Система обязательного медицинского образования работников

 

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ПРОФСОЮЗОВ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «АКАДЕМИЯ ТРУДА И СОЦИАЛЬНЫХ ОТНОШЕНИЙ»

 

 

 

Кафедра Основ социального государства и профсоюзного движения

 

 

 

 

 

Реферат

 

На тему: « Система обязательного медицинского образования работников»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    Выполнила:

                                                                                                                           Студентка 1 курса

                                                                                                                              группы  3с-э14-з

 

      Спиридонова А.Н.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва 2014

 

 

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Закон о медицинском страховании) достаточно подробно регламентирует права и обязанности всех субъектов и участников обязательного медицинского страхования (ОМС). Более детально остановимся на положениях закона, затрагивающих интересы страхователей и застрахованных лиц. Но прежде чем приступить к рассмотрению данных вопросов, напомним, кто относится к числу страхователей и застрахованных лиц.

 

Согласно ст. 11 Закона о медицинском страховании страхователями в системе ОМС по отношению к работающим гражданам являются:

 

организации;

индивидуальные предприниматели;

физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Медицинскую помощь за счет средств ОМС получают и неработающие граждане. Страхователями для них являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ. Они вносят страховые взносы за следующих граждан:

 

детей (со дня рождения до достижения 18 лет);

неработающих пенсионеров (независимо от основания назначения им пенсии);

граждан, признанных безработными в установленном законодательством порядке;

трудоспособных граждан, занятых уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

иных не работающих по трудовому договору лиц, за исключением военнослужащих и приравненных к ним по оказанию медицинской помощи лиц.

Перечень застрахованных лиц предусмотрен в ст. 10 Закона о медицинском страховании. К застрахованным лицам относятся:

 

граждане РФ;

постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане;

лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»);

лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 № 4528-1 «О беженцах» (далее - Закон о беженцах).

При этом для целей Закона о медицинском страховании указанные лица разделены на две категории: работающие и неработающие. К работающим застрахованным лицам относятся:

 

работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования

 

 

ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ РАБОТОДАТЕЛЯ

 

Права и обязанности работодателя, выступающего в качестве страхователя в системе ОМС, определены в ст. 17 Закона о медицинском страховании. Согласно указанной статье работодатели имеют право получать информацию от Федерального и территориальных фондов, связанную с регистрацией и уплатой ими страховых взносов на ОМС.

 

Работодатели обязаны: регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования, а также своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на ОМС.

Регистрация и снятие с регистрационного учета работодателей в качестве страхователей осуществляются в территориальных органах Пенсионного фонда РФ (ПФР). Они же контролируют регистрацию и снятие с учета работодателей, а также предоставляют в территориальные фонды ОМС соответствующие данные в порядке, определяемом соглашением об информационном обмене между ПФР и Федеральным фондом ОМС (ст. 17 Закона о медицинском страховании).

 

Обратите внимание!

Средства обязательного социального страхования аккумулируются в территориальных фондах ОМС

Средства обязательного социального страхования аккумулируются в территориальных фондах ОМС (официальное сокращенное название каждого из них - ТФОМС субъекта РФ). Типовое положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования утверждено приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н (далее - Типовое положение). ТФОМС управляет находящимися в его распоряжении средствами, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в субъекте РФ, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования. Каждый ТФОМС получает от органа, контролирующего правильность и своевременность уплаты (перечисления) страховых взносов на ОМС (им в каждом субъекте РФ является территориальный орган ПФР), необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования. В частности, согласно п. 9.13 Типового положения ТФОМС получает от территориального органа ПФР сведения об уплате страховых взносов на ОМС работающего населения.

 

В Законе о медицинском страховании по поводу уплаты страховых взносов на ОМС работающего населения содержатся лишь общие сведения. В частности, указано, что это обязательные платежи обезличенного характера, целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения. Страховым обеспечением в системе ОМС Закон называет исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи и оплате ее медицинской организации.

 

В статье 22 «Страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения» Закона о медицинском страховании идет отсылка к другому федеральному закону, где определены:

 

обязанность по уплате страховых взносов на ОМС работающего населения;

размер страхового взноса;

отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов, а также привлечения к ответственности за нарушение порядка их уплаты.

