Амилоидоз почек (АП) — заболевание с внеклеточным отложением в ткани почек амилоида, развивающееся преимущественно при генерализованных (системных) формах амилоидоза.

Статистические  данные • Среди заболеваний почек 1–2,8% • В структуре ХПН — 1% • В структуре нефротического синдрома — 7,8% • При первичном амилоидозе — до 80% • При вторичном амилоидозе — 90–100% • При наследственном амилоидозе — 30–40% • Нетипичен для старческого, диализного и локального амилоидоза.

Классификация ВОЗ (1993). Типы амилоидоза обозначают буквами, первая «А» означает амилоидоз, остальные — название фибриллярного белка амилоида • АА-амилоидоз (амилоид содержит сывороточный a-глобулин) — вторичный амилоидоз на фоне другой серьёзной патологии • АL-амилоидоз (амилоид содержит лёгкие цепи иммуноглобулинов) — первичный или идиопатический амилоидоз, ассоциированный с В-клеточными и другими опухолями • АTTR-амилоидоз (амилоид содержит òðàíсòèðåòèí) — ñåìåéíûé, ñòàð÷åñêèé •• Аb₂М-амилоидоз (амилоид содержит b₂-микроглобулин) — диализный амилоидоз.  
По распространённости выделяют системные (генерализованные) амилоидозы (АА-амилоидоз, АL-амилоидоз, семейный АТТR-àìèëîèäîç, сенильный АТТR-àìèëîèäîç, диализный амилоидоз) и локальные формы амилоидоза.

Этиология • Вторичный амилоидоз (АА) •• Системные заболевания соединительной ткани — ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, псориатический артрит •• Опухоли — лимфогранулематоз, опухоль почек, менингиома •• Хронические заболевания кишечника — язвенный колит, болезнь Крона •• Хронические гнойно-деструктивные процессы — остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь •• Инфекционные заболевания — малярия, туберкулёз, лепра, сифилис •• Периодическая болезнь • Первичный амилоидоз •• Причина отсутствует (идиопатический амилоидоз) •• Миеломная болезнь •• Болезнь Вальденстрёма • Семейный и старческий амилоидоз •• Генные мутации •• Немутантный транстиретин при старческом амилоидозе • Диализный амилоидоз — хронический гемодиализ.

Факторы риска • Заболевания с поражением клонов плазматических клеток • Хронические воспалительные заболевания • Ревматоидный артрит и болезнь Бехтерева • Семейная средиземноморская лихорадка (семейный пароксизмальный полисерозит).

Патогенез • Внеклеточное отложение в органах и тканях амилоида — гликопротеида, основу которого составляет нерастворимый фибриллярный белок (до 80%), образующийся из белка предшественника, специфичного для каждого типа амилоидоза.

Патоморфология  • Отложения амилоида в органах и тканях • Почки увеличены, светло-жёлтые с гладкой поверхностью — «большая жировая почка» • Амилоид откладывается преимущественно в клубочках • Распространённость отложений амилоида в почке нарастает по мере прогрессирования амилоидоза • После окрашивания конго красным при поляризационной микроскопии амилоид обнаруживают по зелёному цвету • Электронная микроскопия позволяет установить окончательный диагноз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Характерно  сочетание признаков поражения  почек и внепочечных проявлений, что создаёт полиморфную клиническую  картину

Клинические проявления амилоидоза почек в зависимости  от стадии. Выделяют четыре стадии амилоидоза почек • Латентная (отложения амилоида в почках есть, однако клинические проявления и протеинурия отсутствуют) • Протеинурическая •• Протеинурия сначала минимальная, затем нарастает •• Микрогематурия (3–11,5%), асептическая лейкоцитурия (до 40%) •• Возможно повышение СОЭ • Нефротическая •• Проявления нефротического синдрома — сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии, гиперхолестеринемии и отёков, резистентных к диуретикам •• Высокая СОЭ •• Артериальная гипертензия (редко при АL-амилоидозе, до 23% при АА-амилоидозе — на стадии ХПН) •• По УЗИ — увеличенные уплотнённые почки • Азотемическая (ХПН) •• Отёки обычно сохраняются в терминальной стадии •• Артериальная гипертензия чаще невысокая.

