РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Под обобщающим понятием «ревматические заболевания» объединяются разные формы заболеваний различной этиологии. К ним относятся такие заболевания, как острая воспалительная ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), псориаз и другие реактивные и прочие спондилоартриты и арт-ропатии влоть до фибромиалгий, т.е. так называемого ревматизма мягких тканей. Эта шкала очень гетерогенных заболеваний суставов и позвоночника в первую очередь показывает, что обобщающим понятием объединены заботевания воспалительной, дегенеративной и системной природы, хотя в частностях они имеют мало общего. Тем не менее их значение в медицине и здравоохранении очень велико. Эпидемиологические данные показывают, что эти заболевания поражают 5–33% населения, причём такой большой разброс показателей свидетельствует о диагностической нечёткости и неопределённости.

В настоящем  разделе мы остановимся только на фибромиалгий и ревматоидном артрите, которым посвящено большинство психосоматических исследований.

К ревматическим  заболеваниям относятся болезни, протекающие  с болевыми ощущениями и ограничениями  движений мышц и суставов. В их число  можно включать различные ревматические  заболевания с поражением суставов, протекающие как в воспалительной, так и в дегенеративной форме, а также несуставные формы ревматизма, прежде всего ревматизм мягких тканей. Психосоматические влияния обнаруживаются чаще при воспалительных заболеваниях, прежде всего при ревматоидных артритах, называемых также хроническими полиартритами, и менее часто – при анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева), артрозах, спондилоартрозах и повреждениях связок. При несуставных формах ревматизма и прежде всего при ревматизме мягких тканей, или функциональном мышечном ревматизме, часто выявляются психосоматические связи.

При разных нарушениях влияние психических  и соматических факторов различно. Поэтому особое значение имеет индивидуальная психологическая диагностика, поскольку соматические причины малодоказательны, а соматические симптомы часто имеют спорное значение. При деформирующих спондилитах обнаруживаются выраженные рентгенологические изменения позвонков как случайные находки, без наличия субъективных ощущений в этой области; в то же время могут наблюдаться самые сильные болевые ощущения без наличия изменений или с их минимальным проявлением.

В свете  дискутируемых здесь психосоматических  связей это расхождение анатомических данных и клинических симптомов можно объяснить психологическим «пронизыванием» всей внутренней жизненной ситуации, чтобы иметь возможность определить значимость соматических симптомов во внутренней истории жизни.

РЕВМАТОИДНЫЙ  АРТРИТ

(хронический  полиартрит, хронический  воспалительный суставной  ревматизм)

Ревматоидный  артрит – хроническое прогредиентное системное заболевание, которое клинически манифестирует в синовиальных оболочках суставов и околосуставной ткани и при котором находят характерные, но неспецифические изменения в суставах. В 80% случаев определяются серологически характерные для ревматического заболевания иммунные тела (ревматоидный фактор).

Симптоматика. Начало болезни медленное, с утренней скованностью и болезненностью некоторых суставов и мышц. Обычно суставы поражаются симметрично, а отёчность и чувствительность к давлению чаше всего наблюдаются в суставах пальцев кистей, рук, коленях, суставах стоп. Суставные и мышечные боли сильнее выражены после периода покоя и облегчаются после того, как больной какое-то время двигается. Примечательно, что сами больные обычно не оценивают серьёзно свои ощущения и ограничения, долгое время их деятельность остаётся активной, несмотря на ограничение движений.

Эпидемиология. Частота ревматоидных артритов среди населения, по данным исследований, проведённых в разных странах, колеблется от 0,3 до 3%. Распространённость их увеличивается с возрастом, чаще заболевают люди среднего и пожилого возраста. Преобладают женщины; соотношение полов колеблется от 1,2:1 среди индейцев хайда до 7.8:1 среди населения Питтсбурга (в среднем 3:1).

