Ревматоидный артрит. 3

                 Министерство Сельского  Хозяйства РФ 
 

                             РЕФЕРАТ 
 

На  тему:          Ревматоидный артрит. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                      Кострома 2011г.

План:

1. Общие сведения о болезни;
2. Характеристика степеней  ревматоидного  артрита;
3. Лечение I степени ревматоидного артрита;
4. Профилактика заболевания. ЛФК;
5. Используемая литература.

                 Общие сведения о болезни. 

Ревматические заболевания  известны медицине еще со  времен Гиппократа .Но долгие годы ревматизм рассматривался лишь как заболевание суставов, так же многие люди полагают и до сих пор.

Между тем в  современной  медицине выделилась совершенно самостоятельная  дисциплина – ревматология, изучающая заболевания, при которых поражается соединительная ткань. Воспаление при ревматизме развивается в тех органах ,в которых соединительная ткань играет формирующую роль, - в сердечных клапанах, суставных оболочках ,связочном аппарате суставов, коже, сосудах , костях. Но наиболее выражены, стойки и значимый урон здоровью определяется именно поражением сердца и сосудов.

Ревматизм – заболевание  инфекционно-аллергическое. Микроб, с  инфицированием которым связывают  возникновение ревматизма, - это  β-гемолитический стрептококк группы А. попадая в организм, стрептококк вырабатывает вещества, которые оказывают на сердечную мышцу токсическое и разрушающее воздействие. А стрептококковый белок, всасываясь, вызывает аллергическую настроенность организма. Кроме того, белковая структура этой разновидности стрептококка близка к тканям сердечной мышцы и вилочковой железы (тимуса), а последняя как раз и влияет на выработку и специализацию основных «иммунных клеток» - лимфоцитов.

В ответ на внедрение  инфекционного агента начинает действовать  реакции иммунитета: вырабатываются антитела, направленные на уничтожение  микробов. Но в силу особенности  стрептококка антитела, во-первых, уничтожают не все микроорганизмы, а во-вторых, из-за схожести белковой структуры  стрептококка и сердечной мышцы  начинают повреждаться собственные  ткани организма, т.е. запускается  аутоиммунный процесс.

Аутоиммунным называют состояние при котором собственные  ткани воспринимаются организмом как  чужеродный белок и против них  начинают вырабатываться антитела. Это  приводит к разрушению собственных  тканей и развитию аутоиммунного  заболевания.

Важную роль в  развитии ревматизма играет социальный фактор: неблагоприятные условия  жизни, несбалансированность питания  и др.  

               Характеристика  степеней  ревматоидного  артрита.

Клинически выраженному  поражению суставов при ревматоидном артрите могут предшествовать неспецифические  симптомы ревматоидного артрита – ухудшение общего состояния, ощущение слабости, скованности особенно в утренние часы, артралгии, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия. Основное проявление заболевания – стойкий артрит (обычно полиартрит) с ранним и предпочтительным вовлечением лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей и плюснофаланговых суставов. Характерны ощущение утренней скованности, боль, припухлость суставов, гипертермия тканей над ними (при отсутствии изменений цвета кожи), симметричность артрита. Типично постепенное начало болезни с волнообразно изменяющейся выраженностью симптомов (иногда в начале болезни отмечаются даже более или менее длительные ремиссии), медленным, но неуклонным прогресси-рованием артрита, вовлечением все новых суставов. Иногда ревматоидный артрит начинается с моноартрита коленного или плечевого суставов с последующим вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп. Известен также вариант острого начала болезни, при котором, помимо поражения суставов, отмечаются высокая лихорадка и внесуставные проявления (серозиты, кардит, гепатолиенальный синдром, лимфаденопатия и др.)  

Развернутая стадия болезни характеризуется  деформирующим, деструктивным (по рентгенологическим данным) артритом. Типичны деформации пястно-фаланговых (сгибательные контрактуры, подвывихи), проксимальных межфаланговых (сгибательные контрактуры) и лучезапястных  суставов – отклонение кисти во внешнюю сторону (так называемая ревматоидная кисть), а также плюснофаланговых суставов (молоточковидная форма  пальцев, их подвывихи, плоскостопие, hallux valgus – ревматоидная стопа). В отдельных  суставах могут преобладать воспалительные или фиброзно-пролиферативные изменения. Чаще изменения в суставах имеют  смешанный характер.  

