Проблемы полиэтиологических заболеваний

Министерство Образования  и Науки Республики Казахстан

                                                 КазНАУ

СОДЕРЖАНИЕ

1.ВВЕДЕНИЕ

2. ИСТОРИЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ КОНЦЕПЦИЙ И СИНТЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ОБЩЕЙ ЭТИОЛОГИИ

3. ФАКТОРЫ ЭТИОЛОГИИ. МОНО- и ПОЛИЭТИОЛОГИЧЕСКОЕ  ПОНИМАНИЕ.

4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

5. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Разнообразие различных  болезней кажется бесконечным. Однако, этиология и патогенез эту  впечатляющую пестроту упорядочивают.

Этиология, выделяя причины болезней, указывает на их первичную относительную диагностическую специфичность. В истории медицины множество раз бывало так, что по мере углубления знаний о причине болезни, нозологические формы, считавшиеся едиными, монолитными болезнями, распадались на несколько отдельных заболеваний. Так произошло с лихорадкой и кровоточивостью, которые описывалась как отдельные болезни (а последняя позже — и как особый диатез), а в XX веке были признаны синдромами и распались на заболевания с разной этиологией, патогенезом и даже неодинаковыми осложнениями и лечением.

Так происходит на наших  глазах с бронхиальной астмой.

Известны и обратные примеры этиологического объединения  болезней, ранее считавшихся независимыми нозологическими формами, в единый синдром. Так случилось с парциально-локальной эпилепсией Кожевникова и болезнью Расмуссена, которые обе оказались поздними формами клещевого энцефалита.

Патогенез рассматривает  болезни, как мозаичные сочетания  более элементарных, либо менее специфичных  компонентов — патологических процессов.

Патологический процесс  определяется Н.И.Лосевым (1995) как «закономерная  последовательность явлений, включающая защитно-приспособительные реакции  и нарушения жизнедеятельности  в разных сочетаниях, развивающаяся  под действием патогенного фактора».

Подобно тому, как миллионы различных  химических веществ сводят свое множество  к сотне с небольшим элементов  таблицы Д.И.Менделеева, разнообразие болезней сводится к конечному числу  взаимодействующих патологических процессов. Патологический процесс — частное по отношению к болезни понятие, хотя некоторые процессы присутствуют при многих разных болезнях. Патологический процесс может быть локален, затрагивать часть организма, болезнь же всегда относится к целостному организму. «Слово болезнь должно относиться к нарушениям, более общим по природе, существование которых обнаруживается в явлениях, сказывающихся на всем организме», — говорил Клод Бернар(1877).

Патологические процессы — сложные  мозаичные элементы болезней, состоящие  из неразрывно связанных общими механизмами элементарных защитно-компенсаторных и повреждающих реакций. Примерами могут служить тромбоз, алкалоз, гипоксия, кома.

Патологическая реакция — простой мозаичный элемент патологического процесса, проявляющий одновременно и относительную адекватность и потенциальную патогенность. Таковы фагоцитоз при воспалении, централизация кровообращения при шоке, патологические рефлексы при патологических процессах с участием ЦНС, гипоферремия при лихорадке.

В клинике понятию патологический процесс чаще всего соответствует термин синдром (например, патологический процесс, именуемый «прогрессирующий нефросклероз» коррелирует с синдромом хронической почечной недостаточности), а патологической реакцией иногда (хотя и не во всех случаях) можно соотнести соответствующий симптом(например, симптом Бабинского, как проявление пирамидной недостаточности). Соединение мозаичных элементов в болезнь — не есть простая суммация. Они объединяются по стохастическому вероятностному принципу, на основе того архива программных ответов и той тенденции выбора, которые имеются в индивидуальной реактивности конкретного больного. Поэтому болезни обладают индивидуальной вариацией и врач, по выражению С.П.Боткина, должен «лечить не болезнь, а больного». 

