Система обязательного медицинского страхования в РФ

Где взять деньги?

«Внесенными поправками достигнуты финансовые условия, направленные на то, чтобы каждый гражданин  РФ получил гарантированный объем  бесплатной медпомощи. Каким образом это будет достигнуто? Прежде всего, усилия будут направлены на выравнивание финансирования базовой программы ОМС во всех субъектах РФ», — рассказал сегодня в интервью председатель думского комитета по охране здоровья Ольга Борзова. 

Для этого  средства обязательного медицинского страхования будут сначала аккумулироваться в федеральном фонде ОМС, а  затем в виде субвенций, рассчитанных по единой методике, передаваться субъектам  РФ. Это должно дать гражданам возможность  независимо от региона проживания получать равную медпомощь в рамках базовой программы ОМС. 

Еще одна важная, с точки зрения Борзовой, поправка — законодательное закрепление величины тарифа на обязательное медстрахование неработающего населения (за него платят региональные бюджеты, но до сих пор законодательно тарифы не были определены). На следующий год размер страхового взноса установлен на уровне, не меньшем, чем в текущем году. В дальнейшем региональные тарифы, как говорила ранее министр здравоохранения Татьяна Голикова, должны повышаться на 25% в год — с учетом увеличения объемов медпомощи и ее удорожания. Наконец, к 2015 году все регионы будут платить взносы в ОМС по единому тарифу. Он должен вырасти, так как к тому моменту в систему ОМС планируется включить дорогостоящую высокотехнологичную медпомощь. 

Однако  следует учесть, что в законе об ОМС на 2011 год обозначена стоимость  программы в 840,6 млрд руб., при этом дефицит бюджета ОМС составляет 90,3 млрд руб. Сомнительно, что удастся  закрыть «дыру» за счет повышения  и выравнивания региональных тарифов: ведь даже сегодня, при щадящем размере взносов, более половины субъектов федерации не справляются со своими обязательствами перед фондами ОМС. 

Основу  рынка ДМС в России составляет корпоративное страхование: 90-95% полученных премий приходится на взносы от юридических лиц, оставшиеся 5-10% — на взносы от физических лиц, при этом большинство из них являются родственниками сотрудников застрахованных компаний. На сегодняшний момент можно с уверенностью говорить о том, что российский рынок корпоративного добровольного медицинского страхования уже близок к насыщению. Как в компаниях с иностранными собственниками, так и на крупных российских предприятиях ДМС стало неотъемлемой частью социального пакета, инструментом мотивации и повышения лояльности персонала, методом управления финансами компании за счёт сокращения больничных листов и минимизации налогообложения.

Российский  рынок корпоративного ДМС прошел стадию экстенсивного развития, когда  прирост взносов обеспечивался  за счет привлечения новых предприятий и основным критерием выбора страховщика считалась цена страховки. Следующий этап – это интенсивное развитие рынка, которое предполагает конкуренцию за счет повышения качества обслуживания, усложнения и увеличения сервисной составляющей страховых продуктов, а также дальнейшую концентрацию рынка.

Если  рынок корпоративного ДМС для  крупных компаний уже практически  полностью распределен, то рынок  страхования персонала предприятий  среднего и малого бизнеса, а также  страхования физических лиц потенциально содержит в себе резервы для дальнейшего роста. Рост страхования в малом и среднем бизнесе во многом зависит от повышения страховой культуры, а также от общего подъема экономики, которая позволит средним и малым предприятиям выделять средства на страхование персонала. Рост объема индивидуального страхования на данном этапе во многом связан с новыми предложениями страховых компаний. Точкой развития рынка индивидуального ДМС пока являются специфические страховые программы, не включающиеся в стандартный полис корпоративного ДМС – программы ведения беременности, медицинского обслуживания детей или коробочные продукты, предполагающие одновременное страхование всех членов семьи.

Однако  данные сегменты российского рынка  ДМС являются пока менее прибыльными и более проблемными. Из-за неблагоприятного отбора убыточность рынка индивидуального ДМС значительного выше корпоративного. В значительном числе случаев полис индивидуального ДМС покупается уже после обнаружения проблем со здоровьем, когда страховка теряет свой экономический смысл и становится просто формой финансирования лечения.

Возможность выбора между программами ОМС  и ДМС, а также создание системы  накопительного медицинского страхования  может стимулировать развитие реального  рынка индивидуального ДМС, что в свою очередь приведет к нивелированию эффекта неблагоприятного отбора и снижению стоимости полиса. Пока же снизить стоимость страховки ДМС для физических лиц можно посредством введения в повсеместную практику скоринговых методов медицинского обследования перед заключением договора. Однако создание подобных систем также требует значительных инвестиций.

