Спорные вопросы патогенеза миом матки

Московский  государственный  медико-стоматологический  университет

Кафедра акушерства и гинекологии 
 
 
 

Реферат на тему:

«Спорные вопросы патогенеза миом матки»

студентки 5 курса дн/о

лечебного ф-та 23 группы

Филипповой  Э.А. 

Одним из самых распространенных в гинекологической практике невоспалительных заболеваний является миома матки. Согласно современным представлениям, миома матки не является истинной опухолью. По мнению Е. В. Коханевич, ее следует рассматривать как доброкачественную, гормонально контролируемую гиперплазию мышечных элементов мезенхимального происхождения.  От 20 до 40% женщин в возрасте старше 35 лет врач сообщает этот диагноз при очередном осмотре. Более половины оперативных вмешательств в гинекологических отделениях выполняются по поводу миомы матки.

Е.М. Вихляева выделяет следующие факторы риска, способствующие возникновению миомы матки: позднее менархе,  обильные менструации,  высокая частота медицинских абортов,  наличие экстрагенитальной патологии (особенно сердечно-сосудистой) и  гинекологических заболеваний.

В литературных источниках приводятся следующие данные о сочетании миомы матки с  экстрагенитальными заболеваниями: ожирение - в 64% наблюдений, заболевания сердечно-сосудистой системы - 60%, нарушения со стороны желудочно-кишечно-печеночного комплекса - 40%, гипертоническая болезнь - у 19% больных, неврозы и неврозоподобные состояния - 11%, эндокринопатии - в 4,5% наблюдений. Исследования, проведенные B.T. Kamioski et al. (1993), показывают, что избыточный вес в сочетании с низкой физической активностью и высокой частотой стрессов относятся к факторам, способствующим развитию данного заболевания. При оценке риска возникновения миомы матки прослеживается генетическая предрасположенность к развитию данного заболевания .

Морфологическому изучению миомы матки посвящено большое количество исследований. Согласно классическим работам по морфологии женской репродуктивной системы, проведенным еще в 30-е годы К.П. Улезко-Строгановой, образование зачатков миоматозных узлов происходит на эмбриональном этапе, что подтверждается последними исследованиями. По данным S. Fujii (1992) развитие систем гладкомышечных клеток мезодермального происхождения (мюллеров проток) в течение внутриутробного периода происходит до 30 недель, в то время как дифференцировка гладкомышечных клеток эндодермального происхождения (желудочно-кишечного тракта) заканчивается в 12 недель. Недифференцированные клетки, которые затем пролиферируют и дифференцируются в гладкомышечные клетки матки, в течение длительного периода внутриутробного развития могут подвергаться воздействию многочисленных факторов из организма матери (тропных гормонов, половых стероидов, факторов роста) и окружающей среды. Малодифференцированные клетки, подвергшиеся воздействию внешних факторов в течение внутриутробного развития, становятся предшественниками миом. Клетки-предшественники сохраняются в миометрии и начинают расти после менархе. Их рост продолжается в течение многих лет на фоне выраженной активности яичников под действием как эстрогенов, так и прогестерона. В то же время в результате некоторых исследований установлено, что образование зачатка миоматозного узла может происходить из трансформированных гладкомышечных клеток миометрия и мышечной оболочки сосудов матки. По мнению M.S. Rein et al. (1995), неопластическая трансформация миометрия в миому происходит под влиянием соматических мутаций нормального миометрия, половых стероидов и местных факторов роста. Несмотря на то, что миоматозные клетки проявляют морфологическое сходство с клетками миометрия, современные исследования выявили отличия в структуре метаболизма этих тканей.

Развитие  миом происходит из зон роста, расположенных  обычно вокруг тонкостенного сосуда. Изначальные клетки миомы дифференцируются в миофибробласты, которые затем трансформируются в миобласты и фибробласты.

В морфогенезе  миомы матки выделяют три последовательные стадии соответственно особенностям ее структурных компонентов и характеристикам тканевого обмена: 1.образование активной зоны роста (зачатка) в миометрии с активированным клеточным метаболизмом; 2.рост опухоли без признаков дифференцировки; 3.рост опухоли с дифференцировкой и созреванием.

