Синдром WPW

Министерство Образования Российской Федерации 

 

ЯрГУ им. П.Г. Демидова  

 

Кафедра Финансов и кредита 

 

 

  

 

 

   

 

 

  

Реферат

 

 

на тему: 

 

"Синдром WPW" 

 

 

  

 

 

  

 

 

  

 

 

  

 

 

 

Выполнила: Гладкова Мария Александровна  

 

Руководитель: Аршинова Наталья Германовна  

 

 

  

 

 

  

 

 

  

 

 

  

 

Ярославль, 2013 г.

 

Оглавление

Введение.........................................................................................................................................3

I. Значение и симптоматика синдрома WPW.............................................................................5

II. Способы лечения синдрома WPW..........................................................................................9

III. Лечебная физкультура при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.......................11

Заключение...................................................................................................................................20

Список литературы......................................................................................................................21

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Формирование человека на всех этапах его эволюционного развития проходило  в неразрывной связи с активной мышечной деятельностью. Организм человека развивается в постоянном движении. Сама природа распорядилась так, что человеку необходимо развивать свои физические способности.

Ребенок ещё не родился, а его  будущее развитие уже взаимосвязано  с двигательной активностью. Потребность  в движении является характерной  особенностью растущего организма.

К сожалению, взрослый человек ощущает  значительно меньшую потребность  в движениях, чем ребёнок. Но движение необходимо, как пища и сон. Недостаток пищи и сна улавливается организмом, вызывая целый комплекс тягостных  ощущений.

Двигательная же недостаточность проходит совершенно незамеченной, а 
нередко сопровождается даже чувством комфорта. При дефиците двигательной 
активности снижается устойчивость организма к простуде и действию болезнетворных микроорганизмов. Лица, ведущие малоподвижный образ жизни, чаще страдают заболеваниями органов дыхания и кровообращения. Снижение двигательной активности в сочетании с нарушением режима питания и неправильным образом жизни приводит к появлению избыточной массы тела за счет отложения жира в тканях.

Огромное количество людей разного  возраста занимаются физической культурой  для того, чтобы улучшить самочувствие, укрепить здоровье, стать сильными, ловкими, выносливыми, иметь стройную фигуру, хорошо развитые мышцы. Занятия  физической культурой - это как бы компенсация за то, что мы лишены таких естественных физических действий, как бег, прыжки, плавание, ходьба и т. д. Выполняя физические упражнения, человек попадает в мир новых ощущений, положительных эмоций, обретает хорошее настроение, бодрость, жизнерадостность, чувствует прилив сил.

Медицинской наукой установлено, что  систематические занятия физической культурой, соблюдение правильного  двигательного и гигиенического режима являются мощным средством предупреждения многих заболеваний, поддержания  нормального уровня деятельности и работоспособности организма.

При выполнении физических упражнений от работающих мышц, суставов и связок в центральную нервную систему, в частности в кору головного  мозга, поступает большое количество сигналов, которые, в свою очередь, из центральной нервной системы направляются ко всем внутренним органам - к сердцу, легким, мышцам и т. д. Происходит учащение сердечной деятельности и дыхания, увеличивается скорость тока крови по сосудам, повышается артериальное давление, усиливается обмен веществ. Степень изменения деятельности внутренних органов зависит от характера работы; чем сложнее и интенсивнее мышечное движение, тем больше выражены изменения внутренних органов.

Регулярные занятия физическими  упражнениями, особенно в сочетании с дыхательной гимнастикой, повышают подвижность грудной клетки и диафрагмы. У занимающихся дыхание становится более редким и глубоким, а дыхательная мускулатура - более крепкой и выносливой. При глубоком и ритмичном дыхании происходит расширение кровеносных сосудов сердца, в результате чего улучшается питание и снабжение кислородом сердечной мышцы. Под влиянием регулярных занятий физическими упражнениями мышцы человека увеличиваются в объеме, становятся более сильными, повышается их упругость; в мышцах в несколько раз увеличивается число функционирующих капилляров, которые в состоянии покоя находятся в спавшемся положении и через них кровь не проходит. При мышечных сокращениях капилляры открываются, в них начинается усиленное движение крови. В результате этого уменьшается венозный застой, увеличивается общее количество циркулирующей крови и улучшается доставки кислорода к органам и тканям.