Внесуставные (системные) проявления ревматоидного  артрита наблюдают относительно нечасто, главным образом при  серопозитивной (по ревматоидному фактору) форме болезни, выраженном и генерализованном суставном синдроме; частота их нарастает  по мере прогрессирования заболевания. К системным проявлениям относят  подкожные (ревматоидные) узелки, которые  чаще располагаются в области  локтевого сустава, серозиты (обычно умеренно выраженные адгезивный плеврит  и перикардит) лимфаденопатию, периферическую нейропатию (асимметричное поражение  дистальных нервных стволов с  расстройствами чувствительности, редко  двигательными расстройствами), кожный васкулит, чаще проявляющийся точечными  некрозами кожи в области ногтевого  ложа, и др.  

Клинические признаки поражения внутренних органов  обнаруживают редко обычно у больных  с тяжелым серопозитивным ревматоидным артритом. Возможно поражение органов  дыхания (плеврит, интерстициальный легочный фиброз, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в легком, легочный васкулит), сердца (васкулит, образование узелков, мялоидоз, серозит, вальвулит и фиброз). Больные ревматоидным артритом склонны к раннему развитию атеросклеротического поражения сосудов. При длительно текущем активном ревматоидном артрите иногда развивается амилоидоз с преимущественным поражением почек, постепенно нарастающей протеинурией, нефротическим синдромом, позднее присоединяется почечная недостаточность. 

Клинически  выраженный системный ревматоидный васкулит развивается менее чем  у 1% больных, к его развитию предрасполагают  мужской пол, высокие титры ревматоидного  фактора, тяжелое течение заболевания. Практически у всех больных обнаруживают выраженные неспецифические симптомы, такие, как лихорадка, похудание  и т. д.; считают, что внезапное  быстрое снижение массы тела у  больных ревматоидным артритом позволяет  заподозрить развитие ревматоидного  васкулита. Классические клинические  проявления ревматоидного васкулита  – периферическая гангрена и нейропатии (множественный мононеврит, дистальная симметричная сенсорная или сенсорно-моторная нейропатия), а также склерит, перикардит и поражение легких, инфаркты околоногтевого ложа (дигитальный артериит), кожная сыпь, хронические язвы голени, ревматоидные узелки. Нередко выявляют поражение  сердца, легких, а также глаз в  виде склерита и эписклерита. 

Ревматоидный  артрит, для которого, помимо типичного  поражения суставов, свойственны  спленомегалия и лейкопения, получил  название синдрома Фелти. У этих больных  значительно повышен риск развития неходжскинской лимфомы. 

Показатели  лабораторных исследований неспецифичны. У 70–80% больных в сыворотке крови  выявляют ревматоидный фактор (РФ), эту  форму болезни называют серопозитивной. С самого начала заболевания, как  правило, повышаются СОЭ, уровень С-реактивного  белка в крови, снижается уровень  гемоглобина. 

Рентгенологически выделяют 4 стадии ревматоидного артрита:

• в I (начальной) стадии выявляют только околосуставной остеопороз;
• во II – остеопороз и сужение суставной щели;
• в III – остеопороз, сужение суставной щели и эрозии костей;

• IV стадия характеризуется сочетанием признаков III стадии и анкилозом сустава. 

Раньше  всего рентгенологические изменения  при ревматоидном артрите появляются в суставах кистей и плюснефаланговых суставах.

              Лечение  I степени  ревматоидного  артрита.

Терапия ревматоидного  артрита охватывает противовоспалительное, иммуномодулирующее лечение, а также  хирургические и реабилитационные мероприятия. Общие принципы лечения  включают комплексную трехэтапную (стационар -- поликлиника -- курорт) и  индивидуальную терапию, дифференцированную в зависимости от формы ревматоидного  артрита, степени активности процесса, стадии, характера течения. В комплексное  лечение входит применение противовоспалительных  средств быстрого действия, оказывающих  тормозящее влияние на синовиит и  воспалительные изменения в организме, базисных препаратов медленного, но длительного  действия, направленных на нормализацию иммунологической реактивности; воздействие  на местный воспалительный процесс  в суставах (синовиит) путем внутрисуставного введения медикаментозных средств; улучшение функции сустава с  помощью лечебной физкультуры, массажа  мышц, физиотерапевтических процедур и реабилитационных мероприятий.

