Симптоматические психозы

Выполнила:

студ. 5 курса лечебного факультета

Владивосток 2015г.

Определение

Симптоматические психозы — психотические состояния, возникающие при некоторых соматических заболеваниях. Эта группа заболеваний включает инфекционные и неинфекционные болезни, интоксикации, эндокринопатии, сосудистую патологию. Острые симптоматические психозы, как правило, протекают с явлениями помрачения сознания; протрагированные (затяжные) формы обычно имеют клинические проявления психопатоподобных, депрессивно-параноидных, галлюцинаторно-параноидных состояний, а также стойкого психоорганического синдрома. Начальные и завершающие стадии симптоматических психозов характеризуются астенией.

Отдельным соматическим заболеваниям и интоксикациям свойственны различные неспецифические типы реакций. Структура симптоматического психоза зависит также от интенсивности и продолжительности воздействия вредности. Большое значение имеет возраст: в младенчестве реакция на вредность ограничивается судорожным синдромом, в детстве наиболее часто развивается эпилептиформное возбуждение, в зрелом возрасте — практически все виды экзогенных и эндоформных реакций, старческому возрасту присущи картины делирия. Особенности психических нарушений в известной мере зависят от соматического страдания, вызвавшего психоз.

Классификация симптоматических психозов

Выделяют различные клинические типы симптоматических психозов.

1. Острые симптоматические психозы с помрачением сознания (оглушение, делирий, аменция, эпилептиформные и онейроидные состояния, острый вербальный галлюциноз).
2. Протрагированные (затяжные) симптоматические психозы — переходные синдромы, по виду: депрессивные, депрессивно-бредовые, галлюцинаторно-параноидные состояния, апатический ступор, мании, псевдопаралитические состояния, транзиторный Корсаковский психоз и конфабулез.
3. Органический психосиндром - появляется вследствие длительного воздействия какой-либо вредности на мозг.

В большинстве случаев острые симптоматические психозы проходят бесследно. После соматических заболеваний с картиной протрагированных психозов могут развиться явления астении или изменения личности по органическому типу.

Клинические формы

1. Острые симптоматические психозы

В продромальном периоде и после выхода из симптоматического психоза наблюдается эмоционально-гиперестетическая слабость с лабильностью аффекта, непереносимостью незначительного эмоционального напряжения, а также громких звуков, яркого света.

• Острые психотические состояния протекают в форме оглушения различной степени глубины, аменции, сумеречного помрачения сознания, делирия, онейроида, а также острого вербального галлюциноза. Продолжительность такого психоза составляет от нескольких часов до двух-трех суток.
• Сумеречные помрачения сознания начинаются внезапно, часто сопровождаются эпилептиформным возбуждением, страхом, бессмысленным стремлением убежать. Заканчивается психоз тоже внезапно, продолжительность его составляет от 30 мин до 2 ч. В ряде случаев вслед за сумеречным помрачением сознания возникает сопор или аментивное состояние.
• Делирий обычно развивается ночью, ему, как правило, предшествуют нарушения сна. В тяжелых случаях делирий может смениться аментивным синдромом либо аментиформным состоянием.
• Аментиформные состояния клинически проявляются астенической спутанностью с выраженной истощаемостью и непоследовательностью мышления. Глубина помрачения сознания колеблется, что в значительной степени связано с утомлением или отдыхом. Спутанность усиливается даже во время непродолжительной беседы. Больные дезориентированы, присутствуют  страх, тревога, растерянность.
• Онейроидные состояния при симптоматических психозах отличаются такими особенностями, как изменчивость содержания фантастических переживаний (обыденная тематика сменяется приключенческой, сказочной); отмечается заторможенность, отрешенность от окружающего, непроизвольные фантазирования. Ориентировка не теряется.
• Острый вербальный галлюциноз. На фоне тревожного ожидания, неопределенного страха внезапно появляются комментирующие вербальные галлюцинации, обычно в виде диалога. В дальнейшем галлюцинаторные расстройства приобретают императивный характер. Под влиянием голосов больные могут совершать агрессивные действия. Длительность психоза от нескольких дней до месяца и более.

Протрагированные (затяжные) симптоматические психозы

Эти виды психозов протекают более продолжительное время, чем острые – от 2 недель до 1,5-2 месяцев. Протекают они в  виде депрессий, депрессий с бредом, галлюцинаторно-бредовых состояний, маниакальных синдромов, а также псевдопаралитических состояний, конфабулеза и транзиторного Корсаковского синдрома. Все перечисленные синдромы оставляют после себя длительные астенические состояния, и некоторые оставляют органические изменения личности (психопатоподобные изменения, иногда психоорганический синдром).