Лабораторные  исследования • В крови анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, гипопротеинемия (за счёт гипоальбуминемии), гиперглобулинемия, гипонатриемия, гипопротромбинемия, гипокальциемия. При поражении печени — гиперхолестеринемия, в ряде случаев — гипербилирубинемия, повышение активности ЩФ • Оценка функций щитовидной железы — возможен гипотиреоз • Азотемия у 50% больных в дебюте заболевания • В моче белок, в осадке — цилиндры, эритроциты, лейкоциты • Копрологическое исследование — выраженные стеаторея, амилорея, креаторея.

Специальные исследования • ЭКГ — снижение вольтажа зубцов, нарушения ритма и проводимости • ЭхоКГ — рестриктивная кардиомиопатия с признаками диастолической дисфункции • Рентгенологическое исследование •• Опухолевидные образования желудка или кишечника, гипотония пищевода, перистальтика желудка ослаблена, замедление или ускорение пассажа бариевой взвеси по кишечнику •• Прикорневая лимфаденопатия лёгких, интерстициальные поражения лёгких, лимфаденопатия средостения • Функциональные клинические пробы с конго красным и метиленовым синим (быстрое исчезновение красителей при внутривенном введении из сыворотки крови вследствие их фиксации амилоидом и значительное снижение выделения их почками) не всегда информативны • Биопсия с окраской конго красным и последующей микроскопией в поляризованном свете (появление зелёного свечения) — наиболее информативный метод.

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика • 2-микроглобулин • При амилоидозе кишечника, протекающем с упорной диареей, — вяжущие средства (нитрат висмута основного, адсорбенты) • Лечение нефротического синдрома • В терминальной стадии ХПН гемодиализ, возможна трансплантация почки.bРежим амбулаторный, за исключением тяжёлых состояний (выраженная сердечная недостаточность, ХПН) • Больным амилоидозом показан длительный (1,5–2 года) приём сырой печени (по 100–120 г/сут) • Ограничение потребления белка • Ограничение потребления соли при ХПН и сердечной недостаточности • При вторичном амилоидозе — лечение основного заболевания (туберкулёз, остеомиелит, эмпиема плевры и др.), после радикального устранения нередко исчезают симптомы амилоидоза • Перевод пациента с диализным амилоидозом на перитонеальный диализ, удаляющий (в отличие от обычного гемодиализа)

Лекарственная терапия • При первичном амилоидозе •• В начальных стадиях процесса — хлорохин в дозе 0,25 г 1 р/сут длительно •• Сочетание мелфалана 0,15 мг/кг и преднизолон по 0,8 мг/кг 7-дневными курсами с перерывом 4-–6 нед в течение 6 мес–1 года •• Сочетание мелфалана, преднизолона и колхицина •• Полихимиотерапия с включением винкристина, доксорубицина, циклофосфамид, мелфалана, дексаметазона в различных комбинациях с последующей трансплантацией стволовых клеток • При вторичном амилоидозе •• Специфическое лечение основного заболевания •• Такрин — при деменции слабой или средней степени (болезнь Альцхаймера) • При семейном амилоидозе — колхицин (по 0,6 мг 2–3 р/сут) • Лечение сердечной недостаточности массивными дозами мочегонных (противопоказаны сердечные гликозиды, блокаторы кальциевых каналов, b-адреноблокаторы) • Симптоматическая терапия: витамины, диуретики, антигипертензивные средства, переливание плазмы и т.д.

Хирургическое лечение • Спленэктомия позволяет уменьшить количество амилоида, образующегося в организме • При изолированном опухолевидном амилоидозе ЖКТ — оперативное лечение • Пересадка сердца (в стадии внедрения) • Пересадка печени при АТТR-амилоидозе.