Об эффективности  лечения судят по улучшению общего состояния, уменьшению длительности и  интенсивности утренней скованности, болей в суставах, исчезновению или  уменьшению экссудативных явлений  в них, динамике таких показателей, как число воспаленных суставов, суставной или функциональный индексы, степень активности процесса, рентгенологическая стадия, а также количество обострений в году и состояние трудоспособности.

Признание ведущего значения иммунологических нарушений  в патогенезе ревматоидного артрита  позволяет считать средствами базисной терапии препараты, влияющие на иммунологическую реактивность больного. Это соли золота, Д-пеницилламин, аминохинолиновые препараты  и реже -- цитостатики. Базисная терапия  в сочетании с нестероидными  противовоспалительными препаратами  является терапией первого ряда. При  ее неэффективности или развитии системных проявлений заболевания  назначаются кортикостероидные  препараты (терапия второго ряда). Терапией третьего ряда являются иммунодепрессанты (лейкерац циклофосфалия и азатиоприн в дозах 0,25--2,5 мг на 1 кг). К этой терапии прибегают главным образом при неэффективности препаратов первого--второго ряда, быстром прогрессировании ревматоидного артрита, развитии васкулитов, нейромиопатий, при "септическом" течении болезни.

Лечение преимущественно  суставной формы ревматоидного  артрита следует начинать с нестероидных противовоспалительных средств, которые  в настоящее время составляют большую группу препаратов.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин, анопирин, ацесал, новандол)

Оказывает жаропонижающее, противовоспалительное  и анальгетическое действие, а  также угнетает агрегацию тромбоцитов. Основным механизмом действия ацетилсалициловой  кислоты является инактивация фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается синтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана. При применении в повышенных дозах препарат может ингибировать синтез протромбина в печени и увеличивать протромбиновое время. В состав некоторых лекарственных форм входит магний.

Режим дозирования. Препарат выпускается в таблетках. Назначается индивидуально. Для  взрослых разовая доза варьирует  от 150 мг до 2 г, суточная от 150 мг до 8 г; кратность  применения 2--6 раз в сутки. Для  детей разовая доза составляет 10--15 мг/кг, кратность приема до 5 раз в  сутки.

Из побочных действий возможны тошнота, анорексия, боли в эпигастрии, диарея. Могут  быть эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного  тракта, аллергические реакции, нарушение  функции печени и почек, изменение  картины периферической крови.

При длительном применении возможны головокружения, головная боль, шум в ушах, рвота, нарушение реологических свойств  и свертывания крови.

Препарат  в виде порошка рекомендуется  принимать после еды, запивая  щелочной минеральной водой или  молоком.

Индометацин (индобене, индовис, индомин, метиндол, индотард).

Препараты индометацина оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, обусловленное угнетением синтеза простагландинов. Подавляют  агрегацию тромбоцитов. При введении внутрь и парентерально способствуют ослаблению болевого синдрома, особенно болей в суставах в покое и  при движении, уменьшению утренней скованности и припухлости суставов, увеличению объема движений. Противовоспалительный  эффект наступает к концу первой недели лечения.

При длительном лечении оказывают десенсибилизирующее  действие. При местном применении устраняют боль, уменьшают отек и  эритему, способствуют уменьшению утренней скованности, увеличению объема движений.

Режим дозирования. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, растворе для инъекций, в  виде мази, геля. Дозы устанавливаются  индивидуально. Взрослым внутрь назначают  по 25--50 мг 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза -- 200 мг. При длительном лечении эта доза не должна превышать 75 мг. Препарат следует принимать  после еды. Внутримышечно назначают  по 60 мг 1--2 раза в сутки в течение 7--14 дней. Для поддерживающего лечения  назначают по 50--100 мг однократно на ночь.

Из побочных действий чаще всего наблюдается  тошнота, анорексия, боли и неприятные ощущения в животе, вздутие кишечника, запор, диарея. В некоторых случаях  отмечаются эрозивно-язвенные поражения, кровотечения и перфорация желудочно-кишечного  тракта. При длительном применении возможны головокружение, головная боль, возбуждение, нарушение сна, раздражительность, усталость; помутнение роговицы, конъюнктивит, нарушение слуха, шум в ушах.

Диклофенак (вольтарен, дикломакс, диклоран, ортофен, румафен).

