Проблемы бесплодия и современных репродуктивных технологиях

                                        План:

1. Введение
2. Причины и виды бесплодия
3. Лечение

      а) Искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ) или спермой донора (ИИСД)

      б) Донация ооцитов

      в) Суррогатное материнство

      г) Криокончервация эмбрионов

      д) Предимплантационная диагностика наследственных болезней

      е) Хэтчинг

     ж) Редукция эмбрионов

      з) ЭКО  
 
 

Бесплодие (лат. Sterilitas) — в медицине — неспособность  лица детородного возраста к воспроизводству  потомства. 

Супружескую пару считают бесплодной, если беременность у женщины не наступает в течение года регулярной половой жизни (половые контакты не реже 1 раза в неделю) без использования средств и методов контрацепции. Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения «…около 8 % супружеских пар в течение репродуктивного периода жизни сталкиваются с проблемой бесплодия». У человека различают абсолютное бесплодие, предопределённое неизлечимыми изменениями в половом аппарате мужчины или женщины (дефекты развития, оперативное, удаление половых желёз, травмы и ин), и относительное, причины которого могут быть устранены. Бесплодие называют первичным, если беременности никогда не было, и вторичным, если раньше женщина была беременной. 

Причины и виды бесплодия  

Различают следующие формы женского бесплодия:

- первичное бесплодие  – отсутствие беременностей до  настоящего момента

- вторичное бесплодие  – при наличии беременностей  ранее

- абсолютное  бесплодие – возможность беременности  естественным путем исключена  (при отсутствии матки, яичников, например)

- относительное  бесплодие – сохранение фертильности  до вступления в брак и после  его расторжения, но невозможность  иметь детей именно в рассматриваемом  браке (мужской фактор бесплодия) 

Наиболее распространенными  причинами первичного бесплодия считаются инфекции, передаваемые половым путем, аномалии развития матки и маточных труб, а также врожденные и приобретенные нарушения нейроэндокринной регуляции функции репродуктивной системы. К вторичному бесплодию, связанному в основном с трубным и перитонеальным факторами, чаще всего приводят аборты, спаечный процесс, различные гинекологические заболевания. 
 

Причинами женского бесплодия могут быть: 

1) Патология  или отсутствие яичников —  органов, где созревают яйцеклетки  и вырабатывается гормон эстрадиол. К патологиям яичников могут быть отнесены истощение яичников, синдром поликистозных яичников, фолликулярные или эндометриоидные кисты яичников и пр. 

2) Непроходимость  или отсутствие фаллопиевых труб  — органов, по которым движутся  сперматозоиды к яйцеклетке, в которых происходит оплодотворение и по которым эмбрион перемещается в сторону матки. Непроходимость фаллопиевой трубы может быть врождённой или может быть вызвана воспалительными процессами (сальпингит), хирургическим вмешательством (например, устранение внематочной трубной беременности) и пр. 

3) Патология  или отсутствие матки — органа, в котором происходит вынашивание  плода. К наиболее распространённым  патологиям матки можно отнести  миому матки, эндометрит, эндометриоз  (хотя его можно рассматривать как системное заболевание) и пр. 

4) Гормональные  нарушения — могут быть следствием  патологии яичников, либо следствием  патологии гипоталамуса и/или  гипофиза, либо следствием нарушения  прочих эндокринных органов (надпочечники, щитовидная железа), также следствием нарушения обменных процессов, психического стресса и пр. 

5) Иммунное бесплодие  — связано с присутствием у  женщины иммунных реакций против  сперматозоидов (наличие так называемых  антиспермальных антител), либо иммунных  реакций против эмбриона. 

6) Хромосомные  нарушения в яйцеклетках —  приводят к появлению нежизнеспособных  эмбрионов, которые погибают в  течение первой недели развития  до имплантации. В этом случае  женщина не успевает заметить  прервавшуюся беременность. 

Причиной мужского бесплодия является патология спермы. В том числе: 

1) Анэякуляция  — отсутствие эякулята (спермы). В том числе ретроградная эякуляция  — семяизвержение в мочевой  пузырь. 