Темпы роста рынка добровольного медицинского страхования отстают от среднерыночных показателей. Что же сдерживает рост данного рынка? Среди основных проблем рынка ДМС можно назвать опережающий рост цен на рынке платных медицинских услуг, что в свою очередь сказывается на стоимости полисов ДМС и препятствует развитию этого вида страхования. В большей мере высокая стоимость полиса ДМС сдерживает развитие именно индивидуального страхования. Страховщики со своей стороны пытаются решить эту проблему за счет создания более эффективной системы медицинского обслуживания, например обслуживания по принципу общей врачебной практики.

Рост  стоимости медицинского обслуживания во многом вызван дефицитом лечебных учреждений и низким уровнем конкуренции на данном рынке. Ситуация еще более усугубляется с развитием ДМС и ростом спроса на высококачественное медицинское обслуживание. Наиболее сильно этот фактор действует в регионах, где часто на базе одной единственной городской больницы образуются монополии. Страховщики пытаются преодолеть это ограничение, инвестируя в открытие новых медицинских учреждений и развитие старых. Подобная вертикальная интеграция также позволяет страховщикам более четко контролировать качество предоставляемых услуг и разрабатывать эксклюзивные программы обслуживания.

Еще одним фактором, сдерживающим развитие корпоративного ДМС, является существующее ограничение по отнесению на себестоимость  расходов на страхование сотрудников в размере не более 3% от фонда оплаты труда, тогда как стандартная программа ДМС предполагает гораздо большие затраты. Кроме этого работодатель помимо взносов на ДМС вынужден платить единый социальный налог, куда входят отчисления на ОМС, которым его работники фактически не пользуются.

Реформирование  системы ОМС может помочь решить большинство перечисленных ограничений, а именно снизить фактическую  стоимость ДМС за счет отказа от уплаты ЕСН в части взносов  по обязательному медицинскому страхованию и повысить общее качество медицинского обслуживания. Только эффективность всей системы медицинского страхования в целом может привести к восстановлению отрасли здравоохранения и увеличению количества действующих качественных медицинских учреждений и преодолению еще одного ограничения развития рынка ДМС, действующего в настоящий момент.

Несмотря  на значительные объемы рынка ОМС  – в 1-ом полугодии 2007 года по ОМС  было собрано 133 млрд. взносов – и  высокие темпы роста премий (+48,5%), полученные средства в основном покрывают текущее увеличение стоимости лечения, но не изменяют его качество. Рост темпов взносов по ОМС отражает не развитие данного рынка, а рост «белой» заработной платы в стране.

Выплаты по обязательному медицинскому страхованию в 1-ом полугодии 2007 года составили 127,6 млрд. рублей, увеличившись по сравнению с 1-ым полугодием 2006 года на 50,5%. Уровень выплат был равен 95,8%. С учетом расходов на ведение дела, убыточность страховщиков, работающих в системе ОМС должна быть блика к 100%. Тем не менее, отсутствие видимых экономических стимулов к ведению данного бизнеса все-таки не мешает страховщикам им заниматься.

Уровень концентрации на рынке ОМС несколько  ниже, чем на рынке добровольного  медицинского страхования. На долю десяти крупнейших страховщиков по полученным страховым премиям по ОМС в 1-ом полугодии 2007 года приходилось 57,8% совокупных взносов (аналогичный показатель для рынка ДМС составил 58,2%), на долю тройки лидеров – 30,6% совокупных сборов (на рынке ДМС – 38,5%).

Большинство игроков рынка ОМС являются специализированными  страховщиками, дочками известных  российских универсальных страховых  компаний. Первое место по объему собранных  взносов заняла компания МАКС-М, второе – РОСНО-МС, третье КапиталЪ Медицинское Страхование.

Табл. 2

Компании-лидеры в обязательном медицинском  страховании, I полугодие 2007 г.

Источник: ФССН, «Эксперт РА»

В противовес ДМС, существующая в настоящее время система ОМС плохо справляется с поставленной перед ней задачей медицинской защиты граждан РФ. Кроме того, из-за существующей на местах мелкой коррупцией настоящую систему медицинского обслуживания в рамках программы ОМС нельзя в полной мере назвать бесплатной. Система обязательного медицинского страхования по сути перестала выполнять функции страхования, а превратилась просто в механизм финансирования посредством страховых компаний, где не действую рыночные принципы ценообразования и конкуренции.

