Разрыв передней крестообразной связки

Оглавление

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) 1

Строение передней крестообразной связки 1

Причины разрыва передней крестообразной связки 1

Как происходит разрыв передней крестообразной связки 2

Существует несколько механизмов, которые обуславливают повреждения  или разрыв ПКС: 2

Что делать сразу после  травмы колена 3

Лечение разрыва передней крестообразной связки 3

Реабилитация после травмы передней крестообразной связки 7

Без хирургического лечения 7

Послеоперационная реабилитация 7

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС)

Передняя  крестообразная связка (ПКС) является одним из главных внутрисуставных стабилизаторов коленного сустава. Разрыв передней крестообразной связки - достаточно частая травма коленного сустава, особенно у лиц, занимающихся спортом.

Строение передней крестообразной связки

Передняя крестообразная связка берет свое начало на внутренней поверхности латерального мыщелка  бедра, затем проходит через полость  коленного сустава и соединяется  с большеберцовой костью . Связка включает два пучка (переднемедиальный и заднемедиальный), которые постоянно взаимодействуют друг с другом в зависимости от расположения коленного сустава (когда один из них удлиняется, второй укорачивается, и наоборот). Задняя крестообразная связка, как понятно из ее названия, находится сзади, и вместе с передней они образуют перекрест, что явилось поводом для их названия. Длина передней крестообразной связки в среднем достигает 3-х сантиметров, а ее ширина — 7-10 миллиметров.

Передняя крестообразная связка выполняет важные функции:

• стабилизация коленного сустава — связка не позволяет голени чрезмерно уходить вперед;
• передача информации по нервным окончаниям о том, как коленный сустав располагается в пространстве. 

Причины разрыва передней крестообразной связки

Наиболее частым механизмом разрыва передней крестообразной связки является ротационный поворот в колене при фиксированной голени, т.е. скручивание в колене. Такая ситуация не редкость при занятиях игровыми видами спорта (футбол, баскетбол и др). С каждым годом растет частота разрыва передней крестообразной связки при занятиях горнолыжным спортом. Другой причиной травмы ПКС является боковой удар в колено (например, в футболе или в контактном виде спорта – карате, дзюдо, других видах единоборств). 

Механизм повреждения  передней крестообразной связки коленного  сустава может быть различным:

• Быстрая смена направления движения
• Внезапная остановка
• Замедление движения при беге
• Приземление при неправильном прыжке
• Прямой удар или столкновение с ударом по колену

Симптомы повреждения передней крестообразной связки колена

При травме ПКС можно  услышать характерный треск или  хлопок, который сопровождается смещением  колена кпереди. К другим типичным симптомам  относится:

• Боль и отек. Возникают в течение 24 часов после травмы. Боль и отек могут разрешиться самостоятельно. Тем не менее, учитывая нестабильность колена, при возобновлении физических упражнений имеется высокий риск дальнейшего повреждения менисков (амортизирующих образований) коленного сустава.
• Резкое сокращение объема движений в коленном суставе.
• Повышенная чувствительность к прикосновениям в области сустава.
• Дискомфорт при ходьбе.

Как происходит разрыв передней крестообразной связки

Достаточно часто во время разрыва передней крестообразной связки пациенты отмечают слышимый хруст в колене, однако как таковой боли разорванная передняя крестообразная связка не дает.  Болевой синдро м в коленном суставе связан с травмой других внутрисуставных структур (разрыв менисков, внутрисуставные переломы и Т.Д. .), которые могут быть в комбинации с повреждением передней крестообразной связки. В ортопедической практике часто встречается так называемая триада: повреждение передней крестообразной связки + повреждение внутренней боковой связки + повреждение медиального мениска. 

Существует несколько  механизмов, которые обуславливают  повреждения или разрыв ПКС:

• Вращательный механизм — встречается наиболее часто . В этом случае происходит дополнительное неестественное вращение бедра при фиксированной стопе и отклонении голени, которое сопровождается сгибанием коленного сустава. Этот процесс в основном возникает во время спортивных мероприятий: игре в баскетбол, футбол, гандбол, когда игроки резко поворачивают тело и бедро, в то время как голень и стопа остаются неподвижными. При таком механизме могут также возникнуть повреждения коллатеральных связок сустава и менисков.
• Разрыв передней крестообразной связки часто наблюдается у любителей горнолыжного спорта, когда во время падения на большой скорости происходит смещение. Это случается из-за возникновения большого рычага, который создается голенью и не отстегнутой лыжей. Другой подобный механизм носит название «фантом-стопа».  Он запускается при падении назад, когда лыжа глубоко уходит в снег, при этом разворачивается и вращает голень.
• Еще один механизм, при котором возникает разрыв ПКС, обусловлен специальным строением лыжного ботинка, который при падении человека фиксирует голень, а бедро в это время смещается назад . 