• Депрессии в одних случаях сопровождаются идеаторной и моторной заторможенностью (сходство с фазой МДП – маниакально-депрессивный психоз), но отличаются от фазы МДП отсутствием суточных колебаний настроения, астенией, слезливостью. В других случаях депрессия сходна с картиной инволюционной меланхолии: больные возбуждены, тревожны, часто наблюдается вербигерация. Истощаемость, возбуждение, астения, слезливость отличают депрессию при симптоматических психозах от инволюционной меланхолии. Вечером и ночью при симптоматических психозах нередки эпизоды делирия.

Депрессия может смениться депрессией с бредом, что указывает на прогредиентность соматического заболевания.

• Депрессии с бредом. Для этих состояний характерны вербальные галлюцинации, бред осуждения, нигилистический бред, слезливость, астенические расстройства, делириозные эпизоды. Смена депрессии с бредом галлюцинаторно-параноидным состоянием — показатель ухудшения соматического состояния больных.
• Галлюцинаторно-бредовые состояния близки к острому параноиду с бредом преследования, вербальными галлюцинациями, иллюзиями, ложными узнаваниями. Эти Галлюцинаторно-бредовые состояния исчезают при перемене местопребывания больного. В тяжелых случаях галлюцинаторно-параноидные состояния сменяются картиной апатического субступора, на высоте которого возможно развитие отдельных кататонических расстройств.
• Маниакальные состояния представляют собой непродуктивные веселые мании без интеллектуального возбуждения и стремления к деятельности. Они сопровождаются выраженными астеническими расстройствами, особенно вечером. На высоте их нередко развиваются так называемые псевдопаралитические состояния с эйфорией, но без бреда величия и бреда богатства. Некоторая переоценка своей личности и своих материальных возможностей не выходит за пределы вероятных жизненных ситуаций.
• Конфабулез особый вид расстройства без нарушения памяти, помрачения сознания, выражающийся в рассказах больных о событиях, в действительности не происходивших (подвиги, героические и самоотверженные поступки). Настроение повышенное, но повествование о подвигах ведется спокойно, «тоном хроникера». Состояние возникает внезапно и столь же внезапно заканчивается. Возникновение конфабуляций и появление конфабуляторной спутанности свидетельствуют об утяжелении состояния больного.

Органический психосиндром

Органический психосиндром (психоорганический, энцефалопатический синдром) — состояние, характеризующееся необратимыми изменениями личности с появлением психической беспомощности, снижением памяти, сообразительности, ослаблением воли, аффективной лабильностью, снижением трудоспособности и способности к адаптации. В легких случаях возможны психопатоподобные изменения органического характера: нерезко выраженные астенические расстройства, раздражительность, аффективная лабильность, снижение инициативы.

В развитии собственно органического психосиндрома (К. Шнейдер) выделяют астенический, эксплозивный, эйфорический, апатический варианты (стадии).

• Астенический вариант органического психосиндрома определяется преобладанием выраженных астенических расстройств, необратимых или обратимых частично, с повышенной физической и психической истощаемостью, явлениями раздражительной слабости, гиперестезией, аффективной лабильностью. Усиление перечисленных расстройств возможно после интеркуррентных заболеваний, интоксикаций, нарушений режима. Есть определенная зависимость между, выраженностью астенических расстройств и изменением барометрического давления: при изменении погоды у больных усиливаются проявления астении, а иногда появляются и новые ее симптомы.

• Эксплозивный вариант органического психосиндрома проявляется в первую очередь крайней раздражительностью, брутальностью, аффективной лабильностью, снижением адаптации, нерезкими дисмнестическими расстройствами. Больным свойственны формирование сверхценных образований, склонность к кверулянтству. Они упорно отстаивают свои права, пишут многочисленные письма в различные инстанции, крайне требовательны к окружающим и снисходительны к себе. Нередко больные употребляют алкоголь, вначале для релаксации и уменьшения эксплозивности. В последующем дозы алкоголя возрастают, возможно развитие алкоголизма с выраженным и рано возникающим синдромом похмелья. Он в свою очередь углубляет основные проявления органического психосиндрома, способствует его динамике.

Как при астеническом, так и при эксплозивном вариантах органического психосиндрома наблюдается выраженная динамика состояния в зависимости от интеркуррентных заболеваний, интоксикаций, метеорологических условий и психических травм. Под воздействием психогений могут развиваться разнообразные истерические расстройства в виде припадков, сумеречных состояний, явлений псевдодеменции. Развитие таких расстройств связано не только с психогениями, но и с органической недостаточностью у этих больных.

