Социальная работа в психиатрии

I. Введение

Значение социальной работы в психиатрии. В последние годы развитие социальной помощи приобретает все большую значимость в современной психиатрии. Известно, что социальные факторы оказывают одно из приоритетных воздействий на формирование личности, а современное социально-экономическое состояние общества  не может не отражаться на психическом здоровье населения. Наблюдается рост показателей заболеваемости и болезненности психическими расстройствами, регистрируется увеличение таких категорий психических расстройств, как реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации.

Крупномасштабные преобразования конца ХХ века во всем мире, и особенно в России, изменили современное общество. Особенно уязвимыми в этой ситуации оказались люди, страдающие психическими расстройствами. Им труднее адаптироваться к быстро меняющимся условиям жизни, для них остро стоят проблемы материального обеспечения, получения медицинской помощи, трудоустройства. При психических заболеваниях в значительной мере нарушается именно социальное функционирование, вследствие чего снижаются возможности больных самостоятельно обеспечивать свою жизнь, сужаются и деформируются их контакты с близкими и социумом.

              Для укрепления психического здоровья населения требуется предпринимать превентивные социальные меры, а психически больным обеспечить социальную поддержку. В последнее время особенно актуальным становится создание новой организационной модели, в которой фармакологические реформы сочетались бы с социально ориентированными формами психиатрической помощи. Ключевой фигурой в такой модели оказания помощи психически больным, осуществления лечения, ухода, защиты их интересов, обеспечения реабилитационных программ должен стать социальный работник. Учитывая всю важность социальной работы с психически больными и обществом, появилась необходимость выделения особого направления психиатрии - социальной психиатрии, как теоретико-методологической основы социальной работы в психиатрии.

              Поэтому особенно важно, чтобы социальные работники ориентировались в основных проблемах социальной и клинической психиатрии.

В данном учебном пособии раскрываются такие важные для будущих специалистов по социальной работе вопросы, как теоретические и практические вопросы социальной психиатрии, организация и проведение социальной работы психическими больными в специализированных учреждениях и в социуме. Пособие знакомит с инструментами для оценки как сферы социальных вмешательств, так и эффективности проводимой социальной работы с психически больными и их окружением. Особое внимание уделяется методологическим аспектам социальных воздействий, направленных на улучшение качества жизни и социального функционирования психически больных и их родственников.

II. Основы социальной работы в психиатрии

1.Особенности социальной работы в психиатрии

Социальная работа в психиатрии несет в себе определенный терапевтический заряд. Лечебно-реабилитационные цели преследуются всеми видами психосоциального вмешательства. Социальные и семейно-терапевтические методы лечения являются равноправными с обычными медикаментозными.

Социальная работа в психиатрии тесно связана с клиникой и более того, имеет клинические показания. Учет психической патологии - характерная черта социальной работы. На выбор вида психосоциального вмешательства влияют особенности клинической картины, психологические аспекты, личностные характеристики, реакция личности на болезнь. Социальная работа в психиатрии всегда способствует активизации пациента, улучшает его социальное функционирование.

Выделяются следующие функции социальной работы:

- Информационная.

- Диагностическая.

- Прогностическая.

- Организационная.

- Психолого-педагогическая.

- Оказание практической помощи.

- Управленческая.

Согласно концепции развития социального обслуживания населения РФ (1993г) определены ведущие задачи социальной работы в психиатрии:

-выявление, учет семей и отдельных лиц, нуждающихся в социальной поддержке;

-оказание финансовой и правовой помощи;

-надомные услуги;

-распространение среди населения знаний по психическим заболеваниям;

-разработка социальных программ.

Социальная работа в психиатрии может проводиться на трех уровнях:

1 микроуровень (психобразование, психокоррекционная работа и др.- непосредственная работа с больным)

2 мезоуровень - состояние социального функционирования больного, охватывает ближайшее окружение больного и социальную нишу, в которой функционирует больной. (работа с семьей, решение проблем с трудоустройством, тренинг социальных навыков и т.д.)

3 макроуровень – социальные мероприятия, направленные на общество в целом.

На микросоциальном уровне формы психосоциального вмешательства различны: от восстановления навыков независимого проживания (тренинги элементарных навыков самообслуживания, более сложных навыков повседневной жизни - ведение домашних дел, распределение бюджета, структурирование деятельности в течение дня) до преодоления дефицита социальных навыков, важных для успешного социального функционирования (улучшение социального взаимодействия, общения, поведения).