Что делать сразу после  травмы колена

• Постараться адекватно оценить ситуацию.
• Ни в коем случае не продолжать занятия спортом, это может повлечь за собой дополнительную травматизацию коленного сустава.
• Ограничить  движение в коленном суставе, не наступать на ногу.
• Зафиксировать колено хотя бы эластичным бинтом.
• Обязательны холодовые аппликации: надо положить на колено лед или другой замороженный продукт. Холодовые аппликации надо делать по 20-30 минут, несколько раз с интервалом 1 час.
• Обязательно обратиться к врачу.

Лечение разрыва передней крестообразной связки

Практика показывает, что  многие пациенты не сразу обращаются к врачу, считая, что это «пройдет само». Однако в дальнейшем отек сустава  сохраняется, боли становятся более  интенсивными, прогрессирует нестабильность колена. В большинстве случаев  обращение к специалисту происходит через 1-2  месяца после полученной травмы коленного сустава.  
 
Некоторые пациенты пытаются проводить консервативное лечение, которое заключается в закачивании мышц бедра, тем самым отмечая, что колено становится стабильным, но это самообман.  
 
Насколько бы накаченными мышцами бедра Вы ни обладали, внутрисуставная нестабильность коленного сустава сохраняется. К сожалению, факт остается фактом -  разрыв передней крестообразной связки самостоятельно не срастается. Поврежденная передняя крестообразная связка не выполняет свои функции, и это приводит к хронической передней нестабильности коленного сустава, что, в свою очередь, влечет за собой появление артроза с постоянной болью и необратимым разрушением коленного сустава. 

Объем лечебных мероприятий  напрямую зависит от масштаба травмы, вызвавшей разрыв крестообразной связки. В том случае если целой остается большая часть пучков, имеет место частичное повреждение связки. Подобная ситуация не всегда означает развитие нестабильности, и поэтому можно проводить так называемое консервативное лечение. Оно, как правило, заключается в принятии всевозможных мер для снятия боли и избавления от отечности. Для этого сустав фиксируется, а нагрузки на него стараются максимально ограничить. В дальнейшем проводят мероприятия, направленные на укрепление мышц бедра.

В отличие от других связок крестообразная располагается непосредственно  в центре сустава, она находится  под постоянным напряжением окружающих пучков, именно поэтому разрыв передней крестообразной связки без медицинской помощи устранен быть не может. В случае, когда произошел полный разрыв ПКС, единственным способом лечения становится оперативное вмешательство. В настоящее время это происходит с помощью артроскопической пластики, при этом целостность сустава сохраняется лучше всего.

Разрыв передней крестообразной связки совершенно не означает, что  единственным возможным методом  лечения такой травмы будет операция. Показаниями к операции является не сам факт разрыва передней крестообразной связки, а развившаяся вследствие разрыва передне-внутренняя нестабильность голени в коленном суставе. Частичные разрывы передней крестообразной связки в большинстве случаев не приводят к нестабильности голени, поскольку оставшаяся часть связки может вполне успешно стабилизировать голень в коленном суставе. Полные разрывы также не всегда приводят к нестабильности. Например, оторвавшаяся передняя крестообразная связка может подпаяться к задней крестообразной связке и при неспортивных нагрузках в таком случае нестабильности не будет, и, соответственно, такое состояние не будет требовать операции. Стоит еще раз отметить, что передняя крестообразная связка хоть и главный стабилизатор, но не единственный (существуют и другие связки, мышцы, капсула сустава), и даже при полном разрыве оставшиеся неповрежденными структуры могут обеспечивать стабильность при определенном уровне физических нагрузок.

Прежде чем мы поговорим  о лечении, стоит разделить повреждения  и разрывы передней крестообразной связки по давности. Можно выделить свежие повреждения, когда после  травмы колена прошло несколько дней, в колене имеется кровь (гемартроз) и еще ярко выражена боль. Несвежие случаи (до 3-5 недель), когда отек спадает, но связка еще не срослась (имеется  ввиду возможность "подпаивания" передней крестообразной связки к задней или срастание частичного микроразрыва). И, наконец, спустя 3-5 недель после травмы можно выделить период, когда все нарушения функции сустава обусловлены только недостаточностью поврежденной передней крестообразной связки, а не болью или отеком острой травмы. 

