Ирина Эланс

Автор который поможет с любыми образовательными и учебными заданиями

Ревматизм и пороки сердца

Ревматизм

Системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца. Болеют в основном дети и молодые люди: женщины в 3 раза чаще, чем мужчины.

Этиология, патогенез ревматизма

Развитие болезни связывают со стрептококком. Обычно ревматизму предшествует ангина, острые респираторные заболевания. У больных ревматизмом нередко выявляется хронический тонзиллит, кариес зубов. Для ревматизма характерно системное поражение соединительной ткани, преимущественно сердца и сосудов. В развитии заболевания большое значение имеет состояние микроорганизма. Возбудитель вызывает заболевание только в случае повышенной чувствительности к нему. Имеется ряд данных, свидетельствующих об аллергической природе ревматизма. Так, клинические симптомы ревматизма развиваются обычно спустя 7-15 дней после перенесенной стрептококковой ангины. Кожные сыпи, артриты, повышение сосудистой проницаемости, склонность к рецидивам также характеризует ревматизм как заболевание аллергической природы.

Классификация ревматизма и особенности его течения

В соответствии с современной классификацией необходимо выделять прежде неактивную или активную фазу болезни. Активность может быть минимальной (I степени), средней (II степени) и максимальной (III степени). Для суждения о ней используются как выраженность клинических проявлений, так и изменения лабораторных показателей. Классификацию проводят также по локализации активного ревматического процесса (кардит, артрит, хорея и т. д. ), характеру резидуальных явлений (миокардиосклероз и др.), состоянию кровообращения и течению болезни. Выделяется острое течение ревматизма, подострое, затяжное, непрерывно рецидивирующее и латентное (клинически бессимптомное). Выделение "латентного течения" оправдано только для ретроспективной характеристики ревматизма: латентное формирование порока сердца и т. д.

Клиническая картина

Клинические проявления ревматизма отличаются чрезвычайно большим разнообразием. Начало болезни может быть острым, подострым или латентным (незаметным). При остром начале болезни повышается температура тела, появляются общее недомогание, вялость, дети старшего возраста отмечают боли в области сердца, некоторые из них – боли в области суставов. При подостром и особенно латентном течении клиническая картина начинающегося заболевания протекает с нерезко выраженными симптомами и

нередко заболевание остается незамеченным.

Одним из основных проявлений ревматизма являются признаки поражения сердечно-сосудистой системы. На первом месте по частоте поражения стоит миокард (миокардит), затем эндокарт (эндокардит) и реже страдает перикард (перикардит). Динамика сердечных поражений бывает различной. В некоторых случаях поражение мио- или эндокарта в последующем претерпевает обратное развитие, исчезают клинические симптомы: шумы, расширение границ сердца. В других случаях сформировавшееся поражение клапана надолго стабилизируется или очень медленно прогрессирует. У некоторых больных может быстро прогрессировать, вызывая расстройства кровообращения. Чаще тяжелое поражение сердца наблюдается при повторных рецидивах, сопровождаясь исхуданием, физической слабостью, анемией. С возрастом наклонность к рецидиву уменьшается.

Ревматизм является одной из основных причин формирования пороков сердца. Процесс захватывает прежде всего левый предсердно-желудочковый (двустворчатый) клапан, наиболее часто развивается его недостаточность. При дальнейшем прогрессировании заболевания возможно развитие тяжелых комбинированных пороков. В процесс может вовлекаться перикард. Состояние больного резко ухудшается, усиливается отдышка, цианоз, боли в области сердца, больной стремится занять вынужденное сидячее или полусидячее положение.

К внесердечным формам ревматизма относится поражение суставов – ревматический полиартрит. Заболевание сопровождается резкой болезненностью в суставах, припухлостью, покраснением кожи над ними; поражаются крупные и мелкие суставы конечностей.

