Історія розвитку нейрохірургії

Історія розвитку нейрохірургії

Сторіччя тому, як професор Володимир Михайлович Бехтерев вимовив провісні слова при відкритті  операційної для "мозкової хірургії": " . у цей час є безсумнівним, що цілий ряд черепних захворювань, деякі поразки спинного мозку  й периферичних нервів є приводом до хірургічного втручання. Установлення діагнозу поразки, що вимагає хірургічного втручання, визначення навіть способу цього втручання й по теперішній час перебуває здебільшого у веденні невропатологів - лише виконання операції належить хірургам. Очевидно, що це положення речей не може бути визнано нормальним, тому що не можна довго залишатися. В одній з оглядових статей (1947 р.) професор Исаак Савелійович Бабчин писав, що "в історії розвитку нейрохірургії в нашій країні варто розрізняти три основних періоди: - загальхірургічний, хірургічній невропатології й сучасній нейрохірургії". Очевидно, у певній мері навіть умовний поділ єдиного процесу дозволяє краще простежити джерела й шляхи формування нейрохірургії як спеціальності. Історія медицини йде в давню давнину і є предметом спеціальних досліджень. Ми ж обмежимося коротким повідомленням деяких відомостей про виникнення й розвиток головним чином викладання медицини в Росії й нейрохірургії зокрема. Везалий не тільки систематизував відомості про будову нервової системи, але багато хто з них перевірив на трупі. У працях Везалия наведені окремі відомості й припущення про функціональне значення того або іншого утворення нервової системи. Публікацію знаменитої книги А. Везалия "Про будову людського тіла" (1543 р.) варто вважати початком розвитку особливого напрямку, що характеризується використанням анатомічних даних для пояснення функціонального значення органів і тканин. У книзі є спеціальні розділи, присвячені будові головного мозку й нервів.Цікаво згадати, що ще в XVI столітті А. Везалий зробив трепанацію черепа онуку Карла Великого (Іспанського), що мав щасливий кінець. Становлення вищого медичного утворення в Росії пов'язане з ім'ям Миколи Ламбертовича Бидлоо. Уродженець Амстердама, він закінчив Лейденський університет, де вчився медицині в Г. Бурхааве. В 1702 р. Н. Бидлоо був запрошений у Росію й став лікарем Петра I, в 1707 р. він очолив першу в Росії госпітальну школу, відкриту в Москві з ініціативи государя при першому військовому сухопутному госпіталі (нині Головний військовий госпіталь ім. Н.Н. Бурденко). Н.Л. Бидлоо завідував госпіталем і школою майже 30 років. Московський госпіталь був великої для свого часу навчальною базою й давав багатий клінічний матеріал. При школі був анатомічний театр і ботанічний город. У програму навчання входили анатомія, хірургія, десмургія, внутрішні хвороби з патологоанатомічними розкриттями, аптекарська наука, латинь, малювання. Загальхірургічний період розвитку вітчизняної нейрохірургії включає в основному XIX століття й попередні йому роки, коли хірургічне лікування захворювань й ушкоджень нервової системи здійснювалося загальними хірургами на основі загальхірургічних принципів. За часом цей період збігається з відкриттям у Петербурзі Медико-хірургічної академії. В 1800 р. перший начальник кафедри хірургії Іван Федорович Буш одержав "клінічну хірургічну палату" у сухопутному військовому госпіталі. У першому навчальному році професор И.Ф. Буш був єдиним викладачем на кафедрі. За статутом 1799 р. обличчя, що закінчили курс Медико-хірургічної академії, одержували звання "кандидатів хірургії" і зобов'язані були відбути практику в госпіталях протягом року під керівництвом госпітальних лікарів, тільки після цього їм привласнювалося звання лікаря.

И. В. Буяльский у досконалості володів хірургічною технікою й безперечно був самим великим хірургом свого часу. Самим значним науковим добутком И.В. Буяльского є його знамениті "Анатомо-хірургічні таблиці", що представляють собою атлас оперативної хірургії й топографічної анатомії.

У Москві розвиток хірургії пов'язане з діяльністю Єфрема Осиповича  Мухіна, що будучи професором Московської  медико-хірургічної академії й медичного  факультету Московського університету, видав свої праці "Опис хірургічних  операцій" (1807) і "Курс анатомії" у восьми частинах (1818). Але вже до середини XIX століття хірургія нервової системи збагатилося найбільшими дослідженнями Н.И. Пирогова, що поклало початок оперативній хірургії й розвитку, зокрема, воєнно-польовій хірургії. В 1865-1866 р. Н.И. Пирогов у своїх "Початках загальної воєнно-польової хірургії ." ставив питання вивчення травматичних ушкоджень мозку й патологічних морфологічних і фізіологічних процесів, при них що проявляються.