От того, как и сколько мы двигаемся, в значительной степени зависит  состояние нашего здоровья. Кроме  того, влияние двигательной активности на наше настроение и умственную работоспособность часто бывает больше, чем это кажется на первый взгляд. К сожалению, программой по физическому воспитанию в Вузах предусмотрено слишком мало времени для занятий физической культурой. Необходимы самостоятельные систематические занятия физической культурой и спортом. Ежедневная порция физических упражнений должна стать для Вас такой же необходимостью, как, например,  
ежедневное принятие душа и чистка зубов. Но прежде Вы должны знать, что для нормального функционирования организма каждому человеку необходим определенный минимум двигательной активности.

Для того чтобы рационально, с большей  пользой для здоровья заниматься физическими упражнениями, нужно  знать и выполнять рекомендации по организации самостоятельных занятий, разработанные для людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями (синдромом WPW в т.ч.).

Главная цель занятий  физкультурой — это укрепление здоровья, повышение уровня физического развития и физической подготовленности, профилактика прогрессирования заболевания. При этом не следует забывать о режиме труда и отдыха, полноценном и сбалансированном питании, а также о других гигиенических средствах.

 

 

I. Значение и симптоматика  синдрома WPW

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW) - синдром преждевременного возбуждения желудочков, обусловленный проведением импульсов по добавочным аномальным проводящим пучкам, соединяющим предсердия и желудочки. Распространенность синдрома WPW, по данным кардиологии, составляет 0,15-2%. Синдром WPW чаще встречается среди мужчин; в большинстве случаев манифестирует в молодом возрасте (10-20 лет), реже - у лиц старшего возраста. Клиническое значение синдрома WPW заключается в том, что при его наличии часто развиваются тяжелые нарушения сердечного ритма, которые представляют угрозу для жизни больного и требуют особых подходов к лечению. Синдром WPW сопровождается различными аритмиями: наджелудочковой тахикардией, фибрилляцией или трепетанием предсердий, предсердной и желудочковой экстрасистолией с соответствующей субъективной симптоматикой (ощущением сердцебиения, одышкой, гипотензией, головокружением, обмороками, болями в грудной клетке). Диагностика синдрома WPW основана на данных ЭКГ, суточного ЭКГ-мониторирования, ЭхоКГ, ЧПЭКС, ЭФИ. Лечение синдрома WPW может включать антиаритмическую терапию, чреспищеводную электрокардиостимуляцию, катетерную РЧА.

Симптомы синдрома WPW

Клиническая манифестация синдрома WPW происходит в любом возрасте, до этого его течение может быть асимптомным. Синдром WPW сопровождается различными нарушениями сердечного ритма: реципрокной наджелудочковой тахикардией (80%), фибрилляцией предсердий (15-30%), трепетанием предсердий (5%) с частотой 280-320 уд. в мин. Иногда при синдроме WPW развиваются менее специфичные аритмии - предсердная и желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

Приступы аритмии могут возникать  под влиянием эмоционального или  физического перенапряжения, злоупотребления  алкоголем или спонтанно, без  видимых причин. Во время аритмического  приступа появляются ощущения сердцебиения и замирания сердца, кардиалгии, чувство нехватки воздуха. Мерцание и трепетание предсердий сопровождается головокружением, обмороками, одышкой, артериальной гипотензией; при переходе в фибрилляцию желудочков может наступить внезапная сердечная смерть.

Пароксизмы аритмии при синдроме WPW могут длиться от нескольких секунд до нескольких часов; иногда они купируются самостоятельно или после выполнения рефлекторных приемов. Затяжные пароксизмы требуют госпитализации больного и  вмешательства кардиолога.

Патогенез синдрома WPW

Синдром WPW обусловлен распространением возбуждения от предсердий к желудочкам по дополнительным аномальным путям  проведения. В результате этого возбуждение  части или всего миокарда желудочков происходит раньше, чем при распространении импульса обычным путем - по АВ-узлу, пучку и ветвям Гиса. Предвозбуждение желудочков отражается на электрокардиограмме в виде дополнительной волны деполяризации – дельта-волны. Интервал P-Q(R) при этом укорачивается, а длительность QRS увеличивается.

Когда в желудочки приходит основная волна деполяризации, их столкновение в сердечной мышце регистрируется в виде так называемого сливного комплекса QRS, который становится несколько  деформированным и уширенным.