Малая хорея - одна из форм проявления ревматизма у детей, развивается в связи с поражением нервной системы (ревматический энцефалит). Малая хорея встречается у детей школьного возраста, у девочек в 2-3 раза чаще, чем у мальчиков.Заболевание развивается постепенно. У ребенка появляется двигательное беспокойство, он не может сидеть спокойно, движения становятся неловкими.Изменяется его поведение, появляется плаксивость, раздражительность,заметно изменяется почерк. Затем возникают характерные непроизвольные движения отдельных мышечных групп и частей тела. Ребенок не может самостоятельно есть, все время делает беспорядочные движения, раскидывая конечности, не может ходить, сидеть. Речь становится невнятной. Во сне движения ослабевают. Характерным симптомом хореи является гипотония мышц.

Примерно в 50% случаев при хорее наблюдается поражение сердца.

Продолжительность заболевания – от 2 до 3 мес, нередко болезнь рецидивирует и принимает затяжное течение.

Ревматический плеврит может развиться при обострении заболевания и рассматривается как своеобразный аллергический синдром. В плевральной полости появляется выпот (под влиянием лечения выпот в течение 5-7 дней рассасывается).

В острую фазу ревматизма как следствие системного поражения сосудов может развиться нефрит ревматической этиологии. Также возможно и поражение печени.

Ревматизм часто сопровождается различными кожными высыпаниями (аннулярная эритема или высыпания типа крапивницы). В отдельных случаях при тяжелом течении ревматизма в области суставов обнаруживаются плотные образования – ревматические гранулемы (ревматические узелки) величиной от просяного зерна до горошины.

Активное течение ревматического процесса может сочетаться с признаками недостаточности кровообращения: отдышкой, цианозом кожных покровов, расширением границ сердца, глухостью тонов, ритмом галопа, экстрасистолией, рвотой, увеличением печени, повышением, а потом увеличением артериального давления. Активность ревматического процесса определяется выраженностью клинических симптомов, их динамикой.

Неактивная фаза ревматизма проявляется различно. У одних она протекает как бы бессимптомно. Но иногда у них появляются непостоянная субфебрильная температура тела, утомляемость, болевые ощущения в области сердца, отдышка.

Исход ревматизма всегда серьезный, но в последние годы он стал более благоприятным. Реже формируются клапанные пороки. У большинства удается предупредить повторные атаки ревматизма.

Диагноз

Основывается на характерных анамнестических данных (предшествующие заболевания стрептококковой этиологии – стрептококковая ангина и др.). Диагноз ревматизма становится более достоверным при обнаружении у больных изменений сердца, поражения суставов, хореи, ревматических гранулем и кольцевидной сыпи. Учитываются также и общие проявления заболевания: повышение температуры тела, быстрая утомляемость,бледность кожных покровов.

Лечение

В острой фазе болезни лечение необходимо проводить в стационаре. Больной в период ревматической атаки с самого начала болезни нуждается в строгом постельном режиме (2-4нед), позже его заменяют полупостельным (3-4нед.), лишь потом переводят на палатный и общий режим (1-2нед.). Рационально построенное питание с достаточным содержанием витаминов – необходимое условие эффективности лечения. В остром периоде следует ограничить количество соли до 5-6г и жидкости в пределах 1л. Полезными являются продукты, содержащие соли калия (творог, картофель, яблоки, капуста, чернослив и др.), фрукты, овощи. Необходимо следить за воздушным режимом. В лечении обязательно используют специально разработанный комплекс лечебной физкультуры с определенными упражнениями.

Медикаментозная терапия направлена на десенсибилизацию (устранение аллергического состояния) организма больного ревматизмом. В течение первых 10-14 дней пребывания в стационаре ему назначат антибиотики. Широко используют витаминотерапию (аскорбиновая кислота, витамина группы В), в случаях затяжного лечения – анаболические стероиды, применяют препараты хинолинового ряда, оказывающие антиаллергическое и противовоспалительное действие. При явлениях недостаточности кровообращения в комплексном лечении ведущее место занимают сердечные гликозиды. В период выздоровления проводят стимулирующую терапию – общее ультрафиолетовое облучение, переливание крови и плазмы.

Профилактика

Планомерное проведение профилактики ревматизма предупреждает заболевания сердечно-сосудистой системы. Необходимы мероприятия, направленные прежде всего на улучшение материально-бытовых условий , организацию соответствующего режима, рационального питания. Важным элементом профилактики ревматизма является забота о повышении устойчивости организма путем закаливания, систематических занятий спортом и гимнастикой. Необходимо предотвращать стрептококковую инфекцию полости рта и носоглотки, лечить хронические тонзиллиты. Эти мероприятия составляют так называемую первичную профилактику. Вторичная профилактика – предупреждение рецидивов и прогрессирования ревматического процесса. Решение этой задачи обеспечивает диспансеризация больных.

Пороки сердца

Пороком сердца называется стойкое патологическое изменение в строении сердца, нарушающее его функцию.

Пороки сердца бывают врождённые и приобретённые.

Врожденные пороки сердца (ВПС) – возникающие внутриутробно анатомические дефекты сердца или его сосудов. В возникновении ВПС имеют значение неблагоприятные факторы внешней среды, действующие на организм женщины в первый триместр беременности: это могут быть рентгеновское облучение, ионизирующая радиация, прием алкоголя, некоторые лекарственные препараты, перенесение беременной женщиной краснухи, ветрянки, оспы, цитомегалии. В последние годы доказана и возможность влияния здоровья отца (алкоголь, работа с бензином). К факторам риска ВПС у ребенка относят также пожилой возраст матери,токсикоз беременности, эндокринные нарушения у супругов,мертворождение в анамнезе, рождение других детей с ВПС.

ВПС формируется в результате нарушения эмбриогенеза на 2–8-й неделе беременности, имеет значение и наследственная предрасположенность.

Врожденные пороки сердца (ВПС) – возникающие внутриутробно анатомические

дефекты сердца и/или его сосудов. В возникновении ВПС имеют значение

неблагоприятные факторы внешней среды, действующие на организм женщины в

первый триместр беременности: это могут быть рентгеновское облучение,

ионизирующая радиация, прием алкоголя, некоторые лекарственные препараты,

перенесение беременной женщиной краснухи, ветрянки, оспы, цитомегалии. В

последние годы доказана и возможность влияния здоровья отца (алкоголь,

работа с бензином). К факторам риска ВПС у ребенка относят также пожилой

возраст матери, токсикоз беременности, эндокринные нарушения у супругов,

мертворождение в анамнезе, рождение других детей с ВПС.

ВПС формируется в результате нарушения эмбриогенеза на 2–8-й неделе

беременности, имеет значение и наследственная предрасположенность.

Классификация

Предложено несколько классификаций врожденных пороков сердца, общим для к-рых является принцип подразделения пороков по их влиянию на гемо-динамику. Наиболее обобщающая систематизация пороков характеризуется объединением их, в основном по влиянию на легочный кровоток, в следующие 4 группы:

I. Пороки с неизмененным (или мало измененным) легочным кровотоком: аномалии расположения сердца, аномалии дуги аорты, ее коарктация взрослого типа, стеноз аорты, атрезия аортального клапана; недостаточность клапана легочного ствола; митральные стеноз, атрезия и недостаточность клапана; трехпредсердное сердце, пороки венечных артерий и проводящей системы сердца.

II. Пороки с гиперволемией малого круга кровообращения: 1) не сопровождающиеся ранним цианозом — открытый артериальный проток, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, синдром Лютамбаше, аортолегочный свищ, коарктация аорты детского типа; 2) сопровождающиеся цианозом —трикуспидальная атрезия с большим дефектом межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток с выраженной легочной гипертензией и током крови из легочного ствола в аорту.

III. Пороки с гиповолемией малого круга кровообращения: 1) не сопровождающиеся цианозом — изолированный стеноз легочного ствола; 2)сопровождающиеся цианозом—триада, тетрада и пентада Фалло, трикуспидальная атрезия с сужением легочного ствола или малым дефектом межжелудочковой перегородки, аномалия Эбштейна (смещение створок трикуспидального клапана в правый желудочек), гипоп-лазия правого желудочка.

IV. Комбинированные пороки с нарушением взаимоотношений между различными

отделами сердца и крупными сосудами: транспозиция аорты и легочного ствола (полная и корригированная), их отхождение от одного из желудочков, синдром Тауссиг — Бинга., общий артериальный ствол, трехкамерное сердце с единым желудочком и др.