Багато хто з  його положень не застаріли й тепер. Н.И. Пирогов провів близько 20 трепанацій черепа. Здавалося б, таке незначне (по сьогоднішніх поданнях) число операцій, навіть у настільки видатного хірурга як Н.И. Пирогов, лише підкреслює існуюче в той час подання про складності діагностики цих захворювань, недоцільності оперативних втручань, і невизначеності прогнозу. Однак це аж ніяк не зупиняло провідних хірургів і дослідників, переконаних у можливості хірургічного лікування нервових хвороб. Н. И. Пирогов проводив вивчення черепно-мозкової травми на високому рівні, чітко й просто описуючи різноманітні форми розладів свідомості, різні види порушення пульсу й подиху, ряд загальних й осередкових нервових симптомів, що супроводжують черепно-мозкову травму. Пирогов писав: "…сама головна й характерна риса поразки мозку є втрата свідомості" і вважав, що "безпам'ятство можна пояснити разбухлостью мозкової м'якоті від припливу крові". Книга-атлас Н.И. Пирогова "Ілюстрована топографічна анатомія розпилів, проведених у трьох напрямках через заморожене людське тіло" (1852-1859) з'явилася фундаментом топографічної анатомії й оперативної хірургії, у якій уперше були викладені принципи пошарової топографії анатомічних областей.

Для приклада - він  виявив, що "…ні в якій частині  тіла в нормальному стані ніколи не зустрічається порожнього простору . Мозок, так само як й інші органи, щільно прилягає до твердої оболонки, що вистилає внутрішню поверхню черепа .".

Н. И. Пирогов був  чотири рази визнаний гідним Демидовской  премії Петербурзької Академії наук - найвищої нагороди за наукові досягнення в Росії того часу.

Впровадження в  хірургію асептики становить найважливішу заслугу Н.В. Склифосовского. Асептичний метод завершив переворот у хірургії, що почалася із часу відкриття антисептики. Эрнст Бергман, випускник Дерптского університету, разом з К. Шиммельбушем уважається основоположником асептичного методу боротьби з раневой інфекцією (доповідь на Міжнародному конгресі в 1890 р.). Однак Н.В. Склифосовский почав застосовувати асептичний метод раніше Э. Бергмана, про що свідчать дані його звіту про роботу факультетської хірургічної клініки Московського університету за 1890-1893 р. Друга половина XIX століття в медицині ознаменувалася рядом досягнень, відкриттів, що зробили помітний вплив на формування хірургії нервової системи й сприятливих умов, що створили, для зародження й розвитку нейрохірургії.

Розвиток нейрохірургії  в Україні має свою історію.