2) Олигоспермия  — недостаточное количество (объём)  спермы. По нормам ВОЗ объём  должен быть не менее 2 мл. 

3) Азооспермия  — отсутствие сперматозоидов  в эякуляте. Различают секреторную  азооспермию, когда сперматозоиды  в яичках не образуются, и обструктивную  азооспермию, когда сперматозоиды  образуются, но не извергаются  вследствие непроходимости семявыносящих путей. 

4) Олигозооспермия  — недостаточное количество сперматозоидов  в сперме. По нормам ВОЗ концентрация  сперматозоидов в сперме должна  быть не менее 20 млн/мл. 

5) Астенозооспермия  — недостаточная подвижность  сперматозоидов. По нормам ВОЗ доля активно-подвижных сперматозоидов в сперме должна быть не менее 25 %. 

6) Тератозооспермия  — повышенное количество аномальных  сперматозоидов. По нормам ВОЗ  доля морфологически нормальных  сперматозоидов в сперме должна  быть не менее 30 % при витальном микроскопическом исследовании, или не менее 15 % при микроскопическом исследовании окрашенного мазка спермы. 

7) Наличие антиспермальных  антител в сперме. 

Бесплодие неясного генеза 

Диагноз «бесплодие неясного генеза» устанавливают, когда  при всестороннем обследовании обоих партнеров не выявлено никаких причин для бесплодия. Оба партнера по заключению здоровы, но беременность не наступает. Эта ситуация довольно распространена (около 15 % всех бесплодных пар) и связана с невозможностью определить все патологии репродуктивной системы средствами современной медицины. Например, невозможно установить биохимические нарушения рецепторов оболочки яйцеклетки (препятствующие проникновению сперматозоида) средствами медицинского обследования. Такие нарушения зачастую выявляются косвенным путём при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения. Очень часто вместо бесплодия неясного генеза устанавливаются мнимые причины бесплодия, устранение которых неэффективно. 
 
 

Сочетанное бесплодие 

В практической медицине иногда пользуются устойчивым выражением «сочетанное бесплодие». Обычно так говорят о супружеской паре, в которой и мужчина, и женщина имеют проблемы с репродуктивным здоровьем. Хотя с медицинской точки зрения интереснее ситуации другого рода — когда супруги бесплодны именно в «сочетании друг с другом». Такая ситуация может быть обнаружена, когда супружеская пара в течение длительного времени не может достичь беременности, но после развода каждый из бывших супругов быстро заводит детей в новых семьях. Либо наоборот, когда супруги не могут достичь беременности, хотя у каждого в предыдущих браках есть дети. Такое «истинное» сочетанное бесплодие (это не термин) в настоящее время может быть объяснено двумя явлениями. Во-первых, когда у каждого из супругов есть в наличии так называемое «субфертильное» состояние — то есть снижена способность к деторождению (например, колеблются во времени показатели спермы — то сперма хорошая, то плохая; или часты ановуляторные циклы у женщины). Наступление беременности в такой паре значительно менее вероятно, чем если бы каждый из супругов был в браке с фертильным супругом. Вторая причина — иммунное бесплодие, вызванное наличием у супругов одинаковых аллелей генов главного комплекса гистосовместимости (это ситуация часто обозначается медицинским жаргонизмом «совпадение супругов по HLA-типированию»). При этом виде иммунного бесплодия эмбрион, обладая теми же антигенами, что и клетки матери, не может запустить начальные механизмы толерантности женского организма к имплантирующемуся эмбриону. Как следствие иммунитет матери подавляет имплантацию эмбриона. 

Лечение бесплодия 

Область медицины, исследующая бесплодие, называется репродуктология, объединяющая в себе соответствующие разделы гинекологии  и андрологии. Различают лечение  бесплодия и преодоление бесплодия. 

При лечении  бесплодия пациент становится фертильным, то есть может иметь детей. К процедурам лечения бесплодия можно отнести, например, хирургическое восстановление проходимости фаллопиевых труб у  женщины, или хирургическое восстановление семявыносящих путей у мужчины, или хирургическое лечение варикоцеле у мужчины. 

