Синдром гиперактивности с дефицитом внимания

2

Содержание

Введение…………………………………………………………………………...3

Глава 1. Синдром гиперактивности с дефицитом внимания как одна из проблем возрастной психологии…………………………………………….4−21

1.1 Определение и история формирования концепции синдрома гиперактивности с дефицитом внимания……………………………………4−6

1.2 Частота встречаемости, этиология и патогенез синдрома дефицита внимания с гиперактивностью……………………………………………….6−10

1.2.1 Частота встречаемости…………………………………………………..6−7

1.2.2 Этиология и патогенез ………………………………………………....7−10

1.3  Классификация форм СДВГ……………………………………………10−11

1.4 Клиническая картина СДВГ…………………………………………….11−18

1.4.1 Дошкольный возраст………………………………………………..…14−15

1.4.2 Младший школьный возраст………………………………………….15−17

1.4.3 Подростковый возраст…………………………………………………….18

1.5 Диагностика и дифференциальный диагноз…………………………...18−21

Глава 2. Методы коррекции синдрома гиперактивности с дефицитом внимания……………………………………………………………………..22−30

2.1 Основные принципы коррекционной помощи………………………...22−23

2.2 Методы коррекции………………………………………………………23−28

2.2.1 Использование корковых стимуляторов………………………………....23

2.2.2. Нейропсихологический подход……………………………………...23−24

2.2.3      Синдромальный подход…………………………………………………..24

2.2.4      Поведенческая психотерапия………………………………………..24−25

2.2.5 Семейная психотерапия……………………………………………….25−26

2.2.6 Арт-терапевтический метод…………………………………………..27−28

2.3 Практические рекомендации родителям и педагогам………………...28−30

Выводы…………………………………………………………………………...31

Заключение………………………………………………………………………32

Список литературы………………………………………………………….33−35

ВВЕДЕНИЕ

Одной из главных проблем современности является ухудшение здоровья детей в результате неблагоприятного воздействия социальных, экономических, экологических факторов. По данным различных специалистов около 90% детей имеют отклонения в физическом и психическом развитии. За время обучения в школе увеличивается почти в 4 раза количество психопатологических состояний, среди которых одно из ведущих мест занимает синдром дефицита занимания с гиперактивностью (СДВГ).

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью представляет исключительно актуальную проблему в связи с его высокой распространенностью среди детского населения, достигающей по данным отечественных и зарубежным исследований 4-10%, а также выраженными трудностями обучения и нарушениями поведения у детей этой группы. [13]

Известно, что возникновение симптомов синдрома дефицита внимания с гиперактивностью или их нарастание, как правило, относится к младшему школьному возрасту Социальная значимость проблемы определяется тем, что к подростковому возрасту у этих детей может наблюдаться нарастание нарушений поведения. Подростки с СДВГ входят в группу риска по совершению антисоциальных действий и правонарушений, развитию аддиктивных расстройств.

Однако распространенность, структура факторов риска и динамика основных проявлений синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в разные возрастные периоды остаются недостаточно изученными.  

Целью данного исследования выступает составление целостного представления о синдроме гиперактивности с дефицитом внимания.

Задачей данного исследования является обзор литературных источников по проблеме синдрома гиперактивности с дефицитом внимания.

ГЛАВА 1. СИНДРОМ ГИПЕРАКТИВНОСТИ С ДЕФИЦИТОМ ВНИМАНИЯ КАК ОДНА ИЗ ПРОБЛЕМ ВОЗРАСТНОЙ ПСИХОЛОГИИ

1.1 Определение и история формирования концепции синдрома гиперактивности с дефицитом внимания

История изучения этого заболевания - недлинный, но насыщенный фактами период, составляющий около 150 лет. Впервые описал чрезвычайно подвижного ребенка, который ни секунды не мог спокойно усидеть на стуле, немецкий врач-психоневролог Генрих Хоффман. Он дал ему прозвище Непоседа Фил.