Дані археологічних  розкопок епохи Київської Русі (IX— XII ст.) вказують на проведення в той  час прижиттєвої трепанації черепа з приводу черепно-мозкової травми. Під час розкопок на Княжій горі в районі села Городище в 1891 р. було знайдено череп із слідами трепанаційного отвору в правій тім'яній ділянці. Вважають, що череп належав воїнові, пораненому в XIII ст. Дефект, на думку ОЛ.Арутюнова (1957), свідчить про наявність спеціальних навичок у виконавця трепанації. Розкопки в районі Трипілля свідчать про те, що ще раніше, в період трипільської культури, на території України виконували трепанацію черепа. Вагомий внесок у розвиток нейрохірургії зробили українські хірурги кінця XIX ст. Професор Ю. К. Шима-новський у 1865—1866 рр. опублікував працю, присвячену водянці мозку, невротомії, нервовому шву і техніці операцій на органах нервової системи. Ю. К. Шимановсь-кий у монографії «Операції в середині людського тіла» (1868) обгрунтував показання до хірургічного лікування хворих з внутрішньочерепними травматичними гематомами. У 1883—1884 рр. лікар А. Л. Фава запропонував методику зшивання нервів м'язів-антагоністів. А. М. Ігнатовський (1892) провів дослідження переломів черепа. ЛІкар Рустицький (1889) описав основні симптоми черепно-мозкових ушкоджень і фази перебігу захворювання. У 1895 р. професор Н. М. Волкович виконав операцію окісно-кісткового закриття дефекту черепа. У 1897 р. лікар К. М. Сапєжко успішно прооперував хворого із субдуральною гематомою, а П. С. Козловський (м. Сміла) у 1897—1898 рр. видалив менінгіому головного мозку у двох хворих. Важливу роль у розвитку нейрохірургії відіфав професор П. С. Бабицький. У 1911 р. він успішно видалив пухлину головного мозку. Вперше в Україні у 1924 р. почав читати приват-доцентський курс лекцій з нейрохірургії. У 1928 р. в Києві професор П. С. Бабицький опублікував монографію «Клініка пухлин головного мозку», а в 1930 р. — «Клініка пухлин спинного мозку». П.С.Бабиицький займався популяризацією нейрохірургії, багато оперував, демонстрував прооперованих хворих на засіданнях наукових товариств. Він вважав за потрібне створити комплексний заклад, де б можна було поєднувати досвід різних фахівців і насамперед — невропатологів, хірургів, нейроофтальмологів, оториноларингологів та ін. У 1937 р. П.С.Бабицький організував і очолив нейрохірургічне відділення на 40 ліжок на базі Київської міської психоневрологічної лікарні. З.Й.Гейманович 1922 р. створив при Харківському психоневрологічному інституті першу в Україні лабораторію експериментальної нейрохірургії, де проводили нейрохірургічні операції. 1932 р. він заснував і очолив нейрохірургічну клініку Українського психоневрологічного інституту (Харків) на 75 ліжок. За 10 років у цій клініці було виконано понад 1500 нейрохірургічних операцій. У 1935 р. у Харкові професор В. М. Шамов (1882-1962) відкрив нейрохірургічне відділення на базі керованої ним хірургічної клініки Харківського медичного інституту. Після переїзду до Ленінграда в 1939 р. він створив нейрохірургічне відділення при хірургічній клініці Військово-медичної академії, яка згодом стала базою для формування самостійної нейрохірургічної кафедри.

У Києві активним організатором нейрохірургічної служби був Л. А. Корейша. У 1937 р. на базі Київського психоневрологічного інституту ним організовано нейрохірургічне відділення на 120 ліжок.

У 1940 р. урядом України  було прийнято постанову про реорганізацію  Київського психоневрологічного інституту в Інститут нейрохірургії, проте ця постанова не набула чинності у зв'язку з початком Другої світової війни. У 1945—1964 рр. нейрохірургічну службу в Україні очолював професор О. 1. Арутюнов. У 1950 р. він організував Український науково-дослідний інститут нейрохірургії на базі реорганізованого Київського психоневрологічного інституту. О. І. Арутюнов — талановитий нейрохірург і засновник української школи нейрохірургів. Під його керівництвом виконано 8 докторських та 48 кандидатських дисертацій. Учні професора О, І. Арутюнова (А. П. Ромоданов, Ю. П. Зозуля, П. Г. Тананайко, Я. І. Файнзільбер, І. Д. Вірозуб, Г.П. Педаченко, Б. А. Пельц, П.О.Пронзелєв, В.С.Ми-хайловський, Т. М. Сергієнко та ін.) зробили великий внесок у розвиток української нейрохірургії. Інститут нейрохірурги працював як комплексний заклад, у якому поряд із нейрохірургічними операціями провадилися наукові дослідження.

У 1945—1960 рр. академік О. І. Арутюнов також очолював кафедру нейрохірургії Київського інституту вдосконалення лікарів. У 1964—1975 рр. був директором Інституту нейрохірургії ім. М. Н. Бурденка.

Київський науково-дослідний  інститут нейрохірургії протягом майже  ЗО років (1964— 1993) очолював академік НАН  та АМН України А.П.Ромоданов (1920-1993) -нейрохірург і вчений світового рівня. Створений ним Інститут нейрохірургії на сьогодні є однією з найпотужніших нейрохірургічних науково-практичних установ світу.

З ініціативи і під  керівництвом А. П. Ромоданова розвивалися і далі розвиваються такі пріоритетні напрямки української нейрохірургії, як ендоваскулярна, функціональна та стереотаксична, відновна нейрохірургія, пологова черепно-мозкова травма, легка черепно-мозкова травма, хіміотерапія пухлин.

Великого значення надавав академік А. П. Ромоданов  розвитку фундаментальних досліджень: пато- і саногене-зу черепно-мозкової травми, вивченню імунних процесів при нейрохірургічній патології, впливу малих доз радіації на головний мозок, механізмам дії ембріональної мозкової тканини тощо.