Нетипичное возбуждение желудочков сопровождается нарушением последовательности процессов реполяризации, что находит выражение на ЭКГ в виде дискордантного комплексу QRS смещения RS-T сегмента и изменения полярности зубца T.

Возникновение при синдроме WPW пароксизмов суправентрикулярной тахикардии,мерцания и трепетания предсердий связано с формированием круговой волны возбуждения (re-entry). В этом случае импульс по AB-узлу движется в антероградном направлении (от предсердий к желудочкам), а по дополнительным путям – в ретроградном направлении (от желудочков к предсердиям).

Диагностика синдрома WPW

При подозрении на синдром WPW проводится комплексная клинико-иснтрументальная диагностика: ЭКГ в 12 отведениях, трансторакальная эхокардиография, мониторирование ЭКГ по Холтеру, чреспищеводная электрокардиостимуляция, электрофизиологическое исследование сердца.

К электрокардиографическим критериям  синдрома WPW относятся: укорочение PQ-интервала (менее 0,12 с), деформированный сливной QRS-комплекс, наличие дельта-волны. Суточное ЭКГ мониторирование применяется для обнаружения преходящих нарушений ритма. При проведении УЗИ сердца выявляются сопутствующие пороки сердца.

Проведение чреспищеводной электрокардиостимуляции при синдроме WPW позволяет доказать наличие дополнительных путей проведения, индуцировать пароксизмы аритмии.

Эндокардиальное ЭФИ позволяет  точно определить локализацию и  количество дополнительных путей, верифицировать клиническую форму синдрома WPW, выбрать и оценить эффективность лекарственной терапии или РЧА.

Дифференциальную диагностику  синдрома WPW проводят с блокадами ножек пучка Гиса.

Причины синдрома WPW

По мнению большинства авторов, синдром WPW, обусловлен сохранением добавочных атриовентрикулярных соединений в результате незавершенного кардиогенеза. При этом происходит неполная регрессия мышечных волокон на этапе формирования фиброзных колец трикуспидального и митрального клапанов.

В норме дополнительные мышечные пути, соединяющие предсердия и желудочки, существуют у всех эмбрионов на ранних стадиях развития, но постепенно они истончаются, сокращаются и полностью исчезают после 20-й недели развития. При нарушении формирования фиброзных атриовентрикулярных колец мышечные волокна сохраняются и составляют анатомическую основу синдрома WPW. Несмотря на врожденный характер дополнительных АВ-соединений, синдром WPW может впервые проявиться в любом возрасте. При семейной форме синдрома WPW чаще имеют место множественные добавочные атриовентрикулярные соединения.

В 30% случаев синдром WPW сочетается с врожденными пороками сердца (аномалией Эбштейна, пролапсом митрального клапана, дефектами межпредсердной имежжелудочковой перегородки, тетрадой Фалло), дизэмбриогенетическими стигмами (дисплазией соединительной ткани), наследственной гипертрофической кардиомиопатией.

Классификация синдрома WPW

По рекомендации ВОЗ, различают  феномен и синдром WPW. Феномен WPW характеризуется  электрокардиографическими признаками проведения импульса по дополнительным соединениям и предвозбуждением желудочков, но без клинических проявлений АВ реципрокной тахикардии (re-entry). Под синдромом WPW подразумевается сочетание предвозбуждения желудочков с симптоматической тахикардией.

С учетом морфологического субстрата выделяют несколько анатомических вариантов синдрома WPW.

I. С добавочными мышечными АВ-волокнами:

идущими через добавочное левое  или правое париетальное АВ-соединение

идущими через аортально-митральное фиброзное соединение

идущими от ушка правого или левого предсердия

связанными с аневризмой синуса Вальсальвы или средней вены сердца

септальными, парасептальными верхними или нижними

II. Со специализированными мышечными  АВ-волокнами («пучками Кента»), происходящими  из рудиментарной, аналогичной структуре атриовентрикулярного узла, ткани:

атрио-фасцикулярными - входящими  в правую ножку пучка Гиса

входящими в миокард правого  желудочка.

Выделяют несколько клинических  форм синдрома WPW:

а) манифестирующую – с постоянным наличием дельта-волны, синусовым ритмом и эпизодами атриовентрикулярной реципрокной тахикардии.