Возможно, что определенную роль в развитии заболевания играет нарушение нервно-мышечной регуляции миоматозных узлов. Г.А. Савицкий и соавт. (1986), проведя исследования узлов миом матки методом выявления холинэстераз, контактно-микроскопическим и флюоресцентным методами, установили, что в миоматозных узлах не обнаруживаются холин- и адренергические нервные структуры. Это дало авторам основание утверждать, что узел миомы матки является абсолютно денервированным образованием.

В настоящее  время выделяют простые и пролиферирующие миомы матки, последние встречаются у каждой четвертой больной с миомой матки. Миогенные элементы в пролиферирующих миомах не атипичны, но более многочисленны в сравнении с миомами без признаков пролиферации. Отмечено, что в простых миомах митозы отсутствуют, а в пролиферирующих миомах митотическая активность повышена. В этой связи И.А. Яковлева и Б.Г. Кукутэ (1976; 1979) отмечают, что пролиферирующие миомы в два раза чаще встречаются у больных с быстрорастущими опухолями, чем при умеренном или медленном темпе роста опухоли. Авторы считают, что выделение двух форм миомы матки по особенностям гистогенеза имеет важное практическое значение, особенно при выборе врачебной тактики.

Г.А. Савицкий соавт. (1987) полагают, что увеличение массы миомы матки за счет митотического  деления - процесс, встречающийся достаточно редко, поскольку даже в самых “подозрительных” пролиферирующих миомах митотический индекс не превышает 3%.

С целью  объективной оценки темпов роста  миомы, обусловленных процессом  пролиферации гладкомышечных клеток, Г.А. Савицкий и соавт. (1994) провели  анализ синтеза ДНК методами авторадиографии  и цитофотометрии метода. Проведенные исследования позволили сделать следующее заключение: гипертрофия миоцитов миомы является одним из основных процессов, влияющих на скорость увеличения массы опухоли.

Несмотря  на то, что миоматозные клетки проявляют  сходство с клетками миометрия, современные исследования выявили отличия в структуре и метаболизме этих тканей .На основе исследования ультраструктуры миомы матки Г.И. Брехманом, А.А. Мироновым (1986) была предложена следующая трактовка процессов, происходящих в миоматозной матке: сначала расстройства микроциркуляции и нарастание тканевой гипоксии обусловливают компенсаторные изменения в гладкомышечных клетках (увеличение гладкой цитоплазматической сети, возрастание числа митохондрий, их набухание и др.), затем наступает декомпенсация (ишемические зоны в митохондриях, липидное перерождение, слипание миофибрилл, вакуолизация ядра, диффузный отек); в последующем развивается отек и начинается разрушение клеток. Дистрофические изменения в опухоли рассматриваются авторами не как осложнения в процессе развития последней, а как звенья единого процесса. Помимо этого имеются данные, что дистрофические изменения в ткани опухоли нарастают из-за денервации миоматозных узлов, в которых не обнаруживаются холин- и адренергические нервные структуры. Недавние исследования молекулярной биологии гладкомышечных клеток опухолей матки с использованием технологии анализа ДНК подтвердили их моноклональность .

Патогенез миомы матки остается спорным и вызывает много вопросов. Существующие теории развития заболевания опираются на результаты лабораторных исследований и объясняют в той или иной степени некоторые звенья патогенеза данной патологии.

Л. Н. Василевская (1980) выделяет три патогенетических варианта развития миомы матки: с вовлечением в патологический процесс гипоталамо-гипофизарной системы, с выраженными нарушениями функции яичников и преимущественными изменениями функции матки. У больных отмечается гиперсекреция ФСГ на 5–7-й день менструального цикла и ЛГ на 14-й день с одновременным снижением экскреции ЛТГ на 21–22-й день цикла, эстрогенов и прегнандиола — на протяжении всего менструального цикла. Участие в патологическом процессе гипоталамо-гипофизарной системы подтверждается частым сочетанием миомы матки с дисгормональными заболеваниями молочных желез и нарушением функции щитовидной железы. Определенную роль играют изменения функции печени, железодефицитная анемияи др. факторы.

В развитии миомы матки исключительное значение придается генетическим факторам (предполагается аутосомно-рецессивный тип наследования).

Различия  в характере мутаций доброкачественных  миом и лейомиосарком позволяют  предположить, что развитие узла изначально идет по одному из двух гистологических путей, и этот принцип можно применить для ранней диагностики и прогнозирования роста опухоли.