Ревматоидный  артрит распространён среди представителей всех рас и во всех странах, однако у японцев и эскимосов встречается несколько реже, у негров в США – несколько чаще. Болезнь поражает городское население больше, чем сельское. Люди при изменении социального статуса выше или ниже среднего уровня болеют ревматоидным артритом чаще, но представители низших социальных слоев всё же болеют несколько чаще.

Психофизиология. Психофизиологические экспериментальные исследования касаются влияния эмоциональных факторов на моторику. Экспериментальные исследования показали, что при хроническом суставном ревматизме отмечается повышенный мышечный тонус при раздражениях и отягощающих ситуациях по сравнению с показателями в контрольной группе. Очевидно, что больной суставным ревматизмом переносит свои конфликты преимущественно на мышечные реакции.

У больных  ревматоидным артритом обнаруживаются различные психические раздражители, что определяется в ходе интервью по поводу конфликта, во время психоаналитических сеансов или при применении психологических тестов. Одновременно регистрируются электрические потенциалы действия больных или здоровых мыши. На миограмме можно видеть, что сила потенциалов действия в основном пропорциональна мышечному напряжению. Показано, что агрессивные чувства и конфликты у больных ревматоидным артритом приводят к повышенной электромиографической активности, которая определяется больше всего в поражённой области и в мышцах вокруг больных суставов. Мышечное напряжение сохраняется дольше, чем действует раздражитель.

Результаты  исследований подтверждают психосоматические  гипотезы. Но их следует оценивать и критически, поскольку повышенное мышечное напряжение в области больного сустава можно рассматривать как следствие заболевания сустава. Нельзя отрицать и наличие порочного круга: болевой синдром, обусловленный возбуждением рецепторов в суставе, в его окружении или в околосуставных мышцах, приводит к рефлекторному ишемическому болезненному состоянию напряжения. Эмоционально повышенный мышечный тонус скелетных мышц или мышц туловища обусловливает повышенную сенсомоторную возбудимость [A. Slruppler, 1975]. Такова соматопсихосоматическая специфика реакции в виде порочного круга. При этом всегда возможно, что поражение сустава, микротравмы и аутоагрессивный, т.е. иммунный, ответ могут оказывать усиливающее действие (первично или вторично) на ситуационно и психологически обусловленное повышение мышечного тонуса. Результаты иммунологических исследований при хроническом полиартрите свидетельствует в пользу психосоматического аспекта. Инфильтрация синовиальной ткани с локальным образованием иммуноглобулинов и ревматоидных факторов и наличие последних в синовиальной жидкости указывают на нарушение иммунной системы. Для психосоматической трактовки важно, что сохраняются центральные нервные влияния, а в экспериментах на животных гипоталамическая стимуляция может изменять ревматоидные факторы и центрально подавлять гуморальные и целлюлярные иммунные реакции. Следовательно, кроме психосоматических, имеются процессы, влияющие на мышечную активность через центральную нервную систему, воздействующие на иммунную защиту.

Ситуации, вызывающие развитие болезни. Исследователи отмечают, что эмоционально напряжённые события оказывают влияние на хронический суставной ревматизм. Так, часто находят ограничения двигательной активности вследствие внешних воздействий (несчастные случаи, хирургические вмешательства, состояния истощения, интеркуррентные инфекции). Психические нагрузки включают прежде всего кризис в межличностных отношениях, смерть и утрату близких людей, проблемы личного авторитета и брака. В целом каждое возможное психическое влияние может способствовать развитию ревматоидного артрита. Что же касается вопроса о значении отягощённости для отдельного больного в его нынешней жизненной ситуации и с какой внутренней конфликтной ситуацией она совпадает, то при этом обычно описывают два основных вида этого значения: внешняя причина мобилизует подавлявшуюся до этого агрессию; внешняя или внутренняя причина прорывает сверхкомпенси-рованные до этого формы защиты.