При преодолении  бесплодия используют такие медицинские  подходы, при которых у супружеской  пары появляются дети, но пациенты в  дальнейшем остаются бесплодными. Преодоление бесплодия может достигаться путём временного эффекта (например, временное использование гормональных препаратов), либо путём вспомогательных репродуктивных технологий (наиболее эффективной среди которых является искусственное оплодотворение). 

Виды  вспомогательных  репродуктивных технологий 

• Классическое  экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ)
• Искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ) или спермой донора (ИИСД).
• ИКСИ – инъекция сперматозоида в цитоплазму клетки
• Донорство яйцеклетки и эмбриона
• Суррогатное материнство (вынашивание эмбриона женщиной для последующей передачи ребенка генетическим родителям)
• Криоконсервация ооцитов и эмбрионов
• Предимплантационная диагностика наследственных болезней
• Хэтчинг (рассечение блестящей оболочки эмбриона перед имплантацией в матку)
• Редукция эмбрионов при многоплодной беременности

     Искусственная инсеминация спермой  мужа (ИИСМ) или спермой  донора (ИИСД) 

     Внутриматочная  инсеминация (син. искусственная инсеминация) – один из методов вспомогательных репродуктивных технологий. Сущность метода заключается в том, что в непосредственно полость матки женщины вводят предварительно обработанную сперму мужчины (переосаждение методом центрифугирования и флотации или переосаждение в градиенте плотности. В обработке используются специальный набор сред с разной плотностью, которые обладают бактерицидным эффектом и способны «отсеивать» неподвижные, патологические сперматозоиды). Это может быть муж или выбранный донор. Существует несколько методик: введение спермы во влагалище, в канал шейки матки и непосредственно в полость матки.

     Внутриматочная  инсеминация, хоть и относится к  ВРТ, однако является методом, наиболее приближенным к естественному зачатию. Для введения спермы непосредственно  в полость матки используется специальный катетер, выполненный из нетоксичных, мягких материалов. Далее все происходит естественным физиологическим путем - активно подвижные сперматозоиды достигают маточных труб и движутся по ним к дальнему концу трубы, где происходит слияние сперматозоида с яйцеклеткой, то есть оплодотворение.

     По  данным различных источников, эффективность  внутриматочной инсеминации колеблется от 3 до 35 процентов, составляя в среднем 17 – 18%. Для повышения шансов наступления  беременности после искусственной  инсеминации необходимо соблюдение нескольких условий:

1. Необходимо оценить проходимость маточных труб. Подтверждение проходимости маточных труб (как минимум – одной) является необходимым условием. Проведение инсеминации при отсутствии информации о проходимости труб не только резко снижает эффективность проводимого лечения, но и повышает риск наступления внематочной беременности.
2. Нужно проверить параметры спермограммы. Если концентрация сперматозоидов ниже 10 млн. на 1 мл или их подвижность составляет менее 25 процентов, а сами клетки имеют плохую морфологию, то от внутриматочной инсеминации лучше отказаться, и сразу планировать программу ЭКО.
3. Имеет значение возраст пациентки. Понятно, что программа инсеминации наиболее эффективна у молодых здоровых женщин. Вероятность наступления беременности у женщин старшего репродуктивного возраста снижается даже при условии хорошей проходимости маточных труб, что обусловлено постепенным снижением качества яйцеклеток. Поэтому у подобных пациенток при отсутствии успеха в 1 – 3 попытках лучше использовать более эффективный метод – ЭКО.

     Показания для ИИСМ:

• Мужской фактор бесплодия – олигозооспермия
• Эректильная дисфункция
• Пороки развития половых органов мужчины, при которых либо невозможна половая жизнь, либо эякуляция происходит не во влагалище (напр. гипоспадия)
• При вагинизме у женщины
• При цервикальном факторе бесплодия, то есть неспособности сперматозоидов проникать через слизь канала шейки матки.
• Инсеминация криоконсервированной спермой супруга, например, при его длительном отсутствии или при заблаговременно заготовленной сперме в случае обнаружения онкологических заболеваний супруга, для лечения которых необходима химиотерапия, резко ухудшающая качество спермы.