А. П. Ромоданов є  одним із основоположників нейрохірургії, засновником нейрохірургічної школи в Україні. Під його керівництвом виконано 30 докторських і 52 кандидатські дисертації. Нині учні академіка А. П. Ромоданова продовжують розвивати ті напрямки, які він започаткував за життя.

Після смерті А. П. Ромоданова його ім'я було присвоєне Українському науково-дослідному інститутові нейрохірургії. Сьогодні це Інститут нейрохірургії ім. А. П. Ромоданова АМН України.

З 1993 р. його очолює академік АМН України, член-кореспондент НАН, заслужений діяч науки України, лауреат Державної премії України, віце-президент АМН України професор Ю. П. Зозуля.

Наприкінці 1993 р. у  Києві відбувся Перший установчий з'їзд нейрохірургів України, на якому було прийнято програму розвитку нейрохірургії в Україні. На з'їзді створено Українську асоціацію нейрохірургів (президент — академік АМН України Ю. П. Зозуля; віце-президент — член-кор. АМН України В. І. Цимбалюк; секретар — канд.мед. наук М. А. Сапон), яка влилася в Європейську та Всесвітню асоціації нейрохірургів.

Викладання нейрохірургії  як дисципліни в Україні проводиться  в трьох напрямах: підготовка студентів  на кафедрах і курсах нейрохірургії  вищих медичних навчальних закладів України; підготовка та перепідготовка фахівців-нейрохірургів (інтернатура, первинна спеціалізація, курси удосконалення) на базі кафедр нейрохірургії Академії післядипломної освіти (Київ, Харків); підготовка клінічних ординаторів, аспірантів, магістрів з нейрохірургії (передусім на базі Інституту нейрохірургії АМН України, а також провідних кафедр нейрохірургії). З 1994 р. уперше відкрито магістратуру з нейрохірургії на кафедрі нейрохірургії Українського державного медичного університету. Одним із засновників викладання нейрохірургії є професор П. С. Бабицький, який уперше в Україні в 1927 р. почав читати приват-доцентський курс лекцій з нейрохірургії у Київському медичному інституті і Київському інституті удосконалення лікарів. У Харківському медичному інституті окремі факультативні лекції з нейрохірургії читав професор В. Н. Шамов з 1935 р. Систематичний курс лекцій з нейрохірургії почав читати з 1936 р. професор Я. М. Павлонський — завідувач кафедри нейрохірургії Харківського інституту удосконалення лікарів.

Кафедру нейрохірургії  в Київському інституті удосконалення лікарів організовано 1945 р. професором О. І. Ару-тюновим. Кафедра зробила значний внесок у підготовку нейрохірургів як для України, так і для колишнього Радянського Союзу. У 1969 р. на базі Інституту нейрохірургії створено кафедру реабілітації Київського інституту удосконалення лікарів, яка в 1980 р, отримала статус Всесоюзного центру реабілітації хворих нейрохірургічного та неврологічного профілю.

Викладання нейрохірургії  в медичних інститутах України було стихійним, без єдиного плану, кількість годин для підготовки визначали ректори вищих медичних навчальних закладів. Першу кафедру нейрохірургії для підготовки студентів в Україні було організовано професором В. Л. Лєсніцькою 1960 р. у Кримському медичному інституті, яку вона очолювала до 1973 р. У Донецькому медичному інституті курс нейрохірургії започатковано 1962 р. професором В. І. Кондратенком. У 1965 р. він реорганізовує курс у кафедру нейрохірургії. У 1989 р. організовано курс нейрохірургії факультету удосконалення лікарів Донецького медичного інституту. Курс нейрохірургії в Івано-Франківському медичному інституті організовано 1963 р. (проф. М. М. Мосійчук), у Вінницькому і Луганському — 1963 р., Запорізькому — 1964 р., Одеському — 1965 р., Чернівецькому — 1968 р. Якісно нове ставлення до викладання нейрохірургії почалося з 1971 р., після Першого всесоюзного з'їзду нейрохірургів (вересень 1971 р.), на якому прийнято рішення про введення нейрохірургії у навчальні плани медичних інститутів.

У Київському медичному  інституті (з 1995 — Національному медичному університеті) викладання нейрохірургії почалося з 1940 р., коли на кафедру загальної хірургії прийшов колишній учень академіка М. Н. Бурде-нка Л. А. Корейша. У повоєнні роки окремі аспекти нейрохірургії вивчалися на кафедрах хірургії та неврології. З 1970 р. на кафедрі неврології виділено доцентський курс нейрохірургії, яким керував доцент В. Г. Станіславський. У 1980 р. професор В. Г. Станіславський створив самостійну кафедру нейрохірургії на базі 14-ї міської лікарні, яку він очолював до 1986 р. В. Г. Станіславським зроблено перші кроки до викладання нейрохірургії у Київському медичному інституті. Він є автором 120 наукових праць, 2 монографій, 10 винаходів. Підготував 7 кандидатів медичних наук.