Психодинамика. Английские авторы описывают относительно единую психодинамическую констелляцию, которая наилучшим образом проявляется у женщин. В понимании Erikson (1961) фаза приобретения автономии посредством моторной деятельности или получения инициативы не достигается без чувства вины. При этом рано возникает агрессивность, выражаемая и реализуемая мышечной деятельностью, и таким образом компенсируются фрустрации детской жизни, прежде всего конфликты эдиповой фазы. Тенденции ревматиков выражать вытесненные агрессивные устремления через скелетную мускулатуру проявляются также в сновидениях больных ревматоидным артритом.

Подобно больным эссенциальной гипертензией, больные ревматоидным артритом испытывают большие трудности в подавлении своих враждебно-агрессивных импульсов. Однако попытка разрешить эти импульсы протекает у них иначе и представляет собой комбинацию самоконтроля и «благотворительной» тирании над другими. Матери, страдающие ревматоидным артритом, склонны строго контролировать почти все двигательные проявления у своих детей. Многие из них испытали в детстве сходные материнские влияния, имея таких же властных матерей (см. ниже).

Психосоматика хронического полиартрита. Если в 50-х и 60-х годах XX века ещё описывали специфическую структуру личности – «ревматическую личность» – и пытались выявить специфичность конфликтов, то сегодня на первый план выходят не столько генетические, сколько системно-теоретические связи и описанный уже соматопсихосоматичес-кий порочный круг. Наблюдаются нарастающие самоограничения в жизненных отношениях, в собственном «Я», в собственном теле и в коммуникативной сфере, в том числе в социальном поведении. Подчёркивалась роль первичной детской моторики, торможение которой рассматривается на сегодня не более чем защитное. Вероятно, этой первичной активности придавалось слишком большое значение. Сказанное можно отнести и к двигательным агрессивным импульсам, которые, начиная с раннего детства, описывают как проблемную сферу. Нельзя игнорировать также обусловленное болезнью развитие личности при выраженной её хронизации и медленной прогредиентности, угрожающую инвалидность и ухудшающееся взаимопонимание, а также вытекающие из этого изоляцию и офаничение интересов узкой областью обыденных жизненных потребностей. В отношении социального положения наблюдения показывают, что из 307 больных с хроническим полиартритом через 9 лет 50% были полностью работоспособны [Raspe], другие исследователи приводят ещё более высокий показатель – до 75%.

Структура личности. В целом можно говорить об отсутствии в ней или неудачном уравновешивании полюсов мягкости и жёсткости. Обычно тенденция к мягкости подавляется усилением моторной напряжённости, мышечными действиями, у женщин – «мужским протестом». Путём напряжения и жертвенности приобретается право смешивать стремление к господству и мазохистское самопожертвование. Отмечены предпочтение занятий на свежем воздухе и силовых видов спорта, тенденция к подавлению спонтанного выражения чувств, к их сдерживанию. Эта характеристика применима в первую очередь к женщинам, которые в психосоматических наблюдениях по изучению ревматизма чаще всего обнаруживают контрастные или противоречивые показатели.

У всех больных ревматоидным артритом с  достаточным постоянством встречаются  три черты характера:

A. Стойкие  проявления сверхсовестливости, обязательности  и внешней уступчивости, сочетающиеся со склонностью к подавлению всех агрессивных и враждебных импульсов, таких, как злоба или ярость.

Б. Мазохистски-депрессивные проявления с сильной потребностью к самопожертвованию и чрезмерным стремлением к оказанию помощи, сочетающиеся со сверхнравственным поведением и склонностью к депрессивным расстройствам настроения.

B. Выраженная  потребность в физической активности  до развития заболевания (профессиональный  спорт, интенсивная работа по дому, в саду и т.д.).

Эти три  особенности характера представляются при ревматоидном артрите как  нечто застывшее и преувеличенное; они негибки и не приспособлены к требованиям среды. С психодинамических позиций это характерологически-невротическая переработка конфликта в сфере агрессивности и честолюбия.