Так при болезни «вирусный гепатит А» могут отмечаться различные сочетания таких патологических процессов, как воспаление, желтуха, лихорадка, печеночно-клеточная недостаточность, аллергия, ацидоз, отек и т.д. Выраженность того или иного процесса может варьировать. В связи с этим, заболевание принимает различные клинические формы, а стандарт болезни, вообще, существует только на страницах учебника, но не в реальной жизни. Возможна, например, безжелтушная форма с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью, или же, наоборот — желтуха без признаков прекомы.

Остается только удивиться высокопрофессиональной постановке вопроса у Л.Н.Толстого, писавшего в «Войне и мире»: «Каждый  живой человек имеет свои особенности  и всегда имеет особенную и  свою новую, сложную, неизвестную медицине болезнь легких, печени, сердца, кожи, нервов и т.д. ... болезнь, состоящую из бесчисленных соединений страданий этих органов».

Крайне медленно протекающие патологические процессы, сопровождаемые относительно стойкими и длительными нарушениями, а также их результаты, по традиции именую тпатологическими состояниями, хотя этот термин и не вполне удачен, так как такие явления — не застывшие картины, а развивающиеся процессы. Примерами могут служить рубцовый стеноз, слепота, культя.

Наиболее универсальные из стереотипных строительных блоков спонтанных болезней запрограммированы в генетическом аппарате организма и называются типовыми патологическими процессами.

Типовые (типические) патологические процессы сложились эволюционно  и генетически запрограммированы, они обладают стереотипностью, универсальностью, относительным полиэтиологизмом и аутохтонностью, эквифинальностью, а также характерной онтогенетической динамикой.

Примером типовых патологических процессов могут служить: лихорадка, воспаление, опухолевый рост, стаз, гиперемия, ишемия, стресс, тромбоз — и многие другие.

Поскольку типовые патологические процессы — эволюционно отобранные программы, мы можем проследить их филогенез  и обнаружить их, в том или ином виде, у различных животных. Эволюционные находки, возникшие на ранних этапах филогенеза типового патологического процесса, не пропадают на последующих стадиях, а «врастают» в более сложный процесс, как его неотъемлемые компоненты, иногда обогащая свою роль новыми функциями. Автор филогенетического подхода в патологии — И.И.Мечников проследил филогенез воспаления у различных животных от беспозвоночных до млекопитающих. Открытый им фагоцитоз служит способом питания у одноклеточных и механизмом защиты у низших беспозвоночных. С появлением иммунологической реактивности у, круглоротых фагоцитоз не исчезает, а включается в иммунологические механизмы в качестве необходимого начального звена первичного иммунного ответа и важного эффектора при иммунном фагоцитозе, опосредованном опсоническими иммуноглобулинами. С появлением лихорадки у теплокровных фагоцитоз включается как звено в процессы, приводящие к генезу эндогенных пирогенов

Стереотипность типовых  патологических процессов является следствием их программного характера  и выражается в том, что процесс  имеет типические черты, где бы он ни происходил и какова бы ни была его этиология. Так, различные стрессоры порождают однотипную, в своей основе, системную нейроэндокринную динамику стресса.

Стереотипность не исключает разнообразия. Например, воспаление любого органа от любой причины обладает тремя основными компонентами: альтерацией, экссудацией и пролиферацией. Однако, в конкретных случаях тот или иной компонент может быть более и менее выражен, поэтому существуют представления об экссудативном (например,  атопическом) и пролиферативном (например, гранулематозном) воспалении.

Универсальность типовых патологических процессов означает, что они встречаются в структуре различных нозологических единиц, в разных органах и тканях, если речь идет о местном процессе. Так ангина, ожог, панкреатит, флегмона — в основе патогенеза имеют воспаление.

Важное свойство типовых  патологических процессов — их относительный полиэтиологизм. Поскольку причинный фактор, по отношению к этим процессам, динамика которых запрограммирована в организме, выполняет лишь толчковую, триггерную роль и не является постоянно действующим, они, как правило, могут запускаться различными факторами.

