Синдром длительного раздавливания

Длительное раздавливание  мягких тканей представляет собой особый вид травмы, который развивается  вследствие более или менее длительного  раздавливания мягких тканей (чаще - конечностей) обломками породы в  шахтах, камнями в горах. Подобное повреждение может возникать  в связи со сдавлением конечностей  тяжестью собственного тела, нарушением кровообращения в этих частях тела при длительном вынужденном положении (этому способствует длительная потеря сознания вследствие интоксикации угарным  газом, алкоголем и пр.).

 В повседневной  жизни синдром длительного раздавливания  встречается относительно редко,  однако в походах туристы могут  столкнуться с этой опасной  ситуацией при попадании части  группы под завал.    

Среди всех закрытых повреждений особое место занимает  синдром  длительного сдавления, который возникает в результате длительного сдавления  конечностей  при обвалах, землетрясениях, разрушениях  зданий и т.д. Известно,  что  после  атомного взрыва над Нагасаки около 20% пострадавших имели  более  или  менее выраженные  клинические  признаки   синдрома   длительного   сдавления   или раздавливания.

  Развитие  синдрома, аналогичного  синдрому,  сдавления,  наблюдается  после  снятия жгута, наложенного на  длительный срок.

  Авторы,  изучавшие  синдром,  описывали   его  под  самими   разнообразными  названиями:  болезнь сдавления,   травматический   токсикоз,   миоренальный синдром, синдром "освобождения". 

синдром длительного раздавливания - крайне опасное повреждение, с которым лучше  никогда не встречаться  в жизни, но в случае встречи с ним  необходимо иметь  четкие представления  о том, как проявляется  этот вид травмы, и что необходимо делать в первые часы после травмы, до доставки пострадавшего в лечебное учреждение. 

Синдром длительного  раздавливания - частый и неизбежный спутник войн и стихийных бедствий (землетрясений, обвалов шахт, карьеров и т. п.). При бомбардировке английских городов во время второй мировой  войны синдром длительного раздавливания  отмечался у 3,5 % пострадавших, а при  атомной бомбардировке Хиросимы и Нагасаки он выявлен у 15-20 % пораженных.

 Полагают, что  в войнах с применением ракетно-ядерного  оружия он будет встречаться  чаще, чем в предыдущих войнах.

 Одно из  первых описаний синдрома длительного  раздавливания сделал французский  хирург Кеню (Е. Quenu, 1918) во время первой мировой войны.

 «Один французский  офицер находился в убежище,  когда в него попала граната.  Во время взрыва бревно упало  на его ноги и придавило  их таким образом, что он  не мог двигаться. Через довольно  длительный промежуток времени  спасательный отряд нашел раненого, причем было обнаружено, что обе  ноги ниже того места, где  лежало бревно, были темно-красного цвета. Раненый находился в хорошем состоянии и энергично направлял деятельность отряда по его спасению. Но едва только бревно было снято с ног, как немедленно развился шок, от которого он впоследствии и погиб».

 Хотя причину  гибели пострадавшего Кеню объясняет не совсем точно (причиной смерти явился не шок, а интоксикация организма и очагов раздавленных мягких тканей после освобождения конечности от сдавления), этиологический момент - длительное сдавливание мягких тканей тяжестью и местные изменения с их стороны,- им определен образно и верно. Таким образом, этиологическим моментом синдрома длительного раздавливания является длительное сдавление конечностей при обвалах, землетрясениях, разрушениях зданий - и т. д. В 1941 г., спустя 23 года после публикации Кеню, английский ученый Байуотерс (Е. Bywaters), принимая участие в лечении жертв бомбардировок Лондона фашистской авиацией, изучил и выделил синдром длительного раздавливания в самостоятельную нозологическую единицу.

 В Советском  Союзе большой вклад в изучение  данной патологии внес М. И.  Кузин, обобщивший результаты  исследования большого массива  экспериментального и клинического  материала о жертвах землетрясения  в Ашхабаде в книге «Клиника, патогенез и лечение синдрома  длительного раздавливания» (1959). 
 

Клиника синдрома длительного  раздавливания

 Клиническая  картина СДР тесно связана  с силой, продолжительностью действия  раздавливающего фактора и площадью  поражения. Чем обширнее область,  подвергавшаяся длительному раздавливанию,  тем чаще отмечается смертельный  исход. По данным М. И. Кузина, при поражении обеих нижних  конечностей умерло около двух  третей пострадавших. Повреждение  одной нижней конечности ведет  к гибели одной трети больных.  В случае повреждения голени  и стопы умирает одна седьмая  часть пострадавших. При 8-10-часовом  раздавливании погибает более  половины пострадавших. Важное значение имеет сила воздействия раздавливающего агента, но, к сожалению, этот фактор учитывать сложно или почти невозможно, особенно в боевой обстановке.