НА № 10-12‘2009 Речь идет о Федеральным законе от 24.07.2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» (далее - Закон о страховых взносах).

 

Он довольно объемный, однако стоит обратить внимание: работодатели смогут найти в нем ответы на многие вопросы, возникающие в связи с уплатой страховых взносов. В частности, в Законе о страховых взносах подробно представлены:

 

права и обязанности плательщиков страховых взносов;

объект обложения, база для начисления страховых взносов;

суммы, не подлежащие учету при начислении страховых платежей;

расчетный и отчетный периоды;

порядок исчисления, сроки уплаты страховых взносов;

обеспечение обязанности по уплате страховых взносов;

контроль уплаты страховых взносов;

правила привлечения работодателей к ответственности за неуплату (несвоевременную, неполную уплату) страховых взносов и т. д.

 

 

 

 

 

ПРАВА ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

 

В статье 16 Закона о медицинском страховании на первое место поставлено право застрахованных лиц бесплатно получать медицинскую помощь при наступлении страховых случаев.

 

К таким случаям ст. 3 Закона о медицинском страховании относит: заболевание, травму, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия, предусмотренные законодательством.

 

Обратите внимание!

Глава 7 Закона о медицинском страховании, именуемая «Программы обязательного медицинского страхования», вступает в силу с 1 января 2012 г.

При этом бесплатную медицинскую помощь застрахованное лицо может получить на всей территории России в объеме, установленном базовой программой ОМС, а на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, - в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

 

Разработка базовой и территориальной программ ОМС предусмотрены ст. 35 и 36 Закона о медицинском страховании, которые вступят в силу с 1 января 2012 г.

 

Поясним, что представляют собою указанные программы ОМС.

 

Базовая программа обязательного медицинского страхования - это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

 

Базовая программа ОМС, утверждаемая ежегодно Правительством РФ в составе Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, критерии доступности и качества медицинской помощи. На 2012 г. такая Программа утверждена постановлением Правительства РФ от 21.10.2011 № 856 (далее - Программа оказания медицинской помощи).

 

Виды медицинской помощи, предоставляемые бесплатно в рамках Программы оказания медицинской помощи

 

В территориальную программу ОМС включаются: виды, условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленных базовой программой, ряд нормативов. В частности, территориальная программа с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ определяет в расчете на одно застрахованное лицо нормативы объемов предоставления медицинской помощи, финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения территориальной программы ОМС.

 

Важно подчеркнуть, что территориальная программа ОМС при условии выполнения требований базовой программы может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой. В таком случае в территориальную программу должны также включаться соответствующие нормативы и ряд других условий оказания медицинской помощи, предусмотренных ч. 8 ст. 36 Закона о медицинском страховании.

 

Выбор страховой медицинской организации

 

Поскольку именно через страховую медицинскую организацию гражданин получает медицинский полис, а также выбирает то лечебно-профилактическое учреждение, в котором он хотел бы лечиться, то ему следует помнить, что п. 2 ч. 1 ст. 16 Закона о медицинском страховании предоставляет ему право выбора и замены страховой медицинской организации. Перечень страховых медицинских организаций (СМО) ТФОМС в обязательном порядке размещает на своем официальном сайте в сети Интернет. Страховые медицинские организации информацию о собственной деятельности, в свою очередь, должны размещать на своих официальных сайтах в сети Интернет, публиковать в средствах массовой информации или доводить до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством способами.

 

Обратите внимание!

Если застрахованным лицом не подано заявление о выборе (или замене) страховой медицинской организации, оно считается застрахованным в той СМО, где было зарегистрировано ранее. Форма такого заявления содержится в Методических указаниях по предоставлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (далее - Методические указания), утв. ФФОМС 04.04.2011.

 

Поменять страховую медицинскую организацию, в которой он был застрахован, гражданин может один раз в течение календарного года (не позднее 1 ноября). Кроме того, это можно сделать в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между СМО и ТФОМС.