Течение и прогноз • Первичный амилоидоз •• После развития ХПН пациенты обычно живут менее года •• После развития сердечной недостаточности пациенты обычно живут около 4 мес •• Средняя выживаемость — 12–14 мес •• Амилоидоз, ассоциированный с миеломой, имеет наименее благоприятный прогноз • Вторичный амилоидоз: прогноз определяется возможностью лечения основного заболевания • Семейный и диализный амНефротический синдром

Нефротический синдром (syndromum nephroticum; греч. nephros почка) — неспецифический симптомокомплекс, характеризующийся массивной протеинурией (5 ги более в сутки) и нарушениями белково-липидного и водно-солевого обмена, проявляющимися гипоальбуминемией, диспротеинемией, гиперлипидемией, липидурией, отеками и водянкой серозных полостей. Чаще наблюдается у детей в возрасте от 2 до 5 лет и у взрослых до 35 лет.   

 Термин  «нефротический синдром» фигурирует  в научной литературе с 1949 г. Он почти полностью заменил термин «нефроз», и в 1968 г. был введен в в номенклатуру болезней ВОЗ. Однако и старый термин «нефроз» еще не полностью вышел из употребления; его используют патологоанатомы, педиатры (см. Нефроз) Термин «липоидный нефроз», согласно некоторым классификациям болезней почек, применяется для обозначения первичного Н.с. у детей и взрослых, развивающегося на основе минимальных клубочковых изменений.     

Этиология и патогенез. Н. с. подразделяют на первичный и вторичный. Первичными являются липоидный нефроз и Н.с., развивающийся при таких заболеваниях почек, как мембранозная нефропатия, фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз, врожденный (семейный) нефротический синдром, первичный амилоидоз почек. Вторичный Н.с. наблюдается иногда как следствие поражения почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани, геморрагическом васкулите, затяжном септическом эндокардите, туберкулезе и других болезнях. Причинами Н.с. бывают также лимфогранулематоз, миеломная болезнь, тромбоз нижней полой вены или почечных сосудов, опухоли различной локализации, нефропатия беременных, сахарный диабет (при развитии диабетического гломерулосклероза).    

 Большинство  заболеваний, обусловливающих Н.с., возникает на иммунной основе, т.е. вследствие осаждения в  органах (в т.ч. в точках) иммунных  комплексов или взаимодействия  антител с антигенами базальной  мембраны капилляров клубочков  в связи с нарушениями клеточного  иммунитета. Последние проявляются  в реакциях органоспецифической  гиперчувствительности замедленного  типа и в ослаблении контролирующего  пула Т-лимфоцитов. Иммунные механизмы  активируют гуморальные и клеточные  звенья воспалительной реакции  и сосудистой проницаемости с  развитием клеточной миграции, фагоцитоза, дегрануляции лейкоцитов и освобождением  при этом лизосомалыных ферментов,  способных повреждать структуры тканей (см. Воспаление).Антигены. входящие в состав иммунных комплексов, могут быть экзо- и эндогенными. К экзогенным относят бактериальные, вирусные, паразитарные, лекарственные, пищевые антигены, пыльцу растений, соединения тяжелых металлов и др. Эндогенными антигенами при ряде заболеваний могут стать тиреоглобулин, ДНК, денатурированные нуклеопротеиды, криоглобулины, белки опухолевого происхождения. Антитела к этим антигенам в большинстве случаев принадлежат к классу lgM или одновременно к нескольким классам иммуноглобулинов. Степень поражения органа зависит от концентрации иммунных комплексов, их состава и продолжительности антигенной стимуляции.   

 Однако  не все заболевания, вызывающие  Н.с., имеют доказанный иммунокомплексный  генез. Так, не ясен патогенез  липоидного нефроза, фокального  сегментарного гломерулярного гиалиноза,  врожденного Н.с. так называемого  финского типа, Н. с. при генетически  обусловленных мукополисахаридозах.  парциальной липодистрофии.   

 Механизмы  большой нефротической протеинурии  выяснены не полностью. Общепризнано, что нефротическая протеинурия  обусловлена главным образом  усиленной проницаемостью клубочкового  фильтра, вызванной уменьшением  постоянного электрического заряда  стенки капиллярной петли в  результате исчезновения из нее  сиалопротеина. Исследование химического  состава базальных мембран при  различных формах Н.с. позволило  установить увеличение содержания  коллагена в базальной мембране  и активности ферментов, принимающих  участие в его синтезе, а  также уменьшение содержания  в ней 3-гидроксипролина, 4-гидроксипролина,  глицина.   