Низкая  эффективность системы ОМС связана  с невысокой прозрачностью ее основных механизмов. В любом полисе ДМС четко прописывается перечень услуг, которые будут предоставляться  его владельцу, а страховые компании, чтобы сократить количество необоснованных выплат, а также чтобы повысить качество своих страховых продуктов, проводят экспертизы обоснованности и качества медицинской помощи и заботятся о сервисной составляющей своих программ. В системе ОМС ситуация обратная – отсутствует четкий список услуг, покрываемый страховым полисом, а за качество медицинского обслуживания практически никто не отвечает. Именно поэтому для эффективного функционирования системы ОМС необходимо изменить принципы ее работы – сделать их как можно более прозрачными и контролируемыми, а где это возможно отдать на откуп рынку.

Для повышения прозрачности системы  ОМС необходимо решить вопросы разработки и внедрения единых стандартов качества оказываемых медицинских и сервисных  услуг, принципов ценообразования на эти услуги, аттестации медицинских учреждений и медицинских работников. Кроме этого, важно прописать пределы ответственности медицинских работников, что в свою очередь решается с помощью страхования профессиональной ответственности врачей.

Решением проблемы дублирования взносов по ДМС и ОМС может стать предоставление возможности покупки на выбор ДМС или ОМС, хотя данное решение окажет свое положительное воздействие в основном только на рынок корпоративного медицинского страхования. Для частных клиентов проблема низкой эффективности медицинского обслуживания могла бы быть решена с помощью накопительной системы медицинского страхования. В то же время необходимо помнить и о социально незащищенных слоях населения, которым чаще всего необходима качественная медицинская помощь и которой они в большинстве случаев пока лишены.

Медицинское страхование: Плюсы и Минусы

Обязательное медицинское страхование обладает рядом положительных моментов для граждан, таких как:

- возможность  получения медицинской помощи не только в месте постоянного жительства, но и на всей территории России; 
- работающие граждане считаются обеспеченными полисом обязательного медицинского страхования с момента подписания с ними трудового договора. И это не просто слова, а правовая норма, гарантированная Правительством, которую проводят в жизнь органы государственного управления, общественные организации, местная администрация, профкомы предприятий.

Недостатком обязательного медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина.

Добровольное  медицинское страхование также  имеет свои плюсы. Один из самых приятных из них – это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет страховую программу и выбирает медицинские учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово в выборе остается все же за страхователем.

Немаловажным  нюансом можно считать и экономию времени, которую обеспечивает добровольное медицинское страхование. Нет нужды искать достойное медучреждение или толкаться в очередях под дверью врачебного кабинета. Держателю полиса открыты двери самых рейтинговых медицинских клиник, включенных в конкретную программу страхования.

Добровольное медицинское страхование предполагает и существенную денежную экономию: владельцу полиса не назначат ненужного лечения и не станут вытягивать из него дополнительных денег. Страхователь, оплативший полис на весь срок его действия, застрахован от повышения тарифов на медицинские услуги.

Другим  позитивным моментом является высокое  качество услуг при добровольном медицинском страховании, которое непрерывно курируется экспертами компании-страховщика. А если спорные моменты все же возникают – страховая компания всегда стоит на страже Ваших интересов.

ринципиально добровольное медицинское страхование отличается от обязательного (ОМС) перечнем предоставляемых услуг. ОМС законодательно ограничивает предоставление, например, лекарственных препаратов при лечении в медицинских учреждениях. Сложные операции или стоматологическое лечение вообще не предусмотрены.  
Недостатки ОМС 
Главным недостатком системы ОМС является то, что она подвержена влиянию экономических факторов, и совсем не зависит от пожеланий пациентов. Все мы знаем, что при ухудшении ситуации уменьшается финансирования здравоохранения. При том, что положительные тенденции не обязательно приводят к таким же положительным сдвигам в системе ОМС.  
Многие специалисты отмечают, что так называемое обязательно страхование фактически таковым не является. То есть отчисления из заработных плат в фонд не являются в полной мере страховыми, а носят характер государственного финансирования, влиять на которое граждане практически не могут. Как и не могут принудить, например, скорую помощь приехать вовремя, или заставить привезти необходимые лекарства. Конечно, впоследствии, можно в законодательном порядке наказать виновных, но медицинская помощь носит всегда экстренный характер. Важнее не наказать врача, а сохранить жизнь или здоровье. 
В системе ОМС существуют несколько составляющих, в том числе такие: 
1. Пациент. 
2. Государство. 
3. Медицинское учреждение.  
Невозможность влиять на вторую составляющую и низкая заинтересованность третьей делают систему ОМС по крайней мере, неэффективной даже в стандартных ситуациях. 
Осуществляя добровольное страхование работников, вы привязываете медицинскую помощь к персоне. Такой направленный характер оказания услуг отсутствует в ОМС. Пациент А ничем не отличается от пациента Б. Больные превращаются в серую безликую массу.