б) интермиттирующую – с преходящим предвозбуждением желудочков, синусовым  ритмом и верифицированной атриовентрикулярной  реципрокной тахикардией.

в) скрытую – с ретроградным проведением по дополнительному атриовентрикулярному соединению. Электрокардиографические признаки синдрома WPW не выявляются, имеются эпизоды атриовентрикулярной реципрокной тахикардии.

Прогноз и  профилактика синдрома WPW

У пациентов с бессимптомным  течением синдрома WPW прогноз благоприятный. Лечение и наблюдение требуется только лицам, имеющим отягощенный семейный анамнез в отношении внезапной смерти и профессиональные показания (спортсменам, летчикам и др.). При наличии жалоб или жизнеугрожающих аритмий необходимо проведение полного комплекса диагностического обследования для выбора оптимального метода лечения.

Пациенты с синдромом WPW (в том  числе, перенесшие РЧА) нуждаются в  наблюдении кардиолога-аритмолога и кардиохирурга. Профилактика синдрома WPW носит вторичный характер и заключается в проведении противоаритмической терапии для предотвращения повторных эпизодов аритмий.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II. Способы лечения  синдрома WPW

Выбор способа лечения пациента осуществляется специалистом с учетом клинической картины заболевания, данных инструментально-диагностических исследований и рекомендаций Всероссийского научного общества аритмологов, Всероссийского научного общества кардиологов.

Самостоятельный прием препаратов, самолечение различными методами является крайне не желательным и не безопасным, так как может быть жизнеугрожающим с учетом неизвестного характера, механизма и причин тахикардий. 

Существует несколько способов лечения синдрома WPW: 

1. Антиаритмическая терапия - при постоянном приеме медикаментозных препаратов. 

   Важно! Недопустим прием Са-блокаторов и препаратов наперстянки.  

2. Электрофизиологические методы: 

кардиоверсия/дефибрилляция (синхронизированная с ЭКГ наружная дефибрилляция); 

катетерная абляция дополнительного  пути проведения.

Основной способ лечения описываемого синдрома заключается в применении радиочастотной абляции пучка Кента (дополнительного проводящего пути). Этот метод основан на высокочастотном воздействии на мышечные клетки, составляющие дополнительный путь. При этом хирургическое вмешательство проводится без вскрытия грудной клетки, а доступ к пучку Кента осуществляется через крупную вену или артерию.

Все прочие методы лечения данного  синдрома являются вспомогательными и  используются только в том случае, если абляция по каким-либо причинам невозможна.

При отсутствии пароксизмальных аритмий  лечение описываемого синдрома не требуется. Больному следует избегать их провоцирующих  влияний (например, воздействие алкоголя).

При наличии приступов аритмий  проводят лечение такими препаратами, как верапамил.

В случае сочетания у пациента описываемого синдрома с мерцанием предсердий, препарат дигоксин противопоказан. При частых приступах или в случае, когда приступы связаны с тяжелой симптоматикой, то периоды вне приступов следует использовать для проведения профилактического лечения с помощью подобранного врачом индивидуально для данного больного противоаритмического средства.

 В случае частых, плохо переносимых пациентом приступах, а также при при неэффективности медикаментозной профилактики применяется операция, заключающаяся в рассечении дополнительного проводящего пути. Такие операции проводят в специализированных кардиологических центрах.

Достаточно радикальным и эффективным  методом лечения является катетерная абляция ("прижигание") дополнительного пути проведения. Операция, в среднем, выполняется в течение 55 минут, и через сутки пациент может быть выписан из стационара. 

Для предупреждения приступов тахикардии при синдроме WPW можно использовать амиодарон, соталол, дизопирамид. Следует помнить, что ряд антиаритмических лекарственных средств может увеличивать рефрактерный период AB-соединения и улучшать проведение импульсов через дополнительные проводящие пути (блокаторы медленных кальциевых каналов, β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды), в связи с чем их применение при синдроме WPW противопоказано. При возникновении на фоне синдрома WPW пароксизмальной наджелудочковой тахикардии применяется аденозинфосфат внутривенно струйно. При возникновении на фоне синдрома фибрилляции предсердий необходимо срочно провестиэлектрическую дефибрилляцию. В последующем рекомендуют провести деструкцию дополнительных проводящих путей.

