Страхование профессиональной ответственности врачей и медработников

Оличенко Вероника, БУ-81

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.................................................................................................2

1 Общие положения...................................................................................4

2 Объект страхования и страховые случаи..............................................5

3 Страховая сумма и страховая премия...................................................7

4 Обязанности сторон при наступлении страхового случая..................9

5 Выплата  страхового возмещения.........................................................11

ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................................13

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ...............................15

ВВЕДЕНИЕ

Страхование профессиональной ответственности - относительно молодой вид страхования, получивший распространение в международной  страховой практике только в 60-е  гг. 20 в. Необходимость развития данного  вида страхования была связана с  ростом правосознания населения  и упрощением процедуры предъявления исков в суде. Хотя данный вид  страхования по международной классификации  является частным случаем страхования  общегражданской ответственности, в последние годы оно все чаще рассматривается как отдельный  вид страхования в силу присущих ему особенностей, в частности: из-за формулировок условий страхования, оценки риска, расчета страхового тарифа, способов урегулирования претензий  и т.п.

Развитие  и распространение страхования  профессиональной ответственности  медицинских работников в настоящее  время является одной из наиболее актуальных проблем в здравоохранении. Она продиктована насущной необходимостью повысить уровень правовой и социальной защиты как пациентов, так и лиц, оказывающих медицинскую помощь.

В медицинской  профессиональной деятельности существует ряд специальностей, для которых  характерен повышенный риск неблагоприятного исхода лечения: хирурги, акушеры-гинекологи, анестезиологи, реаниматологи, стоматологи и т.д. Работники этих специальностей заинтересованы в страховании своей профессиональной ответственности в первую очередь. Кроме того, страховая защита нужна всему медицинскому персоналу на случай предъявления судебного иска пациентом (либо его представителем).

В страховании  профессиональной ответственности  медицинских работников страхователями (застрахованными лицами) выступают  медучреждения, осуществляющие страховую  защиту своего персонала, или частнопрактикующие врачи, имеющие лицензию на этот вид  деятельности.

Таким образом, объектом страхования профессиональной ответственности медицинских работников является имущественный интерес  страхователя (застрахованного лица), связанный с возмещением его расходов на оплату ущерба, причиненного здоровью пациента в процессе профессиональной деятельности. При этом к профессиональной медицинской деятельности следует относить не только собственно лечебно-диагностический процесс, но и другие услуги, оказываемые регулярно в рамках деятельности медицинского учреждения, такие как лечебное питание и т.п.

Цель  данной работы - изучить сущность страхования профессиональной ответственности медицинских работников и рассмотреть особенности данного страхования в России.

1 Общие положения

Страхование профессиональной ответственности  медиков - это форма гражданской  ответственности, возникающая в  процессе трудовой деятельности медицинских  работников.

В качестве лица, риск ответственности  которого застрахован (Страхователя или  Застрахованного лица), может выступать:

- юридическое лицо (медицинское  учреждение), зарегистрированное органом  государственной регистрации и  получившее в установленном порядке  лицензию на право осуществления  врачебной деятельности;

- физическое лицо (частнопрактикующий  врач), зарегистрированное в качестве  индивидуального частного предпринимателя  органом государственной регистрации,  обладающее соответствующей квалификацией  медицинского работника и получившее  в установленном порядке лицензию  на право осуществления врачебной  деятельности.

По договору страхования Страховщик обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), в случае предъявления Страхователю основанных на законе требований потерпевших лиц о возмещении вреда, причиненного их жизни и здоровью в результате осуществления Страхователем деятельности по оказанию медицинской помощи, принять на себя обязанности по возмещению указанного вреда в пределах установленной договором страхования суммы (страховой суммы), а также расходов Страхователя, связанных с урегулированием предъявленных ему требований.

Договор страхования заключается на основании  письменного заявления Страхователя путем вручения ему страхового полиса, подписанного от имени Страховщика уполномоченным лицом.

2 Объект страхования и страховые случаи

Объектом страхования являются не противоречащие законодательству РФ имущественные интересы Страхователя, связанные с возмещением причиненного им вреда здоровью Третьих лиц:

- вред  жизни, здоровью Третьих лиц  причинен в прямой связи с  осуществлением указанной в договоре страхования профессиональной врачебной деятельности;

- страховой  случай, повлекший причинение ущерба, имел место во время и в конкретном Медицинском учреждении, которое указано в договоре страхования;

- вред  причинен профессиональной деятельностью  врачей, состоящих в трудовых  отношениях со Страхователем.

Страховым случаем признается предъявление Страхователю требований о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью физических лиц (пациентов) при оказании Страхователем (работником Страхователя) медицинской помощи, предусмотренной выданной ему лицензией, если:

- причинение  вреда произошло в период времени,  в течение которого действовали  обязательства Страховщика, в  соответствии с условиями договора  страхования;

- причинение  вреда произошло в период действия  лицензии Страхователя;

- вред  причинен по вине Страхователя (работников Страхователя при  исполнении ими трудовых обязанностей).