Препараты диклофенака оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и умеренное  жаропонижающее действие, обусловленное  угнетением синтеза простагландинов, которые и играют основную роль в  патогенезе воспаления, боли и лихорадки.

При ревматических  заболеваниях эти препараты уменьшают  боли в суставах в покое и при  движении, а также утреннюю скованность  и припухлость суставов, способствуют увеличению объема движений. Подавляют  агрегацию тромбоцитов. При длительном применении оказывают десенсибилизирующее  действие.

Режим дозироваия. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, растворе для инъекций, в  виде мази, геля. Дозы устанавливаются  индивидуально.

Взрослым  внутрь назначается 25--50 мг 2--3 раза в  сутки. Максимальная суточная доза -- 150 мг.

Внутримышечно вводят 75 мг препарата, дальнейшее лечение  проводят с помощью таблеток.

Из побочных действий наблюдаются тошнота, анорексия, боли и неприятные ощущения в животе, метеоризм, запор, диарея. Могут возникнуть эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного  тракта. Возможны головокружения, головная боль, возбуждение, бессонница, раздражительность, усталость. В редких случаях -- анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Ибупрофен (бруфен, бурана, маркофен, мотрин).

Препараты являются производными фенилпропионовой кислоты, оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Это обусловлено угнетением синтеза простагландинов за счет блокирования фермента циклооксигеназы.

Режим дозирования. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, драже, суспензии для приема внутрь. Назначаются индивидуально. Разовая доза составляет 200--800 мг; максимальная суточная доза -- 2,4 г; кратность приема -- 3--4 раза в сутки.

Из побочных действий чаще наблюдаются расстройства со стороны желудочно-кишечного  тракта (тошнота, анорексия, рвота, ощущение дискомфорта в эпигастрии, диарея); возможно развитие эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, а также головная боль, головокружения, нарушение сна, возбуждение; кожная сыпь, отек Квинке, нарушение зрения.

Пироксикам (мовон, ремоксикан, хотемин).

Препараты пироксикама оказывают противовоспалительное, болеутоляющее и жаропонижающее действие. Механизм действия связан с  ингибированием синтеза простагландинов. Ослабляют болевой синдром средней  интенсивности. Анальгезирующий эффект наступает через 30 минут после  приема внутрь. Противовоспалительный  эффект проявляется к концу первой недели лечения. После однократного приема препарата его эффективность  сохраняется в течение суток.

Режим дозирования. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, растворе для инъекций, в  виде крема, геля.

Назначаются внутрь в дозе 10--30 мг 1 раз в сутки, внутримышечно -- в дозе 20--40 мг 1 раз  в сутки.

Из побочных действий наблюдаются тошнота, анорексия, боль и неприятные ощущения в животе, вздутие кишечника, запор, диарея. В  отдельных случаях эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта. Возможны головная боль, головокружение, нарушение сна, раздражительность; изменения периферической крови.

Кетопрофен (кетонал, профенид, фастум).

Препарат  оказывает противовоспалительное, жаропонижающее и анальгезирующее  действие, подавляет агрегацию тромбоцитов. Механизм действия связывают с уменьшением  синтеза простагландинов. При суставном  синдроме препарат вызывает ослабление боли в суставах в покое и движении, уменьшение утренней скованности и  припухлости суставов, способствует увеличению объема движений. Противовоспалительный  эффект наступает к концу первой недели лечения.

Режим дозирования. Препарат выпускается в таблетках, капсулах, как сухое вещество для  инъекций, в растворе для инъекций, свечах, в виде крема, геля. Назначается  препарат индивидуально. Взрослым назначают  внутрь в начальной суточной дозе 300 мг в 2--3 приема. Поддерживающее лечение -- 50 мг 3 раза в сутки. В остром периоде  или для купирования обострения заболевания внутримышечно вводят 100 мг препарата, дальнейшее лечение  назначают в виде таблеток. Местно можно назначить гель. Побочные действия: возможны тошнота, рвота, запор или  диарея, гастралгии, головные боли, головокружения, сонливость, кожные аллергические реакции, при применении геля -- зуд, кожная сыпь в месте нанесения препарата.

Напроксен (апранакс, напросин, пронаксен, санапрокс).

