Травмы носа, деформации носа и перегородки носа

ГБОУ  ВПО «Рязанский государственный  медицинский университет им. Акад. И.П.Павлова»

Министерства  здравоохранения и социального  развития РФ 

Кафедра глазных и ЛОР болезней 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Реферат: «Травмы носа, деформации носа и перегородки носа». 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Выполнила: интерн кафедры 

ортопедической  стоматологии

Васина  А.Ю.

Преподаватель: д.м.н. Панин В.И. 
 
 
 
 
 
 
 
 

Рязань 2012.

      Содержание:

     1 Травма носа

• Классификация
• Клиника
• Диагностика
• Лечение

2. Искривление  перегородки носа

• Классификация
• Клиника
• Диагностика
• Лечение

3. Список литературы

4. Тесты по  теме

Травма  носа:

     Травмы  носа и околоносовых пазух относятся  к наиболее частым повреждениям не только ЛОР-органов, но и всего тела. Это обусловлено местоположением  носа и тем, что он выступает над  поверхностью лицевого скелета. Различают травмы военного и бытового характера (производственные, спортивные, транспортные и т.д.), а также возникшие во время припадка (например, эпилепсия).

     В зависимости от силы действия и особенностей ранящего предмета, его направленности и глубины проникновения травмы носа могут быть открытыми – с повреждением кожного покрова или закрытыми – без повреждения кожного покрова.

     1-норма; 

     2-перелом  бокового отдела с одной стороны  и смещение отломка внутрь;

     3-перелом  бокового отдела с двух сторон со смещением отломков внутрь и наружу;

     4-перелом  перегородки носа (множественный) с деформацией его спинки;

     5-искривление  перегородки носа;

     6-попереечный  перелом перегородки носа.

     Закрытые  травмы чаще всего встречаются в виде ушиба, кровоподтека в мягкие ткани, ссадины, однако при достаточно большой силе возникают переломы костей носа со смещением или без смещения, стенок околоносовых пазух, глазницы, скуловой кости, ячеек решетчатого лабиринта и др. Часто при травмах лица появляются кровоизлияния в камеры глаза (гифемы), смещение глазного яблока (энофтальм), сдавление глазодвигательных мышц (диплопия), сопровождающиеся понижением зрения, вплоть до его полной потери (амовроз).

     Открытые  переломы могут быть проникающими или непроникающими в полость носа, что определяют при ощупывании раны зондом. Наиболее частой причиной проникающих ранений является травма носа остроконечными предметами, при этом возникают повреждения слизистой оболочки с последующими носовыми кровотечениями, инфицированием полости носа и околоносовых пазух, образованием гематом перегородки носа с последующим абсцедированием. Направление проникающего предмета к верхней стенке полости носа может вызывать повреждение решетчатой пластинки, сопровождающееся назальной ликвореей.

     Наиболее  часто наблюдаются боковые смещения наружного носа, сопровождающиеся разъединением шва между носовыми костями и лобными отростками верхней челюсти или переломом носовых костей.

     В клинической практике уместно использовать классификацию наружных деформаций носа, которую предложили А.Е.Кицера и А.А.Борисов (1993).

• Риносколиоз - боковое смещение носа
• Ринокифоз - деформация носа с образованием горба
• Ринолордоз – западение спинки носа (седловидный нос)
• Платириния – приплюснутый нос
• Брахириния – чрезмерно широкий нос
• Лепториния – чрезмерно узкий (тонкий) нос
• Моллериния – мягкий, податливый (лишенный опоры) наружный нос

     Травмы  в области проекции лобных пазух приводят к перелому ее передней стенки, что обуславливает косметический дефект, западение в этой области и может сопровождаться нарушением проходимости канала лобной пазухи. Задняя стенка лобной пазухи повреждается редко.

     Повреждения решетчатой кости, как правило, сопровождаются разрывом выстилающей слизистой оболочки и появлением подкожной эмфиземы на лице в виде припухлости и крепитации, которые могут распространяться на лоб и шею. Повреждение передней решетчатой артерии может сопровождаться опасным кровотечением в ткани глазницы.

     Переломы  в области передней стенки верхнечелюстной  пазухи могут проявляться западением и деформацией в этой области и сочетаться с повреждением глазничной стенки, глазного яблока, скуловой кости и решетчатого лабиринта.

     Перелом клиновидной кости  – по сути, это перелом основания черепа; встречается редко и может сопровождаться повреждением зрительного нерва и стенки внутренней сонной артерии со смертельным кровотечением или образованием посттравматической аневризмы, требующей вмешательства нейрохирурга.

     Диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, внешнего осмотра, жалоб больного, результатов пальпации, зондирования, эндоскопии, рентгенографического и КТ-исследований. При осмотре и пальпации выявляются болезненная припухлость тканей в области травмы. Внешняя деформация наружного носа со смещением в боковую сторону или вдавление определенно указывает на перелом носовых костей. В таких случаях при пальпации обнаруживают костные выступы на спинке и скатах носа (симптом ступеньки), патологическую подвижность костей, возможна крепитация костных отломков. Наличие подкожной крепитации свидетельствует о переломе решетчатой кости с разрывом слизистой оболочки.

     Травма  лицевого скелета часто сопровождается кровоизлиянием в область век  и вокруг глазницы – «симптом очков», однако этот симптом может быть и  признаком перелома основания черепа, травмы пещеристого синуса. Для уточнения диагноза в этом случае необходимо произвести поясничную пункцию. При переломе основания черепа характерно наличие крови в спинно-мозговой жидкости (субарахноидальное кровоизлияние). Подозрение на перелом основания черепа возникает при бессознательном состоянии больного, оглушенности, судорогах и др. Это обязывает врача фиксировать голову больного по отношению к туловищу (существуют специальные корсеты), транспортировать больного на жестких носилках. Даже рентгенологическое исследование нельзя делать сразу, поскольку при этом нужно поворачивать голову.

     О переломе решетчатой пластинки с  разрывом твердой мозговой оболочки свидетельствует назальная ликворея, заметная при наклонах головы вперед. Сопутствующая носовая геморрагия может затруднить диагностику истечения ликвора. В первые сутки характерен симптом «двойного пятна», характеризующийся наличием наружного светлого кольца вокруг пятна крови. После прекращения носового кровотечения, выделения из носа при назальной ликворее становятся светлыми. При лабораторном исследовании выявление глюкозы в выделениях из носа указывает на наличие цереброспинальной жидкости.

     Инструментальные  методы исследования (рентгенография лицевого скелета, КТ, МРТ) дают ценные сведения о характере и распространенности травматических повреждений лицевого скелета и околоносовых пазух.

     Лечение. Тактика лечения зависит от характера и глубины травмы, тяжести общих и неврологических симптомов. При наличии ушибов и ранения мягких тканей, ссадин и др. без повреждения костных структур лицевого скелета производят первичную хирургическую обработку и останавливают кровотечение, при этом необходимо стремиться к максимальному сохранению тканей и удалять лишь нежизнеспособные. Благодаря обильному кровоснабжению лица заживление раны происходит хорошо. Первичный шов на лице можно накладывать в течение суток после травмы. При необходимости проводят переднюю петлевую, а иногда и заднюю тампонаду носа. Обязательно введение противостолбнячной сыворотки по схеме. Для уменьшения кровоизлияния и отека мягких тканей в первые 5-6 часов прикладывают лед на область травмы.

     А-передняя тампонада; б, в, г- задняя тампонада.

     При наличии переломов со смещением  костных отломков и внешних косметических  дефектов основным методом лечения является репозиция (вправление) костей носа и стенок околоносовых пазух с последующей внутренней и реже внешней фиксацией отломков. Оптимальным методом считается репозиция в первые сутки, но ее можно проводить и до 3 недель после травмы. Если по данным анамнеза и объективного обследования диагностируется сотрясение головного мозга II-III степени (головная боль, тошнота, рвота, слабость, неврологические симптомы), вправление костей носа откладывают на более поздний срок (5-6 сут.).

     Отломки костей носа вправляют в положении больного сидя или лежа с использованием аппликационной анестезии (смазывание слизистой оболочки 10%р-ром лидокаина, 2% р-ром дикаина, 5% р-ром кокаина и др.) или инфильтрационной анестезии инъекцией 1 % р-ра новокаина (2% р-р лидокаина), 1-2 мл в область перелома.

     Репозицию при боковом смещении наружного  носа производят давлением большого пальца правой руки при искривлении  влево и соответственно левой  руки – при искривлении вправо. Это способ так называемой пальцевой  репозиции. Сила давления пальцем может быть значительной. В момент смещения отломков в нормальное положение обычно слышен характерный хруст.

     При вдавленных переломах костей носа для  репозиции используют носовые элеваторы, по Ю.Н. Волкову. После адекватного  обезболивания в полость носа вводят соответственно правый или левый носовой элеватор на заранее измеренную глубину и тракцией кпереди и кверху восстанавливают нормальное анатомическое положение спинки носа.