Вышеупомянутые  черты характера являются, кроме  того, гиперкомпенсаторными защитными мерами против основополагающего конфликта. Сверхсовестливость, отказ от выражения своих чувств и жертвенность создают защитный барьер для возможного прорыва агрессивных импульсов и позволяют избавиться от враждебных чувств. Навязчивые и депрессивно-мазохистские проявления расцениваются как защитные структуры против деструктивно переживаемого произвола. Часто описываются своеобразная терпимость, смирение с судьбой, оживлённость, несмотря на ограниченную подвижность и боль, что по психоаналитическим воззрениям имеет двойственное толкование: J. Cremerius (1968) говорит о «злой покорности» или «любвеобильной тирании», которые исходят от больного. Психологические тесты подтверждают многие психодинамические предпосылки и личностные данные. В тесте Кеттелла (тест-опросник с 200 вопросами, которые охватывают 16 факторов личности) обнаруживаются выраженная скромность, покорность, уступчивость как свойства личности. Далее выявляются признаки сильного «сверх-Я», т.е. больные совестливы, выдержанны, ответственны. В проективных тестах обнаруживается мало толкований двигательных актов по сравнению с контрольными группами. Этот факт можно объяснить как вторичную реакцию, т.е. обусловленную имеющейся ограниченностью движений.

Развитие  личности под влиянием болезни. Непредубеждённому наблюдателю бросаются в глаза постоянно встречающиеся у больных ревматоидным артритом общие признаки, к которым относятся как первичные свойства характера, так и зависящие от болезни проявления. Впечатляет своеобразное, труднообъяснимое неизменное терпение этих больных. Больные с первичным хроническим полиартритом – это умудрённые опытом пациенты, с которыми бывает мало хлопот, хотя именно у подобных больных следовало бы ожидать наибольших трудностей. Они скромны и нетребовательны, часто до безразличия. Они почти никогда не бывают явно депрессивны, хотя судьба ограничивает возможности их деятельности; они почти никогда не брюзжат, не бывают несносными и язвительными, не впадают в отчаяние или злость. Их терпеливость и умеренность находятся в резком противоречии с той катастрофой, которая происходит в их судьбе.

Если  сопоставить, насколько это вообще возможно, состояние этих и других больных, страдающих нарушениями движений или больных с ампутированными  конечностями, то состояние больных  полиартритом примечательно. Как часты  у больных с ампутациями расстройства настроения, как агрессивны бывают парализованные! При хронических заболеваниях суставов этого практически не бывает; больные обычно терпеливы, уступчивы, доступны, непритязательны, скромны. В целом им присуще стремление оставаться неприметными. Н. Plbgge (1953) в течение 6 лет наблюдая эти особенности поведения у 36 из 38 полноценно обследованных больных с первичным хроническим полиартритом.

До болезни  это были люди тихие, незаметные, в  основном активные, деятельные и неутомимые, которые берутся за всё и упорно трудятся. Никакая работа для них  не в тягость, они объединяют семью, решительно преодолевают все встречающиеся препятствия. Особенно бросается в глаза их альтруистическое поведение, которое в сочетании с их энергией и активностью делает их превосходными матерями или неутомимыми воспитателями.

Уравновешенность, скромность и нетребовательность, по Н. Plugge, – это результат того, что эти больные не в полном мере оценивают все симптомы болезни и тяжесть её последствий. Больные воспринимают свои деформированные руки не столько как больную часть тела, сколько как досадную помеху. С удивлением можно видеть, какие действия они этими руками выполняют. Вопреки ожиданиям, больные руки для них не исключаются из схемы тела; они их не щадят, не изолируют, а воспринимают как хотя и редуцированные и «заторможенные», но вполне пригодные для употребления органы и используют их соответствующим образом. Их мир самовосприятия проявляет определённую ограниченность, обусловленную редукцией их сознания на своей телесной сфере. Больной тогда непритязателен, скромен и терпелив, когда «редуцированно» воспринимает себя самого, свою болезнь и болезненное состояние своих частей тела. Скромность является своеобразным способом бегства от правды.

