Сндром Шерешевского-Тернера

СИНДРОМ ШЕРЕШЕВСКОГО — ТЕРНЕРА

(ДИСГЕНЕЗИЯ ГОНАД) — это заболевание, обусловленное аномалией половых хромосом, вследствие чего происходит резкое нарушение развития гонад в раннем эмбриональном периоде. 

 

Исторические данные

 

Классическое описание синдрома было впервые опубликовано в 1938 г. Американскм учёным Henry Turner, который представил описание семи женщин, они имели низкий рост, половой инфантилизм, крыловидные складки шеи и вальгусную деформацию локтевых суставов. Но ещё в 1929 г. Немецкий педиатр из Мюнхена Otto Ulrich дал описание сходных клинических симптомов у девочки 8 лет. Ещё раньше, в 1925 г. руссский

 советский профессор  Н.А. Шерешевский привел данные  обследования 25-летней женщины, у  которой было отмечено нарушение  физического развития ( низкий рост – 132 см), нарушение полового развития ( отсутствие вторичных половых признаков, внутренних гениталий, первичная аменорея), крыловидные складки шеи, низкая граница роста волос на затылке, «готическое нёбо», микрогнатия, грудная клетка с широко расставленными сосками. В 1959 г. американец C. Ford с соавт. впервые при этом заболевании установили аномалию Х-хромосомы. В русскоязычной литературе заболевание называется «синдромом Шерешевского-Тернера», в англоязычной – «синдром Тернера», в немецкой – «синдром Ульриха-Тернера».

 

 

 

 

 

 

Эпидемиология

 

Синдром встречается сравнительно редко (1 случай на 3000 родившихся девочек), описан и у мальчиков. Семейные случаи заболевания крайне редки, так что при наличии в семье одного больного ребёнка, рождение второго с дисгенезией гонад крайне маловероятно. Возраст родителей не играет роли при определении вероятности появления в семье больной дисгенезией гонад.

 

 

 

Этиология

 

 Нерасхождение половых хромосом в процессе мейоза у родителей.

 

 

Патогенез

 

В основе заболевания лежит хромосомная аномалия. Чаще всего у больных имеется одна половая хромосома X (кариотип ХО), нередко имеется мозаика типа ХО/ХХ или XO/XY, часто одна из X-хромосом является изохромосомой, т. е. состоит из двух длинных или двух коротких плеч вместо одного длинного и одного короткого (кариотип ХХ1 или XO/XX1). У ряда больных имеется кариотип XXX. Гонада требует для развития двух половых хромосом. Поэтому у больных с кариотипом ХО гонада не развивается и представляет собой соединительнотканный тяж. При кариотипе XO/XX в рудименте гонады может быть небольшое число недоразвитых фолликулярных элементов, а при кариотипе XO/XY некоторое количество недоразвитых семенных канальцев и лейдиговские клетки. Иногда одна гонада представлена дисгенетичным яичком, а другая - соединительной тканью. При кариотипе XXX бывает нормальное половое развитие и фертильность, но нередко развивается дисгенезия гонад; у некоторых больных атрофия яичников происходит не в детстве, а в юности.

 

Поскольку у больных обычно не имеется яичек, а если имеется одно рудиментарное яичко, оно не вырабатывает эмбриональных инкретов, внутренние половые органы развиваются по женскому типу, и у больных имеются матка, трубы. Образование андрогенов невелико, поэтому наружные половые органы развиваются по женскому типу. Лишь при наличии лейдиговских клеток последние могут вырабатывать достаточное количество андрогенов, что приводит к гипертрофии клитора. В пубертатный период у больных не наступает феминизации и не появляется менструаций. Если же в рудиментарной гонаде развивается опухоль (гоноцитома), вырабатывающая эстрогены или андрогены, могут появиться явления феминизации или вирилизации.

 

Созревание гонадотропных механизмов происходит у этих больных нормально, и поэтому в пубертатном и постпубертатном возрасте выделение гонадотропинов мочой повышено, и лишь при развитии гормонально активной гоноцитомы снижается.

 

Патогенез соматических нарушений у больных неизвестен. Выделение гормона роста повышено, но рост больных низкий, что предполагает внегипофизарный механизм его задержки.

 

 Происхождение пороков  развития сердца и почек также  неясно.