Так, воспаление вызывается сотнями возможных флогогенных  агентов. Известны вирусные, химические и лучевые канцерогены, любой из которых может вызвать конкретную злокачественную опухоль, обеспечив мутацию, приводящую к экспрессии того или иного онкогена. Лихорадка может быть вызвана различными инфекционными агентами и асептическими причинами. Полиэтиологизм типовых патологических процессов относителен, поскольку относится к процессу в общем, а в большинстве отдельных случаев воспаления, лихорадки, опухолевой трансформации и т.д. действует один конкретный провоцирующий агент.

ИСТОРИЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ КОНЦЕПЦИЙ И СИНТЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ОБЩЕЙ ЭТИОЛОГИИ

И.Ньютон говорил, что  дальше всех видеть в науке ему  позволила только счастливая возможность  стоять на плечах гигантов.

Этиологические концепции  прошлого, в том числе, наиболее блестящие  и плодотворные из них — монокаузализм, кондиционализм и конституционализм имели гигантское значение, и современная синтетическая теория причинности в патологии пользуется их завоеваниями и совмещает их понятия, хотя изначально эти полярные теории, во многом, противоречили друг другу.

Первые теоретические  представления о причинах болезней мы находим в Аюрведах (VI век до нашей эры), а также в древнекитайском  каноне медицины «Нейцзин», написанном более 2300 лет назад. Уже тогда  авторы выделяли внешние и внутренние причины, а среди внутренних — психогенные. Основатель детерминизма или учения о всеобщей причинно-следственной связи вещей и явлений — древнегреческий философ Левкипп имел последователей в области медицины. Алкмеон полагал, что болезни происходят от действия факторов, нарушающих равновесие противоположных сил в организме. Темизон считал причины болезней материальными, связанными с изменением пор между атомами тела. Гиппократу принадлежит классическая формулировка: «Каждая болезнь имеет свою естественную причину, и ничто не совершается без естественной причины», в которой, по сути дела, содержится представление о специфичности причины и ее природном, объективном характере.

И сейчас, когда современная  синтетическая теория называет причины  болезней материальными, под материальностью не подразумевается ничего иного, кроме объективного, естественного существования этих причин, независимо от нашего знания о них .

У Аристотеля появляется разделение причинных и условных факторов.

В развернутом виде положения  общей этиологии впервые сформулировал Гален, употреблявший слово «этиология», как синоним патологии, вообще.

Гален делил болезни  на внешние и внутренние, а их причины — на непосредственные и  отдаленные.

Глубокое понимание  проблемы возникновения болезней отражено в «Каноне врачебной науки» таджикского врача Абу Али Ибн Сина (980-1037), этиологические взгляды которого сильно повлияли на современные концепции. Он учил, что не всякая достигающая тела причина оказывает на него действие. В его трактовке, выделяются причины внешние (аналог современных причинных факторов), предшествующие (предрасполагающие, аналог условий) и связующие (внутренние или связанные со свойствами организма и телосложением— аналог современных реактивности и конституции). Для возникновения болезни необходимы взаимодействия всех этих составляющих причинности.

Венцом развития общей  этиологии в XIX веке стали представления  Р.Вирхова (1852) и К.Бернара (1865), считавших  болезни детерминированным результатом  прямого (либо опосредованного нервной  системой) действия материальных причинных факторов на различные клетки, ответ которых часто определяется не столько спецификой патогенного агента, сколько заложенными в клетках прирожденными свойствами и предрасположениями (индивидуальной конституцией). Тем не менее, поныне существуют индетерминистские концепции, отрицающие причинность в патологии и трактующие связи между биофеноменами как временные, а не казуальные, (Б.Райт, 1979). Ниже рассмотрены достижения детерминистских направлений общей нозологии.

О монокаузализме

Во второй половине XIX — начале XX века происходило накопление бактериологией, протозоологией, а затем — и вирусологией большого объема конкретных данных об этиологии заразных болезней. Выяснилось, что все симптомы сложных и многообразных общих заболеваний, затрагивающих самые разные органы и системы и считавшихся еще недавно идиопатическими или криптогенными, воспроизводятся при заражении организма конкретными живыми агентами.

Эффект этого прорыва  в области частной патологии  был так велик, что, по образному  выражению Р.Лериша (1961) «Медицина оказалась в плену у Листера и Пастера».