     Когда диагностировано одновременное  смещение костных отломков кзади и в сторону, делают пальцеинструментальное вправление тракцией кпереди соответствующим элеватором и одновременно большим пальцем руки вправляют боковое смещение. При отсутствии элеваторов вправление костей носа производят прямым пинцетом либо зажимом, концы которого обертывают марлей или надевают на них резиновую трубку.

     После репозиции костей носа иногда необходима фиксация костных отломков посредством  тампонады носа, показанием к которой  является подвижность костных отломков, определяемой пальпаторно. При множественном переломе костей носа необходима более прочная и продолжительная фиксация, которая может быть обеспечена тампонадой турундой, пропитанной непосредственно перед введением в нос расплавленным парафином (температура плавления 50-54ºС). После аппликационной анестезии тампонируют верхние и средние отделы полости носа, парафин быстро застывает и хорошо фиксирует кости носа, при этом можно сохранить носовое дыхание через нижние отделы носа. Парафиновый тампон удаляют через 7 дней, однако он может находиться в носу до 12 суток, что важно для правильного срастания отломков.

     Травмы  носа, сопровождающиеся его стойкими дефектами и деформациями, требуют  хирургической (косметической, пластической, эстетической) коррекции, которые все  чаще выполняются во многих оториноларингологических клиниках.

     Деформации  наружного носа сочетаются с искривлениями  перегородки носа, нарушающими носовое  дыхание. Признанной является тактика  одномоментной коррекции внутриносовых  структур и устранения косметического дефекта наружного носа – риносептопластика.

     Операции  выполняют, как правило, под интубационным  наркозом, спустя 5-6 месяцев после  острой травмы наружного носа. Доступ для пластических операций на наружном носе может быть открытым или закрытым, для устранения дефектов широко используется имплантация различных материалов (аутохрящей, консервированных хрящей, силикона и др.). Естественно, что косметические операции требуют от хирурга весьма тщательной и деликатной оперативной техники и индивидуального творческого подхода.

     Переломы  стенок верхнечелюстной пазухи (чаще передней) сопровождаются вдавлением костных отломков, кровоизлиянием в пазуху, переломом глазничной стенки и скуловой кости. Оперативное вмешательство направлено на устранение косметического дефекта, при этом может потребоваться наложение соустья с полостью носа под нижней носовой раковиной. Изолированное кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху частично резорбируется, часть  крови выводится благодаря функции мерцательного эпителия. Однако, если 3-4 дня после травмы у больного появляются признаки воспаления, отек и инфильтрация в области проекции пазухи, боли и повышается температура, необходима пункция пазухи с промыванием антисептиками и введением антибиотиков.

     При переломах стенок лобной пазухи, сопровождающихся вдавлением отломков в пазуху и нарушением функции канала лобной пазухи, производят оперативное лечение, направленное на репозицию передней стенки и формирование лобно-носового соустья с фиксацией  дренажа по Б.С. Преображенскому на 3 недели (резиновая трубка диаметром 0,6-0,8 см соединяет лобную пазуху и полость носа и фиксируется валиком на коже рядом с разрезом). Тщательный осмотр и зондирование задней стенки лобной пазухи может выявить ее перелом, требующий обнажения твердой мозговой оболочки. Такие больные, как правило, нуждаются в консультации нейрохирурга.

     Для борьбы с назальной ликвореей  используют консервативную или хирургическую  тактику. Показаны постельный режим  при возвышенном полусидячем  положении, антибиотикотерапия с целью профилактики вторичных осложнений, дегидратационные средства (внутривенное введение 40% глюкозы, гипертонических растворов хлорида кальция и хлорида натрия, лазикс, диакарб), седативные средства и диета с ограниченным приемом жидкости. При отсутствии эффекта показано хирургическое вмешательство: пластика дефекта с использованием окружающей слизистой оболочки верхней или средней носовой раковины и др. Оперативные вмешательства проводят эндоназально с использованием эндоскопических систем и микроинструментария. В некоторых случаях используют нейрохирургический подход через переднюю черепную ямку.

     При сочетанных травмах, как правило, назначают  ненаркотические анальгетики (баралгин, максиган, трамал и др.), а также  седативные средства (тазепам, фенобарбитал и др.). Для борьбы с раневой инфекцией и профилактики вторичных осложнений применяют общую и местную антибактркриальную терапию, дегидратационные средства, гемостатическую терапию и симптоматические средства.

     Искривление перегородки носа.