Несмотря на то, что изучение невротических отклонений поведения  и учебных трудностей занимались многие ученые, долгое время не существовало научного определения таких состояний. Были периоды спада и повышенного внимания к этой проблеме. В 1947 г. педиатры попытались дать четкое клиническое обоснование так называемым гиперподвижным детям, у которых часто возникали проблемы с учебой. Однако вопрос о терминологии этого состояния остался нерешенным. [9]

Термин «синдром дефицита внимания» был выделен в начале 80-х годов из более широкого понятия «минимальной мозговой дисфункции». Наблюдая детей школьного возраста с такими нарушениями поведения, как двигательная расторможенность, отвлекаемость, импульсивность поведения, Е. Kahn и соавт. (1934) высказали предположение, что причиной данных изменений является повреждение головного мозга неизвестной этиологии, и предложили термин «минимальное мозговое повреждение».

В дальнейшем в понятие «минимальное мозговое повреждение» были включены и нарушения обучения (трудности и специфические нарушения в обучении навыкам письма, чтения, счета; нарушения перцепции и речи). Впоследствии статическая модель «минимального мозгового повреждения» уступила место более динамичной и более гибкой модели «минимальной мозговой дисфункции». [2]

Минимальная мозговая дисфункция относит к категории функциональных нарушений, обратимых и нормализуемых по мере роста и созревания мозга. Она рассматривается как последствие ранних локальных повреждений головного мозга, возникающих вследствие родовой травмы, асфиксии новорожденных  и  множества подобных причин. При этом грубые очаговые повреждения мозга отсутствуют.

Минимальная мозговая дисфункция не является медицинским диагнозом в прямом смысле этого слова, скорее это только констатация факта наличия легких нарушений в работе мозга, причину и суть которых еще предстоит выяснить для того, чтобы начать лечение [18]

В зависимости от степени поражения ретикулярной формации и нарушений со стороны близлежащих отделом мозга возникают более или менее выраженные проявления двигательной расторможенности. Именно на моторном компоненте этого нарушения и сосредоточили внимание отечественные исследователи, назвав его гипердинамическим синдромом [14]

Таким образом, синдром гиперактивности с дефицитом внимания – это одна из форм проявления минимально-мозговой дисфункции (ММД), то есть очень легкой недостаточности мозга, которая проявляется в дефиците определенных структур и нарушении созревания более высших этажей мозговой деятельности. [18]

После множества изменений в терминологии заболевания специалисты, наконец, остановились на названии, несколько сложном для понимания читателя, но более точно отражающем его сущность: «синдром дефицита внимания с гиперактивностью». Именно под этим названием данная патология вошла в американскую классификацию заболеваний [3].

В 1980 г. Американской ассоциацией психиатров была разработана рабочая классификация - DSM-IV (the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition), - согласно которой случаи, описанные ранее как минимальная мозговая дисфункция, предложено рассматривать как синдром дефицита внимания и синдром гиперактивности.

Основной предпосылкой явился тот факт, что наиболее частые и значимые клинические симптомы минимальной мозговой дисфункции включали нарушение внимания и гиперактивность. В последней классификации DSM-IV данные синдромы объединены под одним названием «синдром дефицита внимания/гиперактивности». [5; 343]

В МКБ-10 синдром рассматривается в разделе «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» в подразделе «Нарушение активности и внимания» (F90.0) и «Гиперкинетическое расстройство поведения» (F90.1). [22]

На современном этапе исследователи определяют синдром дефицита внимания с гиперактивностью как дисфункцию центральной нервной системы (преимущественно ретикулярной формации головного мозга), проявляющуюся трудностями концентрации и поддержания внимания, нарушениями обучения и памяти, а также сложностями обработки экзогенной и эндогенной информации и стимулов.