У 1986 р. кафедру нейрохірургії Київського медичного інституту за сумісництвом очолив академік А. П. Ромода-нов. У цьому ж році її було переведено на базу Українського науково-дослідного інституту нейрохірургії, що якісно поліпшило підготовку студентів, оскільки дало змогу використовувати величезний досвід інституту для навчання студентів, ознайомлювати їх з найновішими досягненнями сучасної нейрохірургії.

У 1987 р. на кафедрі  нейрохірургії було організовано факультет  удосконалення кваліфікації викладачів кафедр та курси з нейрохірургії для фахівців з України і країн ближнього зарубіжжя. З 1992 р. кафедра нейрохірургії Українського державного медичного університету стала опорною кафедрою нейрохірургії в Україні. З 1993 р. кафедру очолює учень академіка А. П. Ромоданова член-кореспондент АМН України, лауреат Державної премії України, заслужений діяч науки і техніки професор В. І. Цимбалюк. У 1980 р. створено кафедру нейрохірургії у Дніпропетровському медичному інституті на чолі з професором М. М. Мосійчуком. Кафедра не тільки навчає студентів, а й проводить курси з удоскон&тення нейрохірургів і фахівців суміжних спеціальностей. 1990 р. було створено кафедру нейрохірургії в Харківському медичному інституті, яку очолює професор В. І. Сіпитий.

Таким чином, на сьогодні в Україні на базі вищих медичних навчальних закладів функціонує шість кафедр (Київ, Харків, Донецьк, Львів, Дніпропетровськ, Одеса) і дев'ять курсів нейрохірургії (Запоріжжя, Тернопіль, Ужгород, Івано-Франківськ, Чернівці, Вінниця, Полтава, Луганськ, Сімферополь). На базі академії післядиплом-ної освіти функціонують одна кафедра (Київ) і один курс (Харків) нейрохірургії.

Сучасна нейрохірургія  завдяки оснащенню діагностичною технікою клінік і появі великих лікувально-методичних можливостей розвивається швидкими темпами. У практику нейрохірургічних відділень увійшли методи реєстрації біоелектричної активності мозку. Спочатку це була тільки електроенцефалографія, потім — кортикогра-фія і субкортикографія для візуальної, а згодом і машинної обробки. Сьогодні досліджуються викликані потенціали з різних структур центральної нервової системи. Зросла також роль електроміографічних досліджень з програмним забезпеченням. Дуже важливого діагностичного значення набули методи ультразвукового дослідження (ехо-енцефалографія, допплерографія, нейросонографія) та теплобачення.

По-новому, як в експериментальній  роботі, так і в діагностиці, використовують рентгенологічні методи дослідження. Церебральна ангіографія стала серійною, за її допомогою тепер вивчають не тільки ангіоархітектоніку, а й гемодинаміку у хворих з патологією мозку.

Завдяки розробленню  методів катетеризації судин  мозку впроваджено селективну (вибіркову) і суперселектив-ну ангіографію.

Поєднання сучасної рентгенологічної і обчислювальної техніки дозволило створити принципово новий метод — комп'ютерну томографію, за допомогою якої можна отримувати пошарові зрізи на телеекрані (через 3—13 мм) в аксіальній площині (АКТ). Складніші конструкції апаратів для комп'ютерної томографії, особливо створені за принципом ядерно-магнітного резонансу (магнітно-резонанс на томографія — МРТ), дозволяють отримати зображення зрізів і в інших площинах. Застосування радіонуклідів у нейрохірургії відкрило нові можливості для діагностики осередків ураження мозку, визначення прохідності підпавутинного простору, а також нових шляхів вивчення структурно-функціональних змін у тканинах мозку, особливостей церебральної гемо-динаміки (позитронно-емісійна томографія). Широке впровадження вживлених електродів у різні відділи нервової системи дозволило проводити реєстрацію електричної активності глибинних структур мозку, вивчати його місцевий кровоплин і місцеву реактивність судин мозку, проводити імпедансометрію для клінічної діагностики набряку і набухання мозку. Принципово новими методами оволоділи також і практичні нейрохірурги. Це насамперед використання мікрохірургічної техніки, проведення стереотаксичних операцій, ендоваскулярних втручань при багатьох формах первинного і вторинного ураження судин мозку. Технікою сучасних нейрохірургічних операцій передбачено застосування лазера та ультразвуку. Заслуговує на увагу застосування методів електростимуляції різних структур центральної і периферичної нервової системи за допомогою імплантованих глибинних електродів. Особливе значення цих методів визначається тим, що вплив через імплантовані електроди спрямовано не на деструкцію нервових структур, а на зміну їх функціональної активності за збереження структурної цілісності.