Одно  из центральных мест в проблеме патогенеза миомы матки занимает вопрос об особенностях гормонального статуса и функциональном состоянии репродуктивной системы  по мере развития заболевания. Проведенные  исследования показали, что у 2/3 больных гормональные параметры менструального цикла не отличаются от соответствующих нормативных показателей. У больных с недостаточностью лютеиновой фазы (НФЛ) и с ановуляторными циклами отмечаются изменения в содержании в крови ФСГ и ЛГ, зависящие в большей степени от функционального состояния репродуктивной системы, чем от наличия опухоли матки.

R. Maheux et al. (1988), M.N. Neuman et al. (1991), Y. Watanabe et al. (1992) сообщают, что назначение агонистов гонадолиберина (декапептид, образующийся в ядрах медиального гипоталамуса) приводит к существенному снижению уровней эстрогенов и прогестерона и уменьшению размеров миомы матки. Принято считать, что этот эффект обусловлен влиянием агонистов гонадолиберина на клетки-гонадотрофы аденогипофиза, секретирующие ФСГ и ЛГ. Однако в последние годы получены данные, в значительной мере дополняющие эту точку зрения. В своих исследованиях M. Marinaccio et al. (1994), обнаружили в ткани миоматозных узлов и нормального миометрия специфические точки связывания гонадолиберина, что указывает, по мнению авторов, на возможность прямого действия гонадолиберина и его агонистов на ткань миомы и миометрия.

Предполагается, что соматотропин (гормон роста) также может играть роль инициатора развития миомы матки. Это подтверждается тем, что у женщин с акромегалией чаще возникают миомы матки. Наличие мРНК-рецептора соматотропина в ткани миометрия и миомы подтверждает возможность действия соматотропина непосредственно на миометрий, а не через синтез в печени инсулиноподобного фактора роста 1.

В последние  годы появляется все больше исследований, посвященных пролактину. Исследуя особенности выделения пролактина при миоме матки, Е.М. Вихляева и соавт. (1997), Г.А. Паллади (1986) установили, что у больных моложе 40 лет содержание пролактина в плазме находится в пределах доверительного интервала нормы здоровых женщин, а у больных старше 40 лет - в значительной мере превышает ее. Установлено, что клетки миомы матки также секретируют пролактин. Однако роль этого гормона в патогенезе миомы матки и его влияние на рост опухоли еще уточняются. По данным E.A. Stewart et al. (1996) блокатор прогестеронных рецепторов RU 486 подавляет синтез пролактина в миоматозных узлах и в нормальном миометрии. Авторы полагают, что поскольку RU 486 вызывает торможение роста миоматозных узлов у определенной группы больных, пролактин, наряду с прогестероном, может быть одним из факторов роста миоматозных узлов.

Традиционное  мнение о ведущей роли эстрогенов в патогенезе миомы подтверждается данными современных исследований . Содержание рецепторов эстрадиола и прогестерона в ткани миомы выше, чем в неизмененном миометрии и подвержено циклическим изменениям. После длительного лечения (3 - 4 мес.) агонистами гонадолиберина (гипоталамический рилизинг-фактор) отмечается уменьшение объемов миоматозных узлов и значительное снижение содержания рецепторов эстрогенов в миометрии и тканях миомы, что подтверждает гипотезу о роли эстрогенов в патогенезе миомы. Cодержание эстрогенов при миоме матки изучалось многими исследователями, однако выводы, к которым они пришли, оказались противоречивыми. По мнению ряда исследователей  значение имеет не столько количество выделяемых эстрогенов, сколько нарушение их экскреции и метаболического превращения, а также нарушение качественного соотношения между фракциями эстрогенов. Проведенные Г.А. Паллади и соавт. (1986) исследования показали, что экскреция эстрогенов в суточной моче у больных миомой матки зависит от величины опухоли и характера менструального цикла. При этом авторы отмечают, что преобладающей фракцией эстрогенов является эстриол, эта особенность значительно выражена у больных с тенденцией к росту опухоли. Авторы считают, что преобладание эстриола (E3) в сумме эстрогенов приводит к более выраженным изменениям миометрия, о чем свидетельствует появление быстрорастущих миом без нарушения менструального цикла. При повышенном содержании эстрадиола(E2)  повреждается эндометрий и клиническая картина характеризуется небольшими размерами опухоли и кровотечениями.