В клиническом  течении СДР различают 3 периода:

 I период - ранний, или период гемодинамических расстройств (1-3 день болезни),

 II период - промежуточный (с 3-4 до 8-12 дня), характеризуется развитием острой почечной недостаточности,

 III период - поздний (с 9-12 дня до конца 1-2 мес), преобладают местные симптомы повреждения тканей. 

Клиника различных периодов СДР

I период. После освобождения конечности от сдавливания общее состояние пострадавшего начинает ухудшаться параллельно с нарастанием отека конечности (конечностей). У больного появляется вялость, заторможенность, тошнота, иногда рвота. Больной бледнеет, покрывается холодным потом, пульс становится чаще и слабее, достигая 100-120 ударов в минуту.

 Артериальное  давление в тяжелых случаях  - 60-80 мм рт. ст. и ниже. В этот  период клиническая картина СДР  напоминает торпидную фазу шока.

 Вялость,  заторможенность, бледность кожных  покровов, низкое артериальное давление, частый, слабый пульс постоянно  наблюдается как при травматическом  шоке, так и в раннем периоде  развития СДР. Однако клиническая  картина СДР и в этот период  имеет некоторые существенные  признаки, отличающие ее от травматического  шока.

 Тяжелые шокоподобные явления в раннем периоде развития СДР наблюдаются примерно у 46 % больных.

 Своевременное  лечение больных в раннем периоде,  даже при тяжелых формах СДР,  позволяет ликвидировать возникшие  нарушения кровообращения. Общее  состояние больных улучшается, артериальное  давление восстанавливается до  нормы. Однако развитие патологического  процесса на этом не заканчивается,  как при травматическом шоке. С 3 дня после травмы начинается  второй, промежуточный период развития  СДР, продолжающийся до 8-12 дня.

II период - промежуточный. На 4 день нарастают симптомы выраженной почечной недостаточности: низкий диурез, тошнота, рвота, слабость, вялость, апатия, боль в пояснице. В случае благоприятного исхода к 10-12 дню все явления почечной недостаточности постепенно стихают и наступает поздний период.

III период - поздний. На первый план выступают местные явления. Гибнет мышечная ткань, замещаясь соединительной тканью, развиваются атрофия тканей, контрактуры и ограничение движений в суставах. По тяжести клинического течения выделяют 4 клинические формы СДР (М. И. Кузин, 1959).

1. Легкая - длительность  сдавления одного из сегментов  конечности не более 4.

2. Средняя - сдавление  всей конечности в течение  6 ч. Функция почек страдает  незначительно.

3. Тяжелая - сдавление всей конечности в течение 7-8 ч. Отчетливо выражены симптомы почечной недостаточности и гемодинамические расстройства.

4. Крайне тяжелая - сдавление обеих конечностей в течение 6 ч и более. Больные погибают в первые 2-3 сут от почечной недостаточности. 
 

Следует отметить, что как такового раздавливания  тканей не происходит, а имеет место  нарушение кровоснабжения из-за сдавливания  сосудов. В следствии этого погибает мышечная ткань и при ее разложении образуются токсические вещества, которые при освобождении сдавленной конечности устремляются в кровяное русло, вызывают сначала токсический шок, а затем нарушение функций жизненно важных органов - в первую очередь страдают печень и почки (особенно) - они закупориваются белком омертвевших мышц, возникает почечная недостаточность и гибель человека от накопления в организме ядовитых веществ, которые образуются при работе органов и тканей, в обычных условиях удаляемых почками.

Вследствие этого  различают 3 периода в течение  синдрома длительного сдавливания.

Ранний от момента освобождения пострадавшего до 24 - 48 часов. Характеризуется развитием шокоподобного состояния.

Сразу после  освобождения конечности она бледная, холодная на ощупь, ногти синие, пульсация  на сосудах отсутствует. Затем происходит ее быстро нарастающий отек, почти  деревянистой консистенции. На коже появляются пузыри, заполненные мутной или кровянистой  жидкостью. Пострадавшего беспокоят  сильные боли в пораженной конечности.