Новим перспективним  напрямком нейрохірургії є нейротрансплантація ембріональної мозкової тканини у разі органічних уражень головного мозку. На сьогодні увагу нейрохірургів привертають такі захворювання, які досі вважалися невиліковними (гіперкінез, дитячий церебральний параліч, руховий церебральний дефект тощо). У той же час зменшилась кількість нейрохірургічних втручань з приводу невралгії трійчастого нерва - завдяки появі нових лікарських засобів. Цей процес триватиме і в майбутньому. Удосконалення лікувально-діагностичних методів відкриватиме нові можливості для ефективного лікування хворих з нейрохірургічною патологією.

Черепно - мозкова  травма.

Черепно-мозкова  травма посідає перше місце в  структурі нейрохірургічної патології і є найчастішою причиною смерті та інвалідності населення віком до 45 років. Чоловіки становлять 70 — 80% потерпілих. Розрізняють такі типи черепно-мозкової травми: 1) ізольовану (немає позачерепних ушкоджень); 2) поєднану (якщо механічна енергія одночасно спричинила ітозаче-репні ушкодження): краніолицеву, краніоспінальну, кра-ніоторакальну, краніоабдомінальну та ін.); 3) комбіновану (у разі одночасної дії різних видів енергії — механічної та променевої, термічної або хімічної тощо).4-

За характером черепно-мозкова  травма поділяється на закриту і  відкриту. До закритої належать ушкодження, за яких немає порушення цілісності покривів черепа або є рани м'яких тканин без ушкодження апоневрозу. Закрита черепно-мозкова травма охоплює також переломи кісток склепіння черепа, що не супроводжуються пораненням прилеглих м'яких тканин, апоневрозу. До відкритої черепно-мозкової травми належать ушкодження, за яких поранення покривів черепа з ушкодженням апоневрозу поєднані з ушкодженням головного мозку (струс, забиття, стиснення):

Є всі підстави вважати, що й ізольовані рани м'яких тканин голови з ушкодженням апоневрозу мають бути зараховані до відкритої черепно-мозкової травми, оскільки, по-перше, досі немає надійних об'єктивних критеріїв легкої травми головного мозку, а по-друге, за наявності рани, що проникає до кістки, завжди є загроза виникнення внутрішньочерепних ускладнень. До відкритої черепно-мозкової травми належать також переломи основи черепа, які супроводжуються кровотечею або ліквореєю (із вуха або носа). Відкрита черепно-мозкова травма створює загрозу інфікування і розвитку таких тяжких внутрішньочерепних ускладнень, як менінгіт, абсцес мозку.

Патогенез. Травма є  пусковим механізмом виникнення у головному мозку тих чи тих структурно-функціо-нальних змін, характер і прояв яких визначаються силою її і ступенем ураження мозку. 'За біомеханікою розрізняють такі види черепно-мозкової травми: 1) ударно-протиударну (ударна хвиля, поширюючись від місця травми голови через мозок до протилежного полюсу черепа, зумовлює швидкі перепади тиску в ділянці травми і напроти неї); 2) прискорення-сповільнення («переливання» і ротація масивних півкуль великого мозку відносно фіксованого стовбура головного мозку); 3) поєднану (одночасно діють обидва попередні механізми).