В то же время за последние годы накоплены  данные, что прогестерон наряду с эстрогенами стимулирует рост миомы матки. Оба этих гормона принимают участие в патогенезе миом, используя противоположные пути. В течение фолликулярной фазы эстрогены усиливают экспрессию генов, которые в норме активны в миометрии при развитии беременности. По данным Г.А. Савицкого и соавт. (1994) увеличение массы миометрия может происходить как за счет гиперплазии гладкомышечных клеток, которая инициируется эстрогенами, так и за счет гипертрофии этих клеток. Однако процесс гипертрофии ГМК, аналогичный процессу их гипертрофии во время беременности, может возникать только при сочетанном воздействии сравнительно высоких концентраций эстрадиола и прогестерона. В течение лютеиновой фазы прогестерон повышает митотическую активность миомы, особенно у молодых женщин. Кроме того, по мнению J. Аndersen (1996), прогестерон может воздействовать путем индуцирования продукции факторов роста и их рецепторов. По данным S. Lamminen et al. (1992) миомы наиболее активно пролиферируют в секреторную фазу менструального цикла. При этом индекс митотической активности в клетках пременопаузальных миом значительно выше, чем в постменопаузе. Японские ученые S. Casterday, D. Grimes, J. Ridds (1983), изучив влияние эстрадиола и прогестерона на ткань миомы сделали вывод, что прогестерон участвует в процессе дифференцировки гладкомышечной клетки миомы.

Ткань миомы содержит значительно больше рецепторов к эстрадиолу и прогестерону, чем нормальная ткань матки. Это указывает на этиопатогенетическую роль прогестерона в развитии миомы матки и подтверждается высоким митотическим индексом в клетках ткани миомы в лютеиновую фазу. По данным O. Sadan et al. (1988) содержание эстрогенных рецепторов в миоме и нормальном миометрии не имеет существенных отличий, но содержание прогестеронных рецепторов в миоме выше, чем в обычном миометрии. На основании проведенных исследований обнаружено, что все ткани матки у женщин, страдающих миомой матки, реагируют на колебания уровня половых гормонов изменением концентрации своих рецепторов; эстрадиол индуцирует образование сначала своих рецепторов, а подъем уровня прогестерона в крови приводит к снижению и эстрогенных и прогестеронных рецепторов. Отмечено, что величина индукции рецепторов в миометрии значительно меньше, чем в эндометрии. Авторы полагают, что это связано с тем, что эндометрий гораздо сильнее, чем миометрий, реагирует на гормональные влияния изменением своей массы. По особенностям концентрации рецепторов эстрадиола и прогестерона и их реакции на изменение гормональной стимуляции в течение цикла миома значительно ближе к эндометрию, чем к миометрию. Это, возможно, обусловливает ее большую, чем у миометрия, потенцию роста при одинаковом уровне гормонемии.

Присутствие эпидермального фактора роста (EFG), инсулиноподобного фактора роста-1 (IFG-1) и фактора роста тромбоцитов (PDGF AB) обнаруживается в тканях миомы вместе с их рецепторами. Повышенное содержание факторов роста и их рецепторов в миоматозной матке, регулирующих процессы васкуляризации, приводит к возникновению патологических кровотечений. Предположительно основную роль в этом процессе играют фактор роста фибробластов, сосудистый эндотелиальный фактор роста, трансформирующий бета-фактор роста, паратиреоидный гормоноподобный протеин и пролактин. Существующие схемы лечения женщин с кровотечениями, связанными с миомой, основываются главным образом на применении стероидных гормонов. По мнению М. Piva, О. Flieger, V. Rider (1996) факторы роста проявляют наивысшую пролиферативную активность в присутствии прогестерона. Углубленное понимание патогенеза данного патологического процесса, позволяет повысить эффективность лечения, направленного на коррекцию содержания факторов роста в ткани опухоли. Патологическим стимулом, способным нарушить баланс факторов роста, может быть очаг эндометриоза в миометрии, вокруг которого, особенно при очаговой и узловой форме, всегда выявляется гиперплазия мышечной ткани и довольно часто развивается миома матки.

По мнению А.Л. Тихомирова (1998) результаты морфологических и иммуногистохимических исследований тканей матки свидетельствуют, что формирование “зон роста” миомы происходит вокруг воспалительных инфильтратов и эндометриоидных эксплантатов в миометрии.