 

 

 

 

Клиника

 

Отставание больных в физическом развитии заметно уже с рождения. Для доношенных новорожденных характерны малая длина (42-48 см) и масса тела 2800-2500 г и менее), т.е. задержка физического развития носит внутриутробный характер. Для течения постнатального периода характерно общее беспокойство новорожденных, нарушение сосательного рефлекса, срыгивания фонтаном, рвота. В раннем возрасте у части больных отмечают задержку статического развития и развития речи, что свидетельствует о патологии эмбриогенеза нервной системы. Примерно у 15-20% больных задержка развития наблюдается в пубертатном периоде.

 

Для ребенка еще в раннем возрасте характерен типичный внешний вид:

• пропорционально низкий рост (конечный рост больных не превышает 150 см.);
• микрогнатия;
• оттопыренные низко расположенные уши;
• короткая шей с крыловидными складками, идущими от головы к плечам (шея сфинкса), на которой отмечается низкая граница роста волос;
• широкая грудная клетка с далеко расставленными втянутыми сосками;
• часто наблюдается искривление рук в области локтевых суставов;
• укороченные 4 и 5 пястные кости, что делает пальцы рук короткими;
• выпуклые ногти;
• лимфостаз кистей и стоп;

Возможные пороки развития со стороны других органов и систем:

1. сердечно-сосудистая – коарктация аорты, незаращение боталлова протока, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз устья аорты, почечных артерий;
2. мочевые пути - недоразвитие почек, удвоение мочеточников, лоханок, почек, подковообразная почка;
3. органа зрения - птоз, косоглазие, формирование "третьего века", эпиканта;
4. костно-суставной системы - spina bifida, деформация суставов;

Вторичные половые признаки выражены слабо (иногда вообще отсутствуют) и проявляются в следующем:

• недоразвитие молочных желез;
• геродермия и мошонкообразный вид больших половых губ, высокая промежность, недоразвитие малых половых губ, девственной плевы и клитора, воронкообразный вход во влагалище, гипоплазия матки;
• яичники не определяются (недифференцированные соединительнотканные тяжи);
• аменорея;
• могут быть обнаружены элементы яичек и рудименты семявыносящего протока.
• оволосение на лобке и в подмышечных впадинах не выражено.

 

В то же время у части больных имеются признаки маскулинизации в виде гипертрофии клитора, что часто сочетается с вирильным оволосением на теле.

В отличие от гипофизарного нанизма наблюдают высокую гипоталамо-гипофизарную активность, что проявляется изменениями по типу посткастрационного синдрома, выражается в склонности к повышению АД у лиц молодого возраста и к ожирению с нарушениями трофики тканей, в характерных изменениях ЭЭГ.

Нередко у людей, страдающих данным синдромом, будут встречаться такие заболевания, как:

• сахарный диабет;
• воспаления толстого кишечника;
• желудочно-кишечные кровотечения;
• зоб;
• тириоидиты.

Интеллект большинства больных сохранен, имеющаяся иногда интеллектуальная недостаточность выражена нерезко. В психическом статусе больных главную роль играет своеобразный психический инфантилизм с эйфорией при хорошей практической приспособляемости и социальной адаптации.

Синдром Шерешевского- Тернера до и после операции

 

Пациентка 18 лет.  
Диагноз: дисгенезия гонад. 
Рост 144 см, костный возраст 13,5 лет.

Недоразвитие молочных желез, гипоплазия гениталий, аменорея. Кариотип ХО/ХХ.

Пациентка 27 лет.  
Диагноз: смешанная (атипичная) дисгенезия гонад. Мужское телосложение, резкое оволосение по мужскому типу, неразвитие молочных желез. Кариотип ХО/XY.

Частота соматических симптомов в процентах при синдроме Шерешевского-Тернера  (Н. А. Зарубина)     Симптомы Частота, % Симптомы Частота   , % Низкорослость 98 Деформация ногтей 37 Общая диспластичность 92 Вальгусная деформация локтевых суставов 36 Бочкообразная грудная' клетка 75 35 Укорочение шеи 63 Множественные   пигментные родинки Низкий рост волос на шее 57   Высокое «готическое» небо 56 Микрогнатизм 27 Крыловидные складки в области шеи 46 Лимфостаз 24   Птоз 24 Деформация ушных раковин 46 Эпикантус 23 Укорочение метакарпальных и метатарзальных костей и аплазия фаланг 46 Пороки   сердца   и   крупных сосудов 22   17   Артериальная гипертония   Витилиго 8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагностика

 

1. Лабораторные данные.

 - В крови уровень гонадотропных гормонов повышен( особенно ФСГ) , а эстрогенов — резко снижен, иногда отмечается небольшое повышение уровня гормона роста. Содержание СБЙ в пределах нормы. 