 

Выбор медицинского учреждения

 

Застрахованное лицо может выбрать (заменить) не только страховую организацию. Право выбора (замены) распространяется и на медицинскую организацию, и на врача. Следует иметь в виду, что медицинские услуги застрахованным лицам предоставляются в тех медицинских организациях, которые имеют право осуществлять медицинскую деятельность и включены в соответствующий реестр в системе ОМС. Это могут быть организации любой организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

 

Обратите внимание!

Один раз в год застрахованное лицо может выбрать страховую медицинскую организацию, лечебно-профилактическое учреждение и врача

Выбор (замена) медицинской организации и врача осуществляется путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

 

Правда, следует отметить, что говорить о возможности полной реализации права застрахованного лица на выбор (замену) медицинской организации и врача пока рано. Еще не приняты нормативные правовые акты, в которых был бы точно определен порядок движения «подушевого» финансирования в те лечебно-профилактические учреждения, где будет оказываться медицинская помощь. Кроме того, должен быть утвержден и прейскурант на оказание того или иного вида услуг в государственных, коммерческих медицинских учреждениях и у врачей, занимающихся частной практикой.

 

Получение страхового полиса

 

Как известно, у большинства населения страны имеются на руках полисы, которые были выданы им по ранее существовавшим правилам. В соответствии с ч. 2 ст. 51 Закона о медицинском страховании эти полисы являются действующими до замены их на новые полисы единого образца. С 1 мая 2011 г. до введения на территориях субъектов РФ универсальных электронных карт выдача полисов застрахованным лицам осуществляется в соответствии с главой IV Правил ОМС.

 

Работодатель оформлением медицинских полисов теперь не занимается. Для получения полиса гражданину нужно лично или через своего представителя подать заявление в выбранную им страховую медицинскую организацию. Образец такого заявления содержится в Методических указаниях. При отсутствии страховой медицинской организации заявление подается в ТФОМС.

 

В настоящее время согласно Порядку организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 04.08.2006 № 584, органы управления здравоохранением муниципальных образований в целях соблюдения принципа оказания первичной медико-санитарной помощи устанавливают зоны обслуживания и закрепляют население за амбулаторно-поликлиническими и стационарно-поликлиническими учреждениями по месту жительства. Руководители амбулаторно-поликлинических или стационарно-поликлинических учреждений в целях обеспечения права граждан на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения прикрепляют граждан, проживающих вне зоны обслуживания

 

амбулаторно-поликлинического учреждения или стационарно-поликлинического учреждения, к врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения, не превышая численности населения на одну должность участкового врача более чем на 15% от нормативной численности.

 

В соответствии со ст. 58 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.993 № 5487-1 лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача.

 

В день получения заявления страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее его право на бесплатную медицинскую помощь в необходимых случаях. Временное свидетельство заверяется подписью представителя СМО, уполномоченного на осуществление таких функций, и печатью данной страховой медицинской организации. Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи.

 

Иные права, предоставляемые в рамках ОМС

 

Закон о медицинском страховании предусматривает защиту прав и законных интересов в сфере ОМС, а также возмещение ущерба как лечебно-профилактическим учреждением, так и страховой медицинской организацией. К СМО претензии могут быть предъявлены в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, к лечебно-профилактическому учреждению - по этой же причине и в связи с причинением вреда при оказании (либо неоказании) медицинской помощи.

 

НА № 5‘2011Одобрительно следует отнестись к тому, что застрахованному лицу предоставлено право на защиту его персональных данных. Дело в том, что с введением персонифицированного учета в сфере ОМС сведения о каждом застрахованном лице будут находиться в едином регистре. Сведения о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, как сказано в Порядке ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н, относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством РФ. Отношения, связанные с обработкой персональных данных граждан (включая их сбор, систематизацию, накопление, хранение, распространение, уничтожение), регулируются Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

 

Граждане, застрахованные в системе ОМС, имеют право получать от территориального фонда ОМС и страховой медицинской организации достоверную информацию о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи.

 

 

ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

 

Статья 16 Закона о медицинском страховании предусматривает ряд обязанностей застрахованных лиц.

 

Обязанность 1. Предъявление полиса ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

 

Обязанность 2. Подача в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявления о выборе СМО.

 

Обязанность 3. Уведомление страховой медицинской организации об изменении имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда произошли эти изменения.

 

Обязанность 4. Осуществление выбора страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.