Показанием для  хирургического лечения синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта  являются: наличие частых приступов фибрилляции предсердий, приступы тахиаритмии с гемодинамическими нарушениями, сохранение приступов тахиаритмии при проведении антиаритмической терапии, ситуации, когда длительная лекарственная терапия нежелательна (молодой возраст, планируемая беременность).

Внутрисердечная радиочастотная абляция — самый эффективный (в 98 % случаев) радикальный способ лечения синдрома WPW. Радиочастотная абляция – это наиболее действенный и радикальный метод оперативного лечения нарушений сердечного ритма, позволяющий в 80-90 % случаев исключить в дальнейшем возвращение опасных для жизни тахиаритмий. При использовании метода радиочастотной абляции не требуется операции на открытом сердце: воздействие на проблемные участки проводящих структур сердца осуществляется через катетер. Данный метод относится к малоинвазивным оперативным вмешательствам и имеет несколько разновидностей, каждая из которых отличается принципом действия катетера. Радиочастотная абляция проводится с помощью тонкого гибкого катетера – проводника, который вводится через кровеносный сосуд и подводится к источнику неправильного патологического ритма в полости сердца. Далее по этому проводнику подается радиочастотный импульс, который разрушает участок ткани сердечной мышцы, отвечающий за неправильный ритм.

III. Лечебная физкультура при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Сердце обеспечивает продвижение  крови по сосудам. Однако только силы сокращения левого желудочка для  этого достаточно, и в процессе кровообращения большая роль принадлежит внесердечным (экстракардиальным) факторам. В яремных и подвздошных венах имеет место отрицательное давление (ниже атмосферного), и кровь по направлению к сердцу движется за счет присасывающей силы грудной полости во время вдоха.

Увеличение объема грудной полости  при вдохе создает внутри полости  большее отрицательное давление, чем в полых венах, и это способствует продвижению крови к сердцу. Кровоток в венах брюшной полости обеспечивает другой важный экстракардиальный фактор — прессорная функция диафрагмы. При сокращении во время вдоха она уплощается и опускается, увеличивая грудную и одновременно уменьшая брюшную полости; при этом повышается внутрибрюшное давление, что обеспечивает продвижение крови к сердцу. При выдохе диафрагма расслабляется и поднимается, соответственно увеличивается объем брюшной полости, давление в ней падает, и кровь из нижних конечностей перемещается в нижнюю полую вену.

При выполнении пассивных и активных упражнений мышцы сдавливают вены, и клапаны вен перемещают кровь по направлению к сердцу. Этот механизм кровотока в венах называют «мышечный насос».

При выполнении физических упражнений учащается пульс, повышается АД, увеличивается  количество циркулирующей крови  и число функционирующих капилляров в скелетных мышцах и в миокарде.

Занятия лечебной гимнастикой при  заболеваниях сердечно-сосудистой системы, максимально активизируя действие экстракардиальных факторов кровообращения, способствуют нормализации нарушенных функций.

ЛФК широко используется при заболеваниях системы кровообращения в остром периоде при выздоровлении и  реальнейшем как фактор поддерживающей терапии.

Противопоказания:

острая фаза ревматизма, эндо- и  миокардита;

тяжелые нарушения ритма и проводящей системы сердца;

острая сердечная недостаточность (пульс более 104-108 уд./мин, выраженная одышка, отек легких);

недостаточность кровообращения III стадии.

ЛФК при ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца — распространенное заболевание, которое проявляется  стенокардией — болями в области  сердца, за грудиной, в левой руке, под левой лопаткой. Боли возникают  в результате спазма сосудов и ишемии миокарда. Провоцируют приступы болей отрицательные эмоции, курение, злоупотребление алкоголем, физическое и психическое перенапряжение.

Задачи  ЛФК:

способствовать регулированию  координированной деятельности всех звеньев  кровообращения и развитию резервных возможностей сердечно-сосудистой системы;

улучшить коронарное и периферическое кровообращение, улучшить эмоциональное  состояние, повысить и поддержать физическую работоспособность;

вторичные профилактики ИБС.

Противопоказания :

частые приступы стенокардии,

острые нарушения коронарного  кровообращения,

сердечная недостаточность выше I стадии,

аневризма сердца,

устойчивые нарушения ритма  сердца.

Формы  ЛФК: лечебная гимнастика, дозированная ходьба, физические упражнения в воде и плавание, массаж; использование естественных факторов природы.