Психосоциальное вмешательство может проводится на микросоциальном уровне и быть направлено на работу с ближайшим окружением больного (семьей,, друзьями и.т.д. ). Работа с социальным окружением лиц с психическими расстройствами - важнейшая сторона психиатрической помощи. Персональные социальные сети психически больных формируются под влиянием их конституциональных, а также средовых факторов и обладают значительной стабильностью. Однако, они постепенно истощаются в зависимости от длительности заболевания, у хронически психически больные они наиболее бедные. Социальное воздействие направлено на восстановление, стимуляцию естественной сети социальной поддержки пациента, а также на расширение этой сети. Истощение персональной сети социальной поддержки определяется не только особенностями поведения больного (сопротивление или негативизм по отношению к вмешательству близких, аутистические тенденции, эмоциональная холодность, бредовые трактовки ит.д.), но в не меньшей степени связано с тяжелым бременем, которое испытывает семья при совместном проживании с хронически психически больным. Поэтому одним из вариантов как индивидуальной, так и групповой социальной работы с ближайшим окружением пациента является работа с семьями. Важность этого раздела работы основывается на понимании влияния семейного окружения на течение психического процесса.

Социальная работа в области психиатрии проводится и на уровне общества в целом (макроуровень). Этот уровень относится к концепции способствующей повышению терпимости населения к психическим больным, преодолению проблемы стигматизации, совершенствованию законодательства в области охраны психического здоровья и в социальной сфере, профилактике психических расстройств, организация общественных благотворительных организаций для психосоциальной реабилитации больных.

Социотерапевтическое вмешательство может быть ориентированным на пациента и проводиться как индивидуально и так в группах. Говоря об индивидуальной работе с больным, прежде всего, необходимо указать социальному работнику на установление «социального диагноза“.

Социальный диагноз подразумевает под собой психосоциальные проблемы индивида и проблемы его ближайшего окружения. Информация о них, сбор которой находится в значительной степени в компетенции социального работника, иногда во многом определяет диагностическую оценку и может быть фокусом терапевтического вмешательства.

Для проведения успешной социальной работы в психиатрии необходимо установить функциональный диагноз пациента. Функциональный диагноз позволяет рассматривать в единстве болезнь, личность и ситуацию в их влиянии на уровень и возможности компенсации. Функциональная диагностика в психиатрии определяется как изучение особенностей социального функционирования больного. Это обстоятельство раньше всего и наиболее полно было использовано при разрешении задач социально-трудового прогнозирования и врачебно-трудовой экспертизы. Функциональный диагноз рассматривается как системный анализ уровня и характера дисфункции, под которой понимается нарушение адаптивного поведения пациента. Функциональный диагноз имеет три составляющие:

1.Клинический аспект, включающий в себя тип течения заболевания, стадию развития, характер дезорганизации личностного реагирования;

2. Психологический аспект, включающий личностные особенности пациента;

3. Социальный аспект (социальный диагноз)

Все три аспекта выступают в единстве, при котором личность, болезнь и социальное функционирование рассматриваются как единое целое.

Контрольные вопросы:

1.Какие основные функции и задачи социальной работы?

2.Какие уровни социальной работы выделяют?

2.Что такое социальный диагноз?

3.Что такое функциональный диагноз?

2. Правовые аспекты оказания психиатрической помощи населению

Стержнем понятийной структуры социальной работы является идея прав человека. Именно эта идея или философия стала двигателем и обоснованием политических и социальных реформ в наиболее реформаторский период человеческой истории. Понятие "права человека" в наше время зачастую представляется естественным и незыблемым. На самом деле – это сравнительно позднее изобретение человечества. Впервые возникнув в Западной Европе и в США примерно два века назад, понятие это затем прочно укоренилось в коллективном сознании. В 1948 году провозглашена Всемирная декларация прав человека, а в 1998 году учреждена Женевская премия по правам человека в психиатрии. Целью последней является награждение отдельных лиц или организаций, которые добились значительных успехов в своей работе по защите справедливости, человеческих ценностей и прав человека в области психиатрии. Философия прав человека – это комплекс представлений о реальном и идеальном устройстве общества, и о месте индивида в социуме. Не секрет, что в СССР и ряде других стран отмечались политические злоупотребления в психиатрии, нарушались права психически больных людей, психиатрия использовалась как орудие репрессий. Одновременно с политическими и социальными преобразованиями в обществе менялся и облик отечественной психиатрии. Реабилитации российской психиатрии перед мировой общественностью во многом помог принятый 2 июля 1992 года Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее – Закон).

Закон о психиатрической помощи регламентирует законные права граждан, врачей - психиатров и иных участников психиатрического действа, а также устанавливает ответственность за нарушение данного закона.

Основной смысл закона состоит в стремлении сделать психиатрическую помощь максимально гуманной и демократичной, по возможности сблизить в правовом отношении и даже уравнять её с другими видами медицинской помощи.