Многочисленные  исследования указывают на изменения иммунного статуса женщин с миомой матки. Они касаются дифференцировки иммунокомпетентных клеток, синтеза интерлейкинов, интерферонов, активности системы комплемента и др. Активность гуморального и клеточного иммунитета снижена при быстром росте миомы, сопутствующих хронических инфекционных заболеваниях придатков матки, гиперпластических процессах в эндометрии, анемии и другой экстрагенитальной патологии. По данным H.Y. Huang et al. (1990) наблюдается достоверная отрицательная корреляционная связь между уровнем эстрадиола в сыворотке крови и активностью Т-киллеров. На основании этого, автор предполагает, что снижение активности клеточного иммунитета может играть определенную роль в патогенезе миомы матки.

Приводимая  в публикациях частота сочетания миомы матки и гиперпластических изменений эндометрия колеблется от 30,1% до 58%. По данным Е.М. Вихляевой, Г.А. Паллади (1982) миома матки сочетается с железистой гиперплазией эндометрия у 25% больных, с атипической гиперплазией - у 10,7%, раком эндометрия - у 7% больных. Однако, по мнению Б.И. Железнова (1980), Д.В. Якубович и Н.И. Кондрикова (1980), гиперплазия эндометрия, относящаяся к числу наиболее распространенных патологических процессов матки, не может не сочетаться с миомой матки в том или ином проценте наблюдений. В соответствии с представленными данными возникает вопрос о том, следует считать сочетанную патологию эндо- и миометрия случайным совпадением различных процессов, либо рассматривать их единым состоянием репродуктивной системы, проявляющимся гиперпластическими изменениями гормонально-зависимых органов. Согласно мнению ученых, изучающих гиперпластические процессы гормонально-зависимых органов репродуктивной системы, однотипность преморбидного фона у пациенток с различными сочетаниями доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия предполагает сходство патогенетических механизмов их развития. По мнению Е.В. Уваровой (1989) этим, вероятно, можно объяснить нередкое последовательное выявление указанных патологических состояний в течение жизни женщины. Приведенные в исследованиях Е.В. Уваровой (1989) доказательства системности поражения при сочетанных гиперпластических заболеваниях эндо- и миометрия могут быть дополнены данными литературы, свидетельствующими о выраженных изменениях гуморального и клеточного звеньев иммунитета у подобных больных. Оценивая состояние эндометрия у больных миомой матки, следует рассматривать комплекс факторов, способных приводить к патологическим изменениям. Последние отчасти связаны с формой и ростом опухоли, а в основном обусловлены возрастными и индивидуальными (преморбидными) особенностями организма, включая эндокринный статус. Частота возникновения гиперпластических процессов в слизистой матки зависит от длительности существования опухоли.

Фундаментальные исследования группы ученых под руководством Г.А. Савицкого, итогом которых явилось издание монографии “Миома матки. Патогенетические и терапевтические аспекты” (1994), показали, что решающим фактором, индуцирующим развитие гиперпластических процессов эндометрия и миомы матки, является локальная гиперэстрадиолемия, несбалансированная локальной гиперпрогестеронемией. По мнению авторов, миома матки в условии естественной ановуляции является фактором риска ускоренного развития гиперпластических процессов эндометрия. Вместе с тем, данные ряда исследований, выполненных в онкогинекологических клиниках, свидетельствуют, что в климактерическом и постменопаузальном периодах жизни женщины наличие миомы матки расценивается как фактор высокого риска малигнизации эндометрия.

Таким образом, современные исследования существенно расширяют наши представления о факторах риска и механизмах развития миомы матки. Комплексный подход в изучении миомы матки позволяет получить новые данные о распространенности и причинах данного заболевания.

Литература:

1. А.Л. Тихомиров,  Ч.Г. Олейник, Д.М. Лубнин (Кафедра  акушерства и гинекологии  
ФПДО МГМСУ, Москва) “Современный алгоритм комплексного консервативного лечения больных миомой матки”.

2. Я.З. Зайдиева, Ю.И. Липатенкова (Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН, проф. В.И. Кулаков), Москва, “Влияние заместительной гормонотерапии на миому матки у женщин в климактерии”.

3. М. В. Майоров  (Женская консультация Харьковской  городской клинической многопрофильной больницы № 8) “Миома матки: 
хирургический экстремизм или медикаментозный консерватизм?”

4. М.М. Умаханова,  С.Ш. Гасанова (Кафедра акушерства  и гинекологии стоматологического  факультета МГМСУ)” СОВРЕМЕННЫЕ  ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МОРФО- И ПАТОГЕНЕЗЕ  МИОМЫ МАТКИ”.