• Эйфорический вариант органического психосиндрома выражается повышенным фоном настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестолковостью, резким снижением критики к своему состоянию, дисмнестическими расстройствами, повышением влечений. Возникают гневливость, злоба, агрессивность, сменяющиеся повышенной утомляемостью, беспомощностью, слезливостью, недержанием аффекта. Обнаруживаются значительное падение работоспособности и отсутствие оценки своих реальных возможностей.

• Апатический вариант органического психосиндрома сопровождается выраженной аспонтанностью, сужением круга интересов, безразличием к окружающему, включая собственную судьбу и судьбу своих близких, значительными дисмнестическими расстройствами.

Как эйфорический, так и апатический варианты органического психосиндрома достаточно стабильны; разнообразные внешние факторы не оказывают существенного влияния на динамику органического психосиндрома в этих случаях. Перечисленные варианты органического психосиндрома могут быть стадиями прогредиентного органического процесса.

Периодические симптоматические психозы.

В отдаленном периоде травматических, инфекционных и интоксикационных заболеваний, вызвавших органический психосиндром, могут развиваться периодические органические психозы. Они протекают с сумеречным помрачением сознания у лиц с органическим психосиндромом. Психозы возникают через равные промежутки времени (иногда имеют четкую сезонность), длительность психотических состояний одинакова (от недели до месяца и более).

Сумеречное помрачение сознания сопровождается или стереотипным возбуждением, нередко с элементами пропульсии, или эпилептиформным возбуждением. В отдельных случаях отмечается неполная амнезия психотического состояния, больные вспоминают отдельные эпизоды психоза.

Психоз сопровождается другими расстройствами: повышением температуры, колебаниями артериального давления, повышенным аппетитом и чрезмерной жаждой, дисменореей, полиурией и т. д. Между приступами органический психосиндром углубляется.

Симптоматические психозы при некоторых соматических заболеваниях

Инфаркт миокарда. В острой стадии отмечаются страх, беспокойство, нередки аментивные или делириозные состояния. В подострой — легкое оглушение, обилие сенестопатий, часто наблюдается двойная ориентировка  Болные могут быть внешне безразличны, неподвижны, при этом лежат, не меняя позы. Другие больные, наоборот, возбуждены, суетливы, растеряны. Для инфаркта миокарда очень характерна астеническая симптоматика. В остром периоде преобладает соматогенная астения, затем нарастают симптомы психогенного характера.

Ревматизм. Активная фаза ревматизма сопровождается астенией с явлениями раздражительной слабости. Возможно возникновение истериформных проявлений, оглушенности, психосенсорных расстройств, тревожно-тоскливых состояний, делириев.

Злокачественные опухоли. Острые симптоматические психозы проявляются, как правило, картиной делирия с резким возбуждением, немногочисленными галлюцинациями, иллюзиями, развитием на высоте делирия онирических состояний. В тяжелых, нередко претерминальных, состояниях развиваются картины мусситирующего делирия или аменции. Реже возникают протрагированные симптоматические психозы в виде депрессий или бредовых состояний.

Симптоматические психозы при отдельных инфекционных заболеваниях

Вирусные пневмонии. В остром периоде заболевания развиваются делириозные и онейроидные состояния. Если пневмония затягивается, то возможно развитие протрагированных симптоматических психозов в виде депрессий с ажитацией или галлюцинаторно-параноидных психозов с бредом обыденного содержания.

Инфекционный гепатит. Сопровождается выраженной астенией, раздражительностью, дисфорией, адинамическими депрессиями. При тяжелом сывороточном гепатите возможно развитие органического психосиндрома.

Туберкулез. Больным свойствен повышенный фон настроения с эйфорическим оттенком. Астенические расстройства проявляются резкой раздражительной слабостью, слезливостью. Психозы редки, среди них чаще встречаются маниакальные состояния, реже — галлюцинаторно-параноидные.

Психические расстройства при отравлении промышленными ядами

Ацетон. Наряду с астенией, сопровождающейся головокружением, шаткой походкой, тошнотой и рвотой, возникают затяжные делириозные состояния с резким ухудшением в вечерние часы. Возможно развитие депрессий с тревогой, тоскливостью, идеями самообвинения. Менее типичны галлюцинозы комментирующего или императивного содержания. При хроническом отравлении ацетоном возможно развитие органических изменений личности различной глубины.

Бензин. При остром отравлении наблюдаются эйфория или астения с головными болями, тошнотой, рвотой, затем делирий и онейроид, в последующем сопор и кома. Возможны судороги, параличи; тяжелые случаи могут закончиться летально.