- Отмечается значительное выделение с мочой гонадотропинов и низкое — эстрогенов. Выделение с мочой 17-КС и 17-ОКС находится на нижней границе нормы. Содержание СБЙ в пределах нормы.

 

- Отмечается некоторое ускорение поглощения l3lI щитовидной железой.

 

- Основной обмен в   норме или несколько понижен.

      2) Диагностические пробы. С целью определения генетического пола проводят исследование хромосомного комплекса и полового хроматина. При исследовании хромосомного комплекса чаще всего выявляется кариотип 45Х Мозаицизм может быть представлен в виде 45Х/46ХХ; 45X/46XY; 45Х/ /47ХХХ и т. д. Половой хроматин отрицателен при наборе хромосом 45Х или 45X/46XY; при клоне 45Х/46ХХ он определяется в малом количестве. Исследование полового хроматина приводят обычно в эпителиальных клетках слизистой оболочки полости рта или влагалища.

Нормальные метафазные пластинки и кариотип женщины (а) и мужчины (б).

Метафазная шластинка и кариотип 45 X (больной с синдромом Шерешевского — Тернера).

3. Рентгенодиагностика. При краниографии турецкое седло чаще обычной величины, реже уменьшено, нередко определяется гиперпневматизация пазухи основной кости. При рентгенологическом исследовании других костей отмечается гипертрофический остеопороз с наличием кистоподобных дефектов костного вещества, имеющих четкие границы. Патологическое синостозирование отмечается в метаэпифизарных зонах скелета, одиночные или множественные аномалии развития костей — чаще всего в лучезапястных суставах, костях кистей, коленных суставах и позвоночнике (относительное укорочение фаланг кистей, деформации лучезапястного сустава по типу Маделунга и т. д.). На рентгенограмме кисти  и лучезапястного сустава отмечается отставание костного возраста от паспортного (задержка созревания скелета обычно на 3—31/2 года) . На пневмопельвиограмме видна резкая атрофия матки и яичников.

 

4. УЗИ-признаки. Яичники в виде соединительнотканных тяжей длиной 1-1,5 см, шириной 0,3-0,5 см с отсутствием фолликулов, эндометрий линейный, уменьшенные размеры матки.

 

 

 

Лечение

 

Лечение должно проводиться совместно с эндокринологом, генетиком, хирургом, урологом и психологом.

Особенно важен такой комплексный подход при выборе тактики и методов лечения при выраженной интерсексуальности половых органов. Основной целью лечения является предотвращение психосексуальных конфликтов. А для этого должны быть по возможности правильно сформулированы или скорригированы нарушенные половые органы и созданы условия (возможности) к половой жизни. Именно это должно быть положено в основу выбора тактики и пола при проведении лечения (а не хромосомный пол). Это подтверждается и современной проявляющейся тенденцией к транссексуализму. 
 
Основные направления при лечении дисгенезии гонад:

1. хирургическая коррекция соматических аномалий развития;
2. мероприятия по коррекции низкого роста;
3. формирование вторичных половых признаков;
4. психотерапевтические воздействия; з
5. аместительная гормональная терапия.

При проведении лечения должна тщательно соблюдаться деонтология в аспекте правильных взаимоотношений с больными, их родителями и всеми окружающими. Многие вопросы должны обсуждаться и согласовываться только с больными, особенно при достижении ими половозрелого возраста. При синдроме Шерешевского—Тернера, когда диагноз устанавливается сразу после рождения, составляется план и намечаются сроки хирургических корригирующих вмешательств по устранению аномалий соматического развития (пороков костной, сердечно-сосудистой и других систем). Этот этап лечения выполняется детскими хирургами.

 Следующей важнейшей  задачей является стимулирование роста при его задержке, что следует проводить как можно раньше. С этой целью рекомендуются:

• гормоны щитовидной железы;
• тиреоидные препараты (тиреоидин по 50—100 мг, тиреокомб по 50—100 мг, трийодтиронин по 20—25 мкг, лиотиронин по 20 мкг и др.);
• анаболические гормоны (метиландростенолон по 0,1 мг/кг в сутки, нероболил по 1 мл внутримышечно 1 раз в месяц, ретаболил по 1 мл 1 раз в 3 месяца).

Они применяются курсами по 4—5 месяцев с 2—3-месячными перерывами.

• инсулинотерапия (2—10 ЕД в сутки) курсами по 2 месяца 2 раза в течение года;
• факторы роста (соматомедины и факторы роста с инсулиноподобной активностью).

Такое лечение проводится до 13—15-летнего возраста пациентов. Этот этап осуществляется под контролем эндокринологов, в процессе которого особенно важной является оценка процессов окостенения. 
 