Как отражение этих успехов, в общей этиологии появилась  доктрина монокаузализма. Ее сторонники пришли к идее, что: «Настоящая причина болезни должна быть всегда постоянной и определенной, то есть единственной».

Монокаузальная логика в теории причинности является жестко детерминистской, не оперирует понятиями  вероятности. Роль причины в возникновении  болезни абсолютизируется. РЛериш писал, что, согласно монокаузальной доктрине в ее ортодоксальном варианте, «все наши болезни приходят извне», понятия «причина болезни» и «причинный фактор болезни» не разделяются и рассматриваются, как тождественные, ибо «причина равна действию, необходима и достаточна для возникновения соответствующей болезни», понятие реактивности не привлекается для осмысления этиологии («Человеческому организму представлялась весьма скромная роль, он был жертвой, которая либо покорялась, либо восставала против микробной агрессии»). Роль условий сводится к возможности подействовать на причинный агент (например, изменить вирулентность микроба). Одинаковые причины, независимо от индивидуальности организма и условий взаимодействия, должны, в соответствии с этой логикой, всегда давать одинаковые следствия и провоцировать определенную болезнь. Существование каких-либо полиэтиологических процессов кажется при этой логике исключенным.

Описывая период, когда  монокаузализм был наиболее популярен, В.В.Подвысоцкий заметил, что: «увлечение монокаузализмом доходило до того, что считалось достаточным констатировать какую-либо бактерию в больном организме, чтобы уже считать ее возбудительной причиной болезни». История Нобелевских премий знает даже случай вручения этой награды в области медицины за открытие паразитарной причины рака желудка. В 1926 году премию получил датский патолог Й.Фибигер (1867-1928), установивший, как казалось, причинно-следственную связь между паразитом тараканов круглым червем Spiroptera и возникновением карциномы желудка у крыс. Всего 2 года спустя японский автор А. Фудзимака опроверг монокаузальную связь между нематодами и раком и показал, что эффекты, отмеченные Фибигером, были связаны не с экзогенным агентом, а с особенностями питания и реактивности его подопытных крыс. Тем не менее, именно опыты монокаузалиста Фибигера стимулировали исследования химического канцерогенеза и открытие исследователями, придерживавшимися иного, кондиционального подхода в этиологии, множественных химических канцерогенов, способных повышать вероятность возникновения злокачественных опухолей. Очень показательно, что, несмотря на последующий отказ медицины от крайних установок монокаузализма, эта доктрина оказалась очень полезным и плодотворным направлением общей патологии, оставившим богатое наследство.

Что же «хорошего» привнес  в общую этиологию монокаузализм? 

Его важное достижение —  утверждение преимущественной роли причинного фактора, как главного, решающего  из условий при возникновении  конкретного случая той или иной болезни. Причина — это «conditio sine qua non...» для соответствующего заболевания, что вполне принимается современной синтетической доктриной общей патологии.

Конкретная причина  необходима для развития данного  заболевания, хотя и не достаточна. Полное согласие вызывает и положение, что одна и та же причина вызывает одинаковые следствия (но, оговоримся: при сходных условиях и реактивности организма). Существуют более 230 факторов риска атеросклероза и хотя гиперлипопротеинемия — лишь один из них, уберите из сосуда липидные отложения — и это будет уже не атеросклероз, а другая болезнь. Приоритет причинного фактора над условиями выражается в том, что при каждом конкретном случае болезни мы в действительности видим, что именно главный из всех факторов напрямую ведет к основному звену патогенеза болезни.

Другое завоевание монокаузализма — это этиотропный принцип лечения и профилактики. Со времен П. Эрлиха, предложившего лечить сифилис у человека химиотерапевтическими агентами, подавляющими жизнедеятельность бледной трепонемы in vitro, ценность этиотропного подхода никем не оспаривается. В то же время, нередко этиотропное лечение эффективно для подавления продолжающегося действия причинного фактора, но само порождает нежелательные изменения реактивности организма. Так, цитостатики могут эффективно подавить мутантный клон злокачественных клеток при лейкозе, но сами способны вызвать иммуносупрессию и даже новые мутации, приводящие к осложнениям. Порой невозможно лечить этиотропно, если речь идет о типовом аутохтонном процессе, запущенном агентом, который уже перестал действовать (воспаление).