 Предполагают, что на местах максимальной  потери анионов скапливаются  полиморфно-ядерные лейкоциты, лизосомальные  ферменты которых разрушают базальную  мембрану. Измененные, распластанные  по базальной мембране подоциты (размеры их могут быть в  7—15 раз больше нормальных) не полностью закрывают места разрушения, через которые и происходит утечка низко-, а в ряде случаев и высокомолекулярного белка. Синтез вещества базальной мембраны подоцитами и (или) мезангиальными клетками снижен и извращен. При большой фильтрации белков через мембраны капилляров клубочков проксимальные канальцы не в состоянии реабсорбировать и деградировать белок, что ведет к развитию тяжелой дистрофии эпителия.    

Патологическая  анатомия. Первичными являются изменения гломерулярного фильтра или состава плазменных протеинов (парапротеинемия), с которым связана нарастающая протеинурия. Изменения канальцев, стромы, сосудов вторичны и развиваются в связи с перегрузкой кефроцитов макромолекулами, т.е. реабсорбционной тубулоинтерстициальной недостаточностью и все возрастающей в этих условиях гипоксией почечной ткани. Изменения почек при Н.с., рассматриваемые как протеинурические повреждения, прослеживаются в динамике на ультраструктурном и клеточном уровнях.    

 Протеинурия,  обусловленная избыточной фильтрацией  белков плазмы, превосходящей реабсорбционные  возможности канальцевого эпителия, вызывает структурную перестройку  гломерулярного фильтра и канальцевого  аппарата. В подоцитах появляются  ультраструктурные изменения, свидетельствующие  о повышенной функциональной  активности. Декомпенсация функции  подоцитов ведет к повреждению  эндотелия: он вакуолизируется,  набухает, происходит его десквамация,  что сопровождается компенсаторной  пролиферацией клеток эндотелия.  Повреждение гломерулярного фильтра  сопровождается гиперплазией и  активацией мезангиальных клеток, продуцирующих мембраноподобное  вещество мезангиального матрикса  и вещество базальной мембраны    

 Морфологическим  эквивалентом протеинурии и истощения  резорбтивной функции эпителия  канальцев является гиалиново-капельная,  гидропическая, баллонная и жировая  дистрофия эпителия (рис. 1—3), при которых активность ферментов в эпителии нефронов резко снижена (см. Дистрофия клеток и тканей). При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживают набухание, вакуолизацию и распад митохондрий, разрыв цистерн цитоплазматической сети, разрушение мембран. В результате дистрофических процессов развиваются некробиоз и десквамация эпителия, составляющие основу формирования цилиндров, обтурирующих просветы канальцев, что приводит к их кистозному расширению и атрофии.   

 Отражением  функциональной недостаточности  лимфатической системы почек  (второй системы реабсорбции)  при Н.с. служит отек интерстиция,  быстро сменяющийся склерозом,  причем среди разрастаний соединительной  ткани часто встречаются большие  светлые клетки с пенистой  цитоплазмой — так называемые пенистые клетки (рис. 4), которые считают липофагами. В сосудах почек находят плазматическое пропитывание и гиалиноз, склероз стенок.    

 Морфология  первичного Н.с. складывается  из изменений, характерных для  следующих его форм: липоидного  нефроза, фокального сегментарного  гломерулярного гиалиноза, мембранозного  гломерулонефрита (мембранозной нефропатии), врожденного нефротического синдрома.    