Препарат  оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Подавляет синтез простагландинов. Уменьшает болевой синдром, в  том числе боли в суставах при  движении и в покое, уменьшает  утреннюю скованность и припухлость  суставов, способствует увеличению объема движений. Подавляет агрегацию тромбоцитов. Противовоспалительный эффект наступает  к концу первой недели лечения.

Режим дозирования. Препарат выпускается в таблетках, суспензии для приема внутрь, свечах. Назначается индивидуально. Взрослым назначается препарат в суточной дозе 500 мг -- 1 г в два приема. Максимальная суточная доза -- 1,75 г. Суточная поддерживающая доза составляет 500 мг. Предпочтительной лекарственной формой для детей  является суспензия. Побочные действия связаны с нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, анорексия, запор, диарея. Возможны кожные аллергические реакции, в  редких случаях -- изменения в периферической крови.

Сургам.

Препарат  обладает противовоспалительным, анальгетическим, жаропонижающим действием. Механизм действия связан с угнетением активности циклооксигеназы  и уменьшением синтеза простагландинов. Подавляет агрегацию тромбоцитов.

Режим дозирования. Препарат выпускается в таблетках, как сухое вещество для инъекций, в свечах. Назначается в средней  дозе по 300 мг 2 раза в сутки во время  еды.

Часты побочные действия со стороны желудочно-кишечного  тракта: тошнота, рвота, анорексия, гастралгии, эрозивно-язвенные поражения. Возможны кожная аллергическая сыпь, шум в  ушах, головокружение.

Налфон (фенопрофен).

Препарат  оказывает противовоспалительное, анальгетическое, жаропонижающее действие. Механизм действия связан с угнетением синтеза простагландинов. Уменьшает  агрегацию тромбоцитов.

Режим дозирования. Препарат выпускается в таблетках. Доза устанавливается индивидуально. Назначается по 300--600 мг 3--6 раз в  сутки. Суточная доза не должна превышать 3,2 г. Побочные действия проявляются  нарушениями со стороны желудочно-кишечного  тракта, могут быть головные боли, головокружения, кожная аллергическая сыпь.

Ансейд.

Препарат  оказывает противовоспалительное, жаропонижающее, анальгезирующее действие. Механизм действия связан с угнетением синтеза простагландинов.

Режим дозирования. Препарат выпускается в таблетках. Рекомендуемая доза для взрослых составляет 100--300 мг в сутки, разделенная  на 2--4 приема. Поддерживающую дозу подбирают  индивидуально. Максимальная поддерживающая доза на один прием составляет 100 мг. Побочные действия наблюдаются со стороны  желудочно-кишечного тракта. Могут  быть головные боли, головокружение; изменения  в периферической крови.

Эльдерин.

Препарат  обладает противовоспалительным, жаропонижающим и анальгезирующим действием. Механизм действия заключается в ингибировании  синтеза простагландинов на уровне циклооксигеназы.

Режим дозирования. Препарат выпускается в таблетках. Назначают по 1 таблетке утром и  вечером. При необходимости вечернюю дозу увеличить до 2 таблеток. Максимальная суточная доза составляет 1,2 г. Рекомендуется  принимать препарат во время еды. Побочные действия: в редких случаях  нарушения пищеварения, головокружения, кожная сыпь, крайне редко -- головная боль, аллергические реакции.

Дональгин.

Препарат  оказывает противовоспалительное  и анальгезирующее действие.

Режим дозирования. Препарат выпускается в капсулах. Назначается по 1 капсуле 3 раза в  сутки, во время еды. Поддерживающая доза -- 1--2 капсулы в сутки. Побочные действия проявляются нарушениями  со стороны желудочно-кишечного  тракта.

Ревмон  гель.

Препарат  для наружного применения. Оказывает  местное противовоспалительное  и анальгезирующее действие.

Режим дозирования. Препарат выпускается в виде геля, назначается индивидуально. По 5--10 см столбика геля наносят на болезненный  участок и растирают. Побочные действия: в редких случаях отмечаются покраснение  кожи, зуд, очень редко -- дерматит.

Одновременно  с нестероидными противовоспалительными препаратами больным с преимущественно  суставной формой ревматоидного  артрита с целью воздействия  на иммунокомпетентную систему из препаратов базисного ряда применяют производные  аминохинолина -- делагил, хлорохин по 0,25 г в день или плаквенил по 0,2 г в день. В первые 2 года по 1 таблетке ежедневно, а затем по 1 таблетке через день. Основной механизм действия хинолиновых препаратов -- влияние на сосудистую проницаемость, клеточные мембраны, лизосомальные ферменты.