1.2 Частота встречаемости, этиология и патогенез синдрома дефицита внимания с гиперактивностью

1.2.1 Частота встречаемости

Частота синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, по данным разных авторов, варьирует от 2,2 до 18% у детей школьного возраста. Подобные различия объясняются несоблюдением четких критериев диагноза.

Статистика говорит о том, что в России таких детей 4 - 18 %, в США – 4 - 20 %, Великобритании – 1 - 3 %, Италии – 3 - 10 %, В Китае – 1 - 13 %, в Австралии – 7 - 10 %. при этом СДВГ преобладает среди мальчиков. [13]

Согласно данным Американской ассоциации психиатров, синдромом дефицита внимания и гиперактивности страдают около 5% детей школьного возраста. Практически в каждом школьном классе есть, по крайней мере, один ребенок с данным заболеванием. В исследовании Н.Н. Заводенко частота синдрома дефицита внимания у школьников составила 7,6%. Мальчики страдают в 2 раза чаще девочек.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) является самой частой причиной нарушений поведения и трудностей обучения в дошкольном и школьном возрасте.

1.2.2 Этиология и патогенез синдрома нарушения внимания с гиперактивностью

Природа СДВГ гетерогенна, в его этиологии и патогенезе играют роль раннее органическое поражение головного мозга в перинатальном периоде, а также генетические и социально-психологические факторы, прежде всего внутрисемейные. [13]

1. Пренатальные и перинатальные патологические факторы.

Считается, что в основе развития СДВГ лежат повреждения развивающегося мозга в периоды беременности и родов, приводящие к нарушениям морфофункционального онтогенеза нервной системы (асфиксия новорождённых, употребление матерью во время беременности алкоголя, некоторых лекарственных препаратов, курение) в 84% случаев. Особенно значимыми считаются нейропсихиатрические нарушения, алкоголизация и отклонения в сексуальном поведении у матери [10, 12].

2. Генетические факторы

Важной причиной этого заболевания является наследственная предрасположенность – 57% случаев, роль которой подтверждается клинико-генеалогическими исследованиями, а также выявлением нескольких регулирующих обмен дофамина в мозге кандидатных генов, которые могут детерминировать синдром дефицита с гиперактивностью.

В семьях детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности нередко имеются близкие родственники, имевшие в школьном возрасте аналогичные нарушения [14].

Для выявления наследственной отягощенности необходим длительный и подробный расспрос, так как трудности обучения в школе взрослыми людьми сознательно или бессознательно «амнезируются». В родословных детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности также часто прослеживается отягощенность по обсессивно-компульсивному синдрому (навязчивые мысли и принудительные ритуалы), тикам и синдрому Жиль де ля Туретта. [28]

3. Влияние неблагоприятных факторов внешней среды.

Антропогенное загрязнение окружающей человека природной среды, во многом связано с микроэлементами из группы тяжелых металлов, может иметь негативные последствия в первую очередь для здоровья детей. Выхлопные газы автотранспорта служат одним из основных источников загрязнения окружающей среды свинцом.

Целенаправленные исследования показали, что увеличение уровня свинца в крови до 5-10 мкг/дл взаимосвязано у детей с возникновением проблем со стороны нервно-психического развития и поведения, нарушения внимания двигательной расторможенности, а также к снижению коэффициента интеллекта.

4. Роль пищевых факторов.

Существуют теории, согласно которым факторами риска для формирования гиперактивности являются воздействия пищевых токсинов или аллергенов. Наиболее широкую известность получила концепция, согласно которой гиперактивность обусловливается церебральным раздражением, вызванный искусственными красителями и естественными пищевыми салицилатами. [14]

5. Социально-психологические факторы

В формировании синдрома гиперактивности с дефицитом внимания также играю определённую роль психогенные факторы. По данным исследования анамнеза, у 55,6% детей с СДВГ выявлены психогении детского возраста, включающие драматические ситуации (потеря близких, телесные наказания), злоупотребление алкоголем и постоянные конфликты в семье, нарушение эмоционального контакта с родителями, окружающими детьми и преподавателями в школе.