     Искривление перегородки носа это стойкое отклонение от срединной плоскости костных или хрящевых структур перегородки носа.

     Искривление перегородки носа является частой патологией в оториноларингологии. Причины его возникновения могут быть посттравматического характера (54%), физиологические – из-за несогласованного развития хрящевых костных структур лицевого скелета (32%); патологические, вызванные односторонним смещением перегородки носа полипами, гипертрофированной носовой раковиной, опухолями (8%). Искривление перегородки носа может быть самым разнообразным по форме, локализации, протяженности и степени нарушения носового дыхания. Нередко наблюдается сочетание искривления, гребней, шипов, наростов на перегородке носа, располагающихся по преимуществу на месте соединения хрящевой и костной ткани перегородки носа.

     Клинически различают три основных вида деформации перегородки носа: искривление, гребень и шип, а также их различные сочетания. Деформации перегородки носа суживают просвет общего носового хода и затрудняют прохождение воздуха через нос.

     Основной  жалобой пациента при деформациях  перегородки носа являются затруднения  носового дыхания, заложенность в носу, иногда выделения слизистого или  слизисто-гнойного характера из носа. В некоторых случаях отмечаются периодические головные боли, сухость в горле, заложенность и шум в ушах, понижение обоняния. Снижение аэрации околоносовых пазух может приводить в последующем к развитию в них воспаления на стороне поражения. Возникновение головной боли при деформациях перегородки носа происходит потому, что искривленная часть перегородки (шип, гребень) соприкасается с противоположной латеральной стенкой носа, давит на нее, раздражая слизистую оболочку, что и вызывает рефлекторную головную боль. Давление искривленных частей перегородки носа может приводить к развитию вазоматорного ринита с переходом процесса на слуховую трубу и среднее ухо, блокаде остиомеатального комплекса.

     Однако  иногда искривление перегородки  носа не вызывает у больного заметного  ощущения носового дыхания и других жалоб. Следовательно, показанием к оперативному лечению являются не искривление перегородки носа как таковое, а жалобы больного и другие клинические проявления.

     Диагностика. Деформации перегородки носа диагностируются без затруднений. Диагноз устанавливается на основании жалоб пациента, данных анамнеза, риноскопической картины. При недостаточном обзоре средних и задних отделов носа следует произвести анемизацию слизистой оболочки носа сосудосуживающими препаратами (0,1% раствором адреналина, нафтизином, галазолином и др.). Высокоинформативным методом уточнения характера и протяжённости деформации перегородки носа является использование эндоскопов с различным углом зрения.

     Диагностическими  критериями могут служить результаты объективного исследования носового дыхания – риноманометрии, а также компьютерная томография (КТ).

     Лечение обычно хирургическое. Среди ряда разновидностей операций на перегородке носа можно выделить два типа хирургических реконструктивных вмешательств: классическая радикальная операция – подслизистая резекция перегородки носа, по Киллиану, и более щадящая методика – круговая резекция, по Воячеку. В последнее время часто используют общий термин для операций на перегородке носа – «септопластика».

     Реконструктивные  вмешательства на перегородке носа являются  технически сложными. При операциях используется местная инфильтрационная анестезия, однако, основным видом обезболивания является наркоз. При грубых манипуляциях, неадекватной анестезии и послеоперационном уходе возможно образование послеоперационных спаек, синехий, перфораций перегородки носа, ухудшении функции слизистой оболочки полости носа. Профилактикой таких осложнений является щадящее, бережное выполнение операции, тщательный послеоперационный уход и соответствующая квалификация хирурга.

     Подслизистая  резекция перегородки  носа производится в условиях стационара после предварительного амбулаторного обследования пациента. Суть операции заключается в поднадхрящнично-поднадкостничном удалении искривленных участков хрящевого и костного остова перегородки носа с целью расширения носовых ходов и соответственно, улучшения носового дыхания.

     Для инфильтрационной анестезии применяют 1% р-р новокаина или 1% р-р лидокаина, с добавлением адреналина 1:1000 (1 капля  адреналина на 5 мл р-ра).

     В левой половине носа делают дугообразный разрез слизистой оболочки и надхрящницы  от дна к спинке носа, отступив от наружного края четырехугольного хряща  на 4-5 мм. Слишком далеко кзади произведенный  разрез затрудняет дальнейший ход операции. При патологическом смещении переднего края четырехугольного хряща разрез проводится по самому краю хряща. Острым элеватором отсепаровывают от хряща слизистую оболочку левой стороны перегородки вместе с надхрящницей. Это важный момент – войти в «правильный» слой. При отслойке должна быть видна гладкая, блестящая, перламутровая поверхность хряща. Дальнейшее отделение слизистой оболочки, как и вся операция должно все время проводиться под контролем зрения.