 Название  «липоидный нефроз», которое раньше  объединяло несколько форм Н.с., оставлено только для обозначения  своеобразной патологии у детей,  проявляющейся Н.с. с минимальными  изменениями в клубочках почек,  выявляемыми при светооптическом  исследовании. Сущность минимальных  изменений установлена с помощью  электронной микроскопии биоптатов  почек. При липоидном нефрозе  изменяются только подоциты, у  которых происходит слияние малых  отростков, базальная мембрана  при этом остается неизмененной (рис. 5, а). После нескольких лет болезни к минимальным изменениям могут присоединяться очаговое утолщение базальных мембран капилляров (рис. 5, б), увеличение мезангиального матрикса или количества мезангиальных клеток. Если заболевание ведет к почечной недостаточности, в клубочках обнаруживают фокальный сегментарный склероз капилляров, В эпителии проксимальных канальцев на ранних стадиях болезни выявляют двоякопреломляющие липиды и гранулы резорбированного белка. Со временем липиды исчезают из эпителия, появляются признаки атрофии канальцев, которая никогда не бывает значительной. В интерстиции почек отмечается отек, разрастание соединительной ткани, скопления пенистых клеток. При длительном течении болезни встречается утолщение внутренней оболочки сосудов.    

 Вид почек  при липоидном нефрозе, протекающем  без почечной недостаточности,  характерен: они увеличены, очень  бледные, поверхность их гладкая,  на разрезе ткань набухшая, отечная,  желто-белая или бледно-серая  (большая белая почка). В случаях  смерти от почечной недостаточности  почки немного уменьшены, плотные,  поверхность их гладкая; ткань  почек серого цвета, на разрезе  выявляется желтая пятнистость.   

 Фокальный  сегментарный гломерулярный гиалиноз (очаговый склерозирующий гломерулонефрит)  характеризуется преимущественным  поражением юкстамедуллярных клубочков.  В процесс вовлекаются отдельные  юкстамедуллярные клубочки (фокальные  изменения), в которых определяется  склероз сегментов сосудистого  пучка (сегментарные изменения); остальные клубочки интактны. В  начале заболевания с помощью  светооптического исследования  изменения оценивают как минимальные;  при электронной микроскопии  в биоптате почки находят характерные  изменения базальной мембраны  капилляров: неровные контуры ее  эндотелиальной поверхности (рис. 6, а). При выраженной морфологической картине в отдельных капиллярах клубочков появляется гиалиновый материал в виде шаровидных отложений, обычно тесно связанных с капсулой клубочка (рис. 6, б). В клубочках обнаруживают пенистые клетки — мезангиальные клетки, содержащие липиды (рис. 6, в); такие же клетки образуются и в интерстиции. При иммуногистохимическом исследовании в капиллярах клубочков иногда находят lgM. По мере прогрессирования болезни в процесс вовлекаются клубочки поверхностных отделов коркового вещества. Сначала развивается склероз отдельных сосудистых петель, затем он распространяется на все сосудистые петли клубочка (глобальный склероз) В канальцах выявляют жировую и белковую дистрофию эпителия, гиалиновые цилиндры в просветах, встречаются мелкие очаги кальцификации. Патогномонично образование очагов коллапса и атрофии канальцев, сопровождающееся склерозом стромы. Распространенность изменений в канальцах пропорциональна выраженности изменений в клубочках. Макроскопически почки имеют такой же вид, как и при липоидном нефрозе.   

 Н.с. нередко  появляется при гломерулонефрите, который также может быть первичным  или вторичным (при малярии,  лейшманиозе, бактериальном эндокардите,  ревматизме, системной красной волчанке, узелковом периартериите, геморрагическом  васкулите, нефропатии беременных, гепатите, циррозе печени, тромбозе  почечных вен, опухолях и т. п.). По своему генезу в большинстве случаев это иммунокомплексный гломерулонефрит, обычно с подострым и хроническим, иногда острым течением. При Н.с., осложняющем гломерулонефрит любого генеза, определяются значительные дистрофические изменения канальцев, слущивание эпителия, образование цилиндров. В тех случаях, когда резко выражена гидропическая дистрофия канальцевого эпителия, принято говорить о гидропическом нефрозе. Его описывали при туберкулезе, эндокринопатиях, авитаминозах, голодании, но особенно часто при хронических поражениях кишечника с синдромом мальабсорбции (нефроз кишечного истощения).   

 При хроническом  пиелонефрите развитие Н.с. обусловлено  не столько тубулоинтерстициальными  изменениями, сколько инвазивным  гломерулитом, связанным с влиянием  антигенов микроорганизмов, сопровождающимся  тяжелыми изменениями базальной  мембраны и подоцитов гломерулярного  фильтра.   