Приобретенные пороки сердца, называемые также клапанными пороками — нарушение деятельности сердца, обусловленное морфологическими и/или функциональными изменениями одного или нескольких его клапанов. Изменения клапанов могут быть в виде стеноза, недостаточности или их сочетания. Являются результатом инфекционного поражения, воспаления или аутоиммунных реакций, перегрузки и дилатации камер сердца.

Препятствия прохождению крови вызывают перегрузку и гипертрофию структур, лежащих выше поврежденного клапана. Затрудненная работа сердца нарушает питание гипертрофированного миокарда и приводит к сердечной недостаточности. Могут быть поражены один, два или несколько клапанов. Сложные пороки, как и сочетание клапанной недостаточности со стенозом того же клапанного отверстия, характерны для ревматического поражения сердца. Профилактика ревматических пороков сердца сводится к предупреждению возникновения стрептококковой инфекции и ревматизма. Причиной пороков могут быть также сепсис, атеросклероз, травмы, сифилис.

Классификация, клиническая картина и лечение пороков:

Митральный порок.

Поражение митрального клапана, вызывающее затрудненное прохождение крови из малого круга в большой на уровне левого атриовентрикулярного отверстия. Больные жалуются на одышку, сердцебиение, кашель, отеки, боль в правом подреберье. Возможны аритмии. Лицо приобретает цианотический румянец.

Митральный стеноз.

Сужение левого атриовентрикулярного отверстия. Один из самых распространенных приобретенных пороков сердца. Практически всегда является следствием ревматизма.

Если площадь митрального отверстия уменьшается более чем в 2 раза, то для поддержания сердечного выброса давление в левом предсердии увеличивается, предсердие гипертрофируется. В дальнейшем возникает венозный застой в легких, рефлекторно повышается давление в системе легочной артерии, что постепенно приводит к перегрузке и увеличению правых отделов сердца. Перераспределение крови ухудшает условия внешнего дыхания, предрасполагает к возникновению отека легких и легочной инфекции. Растяжение предсердия может сопровождаться образованием пристеночных тромбов и эмболией сосудов мозга, почек и других органов, а также развитием мерцательной аритмии. После периода компенсации, который иногда охватывает несколько десятилетий, развивается правожелудочковая недостаточность.

Если порок невелик и нет чрезмерных нагрузок, то самочувствие многие годы может оставаться удовлетворительным. Больные постепенно начинают жаловаться на одышку при подъеме. В более тяжелых случаях одышку провоцируют любая нагрузка, возбуждение, лихорадка и другие факторы, учащающие ритм. Приступы сердечной астмы могут возникать и в положении лежа, ночью. Возможны сердцебиение, кашель, кровохарканье, боли и тяжесть в груди. Уменьшение сердечного выброса может привести к головокружению и обмороку. Внешний вид больного обычно не изменяется. При тяжелом митральном стенозе заметны цианоз, цианотический румянец, пульсация предсердечной и эпигастральной области вследствие увеличения правого желудочка. Пульс и артериальное давление остаются нормальными или отмечается склонность к тахикардии и гипотензии.

Диагноз ставится на основе эхо- и фонокардиографии, изменений конфигурации и прослушивания тонов сердца.

Лечение.

Хирургическое. При сердечной недостаточности назначают мочегонные и антиаритмические препараты. Лечение и профилактика заболеваний, приводящих к развитию порока.

Недостаточность митрального клапана.

Является следствием ревматического эндокардита и сочетается с митральным стенозом. Развитие митральной недостаточности возможно и при инфекционном эндокардите. Этот порок может быть результатом пролапса створок митрального клапана или заболевания системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, склеродермией. Чаще встречается у мужчин.

В течение многих лет порок может не проявляться. В дальнейшем начинают беспокоить

сердцебиение, утомляемость, одышка при нагрузке, появляются отеки, увеличиваются размеры печени и сердца. Выслушивается систолический шум.

Диагноз устанавливают на основании данных акустической картины, фоно- и эхокардиограммы.

Лечение.

Больные должны находиться под наблюдением кардиоревматолога. Лекарственные препараты назначают при наличии осложнений. В случае развития сердечной недостаточности проводят лечение по общим принципам (диуретики, каптоприл и др.). При тяжелой форме показано хирургическое вмешательство (протезирование клапана и др.).