Под причинением  вреда в понимается всякий ущерб здоровью физического лица, включая его смерть, причиненный в результате некачественного оказания медицинской помощи, в частности, вследствие ошибок, небрежности и упущений:

- при  установлении диагноза заболевания;

- при  проведении лечения;

- при  назначении лекарственных препаратов;

- при  проведении хирургических операций;

- при  осуществлении ухода за пациентами;

- а также недостатков и/или дефектов медицинского оборудования, используемого Страхователем (работниками Страхователя) при оказании медицинской помощи.

Под требованиями о возмещении вреда понимаются адресованные Страхователю письменные претензии от потерпевших лиц, а также исковые заявления в суд, основанные на нормах гражданского законодательства и подтвержденные доказательствами о размере причиненного вреда и причинах его возникновения.

Обязательства Страховщика, возникшие в связи  с наступлением страхового случая, включают обязанности по:

• удовлетворению обоснованных, т.е. подлежащих возмещению в соответствии с действующим гражданским законодательством, требований потерпевших лиц  о возмещении причиненного им вреда.
• возмещению расходов на ведение дел по страховому случаю в судебных органах, если передача дела в суд была произведена  при согласии Страховщика, либо Страхователь не смог избежать передачи дела в суд.

Не признаются страховыми случаями и не покрываются  убытки, возникающие прямо или косвенно в результате:

а) заражения  крови, инфицирования вирусом иммунодефицита (ВИЧ) и т.п. при использовании  Страхователем (его работниками) шприцов  не одноразового пользования;

б) заражения  при переливании крови, если предварительно не была произведена проверка сертификата  переливаемой крови и Страхователь (его работники) знал об этом;

в) использования  потерпевшим лицом лекарственных  средств с просроченным периодом действия;

г) не выполнения потерпевшим лицом плана лечения  и предписаний лечащего врача;

д) выполнения медицинским работником действий, не соответствующих его должностным  обязанностям и квалификации;

е) проведения операции в экстремальных условиях, возникающих из-за:

- всякого  рода военных действий или  их последствий, действия мин,  бомб и других орудий войны,  гражданских волнений и забастовок, незаконных актов третьих лиц,  незаконных действий и распоряжений  военных и гражданских властей;

- ядерного  взрыва, радиации или радиоактивного  заражения;

- отключения  электроэнергии, теплоснабжения и  т.д.;

ж) умышленного  действия или грубой небрежности  лица, в пользу которого заключено  страхование;

з) нахождения Страхователя (его работника) в состоянии  алкогольного, наркотического или токсического опьянения при выполнении своих  служебных обязанностей;

и) ошибок, недостатков или дефектов медицинского оборудования или лекарственных  препаратов, которые были известны лицам, в пользу которых заключено  страхование, или их представителям до наступления страхового случая.

3 Страховая сумма и страховая премия

Сумма, в  пределах которой Страховщик обязуется  выплатить страховое возмещение при наступлении страхового случая (страховая сумма), определяется по соглашению сторон на основании экспертной оценки возможного объема ответственности  и указывается в страховом  полисе.

Страховая сумма является предельной суммой выплаты  страхового возмещения по совокупности всех страховых случаев, произошедших в период действия договора страхования.

В пределах страховой суммы может быть установлена  отдельная страховая сумма в  отношении одного страхового случая (лимит ответственности по одному страховому случаю) или отдельная  страховая сумма на одного пациента.

В случае выплаты страхового возмещения страховая  сумма, установленная при заключении договора страхования, уменьшается  на величину выплаченного возмещения. Страховая сумма считается уменьшенной  со дня наступления страхового случая.

В договоре страхования стороны могут установить размер невозмещаемого убытка - франшизу, которая может быть условной или  безусловной и устанавливаться  как в процентах от страховой  суммы, так и в денежном выражении. Если установлена:

• условная франшиза, то Страховщик не возмещает убыток, не превышающий сумму франшизы, но возмещает убыток полностью, если сумма убытка превышает сумму франшизы.
• безусловная франшиза, то Страховщик  возмещает убыток за вычетом суммы франшизы.

Сумма страховой премии (платы за страхование, которую Страхователь обязан уплатить Страховщику) рассчитывается Страховщиком, исходя из величин страховых  сумм и франшизы, согласованных сторонами, срока действия договора страхования, соответствующих величин базового страхового тарифа и поправочных  коэффициентов, учитывающих конкретные условия страхования.

Договор страхования заключается сроком на один год или на иной любой  срок, согласованный сторонами.