Закон направлен на решение четырех основных задач:

1) защиту прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи от необоснованного вмешательства в их жизнь;

2) защиту лиц, страдающих психическими расстройствами, от необоснованной дискриминации в обществе на основе на основе психиатрического диагноза, а также фактов обращения за психиатрической помощью;

3) защиту общества от возможных опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами;

4) защиту врачей, медицинского персонала и иных специалистов, предоставлении им льгот как работникам, действующим в особо опасных, тяжелых условиях труда, а также обеспечение независимости врача-психиатра при принятии решений, связанных с оказанием психиатрической помощи, от возможного влияния третьих лиц, включая представителей администрации и органов управления.

              Основной смысл Закона состоит в стремлении сделать психиатрическую помощь максимально гуманной и демократичной, по возможности сблизить и даже уравнять ее в правовом отношении с другими видами медицинской помощи. Вместе с тем закон исходит из того, что специфический характер психических расстройств делает необходимым и оправданным в некоторых случаях применение мер психиатрической помощи независимо и даже вопреки выраженному в данный момент желанию пациента. Показания к применению таких мер должны быть четко очерчены, круг пациентов максимально сужен, а сами меры строго регламентированы.

В Законе не только декларируются современные правила обращения с лицами страдающими психическими расстройствами, но и содержатся гарантии и механизмы применения этих положений на практике.

              Дальнейший подъем правового уровня деятельности различных звеньев психиатрической помощи может быть достигнут за счет совершенствования практического исполнения соответствующих законов, организационно-методической работы с сотрудниками психиатрических учреждений, а также путем совершенствования самого законодательства.

Психиатрическая помощь, регламентируемая Законом (статья 1), включает в себя обследование психического здоровья граждан по основаниям и в порядке, установленным настоящим Законом и другими законами Российской Федерации, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

              Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.

              По существу, каждая норма данного Закона прямо или косвенно направлена не только на оказание психиатрической помощи в собственном смысле, но и на соблюдение прав человека и гражданина.

              Речь идет о соблюдении человеческого достоинства и личных прав (например, права иметь семью, права на получение медицинской помощи), экономических прав (права на частную собственность, выбор профессии, получение вознаграждения за труд и др.), политических прав (права на выражение своего мнения на выборах и референдумах, на участие в митингах и собраниях, на внесение в органы власти своих предложений и направление жалоб в любые инстанции и так далее). Лицо, страдающее психическим расстройством, согласно Закону при определенных условиях может быть и теперь ограничено в правах, но только при соблюдении четко установленного порядка и под контролем вышестоящих медицинских органов, общественных объединений, под надзором прокурора и предоставлением возможности этому лицу или его представителю принести жалобу в суд.

              Настоящий Закон распространяется на граждан Российской Федерации при оказании им психиатрической помощи и применяется в отношении всех учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь на территории Российской Федерации.

              Иностранные граждане и лица без гражданства, находящиеся на территории Российской Федерации, при оказании им психиатрической помощи пользуются всеми правами, установленными настоящим Законом, наравне с гражданами Российской Федерации.

              Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Законом.

              Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также лицу, признанному в установленном порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей в порядке, предусмотренном настоящим Законом. Настоящий Закон четко определяет 15-летний возраст, до которого несовершеннолетний не может принимать решения, связанные с психиатрической помощью. Защита прав и законных интересов несовершеннолетних лежит на их родителях (опекунах, попечителях), которые и являются их законными представителями (ст.56 Семейного Кодекса).

              Право на помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом, тоже содержится в международно-правовых документах (принципы 1,11,12,18 Принципов ООН). Потребность в юридической помощи и особенно в юридическом представительстве для лиц с психическими расстройствами очень велика. Во-первых, пациенту может быть трудно вследствие его психического состояния самостоятельно отстаивать свои права. Во-вторых, госпитализированный пациент может испытывать подобные трудности из-за нахождения в психиатрической больнице, в изоляции. И, наконец, пациенту не всегда может быть предоставлена полная медицинская информация, значимая для принятия решений о лечении. Представительству лиц с психическими расстройствами специально посвящена ст. 7 настоящего Закона.

Особое внимание уделяется конфиденциальности и врачебной тайне в действующем Российском Законодательстве. Принцип конфиденциальности в психиатрии имеет не только профессионально-этическую, но и правовую составляющую. Вопросы конфиденциальности рассматриваются в рамках таких юридических проблем, как неприкосновенность частной жизни, охрана личных неимущественных прав граждан, охраняемые законом тайны, включая врачебную.

              Будучи тесно связанными с профессиональной деятельностью врача, а зачастую и появляясь лишь в результате этой деятельности, сведения, составляющие врачебную тайну, по своему содержанию и характеру относятся к разряду личных тайн гражданина.