     Инсеминация может проводиться либо в естественном цикле, либо на фоне стимуляции овуляции. Это зависит от возраста женщины. Молодым пациенткам, с проходимыми маточными трубами и отсутствием какой-либо гинекологической патологии можно проводить внутриматочную инсеминацию в естественном цикле. То есть когда созревает лишь одна яйцеклетка. Преимуществом этих программ является отсутствие гормональной стимуляции и возможных побочных эффектов, связанных с этим. Однако большим числом исследований доказана более высокая эффективность инсеминации, проводимой на фоне овариальной стимуляции. «Золотым стандартом» овариальной стимуляции признана стимуляция, при которой отмечается монофолликулярный ответ, то есть созревает 1 фолликул. В целом использование стимулирующих препаратов повышает шанс наступления беременности, так как часто в яичниках созревает не одна, а несколько яйцеклеток, правда может приводить к таким осложнениям, как развитие синдрома гиперстимуляции яичников или многоплодной беременности. Поэтому, соответственно рекомендациям совета экспертов ВОЗ, при созревании более 3 фолликулов в ответ на стимуляцию, желателен переход на программу ЭКО с последующим переносом 1 – 2 эмбрионов в полость матки. Всего проводят до 6 попыток. 

     Донация ооцитов 

     У некоторых женщин в яичниках, вследствие патологических состояний не происходит рост фолликулов и созревание яйцеклеток. В таких случаях яйцеклетки получают у другой здоровой женщины-донора, оплодотворяют эти донорские яйцеклетки спермой мужа бесплодной пациентки или спермой донора и полученные эмбрионы переносят в матку бесплодной женщине. Этот процесс называется донация ооцитов.

     Показания к донации ооцита:

• Дисгенезия гонад
• Синдром истощения яичников
• Синдром резистентных яичников
• Постовариоэктомический синдром
• Неудачные попытки ЭКО
• Естественная менопауза
• Возможная передача потомству генетической патологии.

     Медицинскими  противопоказаниями для проведения донации ооцитов могут быть соматические, психические а также онкологические заболевания женщины. Кроме того, в ряде стран (Германия, Израиль и  т.д.) по этическим и религиозным  соображениям донорство ооцитов вообще запрещено.

     В России донация ооцитов не запрещена, но нет закона, который решал бы все этические и юридические  вопросы этой проблемы. 

     Суррогатное материнство

     В гинекологии существует множество  заболеваний, которые обуславливают  ситуацию, когда женщина не имеет возможности не только забеременеть, но и выносить и родить ребенка (синдром Рокитанского-Кюстнера аплазия внутренних половых органов, удаленная матка и т.д.).

     При этой процедуре пациенты выбирают «суррогатную»  мать, к которой предъявляются требования, регламентированные приказами МЗ РФ и семейным кодексом РФ. Программа не может быть проведена только по желанию пациентов, в тех случаях, когда женщина сама не хочет вынашивать беременность. Для программы должны быть определены медицинские показания.

     «Суррогатной» матерью может быть физически  и психически здоровая женщина 20-35 лет, имеющая собственного здорового  ребенка, у которой нет противопоказаний к вынашиванию беременности. В  центрах ЭКО проводят клинический  этап программы, т.е. обследование «суррогатной» матери, подготовка ее к программе ЭКО. Все юридические аспекты программы «суррогатного» материнства решаются пациентами – генетическими родителями совместно с юристами. Для того, чтобы «суррогатной» матери перенести эмбрионы генетических родителей, проводится синхронизация менструальных циклов «суррогатной» матери и генетической матери, генетической матери, как правило, проводится стимуляция суперовуляции для получения яйцеклеток и их дальнейшего оплодотворения, иногда их получают в естественных циклах, все эти вопросы решаются в каждой клинической ситуации, «суррогатной» матери назначаются препараты с целью создания условий в эндометрии для наступления беременности. Частота наступления беременности достаточно высокая, превышает 40%. Течение беременности и развитие ребенка определяется, прежде всего, генетическими детерминантами родителей, однако в том числе от «суррогатной» матери зависит, как будет протекать беременность. 
 

 Криоконсервация эмбрионов 

     При выполнении программы ЭКО в большинстве случаев получают большое число эмбрионов, не все из которых подвергаются переносу в полость матки. Оставшиеся "неперенесенными" эмбрионы не уничтожаются, на случай если в текущей попытке ЭКО не наступает беременность, или через некоторое время после родов эта семейная пара захочет еще одного ребенка. Также возможен отказ от переноса эмбрионов в цикле ЭКО из-за угрозы развития синдрома гиперстимуляции яичников средней или тяжелой степени или из-за очень низкого качества эндометрия. При этом эмбрионы хорошего качества подвергают криоконсервации в жидком азоте, имеющем температуру – 196 ° С. Для этого эмбрионы помещают в специальную среду для заморозки, которая не позволяет образовываться кристалликам льда внутри клеток, которые могли бы разорвать клетку, а переводят цитоплазму клеток в благоприятное для замораживания и хранения в холоде гелеподобное состояние. Плавность снижения температуры обеспечивается специальной компьютерной программой, а сама "заморозка" занимает 1,5 – 2 часа.

     Дозревание  ооцитов в условиях пробирки (in vitro maturation)

     Условия:

• доминантный фолликул более 10мм, М-эхо более 6мм, за 36 часов до забора фолликула введение ХГЧ.
• получив незрелый ооцит, его культивируют в специальной среде в течении 24-48 часов.

Предимплантационная диагностика наследственных болезней 

     Предимплантационная генетическая диагностика (ПГД) была специально разработана для выявления эмбрионов  с различными генными и хромосомными аномалиями и выполняется в рамках лечения бесплодия методом ЭКО/ИКСИ у супружеских пар, у которых высок риск рождения ребенка с хромосомной патологией.

     По  данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) шансы женщины родить ребенка  с одной из возможных хромосомных аномалий оценивается:

• в возрасте 30 лет как 1/385
• в возрасте 40 лет как 1/63
• в возрасте 45 лет как 1/19

     Анеуплоидии (патологии, связанные с аномалиями числа хромосом) встречаются у 0.3% всех новорожденных, в 25% всех спонтанных абортов, в 50-60% спонтанных абортов первого триместра беременности.

     Обычно  ПГД выполняется на трехдневных  эмбрионах, которые в это время  состоят из 5-10 бластомеров. С помощью  специальных микроманипуляторов при 400-х кратном увеличении очень  аккуратно проводится биопсия (взятие одного или двух бластомеров). Далее бластомеры исследуют с помощью FISH (флуоресцентная гибридизация) для выявления хромосомных патологий и с помощью ПЦР (полимеразная цепная реакция) для моногенных наследственных заболеваний. Эмбрионы же после биопсии культивируют в специальных средах до стадии морулы или бластоцисты. После выполнения FISH или ПЦР анализа отбирают здоровые эмбрионы для переноса их в полость матки. 

     Хэтчинг 

     Хетчинг - рассечение блестящей оболочки эмбриона перед имплантацией в матку. Проводится он в дни оптимального состояния эндометрия для прикрепления эмбриона – окно имплантации. Синхронизация этих двух процессов может повысить вероятность наступления беременности.

     Существует  несколько техник проведения этой процедуры.

     Механический хэтчинг.

     Предложен в 1990 г. J.Cohen и представляет собой  следующее: эмбрион удерживается микропипеткой, специальной микроиглой под углом, чтобы не задеть клетки эмбриона, прокалывается  оболочка, потом той же иглой делают второй прокол оболочки под углом к первому. Эти проколы снижают плотность оболочки, облегчая проклевывание.

     Химический  хэтчинг.