Акцент на этиотропном  принципе оправдан, но совсем не означает обязательной монотерапии и монопрофилактики. В силу полиэтиологичности многих болезней и аддитивного действия различных  условий в вероятностном процессе возникновения болезни, устремленность всех превентивных и лечебных ресурсов на какой-то один, пусть и важнейший, фактор риска, еще не гарантирует успеха.

Иллюстрацией может послужить  факт, что одни только профилактические прививки, без социальных мер не искореняют туберкулез.

Когда монополия однопричинной теории была поколеблена, полемизируя с монокаузализмом, авторы, придерживавшиеся иных точек зрения, указывали в качестве беспроигрышного аргумента против этой доктрины, отсутствие (и, как казалось, принципиальную невозможность когда-либо найти) возбудителей наиболее распространенных внутренних болезней — инфаркта миокарда, ожирения, эндокринопатий, психических заболеваний, дегенеративно-дистрофических поражений нервной системы и т.д.

Такие болезни считались метаболическими  или дисрегуляторными и ряд авторов, например К.Бернар (1813-1878), строго отделяли их от «болезней, где имеется вирус» и считали аналогами эндогенных отравлений.

Кто бы мог подумать, что именно в этом вопросе, таком, казалось бы, простом и ясном, как этиология  незаразных внутренних болезней, монокаузализм почти через столетие предпримет блестящую «контратаку» и вновь покажет свою силу и глубокое содержание.

С развитием иммунологии выяснилось, что внедрение возбудителей в  организм вызывает первичную патологическую реакцию в виде специфического иммунного ответа на тот или иной агент. Специфичность обеспечивается особыми рецепторами двойного распознавания, компонентом которых являются белки, кодируемые генами главного комплекса гистосовместимости (ГКГС). Вместе с тем, у отдельных индивидов, отличающихся, прежде всего гаплотипом генов ГКГС, иммунная система не в состоянии должным образом различать определенные чужеродные и некоторые свои антигены, что создает вероятность перекрестных аутоиммунных ответов, спровоцированных микробами.

Выяснилось, что многие незаразные внутренние болезни возникают вследствие аутоиммунного ответа, спровоцированного  против тех или иных тканей и органов  определенными конкретными патогенами в организме генетически предрасположенных  индивидов.

Так, в 1985 году австралийский иммунолог Л.Харрисон обнаружил, что диффузный токсический зоб может вызываться аутоиммунным ответом против щитовидной железы, спровоцированным Yersenia enterocolitica

Аналогичные взаимоотношения непрямой каузальности были установлены между язвенной болезнью и Helicobacter pylori. Носители генов ГКГС D3/Е4 могут развивать инсулинозависимый сахарный диабет в результате аутоиммунного инсулита, спровоцированного энтеровлрусами Coxsackie В4 и ЕСНО, а также рубеолярным и паротитным вирусами и некоторыми химическими агентами. Аутоиммунный процесс, запущенный у лиц с особенностями ГКГС парвовирусом В19, может приводить к апластической анемии. В подобных же, аутоиммунно-опосредованных взаимоотношениях, по некоторым данным, находятся Proteus mirabilis и ревматоидный артрит, Klebsiella и демиелинизирующие заболевания ЦНС, вирус кори и рассеянный склероз, определенные штаммы E.Coli и неспецифический язвенный колит, определенные хламидии и атеросклероз.

Не думаем, что дело дойдет до возврата к теории рака по Фибигеру, но сказанного достаточно, чтобы констатировать существование важного общепатологического явления. Иммунная система может, при определенных особенностях реактивности, реагировать на специфический экзогенный фактор запуском длительного, хронического органо-специфичного аутоиммунного процесса, который способен постепенно сформировать клинику той или иной внутренней болезни и поддерживать ее аутохтонно, когда первичный агент (возбудитель) уже не действует. Возможно, целый большой класс внутренних болезней имеет как раз такое происхождение.