Аортальный стеноз.

Может быть приобретенным или врожденным. Ревматический аортальный стеноз часто сочетается с аортальной недостаточностью и митральным пороком. Врожденный аортальный стеноз нередко связан с двустворчатостью аортального клапана и обычно не сочетается с другими пороками. Клапанный аппарат при аортальном стенозе склонен к кальцинации, что приводит к прогрессированию стеноза. Сужение начального отдела аорты затрудняет опорожнение левого желудочка, неполный выброс крови в аорту ведет к недостаточности мозгового и коронарного кровообращения.

Больные жалуются на общую слабость, одышку, тяжесть в груди (стенокардия), головокружение и обмороки. Внешний вид, пульс, артериальное давление долго остаются нормальными, в дальнейшем возможны бледность лица и снижение давления. Над аортой выслушивается систолический шум. При развитии сердечной недостаточности шум слабеет. Важным признаком является пальпируемое дрожание над аортой.

Диагноз ставится на основе эхо- и фонокардиографического исследования.

Лечение.

Обязательно наблюдение кардиоревматолога. Следует исключить физические нагрузки. Показаны нитраты, антагонисты кальция, мочегонные препараты и др. Возможно хирургическое вмешательство (протезирование клапана).

Недостаточность аортального клапана.

Невозможность полного закрытия аортального клапана. Порок ревматической природы. Чаще наблюдается у мужчин. Причиной могут быть атеросклероз, сифилис, инфекционный эндокардит.

Ранними симптомами являются ощущения усиленных сокращений сердца и периферического пульса (в голове, конечностях, вдоль позвоночника), особенно после нагрузки. Возможны головокружение, склонность к тахикардии в покое и ночная одышка, боли за грудиной. Приступы стенокардии даже у молодых людей, обычно плохо купирующиеся нитроглицерином. Часто отмечается бледность, конечности теплые, иногда заметны усиленная пульсация шейных и других периферических артерий, мелких сосудов ногтевого ложа (при прижатии кончика ногтя), движения конечностей и головы в такт пульсу. Типично снижение диастолического артериального давления (ниже 60 мм рт. ст.). При выслушивании определяется мягкий диастолический шум, более громкий в начале диастолы, максимально выраженный в 3-м межреберье слева у грудины или над аортой. Шум лучше выслушивается при задержке дыхания на полном выдохе, в положении сидя с наклоном вперед или лежа на животе и опираясь на локти.

Диагноз основывается на выслушивании тонов сердца, эхокардиографии и допплерэхокардиографии.

Лечение.

Консервативная терапия сердечной недостаточности (диуретики, каптоприл, нитраты, антагонисты кальция, мочегонные и др.). Хирургическое лечение (протезирование клапана) больше показано больным с «чистой» аортальной недостаточностью и недавно возникшими явлениями декомпенсации.

Комбинированный порок сердца.

Сочетание дефектов на разных клапанах. Симптомы и состояние больного зависят от выраженности и степени поражения клапанов.

Пролапс митрального клапана.

Выбухание, выпячивание или выворачивание одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия во время сокращения левого желудочка. Встречается в молодом возрасте (15—30 лет), у женщин чаще, чем у мужчин. Вызывается удлинением сухожильных нитей и нарушением движения створок клапана, повреждением так называемых сосочковых мышц или уменьшением полости левого желудочка.

Возможны болезненные ощущения в области сердца, возникающие обычно на фоне эмоциональных переживаний, не связанные с физической нагрузкой и не снимающиеся нитроглицерином. Боли могут быть постоянными, сопровождаться выраженной тревогой и сердцебиением а также ощущениями перебоев в работе сердца. При выслушивании сердца определяется на верхушке «щелчок» в середине систолы (сокращения сердца), вслед за которым возникает шум. Чаще всего пролапс митрального клапана протекает доброкачественно, не причиняя ущерба здоровью и трудоспособности.

Диагноз основан на данных фоно- и эхокардиографии.

Лечение.

При малом пролапсе и отсутствии нарушений ритма активного лечения не требуется. При выраженном пролапсе, сопровождающемся болями, нарушениями ритма, применяют адреноблокаторы (анаприлин, обзидан).