В остром периоде, когда повреждение (растяжение, частичный или полный разрыв) передней крестообразной связки свежее, лечение направлено на снятие боли и отека (гемартроза) коленного  сустава. Сразу после травмы не пытайтесь  передвигаться без посторонней  помощи, желательно вообще не наступать  на травмированную ногу - ведь нагрузка может усугубить внутрисуставные  повреждения. Сразу после травмы (и в первые 2-3 суток) нужно прикладывать холод, применять противовоспалительные препараты (обезболивающие таблетки, капсулы). Важен покой для коленного сустава - который подразумевает ограничение и осевой нагрузки на ногу (нельзя наступать на ногу или можно наступать с частичной опорой), и амплитуды движений. Для ограничения амплитуды движений может использоваться гипсовая лонгета, которая полностью исключит движения к коленном суставе, или ортез, который позволяет как полностью запрещать движения, так и ограничивать их в заданной амплитуде за счет специальных регулируемых шарниров. При наличии выраженного гемартроза необходимо отсасывать шприцом скапливающуюся в коленном суставе кровь - это позволит значительно снизить боль. 

Ортез на коленный сустав 

Во втором периоде (несвежий разрыв), который начинается после  купирования острой боли в коленном суставе и гемартроза, начинают постепенно восстанавливать движения и приступают к тренировке мышц. Физические упражнения, которые укрепляют подколенные мышцы и четырехглавую мышцу бедра, помогут быстрее возвратить нормальную подвижность в суставе. Тренированные мышцы сами по себе могут стабилизировать коленный сустав, что очень важно при повреждении передней крестообразной связки. Если нет каких-либо других повреждений (связок, менисков), то упражнения выполняют с нарастающей амплитудой и интенсивностью, исключая только лишь те движения, которые провоцируют нестабильность. Для ограничения этих движений целесообразно все время использовать ортез для коленного сустава. Спустя 3-5 недель после травмы, после восстановления амплитуды движений и силы мышц, ортез снимают и еще больше увеличивают активность.

Широко распространенная практика полного обездвиживания коленного  сустава гипсовой лонгетой на 5-6 недель неправильна, так как она может привести к стойкому ограничению движений в суставе (контрактуре), атрофии мышц. Конечно же, если повреждению передней крестообразной связки сопутствуют другие травмы структур колена (мениски, другие связки), то тактика лечения во втором периоде может быть другой, например, врач может обоснованно полностью запретить движения в коленном суставе или, наоборот, рекомендовать безотлагательную операцию.

В третьем периоде сустав оценивают с "чистого листа". Грубо говоря, если на нужном уровне физической активности нет признаков  нестабильности, то консервативное лечение  можно считать успешным. Если при  нужном уровне физической активности имеются признаки нестабильности (боль, непослушность колена, выскальзывание, подкашивание и т.д.), то переднюю крестообразную связку можно признать несостоятельной  и выходом в такой ситуации может быть операция. Однако важно  понимать, что уровень физической активности после прекращения второго  периода, когда проводилась иммобилизация, т.е. полное или частичное обездвиживание ортезом, восстанавливается не сразу, а за несколько недель. При этом важно продолжать тренировать передние и задние мышцы бедра, которые могут компенсировать разорванную переднюю крестообразную связку. Если после всего этого сохраняется нестабильность коленного сустава при нужных физических нагрузках, то ставится диагноз хронической передне-медиальной нестабильности, которая лечится только операцией. 

Консервативное, т.е. безоперационное  лечение изолированных повреждений  передней крестообразной связки рекомендуется  или может быть эффективным в  случаях, когда: 

• при частичных разрыв без признаков нестабильности в остром периоде
• при полных разрывах без признаков нестабильности в повседневной жизни у спортсменов, которые более не планируют возвращаться в спорт
• при низких физических запросах (малоподвижный образ жизни). 
• у детей и подростков с незакрытыми зонами роста кости 
• у пожилых людей (разрывы связки у детей и у пожилых встречаются редко - около 5% случаев от числа всех разрывов)

Консервативное лечение  травм передней крестообразной связки обычно не дает хороших результатов  у людей, возвращающихся к интенсивным  спортивным занятиям. Боль, отек и нестабильность периодически возникают у 56—89% спортсменов с разрывами передней крестообразной связки после консервативного лечения. Важно отметить, что нестабильность увеличивает риск последующих травм внутрисуставных структур (менисков, других связок). Кроме того, в нестабильном коленном суставе сильнее изнашивается хрящ, что приводит к развитию артроза коленного сустава. Без операции вероятность возвращения в профессиональный спорт после полных разрывов передней крестообразной связки составляет не более 20%.