Конечно, это не реабилитирует ортодоксальный монокаузализм. Скорее, наоборот: ведь даже приведенные примеры содержат четкое указание на необходимость для  развития этих болезней не только провоцирующего экзогенного инфекта, но и особенностей иммунной реактивности. Для ювенильного сахарного диабета прямо показано, что при наличии аутоиммунной конституции ГКГС, любой из нескольких инфекционных и неинфекционных агентов может запустить развитие болезни.

Миллионы людей являются носителями Е. Coli и условно патогенных Klebsiella или переболели краснухой, корью, свинкой, инфекционной эритемой, хламидиозом, иерсениозами, энтеровирусной инфекцией — и не развили вышеназванных заболеваний.

Тем не менее, этот важнейший успех  иммунопатологии доказывает жизненность монокаузального подхода в применении к незаразным болезням и требует учесть вклад монокаузализма в современную синтетическую теорию этиологии болезней.

О кондиционализме

Первые бреши в системе  монокаузализма были проделаны из-за новых успехов той же бактериологии, которая снабжала его опорными фактами. Более того, персонально вдохновитель монокаузализма Л. Пастер провел классические опыты, показавшие, что для преодоления видовой невосприимчивости к сибирской язве у кур. птиц надо подвергнуть переохлаждению — то есть показал способность условий принципиально изменить результат действия причинного фактора болезни. «Микроб — ничто, субстрат — все», — постулировал в своих поздних работах великий микробиолог.

Принципиальную роль для критического переосмысления монокаузализма сыграли открытие бактерионосительства, а также накопление опыта вакцинации и создание серо-терапии и серопрофилактики инфекций.

Ощущение недостаточности механического  детерминизма и необходимости вероятностной логики для понимания возникновения полезней ярко выразил И.В.Давыдовский 1962): «Почему миллионы людей лишь «носят» вирус полиомиелита, единицы или десятки болеют, а отдельные особи умирают? Что может здесь дать теория специфичности, решаемая с позиций вируса, как главной причины?... В самом организме должно быть внутреннее основание для таких изменений, то есть функциональная готовность».

В результате реакции на недостаточность  однопричинной логики для объяснения новых открытий патологии, возникла концепция, по выражению А. Д. Адо, «прямо противоположная монокаузализму» — кондиционализм.

По этой доктрине, возникновение  болезни это процесс, требующий  одновременного или последовательного  действия многих, равноправных условий, каждое из которых одинаково значимо и необходимо для заболевания.

Часть этих условий внешние, а часть  — внутренние, входящие в понятие  реактивности организма. Среди этих условий, согласно ортодоксальному  кондиционализму, нет основания  выделять причинный фактор. По М.Ферворну, сформулировавшему (1907) оригинальные основы этого учения в медицине, «понятие причины есть мистическое понятие», подлежащее изгнанию из точных наук.

Более мягкий вариант кондиционализма, разработанный Ф.Ганземанном (1912) отходит  от тезиса об абсолютной равнозначности всех условий болезни и возвращается к вызывающим, способствующим и предрасполагающим условиям Авиценны, считая все эти кондиции необходимыми для возникновения болезни.

Еще более поздняя теория патогенных констелляций Н.Тенделоо (1913,1932) носит синтетический характер и содержит попытку объединения противоположных концепций. Алгебраическая сумма всех факторов риска и антириска, или патогенная внешняя констелляция складывается с внутренней констелляцией, понимаемой как индивидуальная реактивность. Результатом такого суммирования будет определенное «изменение энергии». Это изменение исполняет роль специфической причины, которая равна определенному действию. Если есть «Совпадение всех для определенного действия исполнившихся условий», то: «это действие наступает тогда заодно в тот же миг... каждому определенному изменению констелляции соответствует ... определенное действие, равное причине».

Теория патогенных констелляций —  это синтез монокаузалистских представлений  и положений кондиционализма. Данная попытка взаимно дополнить положения двух противоположных теорий получила название «каузализм» и имела этапное значение в общей этиологии. На ее основе сформировались синтетические концепции современной нозологии.