Мышьяк. При остром отравлении — оглушение, переходящее в сопор и кому. Первыми симптомами отравления бывают рвота с кровью, диспепсические расстройства, резкое увеличение печени и селезенки. При хроническом отравлении мышьяком развивается органический психосиндром.

Фосфор и фосфорорганические соединения. Характерны астенические расстройства, эмоциональная неустойчивость, светобоязнь, тревога, судорожные явления с брадикардией, гипергидрозом, тошнотой, дизартрией, нистагмом; возможно развитие оглушения, сопора, коматозных состояний. Возникает неукротимая рвота, рвотные массы пахнут чесноком и светятся в темноте.

Этиология и патогенез

Этиология связана с тремя основными группами взаимодействующих факторов: соматическими заболеваниями, инфекциями и интоксикациями. Действие экзогенных факторов реализует существующую в организме предрасположенность к формированию тех или иных психических расстройств.

К. Шнайдер полагал, что развитие соматогенных психозов обусловливается сочетанием ряда характерных признаков. К ним он относил наличие верифицированного соматического заболевания, существование заметной связи во времени между соматическими нарушениями и психической патологией, наблюдающийся параллелизм в течении и нарастании психических и соматических расстройств, а также возможное появление органической симптоматики.

Патогенез остается все же малоизученным, одно и то же вредное воздействие может вызвать и острые, и затяжные психозы, а в тяжелых случаях привести к органическому поражению головного мозга. Интенсивная, но непродолжительная экзогения чаще вызывает острые психозы. Длительное воздействие более слабой вредности приводит к формированию затяжных симптоматических психозов, структура которых может приближаться к эндогенным психозам.

Важную роль играет возраст, по мере которого усложняются психопатологические расстройства.

Диагностика

Диагностика симптоматических психозов основана на распознавании соматического заболевания и картины острого или протрагированного экзогенного психоза. Симптоматические психозы следует отличать от эндогенных заболеваний (приступы шизофрении или фазы МДП), провоцированных экзогенно. Наибольшие диагностические трудности возникают в дебюте, который может быть сходным с картиной острого экзогенного психоза. Однако в дальнейшем эндогенные черты становятся все более очевидными.

В отдельных случаях необходима дифференциальная диагностика с фебрильной шизофренией. Для фебрильной шизофрении характерен дебют с кататоническим возбуждением или ступором, а также онейроидным помрачением сознания, что не свойственно дебюту симптоматических психозов. Если кататонические расстройства и наблюдаются при симптоматических психозах, то на отдаленных этапах. Обратное развитие симптоматических психозов сопровождается астеническими расстройствами.

Лечение

Больные с симптоматическими психозами подлежат госпитализации в психиатрическое отделение соматической больницы или в психиатрическую больницу. В последнем случае больные должны находиться под постоянным наблюдением не только психиатра, но и терапевта, а при необходимости — инфекциониста.

Больные инфарктом миокарда, а также после операции на сердце и с подострым септическим энодокардитом нетранспортабельны. При развитии у них психоза перевод в психиатрическую клинику категорически противопоказан. Таких больных лечат в стационаре общего типа, где надлежит обеспечить круглосуточный надзор, особенно при возбуждении и депрессии для предотвращения суицида.

Больным с выраженными органическими изменениями личности рекомендуется лечение в психиатрической больнице. Терапия симптоматических психозов направлена на устранение их причины. При соматических инфекционных заболеваниях следует лечить основное заболевание, а также проводить дезинтоксикационную терапию. Острые симптоматические психозы с помрачением сознания, а также галлюцинозы лечат нейролептиками. При протрагированных симптоматических психозах применяют препараты в зависимости от клинической картины. При галлюцинаторно-параноидных и маниакальных состояниях, а также конфабулезе показаны нейролептики с выраженным седативным действием. Депрессии следует лечить антидепрессантами с учетом клинических особенностей (депрессии с заторможенностью, депрессии с ажитацией и др.). Терапевтические мероприятия при интоксикационных психозах направлены на устранение интоксикации

Прогноз.

Прогноз при симптоматических психозах зависит от основного заболевания или интоксикации. При благоприятном исходе основного заболевания острые симптоматические психозы проходят бесследно. Если соматическое заболевание становится подострым или хроническим и сопровождается протрагированным симптоматическим психозом, то могут развиться черты органического психосиндрома.

Литература

1. Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г. «Психиатрия и наркология» - уч. – М.: ГОЭТАК-Медиа, 2006.
2. «Психиатрия: национальное руководство» - под ред.Т.Б.Дмитриевой, В.Н.Краснова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
3. http://tapemark.narod.ru/psycho/simptomatich-psixozy.html#10 – Справочник по психиатрии
4. http://www.psyportal.net/13/simptomaticheskie-psixozy/