Также к семейным факторам относят низкое социальное положение семьи, наличие криминального окружения, тяжелые разногласия между родителями. [7, 26]

Таким образом, совокупность, генетических, экологических, социально-психологические факторов приводит к развитию синдрома гиерактивности с дефицитом внимания.

Предполагается, что в основе патогенеза синдрома лежат нарушения активирующей системы ретикулярной формации, которая способствует координации обучения и памяти, обработке поступающей информации и спонтанному поддержанию внимания.

Нарушения активирующей функции ретикулярной формации, по всей видимости, связаны с недостаточностью в ней норадреналина. Невозможность адекватной обработки информации приводит к тому, что различные зрительные, звуковые, эмоциональные стимулы становятся для ребенка избыточными, вызывая беспокойство, раздражение и агрессивность.

Нарушения в функционировании ретикулярной формации предопределяют вторичные нарушения нейромедиаторного обмена головного мозга. Теория о связи гиперактивности с нарушениями обмена дофамина имеет многочисленные подтверждения, в частности, успешность терапии синдрома дефицита внимания и гиперактивности дофаминергическими препаратами.

Возможно, что нарушения нейромедиаторного обмена, приводящие к гиперактивности, связаны с мутациями в генах, которые регулируют функции дофаминовых рецепторов. Отдельные биохимические исследования у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности свидетельствуют, что в головном мозге нарушается обмен не только дофамина, но и других нейромедиаторов - серотонина и норадреналина. [14]

Помимо ретикулярной формации, важное значение в патогенезе синдрома дефицита внимания и гиперактивности имеет, вероятно, дисфункция лобных долей (префронтальной коры), подкорковых ядер и соединяющих их проводящих путей [19].

Одним из подтверждений данного предположения является сходство нейропсихологических нарушений у детей с синдромом дефицита внимания и у взрослых при поражении лобных долей мозга. При спектральной томографии головного мозга у 65% детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью обнаружено снижение кровотока в префронтальной коре головного мозга при интеллектуальных нагрузках, тогда как в контрольной группе - лишь у 5% [13].

1.3  Классификация форм синдрома дефицита внимания с гиперактивностью

Синдром дефицита внимания может быть как первичным, так и возникать в результате других заболеваний, то есть иметь вторичный или симптоматический характер (генетически детерминированные синдромы, психические заболевания, последствия перинатальных и инфекционных поражений центральной нервной системы).

Согласно международной классификации (DSM-IV) выделяют три формы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в зависимости от преобладающих клинических симптомов [5]:

1.                  В первой форме гиперактивность сочетается с нарушениями внимания. По распространенности это самая частая форма СДВГ.

2.                  Во второй форме преобладают нарушения внимания (однако нарушения внимания, как правило, имеют место и у детей с неврозами и невротическими состояниями; в этом состоит трудность диагностики).

3.                  В третьей форме преобладает гиперактивность. Последняя форма встречается наиболее редко. В большинстве случаев, если у ребенка есть только гиперактивность, это, скорее всего, связано с его индивидуальными особенностями, в частности с темпераментом, и здесь не всегда можно говорить о патологии.

Некоторые исследователи подвергают сомнению объединение синдрома дефицита внимания и синдрома гиперактивности, так как до 40% всех больных страдают только дефицитом внимания без гиперактивности. Дефицит внимания без гиперактивности чаще наблюдается у девочек.

1.4 Клиническая картина синдрома дефицита внимания с гиперактивностью

Симптоматика СДВГ почти всегда проявляется до 7 лет, обычно в 4 года. При этом средний возраст при обращении к специалистам составляет 7-8 лет, когда школьная неуспешность вследствие указанных причин становится очевидной.

Клинические проявления СДВГ могут быть разделены на группы, включающие основные симптомы (гиперактивность, импульсивность, нарушение внимания) и сопутствующие синдромы в виде нарушения моторики, эмоционального контроля и обучения.  