Полемизируя с ортодоксальным кондиционализмом, Е.М.Тареев метафорически уподоблял болезнь спектаклю, в котором есть заглавная роль и роли менее значимые, вплоть до эпизодических.

Если заболел актер, играющий второстепенного персонажа, например, второго могильщика в «Гамлете», то неповторимое своеобразие спектакля от замены, конечно, в какой-то степени, нарушится. Знаток-театрал заметит, что могильщик выглядит не так, как на предыдущем представлении и говорит не баритоном, а тенором. Но ни у кого не возникнет сомнения, что дают «Гамлета», а не «Отелло».

А вот если некому играть заглавную роль, то в этот вечер  дадут «Отелло» вместо «Гамлета»  — и даже неискушенный зритель  заподозрит разницу, так как венецианский мавр и датский принц мало похожи друг на друга. Поэтому, не отрицая многообразия условий и индивидуальной вариации случаев той или иной болезни, практика признает существенно более важную роль причинного фактора по сравнению с условными для определения относительной диагностической специфичности болезни. 

Концепция кондиционализма  в этиологии оказалась очень плодотворной. Крупнейшие патологи — С.С.Халатов, Н.Н.Аничков, В.А.Оппель, И.В.Давыдовский отдавали ей должное. Ряд понятий, с успехом используемых медициной и поныне, являются завоеваниями кондиционализма.

Кондиционализм впервые  придал должное значение той роли, которую играет реактивность организма в возникновении болезни. Современная этиологическая доктрина признает, что реактивность и внешние условия могут отменить или ослабить действие причинного фактора, или же, наоборот, усилить его вплоть до порога болезни. Так, гипотермия значительно увеличивает резистентность организма к гипоксии. Вирус иммунодефицита человека вызывает апоптоз CD4-лимфоци-тов, ограничивая иммунологическую реактивность индивида, и, в результате, условно патогенные организмы, присутствие которых ранее не вызывало у человека болезни, провоцируют оппортунистические инфекции.

Признавая важнейшую  роль реактивности и внешних условий  в заболевании, в то же самое время  нельзя не отнестись критически к  тезису об абсолютной равнозначимости всех условий для возникновения болезни. Очевидно, что при наличии причинного фактора и определенных решающих для данного случая условий, болезнь развивается и в отсутствие других условий, которые, наоборот, могут быть существенными для иного случая той же болезни. Крупозная пневмония в одном случае связана в анамнезе пациента с переохлаждением, в другом — с ослаблением питания, но ее непременным причинным фактором всегда служит пневмококк (А.Д.Адо, В.В.Новицкий 1994).

Неоценимую помощь современной  эпидемиологии оказывает понятие факторов риска и факторов антириска, заимствованное в кондиционализме. Поскольку выделяются факторы, повышающие вероятность и ускоряющие развитие данного заболевания (факторы риска) и факторы, понижающие его вероятность и тормозящие развитие (антириск-факторы), во многих случаях появляется возможность на основании статистико-эпидемиологических данных количественно оценить вклад различных факторов в развитиемультифакториального процесса.

Программа профилактики атеросклероза и его осложнений, осуществленная в 80-е годы в США не дала бы такого ошеломляющего результата (снижение за 10 лет заболеваемости инфарктом миокарда на 1/3!), если бы имела холестерин в качестве единственной мишени, а не распределяла средства пропорционально вкладу множества больших и малых факторов риска.

Экологический подход к  этиологии болезней (Ж.Мей, 1958) и само понятие экологически обусловленных заболеваний могли сформироваться и получить широкое практическое признание только под влиянием здравых идей кондиционализма. В практике экологической медицины не редкость такие ситуации, когда суммация действия двух разных факторов внешней среды, каждый из которых в отдельности находится на допустимом допороговом уровне концентрации (активности), оказывает серьезное влияние на реактивность организма. Так, известно снижение резистентности дыхательной системы индивидов к бацилле Фридлендера под воздействием аэрополлютантов.