Разрыв матки

      ФЕДЕРЕЛЬНОЕ  АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ                  

        ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

      ПЕРВЫЙ   МОСКОВСКИЙ  ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. СЕЧЕНОВА         Факультет  высшего сестринского образования и психологосоциальной работы.

Кафедра Акушерства и Гинекологии 
 
 
 
 
 
 
 

Реферат по теме: «Разрыв  матки» 
 
 
 

                     Работу выполнила студентка

                                                        3 курса 2 группы

                                                          Старкова Т. М.

                                                Москва 2010 

Содержание 

 1. Введение --------------------------------------------------------------------------- 3

 2. Распространенные разрывы матки------------------------------------------- 4

 3. Классификация и группы риска----------------------------------------------  4-6

4. Этиология  и патогенез---------------------------------------------------------- 6-8

 5. Клиническая картина------------------------------------------------------------ 8-10

 6. Диагностика ---------------------------------------------------------------------  10-11

 7. Лечение ---------------------------------------------------------------------------- 11-12

 8. Профилактика---------------------------------------------------------------------- 12

 9. Приложение----------------------------------------------------------------------- 13-15

 Список  литературы-------------------------------------------------------------------16 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1. Введение 

    Разрыв матки - тяжелейшее осложнение беременности и родов. Может быть самопроизвольным, возникающим без внешнего воздействия, и  насильственном - под влиянием постороннего вмешательства; по степени повреждения - полным, захватывающим все оболочки стенки матки, и неполным, когда разрыв захватывает эндометрий и миометрий, в то время как периметрии остается неповрежденным. Разрывы матки возникают при пространственном несоответствии между предлежащей частью плода и тазом (узкий таз, поперечное положение плода), разгибательные и асинклитические вставления головки (крупный плод, рубцовые сужения мягких тканей родового канала, опухоли малого таза, препятствующие естественному родоразрешению).

      Разрывы матки наблюдаются также  при патологических изменениях  ее стенки в связи с воспалительными  и дистрофическими процессами, а также по рубцу после кесарева сечения или операции удаления узлов фибромы. Благодаря достижениям современной медицины такое тяжелое осложнение, как разрыв матки, возникает во время родов крайне редко. Тем не менее подобную вероятность следует иметь в виду — как сторонникам домашних родов, так и женщинам, настороженно относящимся к любым оперативным вмешательствам и, вопреки медицинским показаниям, настаивающим на том, чтобы их малыш появился на свет через естественные родовые пути. К сожалению, бывают ситуации, когда только своевременно проведенная операция может спасти жизнь матери и ребенка. Именно к таким ситуациям относится угроза разрыва матки.  
 
 
 
 

2. Распространенные  разрывы матки 

     Разрыв матки может возникнуть в различных ситуациях. Наиболее распрост       раненные из них:

1) несоответствие размеров предлежащей части плода (чаще это бывает головка, которая первой проходит через родовые пути) и таза (у женщин с узким тазом, поперечным положением плода);

   2) разгибательные вставления головки плода (если в норме головка плода рождается затылком — в таком положении она своими наименьшими размерами проходит через кости таза, то при разгибании головки, например, личиком или лобиком, продвижение головки по родовым путям затруднено) в сочетании с крупным плодом, опухолями малого таза, препятствующими естественному родоразрешению;

3) патологические изменения стенки матки в связи с воспалительными процессами, а также рубец после кесарева сечения или операции удаления узлов миомы матки (имеется в виду консервативная миомэктомия — операция, при которой удаляются только миоматозные узлы, а сама матка остается).

3. Классификация и группы риска

А. По времени происхождения: 
1) разрыв во время беременности; 
2) разрыв во время родов. 
Б. По патогенетическому признаку: 
1) самопроизвольный разрыв матки: 
а) механический - при наличии механического препятствия для рождения плода; 
б) гистопатический - при патологических изменениях стенки матки; 
в) механогистохимический - сочетание механического препятствия и изменения стенки; 
2) насильственный разрыв матки: 
а) травматический (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма); 
б) смешанный (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента). 
В. По клиническому течению: 
1) угрожающий разрыв; 
2) начавшийся разрыв; 
3) совершившийся разрыв. 
Г. По характеру повреждения: 
1) трещина (надрыв); 
2) неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость); 
3) полный разрыв (проникающий в брюшную полость). 
Д. По локализации: 
1) разрыв дна матки; 
2) разрыв тела матки; 
3) разрыв нижнего сегмента; 
4) отрыв матки от сводов.

Группы  риска

     Риск возникновения этого серьезнейшего осложнения имеется:

1) у беременных с отягощенным акушерским анамнезом (к ним относятся женщины, рожавшие 3 раза и более или имевшие несколько абортов);

2) у рожениц, которым угрожает несоответствие между головкой плода и таза матери (это может быть при крупном плоде, узком тазе, неправильных вставлениях головки плода, гидроцефалии плода — водянке мозга);

3) у беременных с многоплодием, многоводием, поперечным положением плода;

4) у рожениц со слабой или, напротив, чрезмерно сильной родовой деятельностью;                                                                                         

5) у беременных с рубцами на матке после перенесенного ранее кесарева сечения, консервативной миомэктомии, перфорации (нарушения целостности) матки во время искусственного аборта.

4. Этиология и патогенез

       В этиологии возникновения разрывов матки имеют значение 2 фактора.  
Патологические изменения в миометрии являются предрасполагающим фактором, а механическое препятствие - разрешающим фактором. При наличии препятствия к изгнанию плода развивается бурная родовая деятельность, верхний сегмент матки все больше сокращается, происходит перемещение плода в растянутый тонкостенный нижний сегмент. При продолжении родовой деятельности нижний сегмент еще больше истончается  происходит разрыв.   
    Препятствия в родах многообразны: узкий таз, крупный плод, неправильное вставление головки, неправильное положение плода, опухоли яичников, матки, значительные рубцовые изменения шейки матки. По теории Бандля, разрыв матки является следствием перерастяжения ее нижнего сегмента, связанного с наличием с наличием механического препятствия для прохождения головки плода (сужения таза, крупный плод, гидроцефалия, неправильные вставления головки плода, неправильные положения плода, рубцовые изменения шейки матки или влагалища, экзостозы, фиксированные в малом тазу опухоли яичника или матки).       Гистопатический характер разрывов обусловлен неполноценностью миометрия при рубцах на матке, инфантилизме, пороках развития, повреждениях миометрия при абортах, при метроэндометритах.

      В последние годы выделяют новые факторы, названные "биохимической травмой матки". Такое состояние возникает при затяжных родах, дискоординированной родовой деятельности, когда вследствие нарушения энергетического метаболизма, накапливания недоокисленных соединений мышца становится дряблой и легко рвется.

   Самопроизвольный разрыв - обычно бывает в тех случаях, когда матка встречается с непреодолимыми для нее препятствиями (узкий таз, водянка детской головки, неблагоприятные вставления и предлежания головки, как лицмановское вставление, лобное предлежание, особенно с обращенной кзади переносицей, лицевое предле-жание с подбородком кзади, запущенное поперечное положение и пр.). Этот разрыв встречается чаще.                    Насильственный разрыв -происходит в результате оперативного вмешательства, когда врач, невзирая на сильное растяжение нижнего маточного сегмента, вводит руку в матку для выполнения той или другой операции (чаще для поворота или наложения щипцов). Число таких разрывов заметно продолжает уменьшаться (Механизм разрывов матки при родах был описан Бандлем (1875). Причиной возникновения разрывов он считал чисто механические препятствия для родоразрешения.                                                                                                            Иначе объяснял происхождение разрывов матки в свое время Я. В. Вербов (1911). В настоящее время, не отрицая значения механического фактора в этиологии и патогенезе разрывов матки, акушеры считают основной причиной разрыва не механические моменты, а те или иные патологические изменения маточной стенки. Здоровая полноценная мышечная ткань матки самостоятельно не должна рваться. Она рвется (“расползается”) в результате заболеваний или бывшего вмешательства (гипоплазия, воспалительные и дистрофические процессы, фиброматоз, рубцы после перфораций матки при аборте и пр.). Отсюда понятно, почему самопроизвольные разрывы матки чаще наблюдаются у многородящих. Особенно угрожает такой разрыв рожающим 56 раз прилегкой или умеренной степени сужения таза. У первородящих, даже пожилых, самопроизвольные разрывы матки при родах встречаются редко. В свое время Н. 3. Иванов утверждал, что самопроизвольных разрывов у первородящих с узким тазом никогда не бывает. По данным Е. Е. Матвеевой (1961), первобеременные с разрывом матки составляли около 2%.

5. Клиническая картина

    Клиническая картина разрыва матки весьма разнообразна. Различают несколько вариантов.

1.«Типичный» классический разрыв матки. Происходит при несоразмерности между плодом и тазом матери. В своем клиническом развитии проходит три стадии: угрожающего, начавшегося и совершившегося. Клинические признаки угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением нижнего сегмента. Для этой стадии разрыва характерна интенсивная усиливающаяся родовая деятельность; со временем схватки приобретают судорожный характер, паузы между ними укорачиваются. Поведение роженицы беспокойное, она кричит, держится  уками за живот. Лицо испуганно, с расширенными глазами. Губы и язык пересыхают, пульс учащается, температура тела нередко повышается. В связи со сдавлением мочевого пузыря и уретры мочеиспускание затрудняется.

     При осмотре и объективном исследовании обнаруживаются резко болезненная в нижней части матка, напряженные, болезненные, иногда асим- метрично расположенные круглые связки матки, отек наружных половых органов. Ниже и на уровне пупка или несколько выше определяется глубокая и ясно видимая косо идущая поперек матки борозда – контракционное кольцо, представляющее собой четко выраженную границу между сокращенным телом матки и перерастянутым нижним сегментом. Матка при этом как бы разделена на две различные по консистенции и форме части верхнюю и нижнюю и приобретает при этом форму песочных часов.

      При  влагалищном исследовании  нередко обнаруживают либо полное  открытие шейки матки и родовую  опухоль головки плода, либо отечную шейку матки, ущемленную между плотно прилегающей головкой плода и костями таза.

 Клиническая картина начавшегося разрыва матки определяется нарушением целостности тканей нижнего сегмента, разрывом сосудов и появлением гематомы в стенке матки. На фоне симптомов перерастяжения нижнего сегмента матки появляются симптомы эректильной стадии шока: общее возбужденное состояние роженицы, громкий крик, испытываемое ею чувство сильного страха, сопровождающееся расширением зрачков. Схватки принимают судорожный характер, матка между схватками не расслабляется.

     Появляются болезненные потуги  в отсутствие продвижения плода, высоко стоящей головке и полном открытии шейки матки. Из половых путей могут появляться сукровичные или кровяные выделения, а в моче - примесь крови. Плод погибает внутриутробно от гипоксии.

 Клиника совершившегося разрыва сопровождается рядом характерных признаков: резкой болью в животе на высоте одной из схваток, внезапным прекращением родовой деятельности, симптомами торпидной стадии шока и внутреннего кровотечения. Кожные покровы роженицы бледнеют, зрачки расширяются, глаза западают, пульс учащается и слабеет, рвота, головокружение до потери сознания.

      Клиническая картина при полном разрыве – плод, а нередко и послед могут перемещаться в брюшную полость. Сердцебиение плода прекращается, если он не погибает еще раньше. Предлежащая часть плода обнаруживается над входом или сбоку от таза. Рядом с плодом пальпируется отклонившаяся в сторону маленькая, хорошо сократившаяся матка. Наблюдается умеренное кровотечение из влагалища. Появляется болезненность при пальпации живота, развиваются явления раздражения брюшины- симптом Щеткина- Брюмберга.

 2 .Разрыв матки при гистологических изменениях миометрия.

      Во время беременности разрывы  матки гистологического генеза  проходят при наличии рубцовой  ткани в матке, которая не выдерживает перерастяжения за счет увеличивающейся массы плода.

      Симптомы угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением рубцовой ткани и покрывающей ее брюшины. При этом рефлекторно возникают тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, которые затем локализуются внизу живота. При пальпации матки омечается болезненность в области рубца.

     Клиника начавшегося разрыва матки по рубцу определяется наличием гематомы в области рубцовой ткани и характеризуется; тошнотой, рвотой, головокружением, болями в области рубца, гипертонусом матки, признаками острой гипоксии плода. Во  время родов при угрожающем  гистологическом разрыве происходит нарушение сократительной деятельности матки; слабость родовой деятельности, беспокойное поведение роженицы с болезненными,  слабыми и объективно непродуктивными схватками.

   При начавшемся разрыве матки гистологического генеза в первом периоде родов матка между схватками не расслабляется; наблюдается постоянное ее  напряжение, она становится болезненной при пальпации. В связи с гипертонусом матки выявляются симптомы гипоксии плода. Могут быть кровяные выделения из половых путей.

   Во втором периоде родов характерными  симптомами разрыва матки гистопатического  генеза являются беспокойство  роженицы; боли внизу живота, крестце; слабые, но болезненные потуги, постепенно ослабевающие вплоть до полного прекращения.

   Клиника совершившегося разрыва матки гистопатического генеза – симптомы сходны с механическим разрывом матки. В основном это симптомы геморрагического шока.

   Клиника неполного разрыва матки локализуется в нижнем  сегменте матки, по ребру и обычно сопровождается образованием гематомы в рыхлой клетчатке таза. Образование гематомы сопровождается болями внизу живота вплоть до резких, иногда с иррадиацией в крестцовую область и в ногу.

 6. Диагностика

    Отмечается кровотечение из родовых  путей разной интенсивности при  хорошо сократившейся матке. Окончательный  диагноз устанавливается после  осмотра шейки матки в зеркалах: после завершения последового  периода, при соблюдении правил асептики и антисептики, без предварительного обезболивания производится последовательный осмотр шейки матки по часовой стрелке. Осмотр осуществляют путем попеременного наложения на края зева геморроидальных или пулевых щипцов, растягивая ими края зева.     При угрожающем разрыве при пальпации (прощупывании) нижнего маточного сегмента определяются напряжение и болезненность. Плод почти целиком расположен в перерастянутом нижнем сегменте матки. Роженица беспокойна, мечется, кричит, пытается тужиться при высоко расположенной предлежащей части плода.                                                                                                                  Большое значение для диагностики имеет наличие воспалительных осложнений после предыдущей операции.                                                                             Начавшемуся разрыву матки свойственны симптомы угрожающего разрыва с присоединением признаков, указывающих на надрыв маточной стенки: появление кровянистых выделений из влагалища, примесь крови в моче, асфиксия плода.                                                                          

 Совершившийся разрыв матки обычно не вызывает затруднений в диагностике. В момент разрыва роженица ощущает сильную боль в животе, родовая деятельность прекращается, появляются признаки шока. Плод быстро погибает внутриутробно (если при угрожающем и начавшемся разрыве матки малыша еще можно спасти, то при свершившемся разрыве это не представляется реальным), появляются метеоризм (вздутие живота), из влагалища выделяется кровь. При выхождении плода в брюшную полость живот приобретает неправильную форму, через переднюю брюшную стенку отчетливо пальпируются мелкие части плода. УЗИ.

7. Лечение

   Угрожающий разрыв матки во время беременности является показанием к экстренному кесареву сечению. В родах при угрожающем разрыве матки необходимо срочно подавить родовую деятельность путем дачи глубокого фторотанового наркоза. Затем производят кесарево сечение.  
Рассечение истонченного нижнего сегмента нужно производить осторожно, так как разрез может продлиться на область сосудистого пучка. После извлечения плода и последа матку необходимо вывести из брюшной полости осмотреть.  
При совершившемся разрыве матки срочно производится лапаротомия на фоне лечения геморрагического шока и адекватного обезболивания. После вскрытия брюшной полости удаляют плод и послед. 
Если разрыв матки небольшой, произошел недавно, опасность инфицирования невелика, а края раны легко могут быть иссечены допустимо ушивание разрыва.       Типичной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация. В некоторых случаях производят ампутацию матки. При угрожающем и начавшемся разрыве матки родовую деятельность немедленно прекращают с помощью глубокого наркоза. Затем производят операцию. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с шоком; для этого женщине внутривенно вводят кровь и кровезаменители, лекарственные препараты. Объем хирургического вмешательства зависит от давности разрыва, признаков наличия инфекции, состояния разорванных тканей матки, локализации разрыва.                В зависимости от места разрыва и степени его тяжести целостность матки восстанавливают или производят удаление матки. Если разрыв был диагностирован своевременно, когда появились признаки только угрожающего разрыва, то возможно сохранение органа, и в дальнейшем женщина сможет еще раз выносить малыша. В этом случае плод, как правило, не погибает, но для сохранения его жизни могут понадобиться реанимационные мероприятия. Если же разрыв матки произошел и возникло сильное кровотечение, то матку приходится удалить.

8.Профилактика

  Для того чтобы предупредить такое тяжелое осложнение, как разрыв матки, всех женщин с отягощенным акушерским анамнезом (кесарево сечение, удаление миоматозных узлов, перфорация матки во время аборта), а также беременных, имеющих узкий таз, неправильное положение плода, крупный плоди другие патологии, опасные в отношении разрыва матки, в женских консультациях берут на особый учет и госпитализируют за 2 недели до родов.

 Приложение 

 Полный разрыв матки. 
 

Неполный разрыв матки.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Разрыв матки  во время внематочной  беременности 
 

Схематическое изображение внутреннего (а) и наружного (б) разрыва плодовместилища при  ампулярной трубной беременности (участки  разрывов указаны стрелками). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 Список  использованной  литературы 

  1. Айламазян Э.К. Издательство: Спец Лит, 2003 г.

2. Изотова М.А. Большая энциклопедия. Жизнь и здоровье женщины. М.:                     Медиа Групп, 2009г.

 3. Савельева Г. М. Акушерство. М.: Медицина, 2000г. – 599с.

 4. Серпионова Л.А.  Вопросы к гинекологу. Изд. 2-е- Ростов: Феникс, 2008г.