Договор страхования, в части обязательств Страховщика, вступает в силу с 00 часов 00 минут даты, следующей за датой  уплаты всей суммы страховой премии (первого страхового взноса) и действует  до 24 часов 00 минут даты, указанной  в страховом полисе (двухстороннем  документе) как дата окончания действия договора страхования.

4 Обязанности сторон при наступлении страхового случая

После того, как Страхователю стало  известно о наступлении страхового случая, он обязан:

1) Незамедлительно оповестить об этом Страховщика любым доступным способом, указав все известные обстоятельства случившегося, с обязательным дублированием сообщения письменно.

Данная  обязанность будет считаться  исполненной Страхователем надлежащим образом, если сообщение сделано  с учетом почтовых реквизитов Страховщика, а также наименования и номера факса структурного подразделения  Страховщика, в которое необходимо обратиться при наступлении страхового случая, согласно записи в договоре страхования.

Факт надлежащего исполнения данной обязанности, в случае возникновения  спора, должен быть подтвержден письменным доказательством (квитанцией, распиской  и т.п.).

2) Предпринять все меры к тому, чтобы потерпевшее лицо до рассмотрения его требования Страховщиком, не обращалось с иском в суд.

3) По указанию Страховщика делать письменные запросы заявителю о предоставлении документов, необходимых для проведения расследования страхового случая Страховщиком.

4) Незамедлительно известить Страховщика о подаче потерпевшим лицом, несмотря на предпринятые Страхователем попытки урегулировать предъявленные претензии по договоренности, искового заявления в суд до рассмотрения материалов дела Страховщиком и вынесения им своего решения.

В этом случае Страхователь обязан выдать указанному Страховщиком лицу доверенность на право представлять Страхователя (ответчика) в судебном процессе со всеми необходимыми процессуальными полномочиями, в том числе с правом признания иска.

5) Не признавать без согласия Страховщика требования, связанные со страховым случаем, не принимать на себя какие-либо обязательства по урегулированию таких требований, а также не возмещать убытки.

6) Подать Страховщику письменное заявление на выплату страхового возмещения с указанием известных на дату подачи заявления обстоятельств страхового случая сведений о потерпевших лицах, а также банковские (почтовые) реквизиты этих лиц.

Факт  подачи заявления на выплату страхового возмещения должен быть подтвержден  распиской уполномоченного лица Страховщика.

7) Представить Страховщику вместе с заявлением все имеющиеся документы (подлинники или заверенные копии), полученные от компетентных органов, а также от потерпевших лиц, необходимые для установления факта страхового случая и расчета суммы страхового возмещения, а именно:

• Документы, подтверждающие факт причинения вреда (документы из лечебного учреждения, подписанные главным врачом, заключение ВТЭК или свидетельство о смерти);
• Документы, устанавливающие вину Страхователя  (заключения ведомственных комиссий, заключения экспертов);
• Письменные претензии потерпевших лиц;
• Судебные акты, устанавливающие в соответствии с действующим законодательством обязанность Страхователя возместить причиненный вред (если вопрос о виновности Страхователя и о размере суммы, подлежащей выплате другим лицам в целях возмещения причиненного им вреда, рассматривался в судебном порядке).

Страховщик обязан:

1) Изучить представленные Страхователем документы и, при признании факта наступления страхового случая, выплатить страховое возмещение в срок до 30 суток, считая с даты предоставления всех документов.

Страховщик  имеет право затребовать и  другие документы, если с учетом конкретных обстоятельств отсутствие таких  документов делает невозможным установление факта страхового случая. В этом случае срок выплаты страхового возмещения отсчитывается с даты представления  последнего из запрошенных Страховщиком документов. Обязанность доказывать необходимость запрашиваемых документов для проведения расследования страхового случая при возникновении спора  в суде лежит на Страховщике.

Днем выплаты страхового возмещения считается день списания денежных средств  с расчетного счета Страховщика.

2) Известить Страхователя об отказе в выплате страхового возмещения в письменной форме с обоснованием причин отказа, если имелись основания для отказа в выплате страхового возмещения.

5 Выплата страхового возмещения

При признании  Страховщиком факта наступления  страхового случая и определения  суммы страхового возмещения Страховщик перечисляет исчисленную сумму  Страхователю либо непосредственно  потерпевшему лицу (Выгодоприобретателю) в соответствии с указанными в  заявлении Страхователя реквизитами.

Если  в случаях, предусмотренных действующим  законодательством, Страхователь обязан выплачивать возмещение за причиненный  вред ежемесячными или иными регулярными  платежами, то Страховщик имеет право  произвести расчет суммы единовременной выплаты в соответствии с положениями  действующего законодательства.