Медицинское страхование – это мера социальной защиты граждан, направленная на охрану здоровья населения путем предоставления медицинских услуг и проведение профилактики заболеваний.

Медицинское страхование и  его виды

В России с 1993 года медицинское страхование  существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское  страхование (ОМС) свойственно странам с социально ориентированной рыночной экономикой и является частью системы социального страхования государства. Добровольное (дополнительное) страхование (ДМС) представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.  

Большинство россиян являются владельцами полиса обязательного медицинского страхования. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий.  

Обязательное медицинское страхование – это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми и пр. Обязательное медицинское страхование основано на следующих организационно-экономических и правовых принципах:

• всеобщий характер, т.е. все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенные в государственную (базовую) программу ОМС.
• государственный характер, т.е. средства ОМС находятся в собственности государства, которое (в лице местных органов исполнительной власти) выступает непосредственным страхователем неработающего населения, осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.

Участниками ОМС являются:

• страхователи (для неработающего населения  - государство в лице местных органов исполнительной власти, для работающего населения - предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса)
• застрахованные - все граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие или работающие на территории России
• территориальные и федеральные фонды ОМС
• страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС
• медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, входящей в программы ОМС.

 За счет средств бюджетов предоставляются такие виды медицинской помощи:

• специализированная, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях
• помощь, предусмотренная для определенных категорий граждан, оказываемая в порядке, определяемом Правительством РФ или законодательством субъекта РФ
• осуществление дополнительных мероприятий по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний)
• дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов;
• медико-санитарное обеспечение населения отдельных территорий;
• дополнительная медицинская помощь, оказываемая участковыми, семейными врачами и медицинскими сестрами;
• специализированная скорая медицинская помощь;
• специализированная медицинская помощь, оказываемая в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях.проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, - но в рамках положений Закона «О страховании». Следует иметь в виду, что отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными.

Дополнительное  медицинское страхование обеспечивает оплату медицинских услуг, имеющих  отношение непосредственно к лечению. Причем, программы страхователю предлагаются самые разные – на выбор. Некоторые из них предполагают медицинское страхование на случай стойкой и временной нетрудоспособности или необходимости реабилитации; а отдельные предложения могут включать даже такие элементы, как оплата спортивно-оздоровительных услуг и приобщение к здоровому образу жизни.  

Таким образом, участвуя в добровольном медицинском страховании, гражданин лично принимает участие в формировании страховой программы, то есть определяет виды и объем услуг, которые она подразумевает, выбирает медицинские учреждения, в которых он хотел бы обслуживаться.   

Стоимость полиса зависит от ассортимента указанных в договоре услуг, от списка заболеваний, подлежащих лечению, от лечебных учреждений, за которыми будет закреплен застрахованный. Выделяют стандартные и индивидуальные страховые программы.  

Граждане  имеют право на:

• свободный выбор медицинской страховой  организации;
• свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами;
• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора;
• возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Плюсы и минусы медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование обладает рядом положительных моментов для граждан, таких как:  

- возможность получения медицинской помощи не только в месте постоянного жительства, но и на всей территории России;  

- работающие граждане считаются обеспеченными полисом обязательного медицинского страхования с момента подписания с ними трудового договора.  

Недостатком обязательного медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина.  

Добровольное медицинское страхование также имеет свои плюсы. Один из самых приятных из них – это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет страховую программу и выбирает медицинские учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово в выборе остается все же за страхователем.  

Немаловажным нюансом можно считать и экономию времени, которую обеспечивает добровольное медицинское страхование. Нет нужды искать достойное медучреждение или толкаться в очередях под дверью врачебного кабинета.  

Добровольное медицинское страхование предполагает и существенную денежную экономию: владельцу полиса не назначат ненужного лечения и не станут вытягивать из него дополнительных денег.