Гиперактивность, или чрезмерная двигательная расторможенность, является проявлением утомления. Утомление у ребенка идет не так, как у взрослого, который контролирует это состояние и вовремя отдохнет, а в перевозбуждении (хаотическом подкорковом возбуждении), слабом его контроле.

Дефицит активного внимания представляет собой неспособность удерживать внимание на чем-либо в течение определенного отрезка времени. Это произвольное внимание организуется лобными долями. Для него нужна мотивация, понимание необходимости сосредоточиться, то есть, достаточная зрелость личности. [4, 18]

К нарушениям внимания относятся, в частности, трудности его удерживания (ребенок несобран, не может самостоятельно довести выполнение задания до конца), снижение избирательности внимания, выраженная отвлекаемость с неусидчивостью, частыми переключениями с одного занятия на другое, постоянным забыванием того, что нужно сделать, потерей своих вещей, необходимых в школе и дома. Дефицит внимания бывает особенно очевидным в новых для ребенка ситуациях, когда ему необходимо действовать без посторонней помощи. [6, 21]

Импульсивность рассматривается как неспособность оттормозить свои непосредственные побуждения. Такие дети часто действуют, не подумав, не умеют подчиняться правилам, в классе во время уроков выкрикивают ответ, не дослушав вопроса, без разрешения встают со своего места; перебивают других, вмешиваются в разговор или работу находящихся рядом детей или взрослых; бывают не в состоянии ждать своей очереди в играх и во время занятий; без специального умысла может совершать необдуманные поступки (например, ввязываться в драки, выбегать на проезжую часть дороги). [21]

Также при гиперактивности у детей отмечается слабая моторная координация, характеризующаяся неловкими беспорядочными движениями. Для них характерна постоянная внешняя болтовня, которая бывает при несформированности внутренней речи, контролирующей социальное поведение. [18]

При изучении клинических особенностей комбинированного типа СДВГ установлено, что частыми были жалобы на эмоциональные нарушения, психомоторные и координаторные расстройства, нарушения сна и социального поведения (таблица 1).  [13]

Таблица 1

Частота встречаемости основных и сопутствующих симптомов среди детей с СДВГ

Среди таких детей могут быть и одаренные, обладающие неординарными способностями. Гиперактивные дети могут иметь хороший общий интеллект, но развить его в полной мере мешают нарушения развития.

Нескомпенсированное несоответствие между уровнем развития и интеллектом проявляется с одной стороны в соматической сфере, с другой стороны в особенностях поведения. Так как закрепившиеся шаблоны такого отклоняющегося поведения (из-за несовершенства сдерживающих центров) ведут к тому, что эти дети во взрослом возрасте сохраняют их, хотя перестают быть расторможенными и внимание уже могут концентрировать. [18]

Следует отметить, что проявления синдрома гиперактивности с дефицитом внимания характеризуются определенной возрастной динамикой.      Анализ возрастной динамики показал, что признаки расстройства наиболее выражены в дошкольном  и младшем школьном возрастах: наибольший процент детей с синдромом отмечается в 5—10 лет, что отличается от возраста 11—12лет. Таким образом, пик проявления синдрома приходится на период подготовки к школе и начало обучения [8].

1.4.1 Дошкольный возраст

В значительном проценте случаев клинические проявления синдрома возникают в возрасте до 5-6 лет, а иногда уже на 1-м году жизни. Дети 1-го года жизни, у которых впоследствии отмечаются явления гиперактивности, часто страдают нарушениями сна и гипервозбудимостью. В дальнейшем они становятся крайне непослушными и гиперподвижными, их поведение с трудом контролируется родителями. [1]

Вместе с тем дети, имеющие в дальнейшем синдром дефицита внимания без гиперактивности, в младенчестве могут умеренно отставать в двигательном (начинают переворачиваться, ползать, ходить на 1-2 мес позднее) и речевом развитии, они инертны, пассивны, не очень эмоциональны. По мере роста ребенка становятся очевидными нарушения внимания, на которые родители, как правило, сначала не обращают внимания. [15, 30]

Двигательная расторможенность детей с СДВГ характеризуется тем, что они чрезвычайно подвижны, постоянно бегают, крутятся, пытаются куда-то залезть. Их избыточная моторная активность бесцельна, не соответствует требованиям конкретной обстановки. Следует отметить, что выраженность гиперактивности среди детей с СДВГ варьирует и она наиболее типична для них в дошкольном и младшем школьном возрасте.

Наряду с гиперактивностью в двигательной сфере у детей с СДВГ обычно обнаруживаются нарушения координации движений, несформированность мелкой моторики и праксиса (сложности при завязывании шнурков, застегивании пуговиц, использовании ножниц, освоении навыков рисования и письма). Трудности, связанные с удерживанием равновесия и недостаточностью зрительно-пространственной координации, являются причинами моторной неловкости, неспособности к спортивным занятиям и повышенного риска травматизма. [12]

В возрасте 4-6 лет гиперактивность и невнимательность часто сопровождают задержку речевого развития, энурез, фобии (простые и социальные), связанные с началом посещения детских дошкольных учреждений. [24]

Таким образом, в дошкольном возрасте у детей с СДВГ преобладают гипервозбудимость, двигательная расторможенность, моторная неловкость, непоседливость, отвлекаемость, могут наблюдаться нарушения развития речи. 

1.4.2 Младший школьный возраст

У детей 7-12 лет синдром гиперактивности с дефицитом внимания, как правило, сочетается с трудностями школьного обучения, такими как дисграфия, дислексия и дискалькулия; ночные страхи - парасомнии, которые проявляются эпизодами (от 1 до 10 минут в первую треть ночного сна) ужаса или паники, сопровождающимися громкими выкриками, подвижностью, вегетативными нарушениями (тахикардия, учащение дыхания, расширение зрачков, потливость). По мере взросления ребенка частота фобий уменьшается.  [15]

Характерной чертой умственной деятельности гиперактивных детей является цикличность. При этом мозг продуктивно работает 5-15 минут, а затем 3-7 минут накапливает энергию для следующего цикла. В этот момент ребенок «выпадает» и не слышит учителя, может совершить какие-либо действия и не помнить об этом. Чтобы оставаться в сознании, таким детям нужно постоянно держать свой вестибулярный аппарат в активности – вертеть головой, двигаться, крутиться. Если голова и тело будут неподвижны, то у такого ребенка снижается уровень активности мозга. [18]

Инфантильность и импульсивность поведения приводят к крайней нетерпеливости, излишней активности в отстаивании собственных интересов, невзирая на требования родителей и педагогов, что нередко создает конфликтные ситуации. [30]

В школьных классах они более разговорчивы, чем другие дети, и более склонны к началу общения. Но невнимательность во время игр и других занятий в сочетании с отвлекаемостью, импульсивностью и часто возникающим желанием заняться чем-то другим приводят к тому, что дети с СДВГ оказываются не слишком хорошими партнерами.

Такие дети с трудом адаптируются в коллективе, их отчетливое стремление к лидерству не имеет под собой фактического подкрепления. В силу своей нетерпеливости и импульсивности, они часто вступают в конфликты со сверстниками и учителями, что усугубляет имеющиеся нарушения в обучении. [11]

В их действиях прослеживается избыточное реагирование, не соответствующее содержанию ситуаций, невосприимчивость к оттенкам межличностных взаимоотношений. Поскольку для всех проявлений СДВГ типичны существенные колебания в различные отрезки времени и в разных ситуациях, поведение ребенка отличается непредсказуемостью. В результате он не может долго играть, успешно общаться и устанавливать дружеские отношения со сверстниками. [6]