     После того как с одной стороны искривленный участок полностью отсепарован, переходят на другую сторону. Для этого производят разрез хряща (чресхрящевой проникающий разрез). Хрящ рассекают осторожно, чтобы не повредить слизистую оболочку противоположной стороны. Затем распатором мелкими движениями производят отделение слизистой оболочки вместе с надхрящницей противоположной стороны. С помощью ножниц и скальпеля отсекают выделенный искривленный участок хряща и удаляют его окончатыми щипцами Брюнингса. Этими же щипцами и долотом удаляют и деформированные участки костного скелета перегородки носа. Целесообразно реимплантировать хрящевые фрагменты между листками слизистой оболочки, что уменьшит возможность образования перфорации и укрепит перегородку. Далее листки слизистой оболочки укладывают по средней линии, общие носовые ходы рыхло тампонируют турундами, пропитанными противовоспалительной мазью. При необходимости можно наложить шов на первичный разрез слизистой оболочки. На следующий день тампоны удаляют. В послеоперационном периоде проводиться туалет носа, удаляют сгустки крови. В течение 7-10 дней протекают репаративные процессы, после чего носовое дыхание восстанавливается.

     Не  следует удалять хрящ близко к  спинке носа, поскольку может произойти западение гребня носа. Вдоль спинки носа должна оставаться полоска не менее 4-6 мм. Кроме того, важно сохранить передний край четырехугольного хряща длиной не менее 3-4 см.

     Часто искривления перегородки носа сопровождается явлениями компенсаторной гипертрофии нижней носовой раковины. В таких случаях дополнительно производят щадящую нижнюю конхотомию – отсечение нижней носовой раковины по ее краю или вазотомию – отсепаровку слизистой оболочки носовой раковины от костного остова с целью последующего ее рубцевания и сокращения. В ряде случаев производят подслизистую конхотомию – удаление костного края нижней носовой раковины после предварительного отсепаровывания слизистой оболочки. Возможно так же латероконхопексия, при которой надламывается нижняя носовая раковина у ее основания и прижимается к латеральной стенке, что расширяет общий носовой ход.

      Список литературы:

     1. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин  Л.А. «Оториноларингология», ГЭОТАР-Медиа, 2008 год.

     2. Робустова Т.Г. «Хирургическая  стоматология», Медицина, 2003 год.

     3. Овчинников Ю.М., Гамов В.П. «Оториноларингология», 2003 год.

     4. http://medportal.ru/enc/otolaryngology/

     5. http://medicalplanet.su/otolaringologia/

     Тесты по теме:

     1. Травма носа может быть:

           а) контурная

           б) открытая

           в) раскрытая

           г) развёрнутая

     Ответ: б

     2. Репозиция при травмах и переломах носа может быть:

           а) вспомогательная

           б) постепенная

           в) пальцевая

           г) быстрая

     Ответ: в

     3. Брахириния это:

            а) боковое смещение носа

     б) деформация носа с образованием горба

     в) западение спинки носа (седловидный нос)

     г) чрезмерно широкий нос

     Ответ: г

     4. Пальцевую репозицию при боковом  смещении наружного носа производят:

     а) давлением большого пальца правой руки при искривлении влево и соответственно левой руки – при искривлении  вправо.

     б) давлением указательного пальца правой руки при искривлении влево и соответственно левой руки – при искривлении вправо.

     в) давлением большого пальца левой  руки при искривлении влево и  соответственно правой руки – при  искривлении вправо.

     г) давлением среднего пальца правой руки при искривлении влево и соответственно левой руки – при искривлении вправо.

     Ответ: а

     5. При вдавленных переломах костей  носа для репозиции используют  носовые элеваторы по:

                 а) А.Е.Кицера

                 б) А.И.Евдокимову

                 в) Ю.Н.Волкову

                 г) Е.И.Гаврилову

     Ответ: в

     6. Первичный шов на лице после  травмы можно накладывать не  позднее:

                 а) двух часов после  травмы

                 б) суток

                 в) трех суток

                 г) 12 часов

     Ответ: б

     7. Показанием к тампонаде носа является:

                 а) ушиб носа

                 б) смещение перегородки

                 в) носовой полип

                 г) подвижность костных отломков

     Ответ: г

     8. Основные виды деформации перегородки носа:

                 а) искривление, гребень, шип

                 б) гребень, шип, нарост