У профессиональных спортсменов  операция по восстановлению передней крестообразной связки может быть выполнена  и сразу после травмы, т.е. без  этапа консервативного лечения. Кроме того, безотлагательная операция может быть целесообразной и в  том случае, если разрыву передней крестообразной связки сопутствует  и повреждение других внутрисуставных  структур. Например, при сопутствующем разрыве мениска его оторванный и болтающийся лоскут может блокировать движения в коленном суставе и, соответственно, полноценное консервативное движение в таком случае не возможно в принципе. 

Хирургическое лечение. Операцию делают в том случае, если после консервативного лечения стабильность сустава не соответствует требованиям физической активности. Стоит отметить, что операция дает наилучшие результаты на фоне хороших движений в коленном суставе и сильных мышц, что еще раз подчеркивает важность консервативного этапа лечения. В среднем операции по восстановлению передней крестообразной связки у неспортсменов делают через 6 месяцев после разрыва, но это не значит, что позже операцию делать не нужно. Бывает, что ее делают и через 5-7 лет после травмы. В принципе операция может быть выполнена на любом сроке после травмы, за исключением тех случаев, когда в коленном суставе на фоне разрыва передней крестообразной связки и последовавшей за ним нестабильности коленного сустава развился выраженный артроз. 

Идеальный кандидат на операцию — это молодой подвижный человек  с объективными (т.е. обнаруживаемыми  врачом) и субъективными (ощущаемыми пациентом) признаками нестабильности, желающий заниматься спортом, где необходимы частые рывковые движения и прыжки. Напротив, для больных постарше, с имеющимся дегенеративными изменениями в суставе, не участвующих в соревнованиях и без жалоб на нестабильность сустава больше подходят консервативное лечение, лечебная физкультура. 

Сшить разорвавшуюся переднюю крестообразную связку невозможно - для  ее  восстановления используются трансплантаты, т.е. другие сухожилия (аутотрансплантат из связки надколенника, аутотрансплантат из подколенных сухожилий, аллотрансплантаты) или синтетические протезы.

 
Реабилитация после травмы передней крестообразной связки

Без хирургического лечения

Реабилитация после консервативного лечения обычно длится 6-8 недель. Она включает ледяные компрессы и физиотерапию, чтобы уменьшить боль и отек. Лечебная физкультура направлена на восстановление движения в суставе и укрепление мышц, стабилизирующих колено. Скорее всего вам будет прописано ношение наколенника.

Вы сможете вернуться  к спортивной деятельности после  того, как ваши четырехглавая мышца  бедра и подколенные мышцы  вернут прежнюю силу, у вас пройдет  опухоль, не будет синовита , восстановится полный диапазон движений в суставе и вас не будет беспокоить нестабильность коленного сустава (подвывихи и смещения).

Послеоперационная реабилитация

Существует общепринятый курс реабилитации после реконструкции  передней крестообразной связки, который  включает 5 этапов, каждый из которых  имеет определенные цели, по достижении которых можно переходить к следующему этапу. Курс рассчитан минимум на 24 недели (6 месяцев) (Heijne, 2008).

1 этап - до 4-й недели. 
Цель: уменьшить боль и отек в суставе, улучшить пассивный диапазон движений в суставе, вернуть контроль над мышцами бедра, улучшить проприорецепцию сустава, достигнуть хождения без костылей (не ранее, чем через 4 недели). 
После операции по реконструкции передней крестообразной связки затруднено «включение» внутренней части четырехглавой мышцы бедра, что связано с предоперационной атрофией, операционной травмой и гипсовой иммобилизацией. С целью устранения отрицательного влияния указанных факторов с 10—12-го дня сразу после снятия швов производится смена гипсовой иммобилизации на циркулярную гипсовую повязку с «окном» на передней поверхности бедра. 
Для восстановления нормальной проприоцептивной афферентации медиальной головки четырехглавой мышцы бедра используется электростимуляция. Массаж способствует улучшению периферического кровообращения и повышению сократительной способности четырехглавой мышцы бедра. На этом же этапе проводятся общеукрепляющие физические упражнения в условиях гимнастического зала.