В сумму  страхового возмещения включаются расходы:

1. На возмещение причиненного вреда в соответствии с решением суда или по взаимному соглашению между Страховщиком, Страхователем и лицом, которому причинен вред, в размере, определенном в соответствии с действующим законодательством РФ.
2. На ведение дел по страховому случаю в судебных органах, если передача дела в суд была произведена при согласии Страховщика, либо Страхователь не мог избежать передачи дела в суд. Расходы Страхователя возмещаются в пределах страховой суммы. В случае, если сумма претензии превышает установленную договором страхования страховую сумму, указанные расходы возмещаются пропорционально отношению страховой суммы к сумме претензии.
3. На возмещение причиненного морального вреда в размере, определенном судебным решением, в случае, если это предусмотрено договором страхования.

Если  при расследовании страхового случая Страховщиком обнаружится, что Страхователь не сообщил Страховщику сведения об обстоятельствах, влекущих увеличение степени риска или сообщил заведомо ложные сведения об этих обстоятельствах, Страховщик имеет право отказать в выплате страхового возмещения либо уменьшить его размер в той мере, в которой наступление страхового случая было вызвано обстоятельствами, повышающими степень риска.

Если  на день наступления страхового случая гражданская ответственность Страхователя в отношении причиненного вреда  застрахована также в других страховых  компаниях, Страховщик выплачивает  страховое возмещение в размере, пропорциональном отношению страховой  суммы по заключенному им договору к общей страховой сумме по всем заключенным Страхователем  договорам страхования.

Страхователь  обязан письменно уведомить Страховщика  обо всех действующих договорах  страхования с указанием наименования страховой компании, страховых рисков и страховых сумм.

Если  причиненный Страхователем вред подлежит частичному возмещению третьими лицами, виновными в его причинении, то Страховщик возмещает только разницу  между полной суммой, подлежащей выплате, и суммой, которая подлежит взысканию  с лица, виновного в причинении вреда.

Страхователь  обязан известить Страховщика о  наличии таких лиц и о суммах возмещения, которые подлежат взысканию  с этих лиц.

Из суммы  страхового возмещения, подлежащей выплате, вычитается неуплаченная на день наступления  страхового случая часть страховой  премии и сумма безусловной франшизы, установленной в договоре страхования.

Право требования о выплате страхового возмещения сохраняется за Страхователем в течение срока исковой давности в соответствии с действующим законодательством РФ.

Страхователь  или потерпевшие лица, получившие возмещение, обязаны возвратить Страховщику полученные суммы возмещения (или их соответствующую часть), если в течение предусмотренных законодательством РФ сроков исковой давности обнаружится обстоятельство, которое по закону  или по настоящим Правилам полностью или частично лишает их права на страховое возмещение.

Неисполнение  Страхователем обязанностей дает Страховщику право отказать в выплате страхового возмещения, если не будет доказано, что Страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая либо что отсутствие у Страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности выплатить страховое возмещение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Введение  в действие страхования от врачебной  ошибки, с одной стороны, закрепляет право граждан на получение компенсации  за действия врачей, с другой - может  способствовать тому, что сами доктора  могли бы с большей уверенностью использовать имеющиеся у них  возможности. Например, если успешность операции всего 30%, то хирург в большинстве  случаев отказывается от ее проведения, опасаясь претензий со стороны родственников  больного. А система страхования  рисков профессиональной ответственности  врачей позволяет снять страх  перед неудачей.

Однако  ввести подобное страхование в России не так просто. Одно из препятствий  на пути сейчас - отсутствие в действующем  законодательстве четкого определения  таких понятий, как «врачебная ошибка», «врачебная халатность» и «врачебная небрежность», которые предполагают разные меры ответственности. В России также в принципе нет закона или  статьи, в соответствии с которыми пациент или его родственники могут рассчитывать на компенсацию  в случае неблагоприятного исхода лечения. Кроме правовой базы, не хватает  внутренней мотивации самих медицинских  работников. Они должны не отказываться от своих ошибок, а признавать их.

На сегодняшний  день привлечь «незастрахованного»  врача к ответственности можно  только по суду, вменив ему ст. 293 «Халатность» Уголовного кодекса. Однако судебных разбирательств на практике было не так уж много. Основная причина - корпоративная солидарность врачей, которые не будут свидетельствовать  против коллеги и признавать его  ошибку в своем заключении.

Эксперты  видят выход во введении обязательного  страхования.

СПИСОК  ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Гражданский кодекс РФ (Глава 48)
2. Кучеренко. В.З., Агарков Н.М. и др. Социальная гигиена и организация здравоохранения. (Учебное пособие). - М.: 2009 - 432 с.
3. Медик В.А., Юрьев В.К. Общественное здоровье и здравоохранение. – М., изд-во «Медкнига», 2008.
4. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник для студентов / Под ред. В.А. Миняева, Н.И.Вишнякова. - М.: Мед пресс-информ, 2010.- 528 С.
5. Электронный ресурс [http://knowledge.allbest.ru]