Ударно-протиударна  травма спричинює появу ділянок  ушкодження мозку як у місці травми, так і на протилежному боці за ходом ударної хвилі. Травма прискорення-сповільнення призводить до дифузних ушкоджень мозку (дифузне аксональне ушкодження). Ступінь уразливості мозку залежить від вікових змін у тканині мозку і судинній системі, тому в похилому віці він завжди вищий. Найлегша за силою впливу на мозок травма супроводжується змінами без порушення цілісності клітини. У разі застосування звичайної світлової мікроскопії структурних змін майже не виявляють. Електронно-мікроскопічне дослідження в експерименті у разі струсу мозку в тварин виявляє структурно-функціональні порушення — комплекс реактивних процесів, в основі яких лежать ультраструктурні та ультрацитохімічні зміни в тканині толового мозку. Ультраструктурні зміни відбуваються головним чином у клітинних мембранах. При цьому найбільшою мірою страждають мембрани синаптичного апарату (вкорочення або зникнення активних зон частини синапсів, зменшення кількості синаптичних везикул, вакуолізація дендритів, зміна нейрогліальних співвідношень). Ультрацитохімічні дослідження засвідчують, що мозок після струсу тимчасово втрачає здатність до тонкої регуляції метаболічних процесів, які відбуваються в ньому, зокрема обміну нуклеотидів, котрий відіграє основну роль у регуляції метаболізму, гемодинаміки, специфічних функцій мозку, контролює синаптичне проведення імпульсів і опосередковує дію більшості гормонів, а також катехоламінів, гістаміну, серотоніну, меланотропних пептидів. У одних випадках метаболізм мозку поступово нормалізується і настає одужання, у інших тривале порушення регуляції метаболізму нервової тканини призводить до розладу її функції, а це, в свою чергу, призводить до формування у віддалений післятравматичний період прогресуючої патології, головним чином порушення психічних та вегетативних функцій.

Механічний вплив  більшої сили в окремих ділянках мозку зумовлює порушення цілісності його тканини Частина нервових і гліальних клітин у момент травми гине; ушкоджуються капіляри та прекапіляри; в зоні загибелі нервової тканини виникають петехії (крапчасті крововиливи). У момент травми можуть ушкоджуватись і більші судини, внаслідок чого утворюються внутрішньомозкові травматичні гематоми. У разі ушкодження судин оболонок мозку або вен, що йдуть від мозку до венозних колекторів твердої оболонки, кров може накопичуватись між оболонками: м'якою і павутинною (підпавутинно), павутинною і твердою (субдурально), а також між твердою оболонкою і внутрішньою поверхнею кісток черепа (епідурально). Електрофізіологічними дослідженнями доведено, що в перші секунди після травми мозку спостерігається гене-ралізоване збільшення імпульсної активності нейронів, а через 10 — 15 с виникає загальне пригнічення електричної активності головного мозку. Особливу роль відіграє первинне ураження ретикулярної формації. Услід за нейродинамічними виникають гострі гемоди-намічні порушення, зумовлюючи розвиток гіпоксії і розлад процесів обміну в мозковій тканині. Порушуються механізми автономної регуляції мозкового кровоплину, і він стає синхронним з коливаннями загального артеріального тиску. У разі травми помірної сили спочатку знижується мозковий кровоплин за рахунок спазму дрібних судин, надалі спазм змінюється розширенням — виникають венозна гіперемія і крапчасті крововиливи, збільшується об'єм крові, підвищується внутрішньочерепний тиск, погіршується венозний відплив. Гідродинамічний тиск у капілярах, проникність їх стінки збільшуються, плазма крові виходить у міжклітинний простір, розвивається набряк мозку, максимально виражений на 3-тю- 4-ту добу після травми. Розвиткові набряку мозку сприяє не лише велика кількість у ньому капілярів, а й.великий вміст води. у тканинах мозку. За гідрофільністю мозкова тканина переважає всі інші тканини організму людини. Мозок може увібрати кількість рідини, що приблизно дорівнює його власній масі (близько 1200 мл). За сприятливого перебігу набряк мозку розвивається протягом першого тижня, а потім регресує. У разі тяжчого ушкодження параліч судин мозку, стаз і різке підвищення тиску у венозній системі, ускладнення припливу артеріальної крові ще більше посилюють гіпоксію мозку, а порушення процесів метаболізму сприяє зростанню його набряку. У свою чергу, місцева гіпоксія зумовлює підвищення проникності стінки дрібних судин, збільшуючи набряк мозку. Набряк мозку посилює гіпоксію. Тобто виникає замкнене коло. Усі ці зміни порушують діяльність мозку, зокрема центральну регуляцію вісцеральних функцій і насамперед функцію зовнішнього дихання. За значного порушення функції дихання виникає механічна об-турація верхніх дихальних шляхів, накопичуються в них секрет, кров та блювотні маси. Ці явища поглиблюються також через западання язика, розслаблення м'язів зіва. Розвиток гіпоксії часто спричинюється патологічними змінами нервово-рефлекторного характеру в легенях. Іноді тяжкі порушення легеневого кровообігу виникають уже в перші години після травми мозку. Вони зумовлені спазмом дрібних судин, порушенням проникності їхніх стінок, тромбозом судин, набряком перенхіми. Внаслідок порушення перфузії крові і недостатнього насичення її киснем виникає артеріальна гіпоксемія. Ці зміни в легенях створюють умови для розвитку в них запальних процесів. Часто за тяжкої травми з порушенням функцій мозкового стовбура виникає розлад центральної регуляції кровообігу, частіше — підвищення артеріального тиску і рідше — зниження його. Артеріальна гіпертензія може мати і захисний характер — як реакція на гіпоксію, що виникла в організмі.