2 этап - до 10-й недели. Переход ко 2-му этапу осуществляется при условии достижения целей, поставленных на 1 этапе. 
Цель: полное устранение отека, вернуть полный диапазон движений, улучшить силу мышц бедра, улучшить проприорецепцию и баланс сустава, достичь полного контроля при ходьбе. 
Наиболее ответственным является период восстановления функции оперированной конечности (до 3—4 мес). Для достижения поставленной цели решаются следующие задачи: восстановление амплитуды движений, силы мышц, выносливости мышц к длительной статической нагрузке, которые обеспечивают восстановление опорности оперированной ноги. Лечебная гимнастика является ведущим средством на данном этапе и включает физические упражнения, направленные на дозированное увеличение подвижности в коленном суставе и укрепление разгибательного аппарата оперированной конечности, преимущественно внутренней головки четырехглавой мышцы бедра. С этой же целью применяют массаж (ручной, подводный), физические упражнения в воде (в ванне, бассейне), активную электростимуляцию.

3 этап - до 16 недели. Переход к 3-му этапу осуществляется при условии достижения целей, поставленных на 2 этапе. 
Цель: совершенствование силы, мощности и выносливости мышц без боли, постепенное возвращение к функциональной деятельности, характерной для вашего вида спорта, возможность нормально бегать. 
Применяются свободные активные движения, упражнения с самопомощью, приседания, выпады. В дальнейшем переходят к решению следующей задачи — повышение выносливости мышц к динамической нагрузке. На всех этапах послеоперационного лечения для поддержания тренированности применяют общеподготовительные и специальные имитационные подготовительные упражнения: например, работа на тренажерах типа «Альпинист», беговая дорожка, велоэргометр, гребной аппарат; для артистов балета, гимнасток — партерный экзерсис.

4 этап (предтренировочный период) - до 24 недели. Переход к 4-му этапу осуществляется при условии достижения целей, поставленных на 3 этапе. 
Цель: полный диапазон активных движений, никакой боли или отеков во время активности, максимальная сила и выносливость, нейромускульная координация. 
Продолжительность предтренировочного периода до 6 мес. Основной его задачей является восстановление выносливости мышц к длительной статической и динамической нагрузкам. При этом используются физические упражнения с вертикальной нагрузкой на оперированную конечность с постепенным усложнением локомоций: выпады, ходьба на носках, в полном и полуприседе, бег по прямой в медленном темпе, с ускорением, прыжки со скакалкой на месте на обеих ногах, с продвижением и изменением направления движения, езда на велосипеде.

5 этап (тренировочный  период) - до 28 недели. Переход к 5-му этапу осуществляется при условии достижения целей, поставленных на 4 этапе. 
Цель: полный диапазон движения, никакой боли и отеков вовремя и после физической активности, в функциональном тестировании изокинетического, концентрического и эксцентрического и среднего и пикового вращающего момента для квадрицепса и подколенных мышц результат ≥ 90 % по сравнению с другой ногой. 
Цель тренировочного периода — восстановление специальных двигательных навыков в соответствии со спортивной специализацией. На этом этапе составляется индивидуальная программа восстановления тренированности, которая способствует приобретению высокой общей подготовленности и направлена на восстановление технических и тактических навыков, специфического состояния (выносливость, сила, скорость, ловкость), что позволяет спортсменам приспосабливаться к специфическим требованиям данного вида спорта.

Результаты лечения оцениваются  по следующим параметрам: стабильность в оперированном коленном суставе (бег, прыжки), переносимость функциональных нагрузок, наличие синовита и болей в оперированном суставе; амплитуда движений в суставе, состояние четырехглавой мышцы бедра. Для объективизации полученных результатов проводят рентгенографическое и биомеханическое, а также электрофизиологическое исследование.

Лечебная физкультура

Задачами лечебной физической культуры при любом повреждении  коленного сустава являются: профилактика мышечной атрофии (особенно атрофии  мышц бедра), в связи с чем назначается большое число сокращений четырехглавой мышцы бедра — 2000—5000 в день; профилактика деформирующего артроза коленного сустава; предупреждение перерастяжения травмированного связочного аппарата поврежденной конечности (особенно после оперативного вмешательства на раннем этапе лечения); профилактика контрактур и тугоподвижности в коленном суставе; профилактика образования внутренних спаек. Для решения этих задач применяются: изометрические напряжения мышц бедра (ритмические и длительные) с временем удерживания их в состоянии напряжения от 2—3 с (в 1-ю неделю) до 5—8 с, идеомоторные упражнения. | Все упражнения должны быть безболезненными, выполняться в медленном и среднем темпе, без резких усилий и рывков.