ЛФК  показана  в период между приступами стенокардии:

при легких приступах (на 2—3-й день),

при тяжелых приступах (на 6-8-й день),

у пожилых людей (после приступа средней тяжести через 3-4 дня).

Методика  занятий аналогична применяемой у перенесших инфаркт миокарда.

ЛФК при артериальной гипертонии

Артериальная гипертония (АГ) —  распространенное заболевание, характеризующееся повышением АД.

Объединенный национальный комитет  США по профилактике, выявлению, оценке и лечению гипертонии у больных 18 лет и старше предлагает следующую классификацию этого заболевания.

Всемирной организацией здравоохранения  принята следующая классификация  АГ:

I стадия — повышение АД без вовлечения органов-мишеней;

II стадия — повышение АД с вовлечением органов-мишеней (сердце, глазное дно, почки);

III стадия — повышение АД с поражением органов-мишеней (инсульт, инфаркт, почечная недостаточность, сердечная недостаточность).

Задачи  ЛФК: способствовать снижению АД и предотвращению кризов, улучшить общее состояние больного.

Противопоказания  к назначению ЛФК:

гипертонический криз;

повышение систолического давления более 180 мм рт. ст. и диастолического —  более 110 мм рт. ст.;

сердечная недостаточность II степени  и выше.

Ф о р м ы  ЛФК: лечебная гимнастика, дозированная ходьба, тренажеры общего действия, физические упражнения в бассейне и лечебное плавание, массаж.

В период криза назначают постельный режим и не применяют ЛФК. Лечебную гимнастику назначают после снижения давления и исчезновения жалоб, имеющих место при кризе.

В первые дни проводят занятия индивидуальна, а при улучшении — через 5-6 дней в группе. Используют общеукрепляющие, дыхательные упражнения, упражнения на равновесие, на координацию, упражнения с предметами, на снарядах. Повороты; наклоны головы, туловища выполняют с осторожностью.

В период вне криза больные должны заниматься так же, как и больные  ишемической болезнью сердца, мощность нагрузки — 55-85 % от максимальной, которую  в состоянии выполнить больной.

ЛФК при хронической сердечной недостаточности кровообращения

Недостаточность кровообращения —  не конкретное заболевание, а симптомокомплекс, возникающий при пороках клапанов сердца, поражениях миокарда, аритмиях.

При сердечной недостаточности  кровообращения уменьшаются ударный и минутный объемы сердца, учащается пульс, снижается артериальное и повышается венозное давление, замедляется кровоток, появляются отеки, синюшность, одышка.

Различают три стадии хронической  сердечной недостаточности.

При I стадии в покое и при обычных трудовых и бытовых нагрузках отсутствуют признаки нарушений кровообращения. При повышенных нагрузках возникает одышка, учащается пульс и появляется ощущение утомления, иногда к вечеру появляются отеки на ногах.

ЛФК в первой половине курса лечения направлена на стимуляцию внесердечных факторов кровообращения. Во второй половине нагрузки постепенно возрастают с 50% пороговой мощности до 75-80% в целях тренировки сердечной мышцы. Плотность занятия увеличивают с 40-50 до 60— 70 %. Применяют все исходные положения, упражнения с предметами, снарядами, на снарядах. Включают упражнения для развития силы, малоподвижные игры, ходьбу.

Продолжительность занятия — 25-30 мин.

Для II стадии характерны признаки недостаточности в покое.

При II а стадии увеличивается печень, выявляются застойные явления в легких, умеренные отеки на ногах. При недостаточности кровообращения Па стадии-лечебная гимнастика повышает действие медикаментов. Применяют общеукрепляющие упражнения в чередовании со статическими дыхательными, в медленном темпе, в начале курса лечения — в положении лежа, в дальнейшем — сидя и стоя, в среднем темпе, с уменьшением дыхательных упражнений на палатном режиме добавляют ходьбу. Продолжительность занятия — 10-15 мин.

II б стадия характеризуется значительным увеличением печени, резко выраженными отеками, при незначительных движениях возникают одышка и учащенное сердцебиение. Такие больные в стационаре находятся на расширенном постельном . режиме. При недостаточности кровообращения II б стадии применяют упражнения для мелких и средних мышечных групп, пассивные, активные с помощью в медленном темпе.