     Описан  и предложен также J.Cohen в 1990 г. В  этом случае также удерживают эмбрион  на специальной микропипетке, а вместо механической иглы используют специально разработанный кислый раствор Тироде. На оболочке эмбриона выбирают наиболее подходящее место, наносят микрокаплю этого разъедающего раствора. Когда оболочка в этом месте начинают растворяться, раствор отсасывают, чтобы остановить это локальное истончение оболочки. После этого эмбрионы отмывают несколько раз, чтобы смыть все остатки этого раствора.

     Лазерный  хэтчинг.

     Впервые описан в 1991 г исследователями Y. Tadir и D.Palankar. Лазер может быть идеальным  инструментом для подобных микроманипуляций, учитывая, что пучок лазера не рассеивается. Применяют два варианта: пробивают лучом лазера оболочку насквозь под углом, не касаясь самого эмбриона или специальный контактный метод, при котором используют лазер с очень коротким лучом, который пробивает оболочку и заканчивается непосредственно у эмбриона. В основном сейчас применяют неконтактный метод с инфракрасным лучом с длиной волны 1480 нм для того, чтобы избежать возможного влияния лазера на сам эмбрион. Еще одна особенность заключается в том, что если раньше старались пробить лучом сквозной тоннель в оболочке, то теперь локально истончают оболочку, как бы «сглаживая» лучом ее поверхность.

     Пьезо-методика.

     Один  из последних вариантов этой микроманипуляции. К эмбриону, который также фиксирован специальной удерживающей микропипеткой, подводится пьезо-электрический микроманипулятор. Такой микроманипулятор оставляет конические углубления в оболочке эмбриона, 5-8 подобных впадин на ограниченном участке истончают эту зону.

     Несмотря  на то, что хэтчинг давно стал рутинной микроманипуляцией, применять его всем пациентам нецелесообразно. Показания:

• предыдущие неудачные попытки ЭКО
• возрастные пациентки
• утолщенные оболочки эмбрионов
• возможно применение при переносе замороженных эмбрионов.

Редукция  эмбрионов при  многоплодной беременности 

     Редукция  – это операция по уменьшению количества живых эмбрионов под контролем  эхографии. Применяется с 1986 г при  наличии трех и четырехплодной беременности. Многоплодная беременность возникает  в результате стимуляции суперовуляции  и имплантации 3х и более эмбрионов. Оптимальным является оставление одного эмбриона, так как это способствует наиболее благоприятному клиническому течению беременности.

     Однако  на практике в большинстве случаев  оставляют 2 эмбриона, что соответствует  решению беременной женщины, длительное время страдавшей бесплодием. Кроме того, существует определённая доля риска гибели одного из оставляемых нередуцированных эмбрионов.

     Показания к редукции

• наличие в полости матки 3х и более живых эмбрионов (пустые плодные мешки, не содержащие эмбриона, или плодные мешки с погибшим эмбрионом в расчет не принимаются);
• в исключительных случаях по желанию пациентки редукция может быть осуществлена до одного оставляемого эмбриона при исходном наличии только 2х живых эмбрионов.

     Условия:

• срок беременности 5 – 11 недель(зависит от способа редукции
• 2-ая степень чистоты влагалищного мазка

     Условия выбора эмбрионов, подлежащих редукции

• наименьший копчиково-теменной размер;
• наименьшая зона соприкосновения с сохраняемым плодным яйцом;
• наименее травматичный доступ, исключающий возможность повреждения оболочек сохраняемого полноценного плодного яйца;
• наличие визуально идентифицируемых отклонений в развитии эмбриона, в том числе грубые пороки развития.

     Классическое  экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ) 

     ЭКО – инкубация яйцеклетки и сперматозоида  в среде с целью достижения оплодотворения и перенос эмбриона в течение 48-72 часов (фаза медленного деления) в полость матки. Этот метод  используется с 1978 года, и, по словам некоторых, представляет собой вершину развития вспомогательных репродуктивных технологий. Основной целью данного метода является получение здорового потомства у бесплодной супружеской пары. В среднем, вероятность наступления беременности на одну попытку ЭКО составляет 30-35%. Показания и противопоказания к ЭКО, программа обследования четко определены и регламентированы Приказом Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. N 67 "О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия».