Разрыв матки. 2

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ

РАЗРЫВ МАТКИ

План

1. Разрыв матки. Причины разрывов матки
2. Классификация разрывов матки
3. Клиника и диагноз угрожающего разрыва матки
4. Клиника и диагноз  свершившегося разрыва матки
5. Принципы лечения свершившегося разрыва матки
6. Профилактика

  Разрывом матки называется нарушение целости ее стенок. Если нарушаются все слои матки, то разрыв называют полным. Разрыв, захватывающий слизистую и мышечную оболочки без брюшины, считают неполным.

Разрывы матки относятся к одним из самых тяжелых осложнений в акушерстве, так как они всегда сопровождаются кровотечением, тяжелым сочетанным шоком (травматическим и геморрагическим), нередко смертью плода, а иногда и женщины. Разрыв матки представляет собой относительно редкое, но очень опасное осложнение беременности и родов. Частота данной патологии в настоящее время  колеблется от 0,017 до 1,8%. При этом материнская и перинатальная смертность достигают соответственно 6,3 и 87,5%. Наиболее часто разрыв матки происходит во время родов и встречается у женщин с рубцом на матке после предшествующего кесарева сечения, а также у многорожавших пациенток. В подавляющем большинстве случаев разрыв матки – это осложнение, за которым стоит цепь диагностических, лечебных и организационных ошибок, неверная оценка случая и неверный выбор метода родоразрешения.

Причиной смерти женщин при разрывах матки в большинстве  наблюдений (66-90%) являются шок и анемия, реже - септические осложнения. Большое количество летальных исходов зарегистрировано при разрывах матки после корпорального кесарева сечения. Нельзя забывать и о том, насколько разрыв матки опасен для плода: перинатальные потери достигают 40-50%, а при некоторых формах разрывам- и 100%. Выжившие дети страдают от последствий гипоксии и родовой травмы. 

Причины разрывов матки :

• Морфологическая структурная неполноценность стенок матки в результате рубцовых, воспалительных и дистрофических изменений, а также микроразрывов, которые могут иметь место при сильном перерастяжении полости матки или при осложненном течении предыдущих родов и абортов.
• Механические и функциональные препятствия (затруднения) при раскрытии шейки матки (маточного зева) или продвижении плода по родовому каналу.
• Гипердинамический дискоординированный характер родовой деятельности, в том числе при попытке форсированного родоразрешения (родостимуляция).
• Разрыв матки в результате насильственных действий в родах.
• Разрыв рудиментарного рога матки.

Чаще всего  имеет место сочетание вышеперечисленных  причин. Остановимся несколько подробнее на основных причинах и факторах риска разрывов матки.

В основе разрыва  матки лежат патологические изменения  миометрия, которые являются следствием перенесенных абортов, самопроизвольных выкидышей, воспалительных заболеваний и рубцовых изменений. Здоровая ткань матки в родах практически не рвется, но при наличии морфологических изменений в стенке матки может произойти "расползание" нарушенной тканевой структуры или ее разрыв.

 В последние годы значительно повысилась частота кесарева сечения (до 20-25 %, а по отдельным родовспомогательным стационарам - до 30 % и выше), реконструктивно-пластических операций, удаления глубоко-расположенных миоматозных узлов (конгломерата узлов) лапароскопическим методом, что увеличивает число женщин репродуктивного возраста с наличием рубца на матке. При этом состоятельность рубца не всегда возможно правильно оценить.   К тому же наметилась тенденция к форсированному ведению родов, сокращению их продолжительности. Нередко применяют родостимуляцию без учета возможности патологических изменений мышечной стенки матки. Искусственное усиление родовой деятельности часто сопровождается дискоординированной гипер-динамической родовой деятельностью, которая в свою очередь может явиться непосредственной причиной разрыва матки. 

Значительно возросла частота аномальных форм костного таза, являющихся по сути "стертыми" формами узких тазов, которые трудно диагностируют, а иногда и вовсе не распознают.

До настоящего времени имеют место насильственные разрывы матки в результате действий для перемещения плода (из тазового предлежания в головное) или при его извлечении (высокие или атипичные акушерские щипцы, надавливание на дно матки).

Существует  множество классификаций разрывов матки. Широкое распространение получила классификация, предложенная Л. С. Персианино-вым (1964), в которой разрывы матки подразделяются по ряду признаков.

 По времени происхождения:

- разрывы во время беременности;

- разрывы во время родов.

По  патогенетическому признаку:

- самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вмешательств извне):

 - механические (при наличии механического препятствия для рождения плода);

-  гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки);

- механогистопатические (при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).

- травматические (от грубого вмешательства во время родов или во время беременности и родов от случайной травмы);

- смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

По клиническому течению:

- угрожающий разрыв;

- начавшийся разрыв;

- свершившийся разрыв.

По характеру повреждения:

- трещина (надрыв);

- неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость, захва-тывающий только слизистую и мышечную оболочки) происходит в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечной оболочкой, обычно в боковых отделах нижнего сегмента матки, по ее ребру. Подобный разрыв сопровождается образованием гематомы в рыхлой клетчатке таза, чаще между листками широкой связки матки или под ее брюшинным покровом. Гематома может достигать печеночной области;

- полный разрыв - проникающий в брюшную полость, захватывает все мышечные слои. Полные разрывы встречаются в 9-10 раз чаще, чем неполные.

По  локализации:

- разрыв в дне матки;

- разрыв в теле матки;

- разрыв в нижнем сегменте;

- отрыв матки от сводов влагалища.

Классификация разрывов матки по МКБ-10 (1998):

Разрыв матки до начала родов.

Разрыв  матки во время родов.

Разрыв передней стенки нижнего  сегмента матки чаще всего происходит по рубцу после кесарева сечения и может быть полным и неполным. При раннем распознавании и быстром оперативном вмешательстве разрыв матки по рубцу сопровождается небольшой кровопотерей. Иногда наблюдаются размозжение краев раны, обширные кровоизлияния в области нижнего сегмента, в пузырно-маточной складке, отек околопузырной клетчатки. Эти разрывы могут дополнять разрывы шейки матки III степени, обширные повреждения влагалища, что свидетельствует о влиянии на происхождение разрыва дискоординированной родовой деятельности, а также механического и насильственного факторов.

Разрыв передней стенки нижнего  сегмента матки с переходом на боковые отделы или разрывы матки  по боковой поверхности также имеют смешанный генез. В их развитии участвуют механический, насильственный, морфопатический факторы. Как правило, они сопровождаются истончением нижнего сегмента, повреждением крупных сосудов (верхняя часть маточной артерии и влагалищная артерия), обширными повреждениями шейки матки и влагалища, атонией матки. Нередко формируется межсвязочная гематома с ее значительным распространением (околопузырная клетчатка, забрюшинное пространство). Длина боковых разрывов нижнего сегмента матки составляет 5-10-15 см, обычно больше при разрывах по левому краю и меньше при разрывах по правому краю. Эти разрывы обычно неполные, редко полные.

Разрывы в области боковых  отделов нижнего сегмента матки  имеют неблагоприятное течение, сопровождаются массивной кровопотерей и высокой материнской смертностью. Разрывы передней стенки тела матки  встречаются при наличии рубцов после ушивания перфорации матки при аборте, корпорального кесарева сечения и других оперативных вмешательств. Почти всегда эти разрывы являются гистопатическими, всегда полными, чаще располагаются в продольном направлении, имеют длину от 3-4 до 15 см и более, т. е. могут продолжаться от дна до границы тела и нижнего сегмента, пересекая всю переднюю стенку матки. Реже разрывы имеют косое направление от трубного угла до границы тела и нижнего сегмента с противоположной стороны, и в этих случаях разрывы имеют большую протяженность (10-16 см).

 Разрывы передней стенки тела матки чаще разрывов других локализаций сопровождаются рождением частей плода или всего плода в брюшную полость. При этом имеется значительная кровопотеря, что связано с атонией матки и кровотечением из поврежденной ткани миометрия.

 Разрывы задней стенки тела матки, как правило, полные, локализация разрывов зависит от их генеза: при морфопатологических изменениях миометрия в связи с имевшимися в прошлом операциями, осложнениями аборта (консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.) они обычно расположены в области тела матки, ближе к дну, протяженность их сравнительно небольшая (3-6 см).

 При механическом насильственном генезе разрыв миометрия происходит в нижнем отделе матки. Чаще имеет поперечное направление, большую протяженность, вплоть до отрыва матки от заднего и бокового влагалищного сводов с переходом на боковые отделы матки (обычно на ее левый край), на шейку матки, т. е. имеет сложный ход. В этих случаях края разрыва размозжены, возможно формирование обширных межсвязочных гематом и массивное наружное кровотечение. Прогноз этих разрывов крайне неблагоприятен.

 Разрыв в дне матки, в области трубных углов имеет только морфопатологический генез (операция по поводу трубной беременности с иссечением маточного угла, перфорация матки при аборте, консервативная миомэктомия и др.). Все разрывы этой локализации полные, длина их редко превышает 4-6 см, сопровождаются развитием геморрагического и травматического шока.

  Клинические проявления состояний, предшествующих разрыву матки, различны при описанных выше причинах данной патологии, что объясняется множеством факторов. Клиническая картина зависит от преобладания механических или гистопатических причин разрывов матки в случае их сочетания, стадии развития процесса (угрожающий, начавшийся, совершившийся), локализации разрыва (тело, нижний сегмент, дно), характера  повреждения (полный, неполный). При совершившемся разрыве клиника зависит  от того, проникает ли разрыв матки в брюшную полость или нет, от полного либо частичного выхода плода в параметральное пространство или брюшную  полость, от калибра поврежденных сосудов, от величины и скорости кровотечения. Скорость развития и тяжесть геморрагического шока  зависят от фона, на котором наступила катастрофа. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных  органов, гестозы, физическое и психическое истощение беременной и роженицы, присоединение инфекции способствуют быстрому развитию необратимых изменений в организме.

  Большое разнообразие симптомов разрыва матки в родах трудно систематизировать. Наиболее типичную клиническую картину наблюдают при так называемом бандлевском разрыве матки, т. е. при наличии препятствий для рождающегося плода (угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв).  

Угрожающий  разрыв матки - это такое состояние, когда нет еще ни разрыва, ни надрыва стенки матки. Клиническая картина такого состояния наиболее выражена при механическом препятствии к изгнанию плода и несколько меньше при патологических изменениях стенки матки. Клиническая картина угрожающего разрыва матки характеризуется появлением следующих симптомов: 

   - Бурная родовая деятельность, сильные, болезненные схватки, не судорожные.

        - Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии,   круглые связки напряжены, болезненны, могут быть асимметричны при косом расположении контракционного кольца.

       - Контракционное кольцо расположено высоко над лоном, чаще - на уровне пупка, и косо, вследствие чего матка приобретает форму песочных часов.

       - Нижний сегмент матки истончен, перерастянут, при пальпации вне схваток - резко болезненный, в результате чего определить предлежащую часть  невозможно.

     - Появляется отек шейки матки вследствие прижатия ее к стенкам малого   таза, открытие шейки матки кажется полным, но ее края в виде "бахромы"  свободно свисают во влагалище, отек из шейки матки может распространиться на влагалище и наружные половые органы.

      - Вследствие прижатия уретры или мочевого пузыря головкой плода происходит   отек околопузырной клетчатки, самостоятельное мочеотделение затруднено.

       - Появляются непроизвольные потуги при высоко стоящей головке плода, полном открытии шейки матки и отсутствии плодного пузыря.

       - Поведение роженицы беспокойное.

       Если своевременно не оказать помощь, то  угрожающий разрыв перейдет в начавшийся разрыв матки.

Для начавшегося разрыва характерно присоединение к симптомам угрожающего  разрыва матки новых симптомов, вызванных начинающимся надрывом эндометрия. В связи с появлением кровоизлияния в мышце матки схватки приобретают судорожный характер, вне схваток матка не расслабляется, появляются сукровичные или кровяные выделения из влагалища, в моче - примесь крови.  Вследствие бурных, судорожных схваток начинает страдать плод . Наблюдается учащение или урежение сердцебиения плода, повышение двигательной активности, при головных предлежаниях - появление мекония в водах.  Иногда происходит  гибель плода.  

Роженица  возбуждена, кричит, из-за сильных, непрекращающихся болей. Жалуется на слабость, головокружение, чувство страха, боязнь смерти. 

В случаях, когда на матке имеется рубец, диагностику угрозы разрыва матки облегчает информация о самом факте операции, послеоперационного

течения. Сведения об этом и дополнительные исследования, проведенные вне беременности (УЗИ, гистеросальпингография) и во время  беременности (УЗИ),  позволяют заранее определить состояние рубца на матке. О неполноценности рубца можно думать, если предыдущее кесарево сечение  было произведено менее чем 2 года тому назад, в послеоперационном периоде   была лихорадка, нагноение передней брюшной стенки, если был корпоральный разрез на матке, если в течение данной беременности имели место боли в  животе или скудные кровяные выделения задолго до родов.

  Во время родов  признаками несостоятельности рубца на матке являются боли в его области или внизу живота, непрекращающиеся вне схваток, болезненность рубца при пальпации, определение его истончения или ниш.  

При отсутствии немедленной  помощи происходит разрыв матки. По определению  Г. Гентера, совершившийся разрыв матки "характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы". В момент разрыва роженица ощущает резкую боль в животе, жжение, как будто что-то лопнуло, разорвалось. Сразу прекращается родовая деятельность. Роженица прекращает кричать, становится апатичной, угнетенной. Кожные покровы бледнеют, появляется холодный пот, учащается пульс, т.е. развивается картина болевого и геморрагического шока. При происшедшем разрыве матки изменяются форма матки и живота, исчезает  напряжение брюшной стенки, контракционное кольцо, напряжение круглых маточных связок, появляется вздутие кишечника, болезненность при  пальпации, особенно в нижних отделах брюшной полости. Плод частично или полностью выходит в брюшную полость, его части можно пальпировать под передней брюшной стенкой. Сам плод становится подвижным, и фиксированная ранее головка отодвигается от входа в малый таз. Рядом с плодом можно определить сократившуюся матку. Сердцебиение плода, как правило, исчезает. Наружное кровотечение может быть скудным, так как при полном разрыве кровь свободно изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуются забрюшинные гематомы, которые располагаются сбоку от матки, смещая ее кверху, могут распространяться до стенок таза и на околопочечную клетчатку. При изгнании плода в брюшную полость или в параметральное пространство происходят разрывы маточных сосудов, и кровотечение может  быть значительным. Редко сосуды остаются целыми, и кровотечение будет  небольшим. Описанная картина зависит от локализации, размеров и характера повреждения стенки матки. В патогенезе шока, помимо кровотечения, основную  роль отводят болевому и травматическому компонентам.

В настоящее  время преобладают стертые клинические  картины разрывов матки,  когда описанный симптомокомплекс выражен неотчетливо, что часто связано с применением обезболивания в родах, с введением спазмолитических препаратов. Поэтому, наличие какого-либо одного или двух признаков, более выраженных на фоне других неотчетливых признаков, может помочь распознать эту тяжелую патологию.

К признакам разрыва матки относят: симптомы раздражения брюшины или  самостоятельные боли в животе, особенно в нижних отделах, вздутие живота, тошноту, рвоту, ощущение "хруста" при пальпации передней брюшной стенки, нарастающую гематому рядом с маткой и распространяющуюся вверх по боковой  стенке таза, внезапное ухудшение состояния роженицы или родильницы, сопровождающееся учащением пульса, падением АД, бледностью кожных покровов, слабостью при сохраненном сознании, подвижность, до того фиксированной ко входу в малый таз, головки плода, внезапное появление  кровяных выделений после прекращения родовой деятельности, отсутствие сердцебиения плода, пальпацию его частей под передней брюшной стенкой.

 В неясных случаях при подозрении на разрыв матки, после полостных акушерских щипцов, плодоразрушающих операций показано контрольное ручное обследование стенок полости матки и осмотр шейки матки при помощи зеркал.

 Из вышеизложенного следует, что полностью бессимптомных разрывов матки не  бывает. Только внимательное изучение анамнеза, внимательное отношение к жалобам беременных и рожениц, правильная оценка особенностей течения родов  позволит в некоторых случаях избежать этой тяжелейшей акушерской патологии.

 Лечение разрыва матки

        При возникновении симптомов угрожающего разрыва матки или разрыва, который начался необходимо  прекратить родовую деятельность и немедленно закончить роды оперативным путем.

 Для прекращения родовой деятельности дают эфирный наркоз. Родоразрешение проводится путем кесарева сечения. При разрыве матки, который уже произошел, необходимо немедленное чревосечение. Из брюшной полости удаляют плод, послед и кровь, которая  вылилась, а затем проводят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. Экстирпация матки выполняется: при разрыве нижнего сегмента с образованием обширной гематомы в параметральной клетчатке, при разрывах, которые распространяются на шейку матки или влагалищное свода, при отрыве матки от влагалищного свода, при инфицировании.

  Если разрыв матки небольшой и жизнеспособность матки не нарушена, в случае отсутствия инфекции можно ограничиться ушиванием разрыва. Во время операции и после ее окончания проводят борьбу с шоком и анемией.

 Выбор объема  операции зависит от тяжести  состояния больной, характера  повреждения, сопутствующего инфицирования матки, быстроты и надежности остановки кровотечения, т.е. от тех моментов, совокупность которых должна оцениваться в каждом конкретном случае.

На исход  при разрыве матки влияет не объем  операции, а совсем иные причины: обширность поражения органа массивность кровопотери, тяжесть геморрагического шока, сопутствующая патология, своевременность диагноза разрыва матки и время начала оперативного вмешательства.

 Профилактика разрывов матки заключается в правильной организации ведения беременности и родов. Решающее значение имеет учет всех беременных и тщательное наблюдение за ними в консультации.

 В консультации выявляют и берут на специальный учет всех беременных, у которых возможен разрыв матки в родах. К этой группе относятся беременные с узким тазом, неправильным положением плода, переношенной беременности (крупный плод), женщины с дряблой брюшной стенкой и дряблой маткой, беременные, которые много рожали, имеют отягощенный акушерский анамнез (патологические роды, осложненные аборты, воспалительные заболевания после абортов), перенесших кесарево сечение и другие операции на матке. Всех этих беременных за 2-3 недели до родов, а с рубцом на матке за 4-5 недель, направляют в роддом для предварительного обследования и составления плана ведения родов. Во время родов устанавливают внимательное наблюдение, чтобы не пропустить признаков угрожающего разрыва матки.

 Следует отметить, что в  последние годы появились отдельные сообщения о разрыве матки по рубцу после других оперативных вмешательств, в частности консервативной миомэктомии. По различным данным, частота наступления беременности после миомэктомии колеблется от 33,5 до 71% наблюдений. Клинические проявления разрыва матки по рубцу (на фоне гистопатических изменений миометрия) могут иметь невыраженный, стертый характер (расхождение или «расползание» рубца), что затрудняет своевременную диагностику и требует использования дополнительных методов исследования. В связи с этим вопросы ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после миомэктомии являются актуальной проблемой современного акушерства. Особенности течения беременности и развития плода у женщин после миомэктомии в значительной степени определяются функциональным состоянием фетоплацентарного комплекса и объемом перенесенного оперативного вмешательства.

 Продолжает использоваться методика миомэктомии лапароскопическим доступом, включающая лишь использование электрокоагуляции/деструкции миоматозного узла. Выраженные физиологические и анатомические изменения матки, происходящие во время гестации, включают растяжение стенок матки, пролиферацию и гиперплазию пучков миоцитов, что обеспечивает прочный каркас для беременности. Отсутствие восстановления анатомии стенки матки (ушивания) во время миомэктомии приводит к формированию неполноценного соединительнотканного рубца, не обладающего способностью к адаптации во время беременности.  Прочная лигатурная фиксация краев операционной раны на матке при миомэктомии является обязательным условием, обеспечивающим полноценное восстановление стенки матки и ее функции во время беременности. Однако методика безлигатурной миомэктомии при лапароскопии продолжает использоваться, а частота спонтанных разрывов матки стала увеличиваться. В связи с высоким риском осложнений несостоятельности рубца на матке после безлигатурной миомэктомии необходимо практическим врачам необходимо помнить, что органосберегающие операции на матке являются одним из подготовительных этапов к наступлению беременности, сопровождающейся значительными анатомическими, функциональными и трофическими изменениями миометрия. Ведение беременности у пациентки с рубцом на матке - ответственная и всегда особенная клиническая практика. Оценка состояния полноценности рубца на матке до беременности включает эхографию, гистеросальпингографию, гистероскопию и магнитнорезонансную (МР)- томографию. Однако все перечисленные методики не позволяют полностью оценить функциональную полноценность миометрия во время беременности.

На протяжении гестации у женщины с рубцом на матке ведущей задачей акушера-гинеколога является исключение несостоятельности рубца: тщательное динамическое наблюдение, прицельное эхографическое исследование, МР- томография.

Успешная профилактика разрыва  матки легко достижима при  условии внимательного и квалифицированного ведения беременной и роженицы на всех этапах, а так же комплексной оценки акушерской ситуации в динамике наблюдения которая включает в себя:

- учет  всех  деталей  акушерского и гинекологического  анамнеза женщины;

- четкое представление  о размерах плода, его положения и предлежания;

- правильную  оценку характера родовой деятельности;

- постоянный  контроль за состоянием плода;

- оценку в  динамике состояния матки (рубца  на матке);

- оценку состояния  беременной, роженицы, ее жалоб и  поведения;

- правильный  и развернутый диагноз на всех  этапах наблюдения;

- правильные  показания к назначению родостимулирующей  терапии;

- бережное родоразрешение при выполнении всех родоразрешающих операций.

Органосберегающие операции в акушерстве и гинекологии  являются основой сохранения не только качества здоровья женщины, но и восстановления репродуктивной функции.

Список литературы