Класифікація. Одну з перших класифікацій закритої черепно-мозкової травми було запропоновано понад  двісті років тому французьким хірургом Ж. Пті (1774). Відповідно до сучасної класифікації виділяють такі клінічні форми черепно-мозкової травми: 1) струс головного мозку; 2) забиття мозку (легкого, середнього, тяжкого ступеня); 2) дифузне аксональне ушкодженням 4) «тиснення (компресія) мозку; 5) стиснення голови. -3а ступенем тяжкості розрізняють легку (струс і забиття мозку легкого ступеня); середню (забиття мозку середнього ступеня, підгостре і хронічне стиснення головного мозку) і тяжку (забиття мозку тяжкого ступеня, дифузне аксональне ушкодження, гостре стиснення мозку) черепно-мозкову травмит-

СТРУС ГОЛОВНОГО МОЗКУ

Струс головного  мозку {соmmоtіо сегеbгі) — найлегша форма  ушкодження головного мозку. Зміни  в центральній нервовій системі  мають зворотний характер і виявляються головним чином загальномозковими, вегетативними та легкими розсіяними вогнищевими симптомами, шо швидко минають.

Патогенез. Для пояснення  порушень, шо спричинюються струсом мозку, існує низка теорій.

Вібраційна молекулярна  теорія (Ж. Пті, 1771) механізм ушкодження пояснює молекулярними змінами  в клітинах головного мозку, що виникають унаслідок вібрації під час нанесення травми. Вібрація з ділянки прикладення сили поширюється через весь мозок до протилежного боку черепа (принцип протиудару). За вазомоторною теорією (Ріккер, 1877), головну роль відводять тривалому порушенню мозкового кровообігу внаслідок розладу функцій вазомоторних центрів (короткочасний спазм судин та ішемія мозку змінюються тривалішою застійною гіперемією його). Згідно з гідродинамічною теорією (Дюре, 1876), динамічна сила поштовху призводить до руху переброспіналь-ну рідину, яка в момент травми надходить з бічних шлуночків у III, а потім у IV шлуночок, подразнюючи прилеглі центри, а іноді спричинюючи забиття, розтягнення, надрив стінок шлуночків мозку.

Клініка. Характерним  є швидкий розвиток симптомів  після травми. Так само швидко порушення зменшуються і зникають. Основним симптомом є непритомність, яка, як правило, є неглибокою і короткочасною, часто миттєвою, у тяжчих випадках триває 10 — 20 хв. У легких випадках на тлі непритомності зберігаються реакції на больові подразники. Відсутність таких реакцій свідчить про глибоке порушення притомності й тяжкий характер травми. Динамікою порушення притомності визначається перебіг хвороби. Якщо непритомність короткочасна (хворим часто не помічається), перебіг сприятливий. Короткочасна непритомність змінюється оглушенням. При цьому спостерігаються сонливість, млявість, байдужість до оточуючих, часто - блювання (як правило, одноразове) з попередньою нудотою, що не пов'язана з прийняттям їжі. Блювання виникає через кілька хвилин або годин після травми, рідше - через кілька діб. Струс мозку у дітей може й не супроводжуватись непритомністю. У такому разі потерпілих переважно не госпіталізують. У клінічній картині струсу переважають загальномоз-кові симптоми: головний біль, загальна слабкість, запаморочення, нудота, блювання, шум у вухах, порушення сну. З'являється симптом Гуревича — Манна (посилення головного болю під час розплющування очей і руху очними яблуками). Хворих дратує яскраве світло, шум. Як правило, струс головного мозку супроводжується вегетативними І вестибулярними розладами у вигляді запаморочення, припливів крові до голови, підвищеної пітливості, особливо долонь, відчуття жару, вираженої астенії. Характерним симптомом є амнезія ретроградна (випадання з пам'яті подій, які передували травмі) і антероградна (випадання з пам'яті подій, що відбувались після травми).