Общее состояние  пострадавшего - кожные покровы бледные  с синюшным оттенком, заторможенность, безразличие к окружающему, но ему  может предшествовать возбуждение  речевое и двигательное. Его беспокоит  жажда, может быть повторная рвота. Резко падает артериальное давление. Пострадавший может погибнуть уже  в этот период от резкого падения  артериального давления. Если он выживает, то наступает второй период.

Период промежуточный 3 - 7 суток - развитие острой почечной недостаточности, в следствии закупорки почечных канальцев продуктами распада омертвевших мышц. Наблюдается подъем температуры тела до 39С, боли в поясничной области, апатия, тошнота, рвота. Если больной не умирает от почечной недостаточности наступает 3-й период.

Период поздний  или период восстановления - 3  -  4 недели.

Нормализуется функция почек и на первый план выступают осложнения со стороны  пораженной конечности - различные  нагноения.

Ишемия конечностей  и тканей - это состояние, возникающее  при нарушении или прекращении  кровоснабжения органов и тканей.

Основная функция  крови - осуществление внутреннего  дыхания, т.е. доставка кислорода к  тканям и удаление из них продуктов  жизнедеятельности (кислоты, углекислого  газа). Первое происходит по артериям, второе - по венам. При нарушении  кровоснабжения не происходит доставка кислорода к тканям и в них  накапливается токсическое вещество обмена.

Вследствие этого  происходит сначала гибель клеток, потом тканей, а затем и целого органа. Чем дольше длится ишемия, там больше гибнет тканей. 

Лечение синдрома длительного  раздавливания

Первая  медицинская помощь

 Перед освобождением  конечности пострадавшего от  сдавливания необходимо наложить  жгут проксимальнее места сдавливания, а после освобождения конечность туго забинтовать с захватом здоровых тканей проксимальнее уровня сдавливания. Это способствует уменьшению отека и всасывания продуктов распада поврежденных (раздавленных) тканей. После этого жгут снять. Полезен холод (лед, снег, холодная вода) для предупреждения развития массивной гиперкалиемии, снижения чувствительности тканей к гипоксии. Обязательны иммобилизация конечности, введение обезболивающих средств, дача таблетированных антибиотиков.

Доврачебная помощь

 Расширяется  объем первой медицинской помощи. Конечность туго забинтовывают,  если ранее этого не было  сделано, и принимают меры к  ее охлаждению, вводят сердечно  сосудистые и обезболивающие  средства. Дают пить щелочной раствор. Эвакуация на МПП незамедлительная. 
 

Как оказывать первую помощь при синдроме длительного сдавливания?

  В первую  очередь надо освободить из-под  завала голову и верхнюю часть  туловища пострадавшего, очистить  ему рот и нос. Если у пострадавшего  произошла остановка дыхания,  надо проводить искусственную вентиляцию легких.

  После того, как из-под завала освобождена  повреждённая конечность, её туго  бинтуют, начиная с кисти и  до плеча или от стопы и  до паховой складки. То есть  создается своеобразный сдерживающий  футляр. Это не только уменьшит  отек, но и ограничит объем перераспределяемой плазмы.

  Далее конечность  иммобилизуют как при переломе  и обкладывают холодом. Для  этого можно использовать пакеты  со льдом, снегом. Можно накладывать  на повреждённую конечность смоченные  в холодной воде тряпки. Местная  гипотермия должна быть постоянной.

  Далее пострадавшего  как можно быстрее транспортируют  в ближайшую больницу. Если есть, надо дать обезболивающее. Транспортировка  проводится в положении лежа. И не забудьте, что от оперативности  доставки пострадавшего в стационар  в буквальном смысле зависит  его жизнь. 

Оказание  помощи пострадавшим:

необходимо как  можно быстрее освободить пострадавшую конечность из-под придавившего ее предмета. Чем дольше она придавлена, тем больше отмирает тканей;

наложить жгут ваше места сдавливания, желательно до ее освобождения, чтобы воспрепятствовать попаданию в организм токсических продуктов распада тканей;

иммобилизировать пострадавшую конечность путем наложения шин или подручными средствами - это уменьшает боль и количество токсических продуктов, попадающих в кровь.

ввести обезболивающие - наркотик;

ввести сердечные  средства, чтобы поддержать уровень  артериального давления (кордиамин, кофеин).

отнести больного в теплое, спокойное место, дать ему  горячего питья, хорошо укутать, при  этом травмированную конечность, по возможности, обложить емкостью  со льдом или  исключительно холодной водой.

при общем тяжелом  состоянии пострадавшего эвакуировать его не следует - он не перенесет  транспортировки, а вызвать на себя врачебную бригаду. 
 

Знание  причин возникновения  компрессионного  синдрома его видов, периодов течения  позволяет спасателям правильно оценить  состояние пораженного, а последовательность оказания первой медицинской  помощи при синдроме длительного сдавливания  и правильное ее выполнение снизят воздействие  токсических веществ  на организм. Все  это позволит сохранить  жизни многим пострадавшим. 
 
 
 
 
 
 

  Синдром  сдавления или травматический  токсикоз – заболевание, возникающее  в результате длительного, а  иногда и кратковременного обширного  сдавливания одного или нескольких  крупных сегментов конечностей,  имеющих выраженный массив (голень, бедро, ягодичная область).

  Сдавления  конечностей возникают в мирной  и военной обстановке при обвалах,  автокатастрофах, крушениях поездов,  землетрясениях, разрушениях зданий. Вследствие длительного сдавления  происходит нарушение кровообращения  в тканях, доставки к ним питательных  веществ и кислорода. В результате  этого возникает омертвение тканей  с выделением в организм ядовитых  продуктов их жизнедеятельности  (аутотоксинов). Сразу же после освобождения конечности от сдавления в кровь может поступить значительное количество токсинов. Состояние пострадавших при этом заметно ухудшается, вплоть до нарушения сердечной деятельности и дыхания. Особенно губительно действие ядовитых продуктов на нервную систему, почки и печень. Из-за нарушения функции почек выделение мочи резко уменьшается и далее прекращается. В тяжёлых случаях смерть может наступить в ближайшие 2-4 дня от нарушения функции почек, печени, сердечно-сосудистой системы.

  В ближайшие  часы после освобождения развивается  отёк повреждённого сегмента  конечности. Ткани становятся плотными  на ощупь. Бледность кожи в  последующем сменяется багрово-синей  окраской с очагами мелких  кровоизлияний. Появляются пузырьки  со светлым или кровянистым  содержимым. Кожа холодная, болевая  чувствительность снижена. Пульсация артерий на периферических отделах конечности ослаблена или не определяется.

   После  освобождения пострадавшего из-под  завала степень тяжести, опасность  и исход зависят от продолжительности  сдавливания конечности:

• до 4 часов – лёгкая степень тяжести;

• до 6 часов  – средняя;

• до 8 часов и более – крайне тяжелая.

Последовательность  оказания первой помощи

1. Перед освобождением  конечности от сдавления накладывают жгут выше места сдавления.

2. После освобождения  от сдавления, не снимая жгута,  бинтуют конечность от основания  пальцев до жгута и только  после этого осторожно снимают жгут.

3. Внутримышечно  вводят обезболивающее средство.

4. Обеспечивают  согревание пострадавшего (укутывают  в одеяло, дают теплое питье).

5. При наличии  ранений накладывают асептическую  повязку, при наличии костных  повреждений производят иммобилизацию  (обездвиживание) конечности шинами.

6. Срочно эвакуируют  пострадавшего в лечебное учреждение (на носилках).

7. При задержке  госпитализации конечности придают  возвышенное положение, укладывая  её на подушку. Ранее наложенный  бинт разбинтовывают и обкладывают  конечность льдом. Дают обильное  питьё (лучше минеральную воду), контролируя количество выделяемой  мочи. 

Доврачебная медицинская помощь

   Доврачебная медицинская помощь на месте поражения. Идеальным вариантом для оказания неотложной помощи на месте поражения является присутствие не менее двух спасателей. При освобождении из-под завала один из них освобождает конечность от сдавления, начиная от центра и к периферии, с целью предупреждения возникновения турникетного шока (синдром включения), другой одновременно в том же направлении бинтует конечность эластичным бинтом, умеренно сдавливая мягкие ткани — это значительно уменьшает приток венозной крови и предупреждает нарастание отека конечности. После извлечения из-под завала оказывается симптоматическая помощь, производится транспортная иммобилизация, и больной транспортируется в стационар. По возможности на этапе эвакуации производится охлаждение пораженной конечности всеми доступными средствами.

   К наложению жгута выше уровня сдавления в настоящее время отношение сдержанное, тем более, что отсутствие контроля за ним в процессе эвакуации может привести к необратимым изменениям в тканях и явиться причиной последующей ампутации. Наложение жгута показано только в двух случаях: при явных признаках нежизнеспособности конечности и с целью остановки наружного кровотечения при повреждении магистральной артерии.