              Наиболее полно и подробно вопросы врачебной тайны урегулированы законодательством о здравоохранении - Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, принятыми 22 июля 1993 года (далее - Основы) и Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее - Закон). Основы регламентируют эти вопросы применительно ко всем областям медицины, включая психиатрию; Закон о психиатрической помощи ограничивает свое действие только сферой психиатрии.

              Врачебной тайне специально посвящены статья 61 Основ («Врачебная тайна») и статья 9 Закона («Сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи»).

              Сведения, составляющие врачебную тайну, включают в себя факт обращения за медицинской помощью, состояние здоровья гражданина, диагноз его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении.

Часть 5 статьи 31 Основ содержит уточнение, касающееся медицинской документации: «Информация, содержащаяся в медицинских документах, составляет врачебную тайну».

Согласно статье 9 Закона, «сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом».

Важно отметить, что Основы и Закон отнесли к врачебной тайне сам факт обращения к врачу за медицинской помощью, независимо от последующего результата.

Обязанность не разглашать сведения, составляющие врачебную тайну, не обусловлена субъективным отношением к ним самого пациента или какими-либо его действиями. Конфиденциальность нужно соблюдать и тогда, когда пациент по своему состоянию не способен адекватно воспринимать окружающее и оценивать вред, который может быть причинен его интересам при раскрытии конфиденциальной информации. Поэтому требование об охране врачебной тайны должно исполняться в отношении всех без исключения пациентов, в том числе недееспособных вследствие малолетнего возраста или психического расстройства.

Круг лиц, обязанных сохранять врачебную тайну, определен в Основах: « Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей».

Практически важно уделять внимание проблеме информирования пациента о состоянии его психического здоровья по его просьбе в случаях, когда он ходатайствует об этом для защиты своих прав и законных интересов. Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и оказанной ему психиатрической помощи».

              Лица страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации, Конституциями республик в составе Российской Федерации, законодательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации.

              Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на:

•              уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;

•              получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;

•              психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства;

•              содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;

•              все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям;

•              оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

•              предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео- или киносъемки;

•              приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым настоящим Законом;

•              помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом;

Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением, в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или специального обучения не допускается. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и республик Российской Федерации.

              Для ответа на вопросы страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи проводится психиатрическое освидетельствование.

              Психиатрическое освидетельствование, а также профилактические осмотры проводятся по просьбе или с согласия обследуемого; в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя; в отношении лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, - по просьбе или с согласия его законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд.

              Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому и его законному представителю как психиатр, за исключением случаев, предусмотренных пунктом «а» части четвертой настоящей статьи.

              Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основание предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи .

              Данные психиатрического освидетельствования и заключение о состоянии психического здоровья обследуемого фиксируются в медицинской документации, в которой указываются также причины обращения к врачу-психиатру и медицинские рекомендации.

              Врачу-психиатру учреждения, оказывающего скорую или амбулаторную психиатрическую помощь, предоставлено право принятия решения о неотложном освидетельствовании в случаях, когда ему сообщается информация о том, что лицо совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает его непосредственную опасность для себя или окружающих.

              Необходимость психиатрического освидетельствования также обусловливается беспомощным состоянием лица, которое в силу тяжелого психического расстройства не способно самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности, а также существенным вредом его здоровью, которое может наступить вследствие прогрессирования психического расстройства, связанного с неоказанием психиатрической помощи.

На практике недобровольное освидетельствование врачом психиатром граждан производится (согласно законодательству) следующим образом ― заинтересованные лица (родственники больного, соседи, сослуживцы и т. п.) обращаются с письменным заявлением к участковому врачу-психиатру, который, изучив изложенные в заявлении факты, принимает решение о передаче заявления в суд для рассмотрения вопроса о недобровольном освидетельствовании или рекомендует заявителям другие пути разрешения вопроса. В случае обращения судом не позднее чем в течении трех дней принимается решение о недобровольном освидетельствовании или отказе в таковом. В случае положительного решения суда участковый врач психиатр выходит на дом к освидетельствоваемому при необходимости привлекаются сотрудники милиции. Проведя недобровольное освидетельствование, врач-психиатр может принять три основных решения: 1) выписать направление на госпитализацию, 2) назначить лечение больному на дому, 3) признать пациента психически здоровым.

В случаях, когда состояние больного требует немедленного недобровольного его освидетельствования (выраженная агрессия, психомоторное возбуждение, суицидальная попытка и т.п.) оно проводится экстренно врачом психиатрической бригады скорой помощи, вызов которой оформляется устно по телефону 03.

Особо стоит отметить, что освидетельствование лиц, не достигших 15 лет, производится только: 1) с письменного согласия их обоих родителей, опекунов, органов опеки или РОНО (для сирот), в случаях, если названные лица отсутствуют, а сам пациент не может назвать их местонахождения.

              Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя (недобровольно) до постановления судьи (статья 29 Закона), если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает: