Варикозное расширение вен

                                                    Содержание

Введение

  1.Классификация варикозного расширения вен

2. Эпидемиология варикозного расширения вен

3. География варикозного расширения вен

4. Симптомы варикозного расширения  вен

5. Причины варикозного расширения вен

6. Профилактика варикозного расширения  вен

7.Диагностика варикозного расширения  вен

8.Лечение варикозного расширения  вен

Заключение

Список литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                   Введение

Варикозное расширение вен нижних конечностей характеризуется образованием мешковидных расширений поверхностных (подкожных) вен нижних конечностей, появлением змеевидной извитости, увеличением  их длины, вследствие нарушения оттока крови по ним и застойных изменений в нижних конечностях.

Термин «варикозная болезнь» происходит от латинского слова «varix», что в  переводе означает «извилистый, переплетенный».

Человечество издревле знакомо  с варикозной болезнью. При проведении археологических исследований во время раскопок захоронения Mastaba в Египте от 1595-1580гг. до н.э. была найдена мумия с признаками варикозного расширения вен и лечения венозной трофической язвы голени.

Варикозное расширение вен по праву  считается «платой человечества за возможность прямохождения» Варикозным расширением вен нижних конечностей страдают в среднем около 15% мужчин и до 25% женщин в экономически развитых странах. В группу высокого риска входят женщины, люди с избыточным весом, люди с профессией, связанной с длительной нагрузкой нижние конечности, которым по работе приходится в течение длительного времени стоять или сидеть.

 

 

 

 

 

 

              

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                              1.Классификация варикозного расширения вен

С учетом факторов, предрасполагающих  к развитию заболевания, различают первичное и вторичное варикозное расширение вен.

Первичное варикозное расширение вен  развивается при варикозной болезни. При варикозной болезни изменяются в первую очередь поверхностные  вены, в то время как глубокие вены имеют нормальное строение и функцию. Длительное время варикозное расширение поверхностных вен проявляется только косметическим дефектом, но по мере прогрессирования заболевания возникают нарушения венозного оттока, вследствие чего начинают появляться болезненные ощущения в нижних конечностях, отеки стоп и голеней, потемнение кожи в нижней трети голени, воспалительные изменения и трофические язвы. Варикозная болезнь является непрерывно прогрессирующим заболеванием

Вторичное варикозное расширение подкожных  поверхностных вен является осложнением заболевания глубоких вен, в частности, оно развивается или в результате врожденных пороков венозной системы (артерио-венозные свищи, врожденные дисплазии и т.д.), или после перенесенного флеботромбоза. Флеботромбоз – это сложный процесс образования тромба в глубоких магистральных венах нижних конечностей, в результате которого нарушается ток крови по глубоким венам. Со временем формирующийся тромб фиксируется в вене, в нем появляются отверстия, через которые возможен ограниченный ток крови, однако, венозные клапаны в месте нахождения тромба рубцуются и перестают препятствовать обратному току крови. В результате нарушения функции клапанов глубоких вен кровь по глубоким венам начинает двигаться вверх-вниз, поступает обратно в поверхностные вены и развивается вторичное варикозное расширение вен. В итоге создаются благоприятные условия для венозного застоя, особенно в самых нижних отделах конечности – стопе и голени.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                2. Эпидемиология варикозного расширения вен.

Заболевания вен во всем мире представляют собой важную медицинскую и социальную проблему в связи с большой  частотой встречаемости данной патологии. По данным отечественных авторов \ А.В. Покровский 1976 г., М.И. Кузин 1985г.\ частота  встречаемости венозной патологии в России составляет 17 – 25% среди работоспособного населения, в США по данным Coccet \1978\ - болезни вен встречаются у 18- 20% населения, работающих в промышленности и у 15 – 25% работников сельского хозяйства. В Европе по данным журнала “Lancet” болезнями вен страдают 35% трудоспособного населения и 50% пенсионеров, из них 73% - женщины, выполняющие часто “двойную” работу - по специальности и по дому. Статистические данные показывают, что службы здравоохранения и население затрачивает огромные денежные средства на лечение венозной патологии. На лечение хронической венозной недостаточности затрачивается от 1,5% до 2,0% бюджета стран Европы \Великобритания –543 млн. Е, Германия- 905 млн. Е, Франция – 1475 млн. Е, Италия – 536 млн. Е\, причем большая часть расходов уходит на лечение осложнений варикозного расширения вен.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                 3. География варикозного расширения вен.

В развитых странах частота встречаемости  заболеваний вен значительно выше, чем в развивающихся, определенное значение имеют и климатические условия. Наиболее часто заболевания вен встречаются в Центральной Европе, Скандинавии, северных штатах США, ЮАР, несколько реже в Мексике, Южной Америке, Ближнем Востоке, Юго-Восточной Азии, Европейской части России. Редко встречаются заболевания вен в Канаде, Африке, Австралии, Индии, Азиатской части России.

Анатомия

Венозная система конечности включает в себя 3 группы вен – глубокие вены голени и бедра, поверхностные  вены голени и бедра, коммуникантные вены. В нормальном состоянии по поверхностным венам оттекает 15% крови, по глубоким - 85%. В просвете вен имеются клапаны, в норме работающие от периферии к центру в магистральных венах, в перфорантных венах клапаны работают в направлении от подкожных вен к глубоким. Отток венозной крови в конечности от периферии к центру осуществляется за счет следующих факторов, нарушение которых может привести к возникновению хронической венозной недостаточности и варикозному расширению вен нижних конечностей:

· остаточного артериального давления \ “гидростатический подпор”\;

· систоло - диастолических движений артерий, проходящих рядом с венами;

· сдавления вен подошвы при  ходьбе \снижается при плоскостопии;

· мышечного “насоса” вен голени \ “второе сердце” для конечности/;

· нормальная экскурсия диафрагмы , выполняющей “присасывающее действие”;

· отрицательное давление в средостении;

Классификаций варикозного расширения вен нижних конечностей предложено большое количество, наиболее целесообразно  применение этиологической и клинической классификации.

Классификация по этиологии варикозного  расширения вен нижних конечностей\ А.В. Покровский , 1979 г. \:

· Первичное или истинное варикозное расширение вен \ несостоятельность  клапанного аппарата и венозной стенки \.

· Вторичное \ангиодисплазии, артериовенозные  свищи\.

· Компенсаторное \последствия посттромбофлебитического синдрома, повреждений венозной стенки, сдавление извне опухолями, рубцами, костными мозолями и др.\

Клиническая классификация варикозного  расширения вен нижних конечностей\ В.С. Савельев , 1972 г. \

I стадия компенсации

IA – чувство тяжести в нижних  конечностях в вечернее время,  появление судорог и ноющих  болей

IБ – присоединяется пастозность  нижней трети голени и стопы  в вечернее время и после длительной ходьбы

II стадия декомпенсации

II A – без трофических изменений,  жалобы более отчетливые, присоединяется  кожный зуд, усиливаются боли, частые судороги, подкожные вены  резко расширены, выраженные отеки  голени и стоп

II Б – с трофическими изменениями – присоединяется индурация клетчатки, выпадают волосы на конечности, появляется экзема, трофические язвы, тромбофлебиты, присоединяется вторичная инфекция, возможны кровотечения

Эти классификации наиболее полно  отражают клиническую картину имеющейся патологии и удобны для постановки диагноза и подходов к консервативному и оперативному лечению.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                     4. Симптомы варикозного расширения вен

У большинства людей варикозное расширение вен проявляется в  виде косметического дефекта, наиболее часто проявляющегося на внутренней поверхности голеней. Иногда варикозное расширение вен может проявляться только в виде венозной паутины, которая образуется при изменении вен небольшого диаметра, чаще всего на ногах и реже на лице или верхних конечностях. Варикозно расширенные вены приобретают синий или темно-фиолетовый цвет, извилистый ход.

Симптомы варикозного расширения вен: усталость, ощущение тяжести, боли ноющего характера, ощущение жжения и покалывания, пульсирования, зуда, судороги и беспокойство. Также одним из симптомов может быть появление отеков ног. В результате выраженного расширения варикозных вен может развиваться нарушение кровоснабжения тканей нижних конечностей, возникают дефекты кожных покровов в виде потемнения или покраснения, воспаление. В крайне запущенных случая варикозной болезни происходит развитие трофических язв.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                               5. Причины варикозного расширения вен

Истинная  природа варикозного расширения вен недостаточно ясна. По мнению большинства ученых, варикозное расширение носит наследственный, генетически детерминированный характер. Основной причиной его является слабость стенки вен и нарушение функции венозных клапанов. Венозные клапаны происходят из стенки вен и в норме они имеют 2 створки, ориентированных в сторону сердца. При нормальном смыкании створок кровь из вышележащего отдела вены не может проникнуть в нижележащий отдел. При нарушении функции клапанов и неполном смыкании створок кровь двигается вверх-вниз, в результате возникает венозный застой и расширение вен, расположенных ниже клапана с нарушенной функцией. Вначале варикозно расширенная вена появляется в том месте, где имеется клапан с нарушенной функцией, и происходит сброс крови в направлении от глубоких вен в наружные, переполненная вена растягивается, расширяется, что ведет к растяжению и нарушению функции нижележащего клапана и так далее. Постепенно развиваются нарушения венозного оттока крови от нижней конечности к сердцу, вследствие чего нарушается микроциркуляция крови в тканях нижних конечностей, что проявляется отеком, повышенной пигментацией, тромбофлебитами и трофическими язвами.

Факторы развития варикозного расширения вен

Факторами, способствующими варикозному расширению вен могут быть:

Генетическая  предрасположенность – тонкая и  слабая стенка поверхностных вен.

Повышенная  нагрузка на вены: сидячая работа, длительное стояние, ношение неудобной обуви  с высокими каблуками, подъем тяжестей, недостаток движения мышц голени. Также  пусковым фактором к развитию варикозного расширения вен является беременность и роды. При резком физическом перенапряжении происходит сильное повышение гидростатического давления в венах нижних конечностей, что и запускает процесс их варикозного расширения.

Также к факторам риска развития варикозного расширения вен относятся:

Возраст. С  возрастом стенка вен, так же как  и клапаны истончаются, что приводит и к закономерному нарушению  их функции.

Пол. Женский  пол более часто страдает варикозным расширением вен. Возможно, что это связано с рядом гормональных реакций. Женские половые гормоны влияют на процесс расслабления венозной стенки. Выраженные гормональные сдвиги в женском организме происходят во время беременности и родов, в течение менструального цикла и в период менопаузы, что не может не отражаться и на функции венозной системы. Также нельзя исключить и влияние приема гормональных контрацептивов на процесс варикозного расширения вен.

Ожирение. При избыточном весе и ожирении увеличивается  нагрузка на вены нижних конечностей.

Беременность  и роды. У беременных женщин увеличивается  объемная нагрузка в организме, но в  то же время уменьшается скорость оттока крови от нижних конечностей  к полости таза в систему нижней полой вены и к сердцу. Таким  образом, создаются благоприятные условия для развития варикозного расширения вен. Изменения системы кровообращения в организме женщины обеспечивают развитие плода, но в то же время они обуславливают развитие варикозного расширения вен. С течением беременности или во время родов возможно прогрессирование варикозного расширения вен не только нижних конечностей, но и геморродальных вен вокруг анального отверстия.

У женщин вероятность развития хронической  венозной недостаточности и варикозного  расширения вен значительно выше \соотношение между мужчинами и женщинами 1:2-3. Это различие связывается с влиянием гормональных факторов \ эстроген, прогестерон, беременностями, длительным пребыванием в вертикальном положении, изменением мышечной массы в течение жизни, использования обуви на высоком каблуке или вообще без него. Кроме того, по роду своей деятельности /торговля, обучение, текстильные фабрики, сфера обслуживания \ женщины больше подвержены риску развития варикозного расширения вен из-за длительного пребывания стоя, учитывая домашнюю работу. У мужчин варикозное расширение вен часто поражает лиц, вынужденных стоять длительное время, или выполнять работу, связанную с подъемом тяжестей, значительными физическими нагрузками \врачи, станочники, официанты, грузчики, спортсмены \. Увеличение массы тела, хронические запоры, обструктивные заболевания легких ведут к увеличению внутрибрюшного давления, ограничению подвижности диафрагмы, что ведет к нарушению оттока в системе подвздошная - нижняя полая вена, и увеличивает венозное давление и приводит к дистальному рефлюксу крови через сафено - бедренное соустье с последующим рефлюксом в подкожные вены и возникновению варикозного расширения вен.

Механизм  возникновения варикозного расширения вен во время и после беременности связан с изменением тонуса вен под влиянием прогестерона и последующим сдавлением тазовых и подвздошных вен во время беременности, частые повторные беременности усугубляют это состояние. По данным А.П.Аскерханова\1972\, после каждой беременности риск возникновения варикозного расширения вен увеличивается в 2 раза.

Характер питания также имеет  значение для этиологии варикозного  расширения вен, согласно литературным источникам, укреплению венозной стенки способствует режим питания, богатый растительными продуктами, особенно зеленью, рисом, цитрусовыми, тропическими фруктами .Известно, что вытяжки из ананасов, апельсинов, папайи используются в составе некоторых препаратов для лечения варикозного расширения вен и биологически активных добавках.

К препаратам, способствующим ослаблению тонуса венозной стенки относят гормональные контрацептивы, метиндол, цемитидин.

 

 

 

 

 

 

 

 

                           6. Профилактика варикозного расширения вен

В настоящее время нет метода, который бы позволил полностью предотвратить  развитие варикозного расширение вен. Благодаря профилактике удается  улучшить тонус мышц, что способствует улучшению микроциркуляции в  тканях, а также улучшить состояние  и функцию вен нижних конечностей, снизить риск развития осложнений. Традиционные и наиболее широко распространенные методы профилактики следующие:

Физическая нагрузка. Больше двигайтесь. Ваши ноги должны быть постоянно в  движении. Во время прогулки создаются более благоприятные условия для циркуляции крови в нижних конечностях. Посоветуйтесь с Вашим доктором. Он поможет Вам выбрать наиболее оптимальный вид и уровень физической нагрузки.

Контролируйте Ваш вес. При избыточном весе увеличивается нагрузка на систему кровообращения и в частности на вены. Также при чрезмерном употреблении соли наиболее выражено увеличиваются отеки в результате задержки жидкости в организме.

Обратите внимание на то, что вы носите. Избегайте высоких каблуков. Ваша обувь всегда должна быть удобной. При ношении обуви на низком каблуке Ваши мышцы нижних конечностей работают гораздо лучше, что способствует улучшению венозного оттока. Также не следует носить неудобные и узкие брюки и юбки.

Поднимите Ваши ноги. При поднятии ног улучшается венозный отток крови от нижних конечностей. Постарайтесь в течение дня сделать несколько перерывов и поднять Ваши ноги вверх. Например, лягте на спину, а ноги положите на подушку.

Избегайте длительного периода  стояния или хождения. Для улучшение  кровообращения постарайтесь как можно чаще изменять положение Вашего тела. Каждые 30минут старайтесь вставать и ходить.

Не сидите нога на ногу. В положении  сидя нога на ногу создаются неблагоприятные  условия для кровотока в обеих  нижних конечностях.

Для профилактики варикозного расширения вен хорошим средством является ношение чулок, гольф и носок с компрессионным эффектом. Также это может быть хорошим дополнением к основному (медикаментозному или хирургическому лечению). В настоящее время в аптеках Вашему выбору предлагается широкий ассортимент компрессионного белья.

Осложнения варикозного расширения вен

Изредка на коже вокруг варикозно  расширенной вены в результате нарушения  микроциркуляции крови могут  возникать изменения от выраженного  потемнения до язвенных дефектов кожных покровов. При появлении этих изменений Вам следует немедленно обратиться к врачу.

Еще одним более грозным осложнением  варикозного расширения вен является развитие тромбов в глубоких и  поверхностных венах. Это осложнение называется тромбофлебитом. При его возникновении появляется острая невыносимая боль, отеки и покраснения. В этой ситуации Вам также следует немедленно обратиться к врачу.

 

                                7.Диагностика варикозного расширения вен

Для установления диагноза врач, прежде всего, проводит осмотр пациента, обращая особое внимание на внешний вид и отеки нижних конечностей. Также Вам могут задать ряд вопросов относительно Ваших ощущений, чтобы уточнить характер болевых ощущений. Также важным этапом является выполнение ряда проб для оценки функционального состояния поверхностных и глубоких вен. И, наконец, проведение ультразвукового допплерографического исследования магистральных вен нижних конечностей. Метод ультразвукового исследования позволяет доктору увидеть строение и оценить функцию вен нижних конечностей, а также выявить венозные тромбы.

При появлении первых симптомов  заболевания Вам следует обратиться к врачам, занимающимся заболеваниями  сосудов и в частности вен (хирург общего профиля, сосудистый хирург и  флеболог), а также при повреждении кожных покровов следует посетить и дерматолога. Только после посещения врачей-специалистов по их рекомендации Вы можете обратиться в косметологическую клинику.

Осмотр

Обратить внимание на состояние  кожных покровов конечности, наличие  трофических изменений, разницу в объеме конечностей и кожной температуры. Особое внимание уделяется осмотру варикозных вен, их извитости, расположению, калибру, напряженности.

Определение функциональной способности  вен конечности определяется с помощью  классических функциональных проб:

1. Для определения клапанной  состоятельности в системе большой  подкожной вены:

· перкуторная проба – Шварца;

· кашлевая проба – Гаккенбруха;

· проба Троянова – Тренделенбурга;

2. Для определения несостоятельности  клапанов в системе коммуникантных вен:

· проба Пратта – 2;

· трехжгутовая проба Берроу-Шейниса;

· проба Броди – Троянова - Тренделенбурга;

3. Для определения функциональной  состоятельности глубоких вен  нижней конечности:

· “маршевая проба” Дельбе – Пертеса;

К сожалению, оценка результатов этих проб часто носит субъективный характер и может привести к диагностическим ошибкам, поэтому для уточнения результатов при сомнительном результате функциональных проб необходимо прибегнуть к ультразвуковой допплерографии или дуплексному сканированию. Эти современные методы позволяют с большой точностью определить проходимость всех отделов венозной системы конечности, состоятельность клапанов, наличие или отсутствие рефлюкса, размеры просветов вен, при наличии тромбов – оценить протяженность и характер сужения просвета. При наличии реканализации будет определена степень кровотока и состояние венозной стенки. При наличии артериовенозного свища можно определить его локализацию, размеры и величину сброса артериальной крови в венозную систему. Другим способом оценки состояния венозной системы является флебография /ретроградная, антеградная, внутрикостная/ позволяющая оценить проходимость глубоких вен, состояние коммуникантных и подкожных вен и клапанного аппарата. Сочетание этих методов наиболее полно отражает состояние венозного оттока от конечности и дает возможность правильно выбрать способ операции или прибегнуть к консервативному лечению. В большинстве стран Европы допплерография и флебография является обязательными методами обследования при подготовке к операции на венах нижних конечностей.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                  8.Лечение варикозного расширения вен

Существует 3 основных метода лечения  варикозного расширения вен:

1. Консервативный

· профилактика, рекомендации в отношении образа жизни и положения тела - отдых с поднятыми ногами, ходьба, избежание длительного пребывания в положении сидя и стоя, ношение эластичных чулок или бинтов с различной степенью компрессии, предотвращение ожирения, ношение обуви с невысоким каблуком \5-6 см\ и плотным супинатором или ортопедической стелькой.

· лекарственная терапия, направленная на укрепление сосудистой стенки –  препараты ряда флавоноидов растительного  происхождения – эскузан –  вытяжка из конского каштана, асклезан – вытяжка из плодов дикого орешника, детралекс – вытяжка из плодов дикого зеленого апельсина, гинкофорт – вытяжка из древовидного папоротника и др.

2. Склерозирующая терапия при  варикозно расширенных венах 

– метод лечения, основанный на введении в просвет различных препаратов, способных вызвать воспаление и облитерацию просвета вены.

Раннее для этого способа  применялись препараты, вызывающие воспалительные явления со стороны  подкожной клетчатки, что давало грубые рубцы и перифлебиты –  раствор хинина, сулемы, йода, спирта, бромистого натрия. В последующем были разработаны препараты на основе солей жирных кислот – склеровен, варикоцид, склероцид, тромбовар – эти препараты менее токсичны, дают меньше аллергических реакций, применяются в настоящее время. Новое поколение препаратов –производные парабензойной кислоты - практически не дают осложнений, но намного дороже по своей стоимости – препарат “Фибровейн”, синтезированный в Англии.