 Амилоидоз  почек, как и гломерулонефрит,  часто является морфологической  основой вторичного Н.с. Развитие  Н.с. при амилоидозе обусловлено  отложением амилоидного вещества  в гломерулярном фильтре, при  этом амилоидобластами, продуцирующими  белок фибрилл амилоида, становятся  мезангиальные клетки. Появлению  амилоида в клубочках предшествует  амилоидоз и склероз мозгового  вещества и пограничного слоя  почек, что ведет к выключению  и атрофии глубоко расположенных  нефронов, редукции путей юкстамедуллярного  кровотока и пирамидного лимфотока.  Развивается гиалиново-капельная  или гидропическая дистрофия  эпителия канальцев: почки увеличиваются  в размерах, становятся плотными; поверхность их бледно-серая или  желто-серая. На разрезе корковое  вещество широкое, матовое, мозговое  вещество серо-розовое, сального  вида — большая сальная почка (рис. 7). При нарастании протеинурии и переходе протеинурической стадии амилоидоза почек в нефротическую количество амилоида в почках увеличивается. Он обнаруживается во многих капиллярных петлях большинства клубочков, в артериолах и артериях, по ходу собственных мембран канальцев, но выраженные склеротические изменения коркового вещества отсутствуют. В пирамидах, напротив, склероз и амилоидоз имеют диффузный характер. В эпителии канальцев наряду с гиалиново-капельной и гидропической отмечается жировая дистрофия, определяется много двоякопреломляющих липидов (холестерина). Канальцы расширены, забиты цилиндрами. Почки становятся большими, плотными, восковидными (большая белая амилоидная почка).   

 Эти морфологические  изменения характеризуют так  называемый амилоидно-липоидный  нефроз, а правильнее — нефротическую стадию амилоидоза почек.   

 Диабетический  гломерулосклероз, при котором часто  наблюдается нефротический синдром  (см. Диабет сахарный), представляет собой одно и; наиболее ярких проявлений диабетической микроангиопатии. В его основе лежит пролиферация мезангиальных клеток в ответ на изменение гломерулярного фильтра и мезангия, а также повышенное образование клетками мембраноподобного вещества. Склероз капиллярных петель может носить диффузный или очаговый характер, что послужило основанием для выделения диффузной, узловатой и смешанной форм диабетического гломерулосклероза. Диабетический гломерулосклероз нередко сочетается с экссудативными проявлениями, с отложением фибрина на капиллярных петлях, гликогенной «инфильтрацией» нефротелия.   

 Парапротсинемический  нефроз (миеломная нефропатия, миеломная  почка), развивающийся в связи  с наличием парапротеинемии и  парапротеинурии, характеризуется  прежде всего нарастающей дистрофией  (гиалиново-капельной, гидропической) и гибелью эпителия канальцев преимущественно проксимального сегмента, обилием цилиндров и кристаллов белка в канальцах, что ведет к их обструкции, нарастающему нефрогидрозу, лимфостазу и повышению внутрипочечного давления. Как реакция на эти изменения возникают склероз и гиалиноз стромы, восходящий от пирамид к корковому веществу почек, что завершается перигломерулярным склерозом и нарастающей гибелью нефронов. Иногда к этим изменениям присоединяется амилоидоз.    

Симптоматика  и течение. Характерны жалобы больных на слабость, потерю аппетита, жажду, сухость во рту, отеки, ощущение тяжести в поясничной области. Отеки нарастают быстро, сопровождаются олигурией, могут достигать степени анасарки, когда развиваются асцит, гидроторакс, гидроперикард. Но в некоторых случаях отсутствуют. При больших отеках на бледной коже появляются полосы растяжения, признаки дистрофии кожи и ее дериватов — волос, ногтей: шелушение, сухость, ломкость, При нарастании гидроторакса и гидроперикарда возникает одышка при физической нагрузке и в покое. При отсутствии асцита удается пальпировать увеличенную печень мягкоэластической консистенции. Тоны сердца могут быть приглушены, при анемии наблюдаются тахикардия и систолический шум, По мере уменьшения отеков выявляется атрофия скелетной мускулатуры. Функция щитовидной железы может быть снижена. К этим клиническим признакам присоединяются проявления основного заболевания, что крайне отягощает состояние больного.    