Своевременное решение вопроса о сроках гонадэктомии является весьма актуальным по следующим соображениям: в связи с потенциальной бластоматозной активностью дисгенетических гонад такие больные составляют группу повышенного риска в онкологическом аспекте; гонадэктомия, по-видимому, должна предшествовать циклической гормональной терапии половыми стероидными гормонами. Гонадэктомия широко используется при синдроме Шерешевского—Тернера и при «смешанной» форме дисгенезии гонад, особенно с кариотипами 45 Х0, при наличии в кариотипе Y-хромосомы или ее фрагментов. Решение этого вопроса осуществляется совместно с урологами и генетиками. 
 
Очередным этапом являются индукция и развитие первичных и вторичных половых признаков. Вначале (с 13—15 лет) назначаются эстрогенные препараты курсами по 20—21 дню с 6—7-дневными перерывами, продолжительностью от 6 месяцев до 2 лет. Преждевременное применение эстрогенов приводит к окостенению эпифизарных костей и задержке роста. Поэтому отдельные авторы рекомендуют начинать их использование с 16—17 лет, что, видимо, не совсем оправданно в плане развития первичных и вторичных половых признаков. Однако половые стероидные гормоны могут назначаться и с 11—12 лет больным с наклонностью к гигантскому росту для его остановки (при чистой и смешанной формах ДГ). Под контролем ТФД, УЗИ и других методов обследования оценивается эффективность эстрогенных соединений (рост матки, молочных желез, состояние слизистых, появление менструальноподобных кровотечений и др.) для перехода на циклическую гормональную терапию. Эстрогенные препараты назначаются парентерально, перорально (фолликулин, этинил-эстрадиол, премарин, синопаузе, димэстрол и др.). Своевременный переход на циклическую гормональную терапию с применением гестагенов для имитации II фазы цикла является необходимым и для профилактики гиперпластических процессов в гормонально зависимых органах (матке и молочных железах). Одновременно рекомендуются комплекс витаминов по фазам цикла (С, В, Е, фолиевая кислота и др.), а также физиотерапевтические процедуры с целью улучшения кровоснабжения органов малого таза, электроанальгезия, иглорефлексотерапия, седативные средства. 
 
При развитии вторичных половых признаков (спонтанных или индуцированных) показана только заместительная циклическая гормональная терапия с имитацией фаз цикла (микрофоллин, прегнин и др.); проводится независимо от формы дисгенезии гонад. Она способствует устранению психопатологических состояний, улучшению общего состояния, нормализации работоспособности и ликвидации других психоэмоциональных, вегетососудистых и обменно-эндокринных нарушений. Терапия также предусматривает профилактику остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, характерных для гипоэстрогенемии. В процессе гормональной терапии должен проводиться динамический контроль (ТФД, УЗИ, цитология и др.). Осложнения при заместительной гормональной терапии (мастопатия, миома матки, гиперплазия эндометрия) устраняются увеличением гестагенного компонента. Заместительная гормональная терапия проводится на протяжении длительного времени, возможно, в течение всего детородного периода. 
 

Прогноз

 

Прогноз для жизни благоприятный, исключение составляют больные с тяжелыми врожденными пороками сердца и крупных сосудов, с ренальной гипертензией. Лечение эстрогенами делает больных способными к семейной жизни, однако абсолютное большинство из них остаются бесплодными. Если в отдельных случаях при чистой форме ДГ и возможно достижение даже овуляторных процессов, то терапия по поводу бесплодия вряд ли должна проводиться, поскольку вероятность рождения здоровых детей у таких больных весьма низкая. В случае возникновения у них беременности должно проводиться тщательное медико-генетическое обследование.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы:

 

 

 

 

1. Акушерство и гинекология : учеб. / В. И. Дуда. - Минск : РИПО, 2013. - 576 с.
2. Благосклонная Я. В., Шляхто Е. В., Бабенко А. Ю. Эндокринология; СпецЛит - Москва, 2012. - 424 c.
3. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред И.И. Дедова, Г.А. Мельченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.-752 с.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

 

1-я кафедра внутренних  болезней»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УСРС на тему:

«Синдром Шерешевского-Тернера»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнила: студентка лечебного факультета

6 курса 19 группы

Болтромеюк Екатерина Александровна

 

 

 

 

 

Гродно, 2015

 

Содержание:

 

1. Определение синдрома Шерешевского-Тернера
2. Исторические данные;
3. Эпидемиология;
4. Этиология;
5. Патогенез;
6. Клиника;
7. Диагностика;
8. Лечение;
9. Прогноз.