Показания к применению склерозирующих препаратов:

· венозные телеангиоэктазии;

· внутрикожный варикоз;

· варикозные мелкие коллатерали вне  магистральных подкожных вен;

· остаточный варикоз после удаления подкожных вен на голени и бедре;

В настоящее время в амбулаторной хирургической практике показания  к склерозирурющей терапии расширены, что приводит к учащению рецидивов после введения склерозантов и в ряде случаев осложняет оперативное лечение при облитерации просветов магистральных вен, а иногда приводит к тромбофлебиту глубоких вен и посттромбофлебитическому синдрому.

1. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при варикозном расширении вен применяется более  двух веков \ Цельс – I век до н.э.\, предложено огромное количество способов различными авторами, но в современных  условиях применяются комбинации различных  способов и методик, в том числе и сочетание со склерозирующей терапией для создания косметического эффекта. При возможности можно закончить операцию наложением косметических внутрикожных швов или специального пластыря на кожные разрезы.

Способы операций:

· операция Троянова – Тределенбурга – перевязка и пересечение большой подкожной вены у остиального клапана с пересечением и перевязкой боковых притоков;

· операция Бэбкокка – удаление подкожных  вен на протяжении специальным зондом из 2 – 3 небольших разрезов;

· операция Нарата – удаление варикозных узлов и подкожных вен из нескольких разрезов по ходу вены \ применяется при рассыпном типе вен, при невозможности проведения зонда\.

· операция Маделунга – применяется  при варикозном расширении вен крайне редко из-за длинных “лампасных” разрезов по ходу вены, этим способом в настоящее время пользуются для забора вены для бедренно-подколенного или аорто-коронарного шунтирования;

· операция Коккета – надфасциальная перевязка коммуникантных вен при  их недостаточности применяется  достаточно редко, как самостоятельное вмешательства опасны из-за осложнений, связанных с краевыми кожными некрозами;

· операция Линтона – субфасциальная перевязка коммуникантных вен при  их недостаточности – основной тип  операции при выраженной хронической  венозной недостаточности, последствиях посттромбофлебитического синдрома, наличии трофических язв.

· лигатурные способы перевязки  варикозных вен по Соколову, Клаппу, Кохеру, Шеде, Мжельскому дополняют  вышеперечисленные способы операций;

Предложены некоторые оригинальные способы лечения варикозного расширения вен, например электро - или лазерная коагуляция вены на всем протяжении под видеоконтролем специальным эндоскопом, эндоскопическая коагуляция перфорантных вен, закрытая венодиссекция специальными фрезами и т.д.

Оперативное лечение проходит чаще под общим обезболиванием - применяется  в\в обезболивание, эндотрахеальный  наркоз, перидуральная и различные  виды проводниковой анестезии. За рубежом  рекомендована в основном проводниковая  анестезия с нейролептаналгезией.

Послеоперационный период.

После завершения операции и наложения  асептической повязки выполняется  эластическое бинтование от основания  пальцев на стопе до паховой складки. На следующий день после операции больным разрешают ходить для  профилактики послеоперационных тромбозов. Швы на бедре снимают на 7 сутки после операции, на голени на 10-11 сутки. Эластическое бинтование конечности рекомендуют до 2-3 месяцев после операции, при наличии современного эластического трикотажа зарубежных фирм, можно перейти на него через 2-3 недели после хирургического вмешательства.

 

 

                                                          Заключение

Результаты операций зависят от правильности выбора метода и способа в каждом случае индивидуально. Большое значение имеют особенности анатомической архитектоники сосудистого русла, которая весьма вариабельна при варикозном расширении вен, и знание ее вариантов оперирующими хирургами. Кроме этого стремление к максимальной косметичности, минимальным разрезам приводит к недостаточной ревизии и недооценке состояния коммуникантных вен и боковых притоков, что приводит к ранним рецидивам. При анализе отечественных и зарубежных литературных данных количество рецидивов колеблется от 7 до 37%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                     Список литературы