 По характеру  течения выделяют несколько вариантов  нефротического синдрома: эпизодический,  появляющийся лишь в начале  заболевания и регрессирующий  под влиянием адекватной терапии;  рецидивирующий, чередующийся с  ремиссиями, функция почек при  этом в течение 10—20 лет сохраняется нормальной); персистирующий, когда Н.с. сохраняется несмотря на лечение в течение 4—8 лет без снижения функций почек, прогрессирующий с переходом за 1—3 года в стадию хронической почечной недостаточности. Вариант течения в определенной мере зависит от нозологической формы Н.с. и морфологических особенностей нефропатии. Так, эпизодическое течение свойственно аллергическому Н.с., связанному с атоническими; реакциями: быстропрогрессирующее течение помимо экстракапиллярного первичного гломерулонефрита наблюдается при фокально-сегментарном гломерулярном гиалинозе. У лиц пожилого возраста чаще встречаются второй и третий варианты течения.   

 Осложнения  при Н.с. довольно разнообразны: возможны отек мозга, отек сетчатки, флеботромбозы, вторичная инфекция, инфаркт миокарда, инсульт, острая  почечная недостаточность и др. Одним из серьезных осложнений  является так называемый нефротический  криз, развивающийся вследствие  значительного снижения онкотического  давления плазмы и характеризующийся  картиной гиповолемического шока. В период лекарственной терапии  количество осложнений может  резко увеличиться, т.к. некоторые препараты, применяемые при Н.с., могут оказывать токсическое, аллергическое действие, вызывать другие осложнения (например, в период стероидной терапии может усилиться гиперкоагуляция и развиться тромбоз).    

Диагноз при ярко выраженной клинической симптоматике Н.с. не вызывает затруднений, но уточняется обследованием в условиях стационара. Важное значение в диагностике имеют лабораторные методы исследования. Наиболее частый лабораторный признак Н.с. — большая протеинурия. Количество белка иногда достигает 20—50 г/сут. Состав белков мочи и селективность протеинурии зависят от характера основного заболевания. Неселективный характер протеинурии, т.е. выделение высокомолекулярных белков, отражает большую тяжесть поражения нефрона. Однако неселективность протеинурии может быть обратимой.   

 Выделение  с мочой больших количеств  таких ферментов, как трансаминидаза, лейцинаминопептидаза, кислая фосфатаза, N-глюкуронидаза, N-ацетилглюкозоаминидаза  и др., свидетельствует об остром  процессе в почках, о тяжести  поражения нефрона, особенно эпителия  извитых канальцев, о высокой  проницаемости клеточных мембран.  Кроме того, в моче больных  с Н.с. определяют до 5 электрофоретических фракций гликопротеидов и 2—3 фракции липопротеидов. Характерна для Н.с. и гипераминоацидурия.    

 Гипопротеинемия — постоянный симптом Н.с. Общий белок крови снижается до 40 и даже 30 г/л, в связи с чем онкотическое давление плазмы падает с 30—40 до 10—15 см вод. ст. В происхождении этого признака помимо потери белков с мочой имеют значение еще и их усиленный катаболизм (в частности, альбумина), перемещение некоторых белков во внеклеточную жидкость, потеря их через отечную слизистую оболочку кишечника, снижение синтеза белков в печени и т. д. Диспротеинемия, неизменно сопутствующая гипопротеинемии, выражается в резком уменьшении концентрации альбумина в сыворотке крови, повышении a₂- и b-глобулиновых фракций. Содержание гамма-глобулинов чаще снижено, хотя при некоторых заболеваниях может быть и повышено. В a₂-глобулиновой фракции повышено содержание гаптоглобинов иa₂-макроглобулина. При этом повышается и содержание фибриногена, синтез которого находится в прямой зависимости от количества гаптоглобина.