Хинолиновые препараты назначаются и при  суставно-висцеральной форме ревматоидного  артрита, особенно при ревматоидном поражении почек, септическом течении. Наилучший эффект дают препараты  в ранней стадии ревматоидного артрита, обеспечивая медленное, постепенное  снижение активности и при достаточно продолжительном лечении приостанавливая  прогрессирование процесса. Побочные явления нетяжелые и наблюдаются  редко: небольшая лейкопения, легкий дерматит, головокружения, похудание, поседение волос. Наиболее серьезные  осложнения со стороны органов зрения -- ретинопатии и кератопатии, частичная  атрофия зрительного нерва. Эти  осложнения отмечаются не часто, однако при длительном лечении необходимо систематическое обследование больных  окулистом, а также перерывы в  приеме хинолиновых препаратов на 1--2 месяца в году. Противопоказаниями к назначению этих препаратов являются гепатит, психозы, дистрофические изменения  сетчатки и роговицы.

Для подавления активности местного воспалительного  процесса (ревматоидного синовиита) в суставы вводят кортикостероиды (гидрокортизон и др.) и иммунодепрессанты. Гидрокортизон в крупные суставы  по 50--125 мг, в средние -- по 25--50 мг и  в мелкие -- по 10--25 мг с интервалами  между повторными введениями 5--7 дней. Кортикостероидные препараты пролонгированного  действия (кеналог, депо-медрол, аристокорт) позволяют удлинить интервалы между  внутри-суставными введениями до 1--2 месяцев. Внутрисуставно применяют также  циклофосфамид по 100--200 мг, обычно вместе с гидрокортизоном.

В случае малой  эффективности указанных выше средств  или при быстро прогрессирующем  течение заболевания уже в  ранней стадии ревматоидного артрита  в качестве базисной терапии назначают  соли золота или Д-пеницилламин. Кризотерапия (лечение препаратами золота) -- один из лучших методов лечения суставной  формы ревматоидного артрита. К  препаратам золота относятся кризанол, санокризин, миокризин, ауропан, тауредон и др., причем применение водорастворимых  препаратов применять предпочтительнее из-за меньшего числа побочных явлений. На курс лечения требуется 1 г металлического золота из расчета внутримышечного  введения в среднем 51 мг в неделю. Применяют кризанол в виде инъекций по 17--51 мг металлического золота внутримышечно 1 раз в неделю, на курс -- 1--1,5 г, что  занимает 1,5--2 года.

Ауропан является препаратом золота для приема внутрь. Выпускается в виде таблеток. Применяется по 6 мг в сутки в 1 или 2 приема. При неэффективности приема препарата доза может быть увеличена до 9 мг в сутки. Побочные явления: аллергическая сыпь, стоматит, токсический гепатит, нефропатия, цитопения, диарея. Соли золота обладают длительным действием и, накапливаясь в организме, могут надолго приостанавливать прогрессирование заболевания, вызывать продолжительную ремиссию. Особенно важно обращать внимание на ранние признаки интоксикации золотом, которые выражаются, прежде всего, "золотым" дерматитом и язвенным стоматитом. Необходимо придавать значение появлению зуда, особенно в межпальцевых складках, снижению числа тромбоцитов, небольшой эозинофилии и протеинурии. Снижение числа тромбоцитов может быть сигналом развития тромбоцитопенической пурпуры; протеинурия, даже небольшая, -- нефропатии; эозинофилия -- предвестник токсической реакции; повышение уровня JgE -- стоматита. Вышеуказанные осложнения -- показания к немедленной отмене кризотерапии. Для ликвидации развивающегося токсикоза используют димеркаптопропанол -- препарат, нейтрализующий золото. С целью профилактики тяжелых осложнений кризотерапии необходим постоянный клинико-лабораторный контроль крови и мочи. В связи с медленным действием солей золота их сочетают с кортикостероидами, салицилатами, внутрисуставным введением различных лекарственных средств. Сочетание солей золота с пиразолоновыми производными и иммунодепрессантами нежелательно из-за однонаправленности их побочного действия. Начинают кризотерапию только после тщательного клинического обследования больного в стационаре с последующим продолжением лечения в поликлинических условиях под наблюдением врача-ревматолога.