Н. Pltigge сопоставил этот феноменологический аспект с преморбид-ной личностью. Как и большинство других исследователей, он нашёл, что бульшая часть больных с первичным хроническим полиартритом до болезни были особенно активными и деятельными. Примечательна их неутомимость в заботе о близких. Это люди, которые помогают в нужде и годами могут выполнять роль помощника без всякой позы и безвозмездно, без претензий на благодарность. Это бескорыстие служения и неутомимости, а впоследствии (после заболевания) бескорыстие нетребовательности и скромности. Оба качества – псевдоальтруистический аскетизм и терпеливо-безропотное самоотречение – исходят из одного и того же структурного признака. Общее для преморбида и для болезни – это господствующий на протяжении всей жизни больного полиартритом процесс самосокрытия, редукция восприятия самого себя. Сегодня эти ограничения способности воспринять собственные чувства и использовать их как сигналы в широком смысле слова описываются также при алекситимии. Многие, если не все больные с хроническим полиартритом обнаруживают эти признаки.

Имеются указания на то, что под обобщающим диагнозом: хронический полиартрит скрываются гетерогенные, в том числе и психосоматически разные формы. Так, Vollhardt и соавт. (1982) среди 68 амбулаторных больных артритами с помощью психометрических тестов выделили 3 подгруппы, которые различались прежде всего по переработке динамики агрессии. Подгруппа с серопозитивными ревматоидными факторами психопатологически характеризовалась как совершенно «нормальная» и гомогенная, а серонегативная и смешанная подгруппы (с неревматическим артритом) обнаруживали выраженные особенности (подгруппы сопоставлялись по возрасту, полу, социальному положению больных, длительности болезни и соматическим нарушениям). Наблюдения показали, что психометрически определяемые особенности при хроническом ревматизме нельзя оценивать лишь как вторичные, возникающие в результате болезни. При этом должен оставаться открытым вопрос, насколько правильно определяется психометрическая «нормальность» се-ропозитивной подгруппы, истинное ли это положение дел или за ним скрывается, как это предполагают и указанные выше авторы, защита и стремление отвергнуть эмоционально насыщенные агрессивные тенденции (например, в смысле алекситимии).

Эффективность психотерапевтических мероприятий  при ревматоидном артрите изучена мало. Первые сообщения кажутся обнадёживающими [Lindberg и Lindberg, 1988].

ФИБРОМИАЛГИЯ

Многообразные формы фибромиалгии, в том числе  синдром фибро-зита, ревматизм мягких тканей, или функциональный мышечный ревматизм, описаны под разными названиями: «миалгия», «боли внизу спины», «прострел», «жёсткие лопатки». В отличие от органических ревматических заболеваний они имеют изменчивые локализацию и симптоматику, причём отсутствуют объективные признаки воспаления. Наиболее частая локализация симптомов – поясница и плечезатылоч-ная область. При биопсии болезненные мышечные затвердения определяются как реактивная гипоксия мышечных клеток: «Их причина заключается в нервном возбуждении, которое вызывают разные факторы, в том числе и психические» [Н. Fassbender, 1975]. В психическом состоянии отчётливо выражены переживания страха и депрессии. Больные с мышечным ревматизмом мало склонны к гиперкомпенсированному поведению. Их латентные или явные желания, заботы и тенденции к зависимости ярко выражены, отчётливо определяется склонность к самопожертвованию и зависимости.

Описан  конфликт между самопожертвованием и стабильностью, жертвенностью и эгоизмом, кротостью и агрессивностью. Эмоциональные состояния, прежде всего страх и депрессия, вытесняются меньше. Таких больных можно сравнивать с боксёрами перед ударом гонга, с бегунами перед стартом, когда готовность долго не реализуется. При склонности к самопожертвованию и зависимости часто можно выявить наличие рентных установок.

В качестве разрешающей ситуации описывают  большей частью такую, которая вызывает мобилизацию всего тела, особенно при агрессивных импульсах. W. Grace и D. Graham (1952) у больных с болями в спине описали наличие сложной ситуации, сопровождающейся яркими представлениями о ходьбе и бегстве. «Мне больше всего хотелось бы убежать из дома»; «Я хотел бы бежать отсюда»; «Я хотел бы уйти прочь»; «Я чувствую себя так, будто улетаю с этого острова».

Среди особенностей личности этих больных  отмечаются тенденция к вторичной  выгоде, потребность в щажении, более  или менее открытое желание нетрудоспособности. Нередко наблюдается разрыв между  объективными данными и субъективными желаниями. Во всяком случае, совместное влияние невротически-тенденциозных мотивов выражено значительно больше, чем при хроническом суставном ревматизме.

В психодинамическом  плане отмечаются амбивалентный  конфликт между посторонним господствованием и самогосподствованием и в то же время услужливое и жертвенное поведение. Из этой амбивалентности и хронически заторможенной агрессивности и происходит повышение мышечного тонуса в типичных местах, чаще всего в области шейных и поясничных позвонков.

Психодинамика Взаимоотношений  Врача и Больного

Внешне  послушные, скромные и несамостоятельные  больные обычно путём пассивного уклонения избегают прямого противостояния, конфронтации с врачом. Они не стремятся к терапевтическим контактам, ссылаясь на несерьёзность заболевания, отрицают всякую необходимость какого-либо соматического или психического лечения. Больных трудно удержать на лечении, они не поддерживают контактов, дают врачу понять, что слишком пристальное внимание к их болезни не оплатится. Эти отказы и тенденции к уходу могут вызвать разочарование и отступление со стороны врача. Тихо страдающие ревматики склонны к тому, чтобы навязывать другим свой стиль взаимоотношений. Если приходится решать вопрос о лечении с родственниками больных, то обнаруживается, насколько укоренилась в проблемы семьи их соматическая и психическая симптоматика.

Терапия. В связи с многоплановостью причинных факторов терапия имеет различные направления. Она включает простую раскрывающую беседу, краткую или длительную психотерапию и психоанализ. Готовность врача и мотивация больного определяют, захочет ли он вообще лечиться. Целесообразно назначение препаратов диазепина, которые, оказывая многообразное действие, снимают напряжение, что воздействует и на двигательный аппарат, а также применение таких форм лечения, как двигательные упражнения, направленные на снятие мышечного напряжения и улучшения осанки.

Для врачебной  тактики ценными являются психоаналитические и психотерапевтические методы. При этом не следует начинать со вскрытия конфликтов, важнее вначале установить доверительные отношения с больным. Это становится возможным при тщательном исследовании соматического состояния. Позже можно начинать разрабатывать проблемы активности, самостоятельности, идеалов, нравственности, вырабатывать установку на оказание помощи другим людям и в целом способствовать регрессивным тенденциям в отношении врача. Вытесненная агрессивность не должна обсуждаться напрямую; если её неосторожно затронуть, у больного может возрасти страх и усилиться защитные реакции, что может ухудшить его состояние.

При ревматизме мягких тканей наряду с раскрывающими  методами показаны методики, снимающие  напряжение, такие, как аутогенная тренировка и техники концентрированной двигательной терапии.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ ПРИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ

(спастическая  кривошея, тик, писчий  спазм)

Все эти  неврологические нарушения произвольных движений относятся к определённым заученным двигательным актам, которые затормаживаются или происходит их срыв. При этом как при возникновении заболевания, так и в процессе его течения важны как неспецифические аффективные влияния, так и специфические психические и ситуационные факторы. Двигательные нарушения могут быть обусловлены любой формой возбуждения и напряжения, например переживанием ситуации слежки, наблюдения или иными состояниями, приводящими к повышению возбуждения и манифестации болезни.

Симптомообразование при этих нарушениях следует законам  функционирования экстрапирамидной и пирамидной систем. Это означает, что формирование симптомов нельзя объяснить истерическими механизмами, которые используют осознанные и неосознанные фантазии и потребность в самовыражении. Нарушения двигательной активности имеют скорее функциональную основу, большей частью в экстрапирамидной системе, хотя до сих пор не обнаружены закономерные связи между морфологическими изменениями и особенностями течения заболевания. Психосоматические и соматопсихические взаимозависимости как в начале болезни, так в процессе её течения проявляются во взаимодействии «пёстрой смеси» периферических и центральных нервных нарушений и ситуационных и личностных воздействий. В любом случае произвольные и непроизвольные движения, хорошо заученные и усвоенные, отягощены сильными аффективными влияниями, зависящими от ситуации, что особенно ярко проявляется при нарушении функции письма, способности удерживать голову и других моторных актов.

Зигмунд Фрейд, опытный невролог, описал подобные функциональные нарушения систем и органов в рамках теории актуальных неврозов. Он полагал, что процессы, которые в раннем детстве окрашены либиди-нозно, в ходе развития при научении владению телом и моторными функциями утрачивают либидинозную окраску, становясь на службу интересам «Я». По Фрейду, это относится прежде всего к движениям, восприятию, а также к большинству функциональных систем и органов. При актуально-невротических нарушениях эти функции восстанавливают свою эффективность, т.е. сексуально-либидинозную связь. «Я» теряет своё господство над органом, который полностью подчиняется ранее вытесненным сексуальным членениям. Таким образом, по терминологии теории «либидо-возвратная сексуальная охваченность» происходит конфликтная аффективная охваченность до того беспроблемных, делибидинизированных процессов в органах. Эта теоретическая конструкция психологии развития особенно интересна для лечения не только двигательных неврозов, но и неврозов органов, таких, как кардиоспазм, диарея, запоры и т.п.

СПАСТИЧЕСКАЯ  КРИВОШЕЯ

Симптоматика. Заболевание проявляется в непроизвольных поворотах головы в сторону, чаще возникающих внезапно и резко, но иногда развивающихся медленно, малозаметно. Повороту головы часто предшествует судорожное напряжение мускулатуры шеи и затылка. Голова может поворачиваться в разной степени – от едва заметного косого положения до стойкого полного отведения в сторону. В начальных стадиях и в лёгких случаях на несколько секунд возникает вращательное движение головы, а затем она постепенно возвращается в нормальное положение.

Уже первые наблюдения показали, что даже лёгкая попытка помощи, например подпирание подбородка кончиками пальцев или  стягивание воротника на шее, могут ослабить гиперкинезы. Также важно положение больного: если он опирается о стену, то может держать голову прямо.

Психофизиология нарушения функции экстрапирамидной системы предполагает, что в некоторых случаях ужас или сильный страх играют роль пускового механизма и во всех случаях усиливают симптоматику, влияя на течение болезни. Это относится как к чисто органически обусловленным постэнцефалитическим ранним и поздним формам паркинсонизма, так и к тяжёлым и лёгким формам двигательных неврозов и, наконец, к спастической кривошее.

В возникновении  её, как это уже давно отметили неврологи, играют роль психические  факторы. Любой вид возбуждения  неспецифически усиливает симптоматику, в первую очередь чувство присутствия постороннего наблюдателя. Если человек пребывает один, в спокойной обстановке, например на прогулке в лесу, то никаких симптомов нет. Поэтому во многих случаях как при возникновении, так и при хронизации болезни можно видеть наличие конфликтных невротических механизмов.