Ведомственный контроль в здравоохранении

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Ведомственный контроль качества медицинской  помощи

Вневедомственный  контроль качества медицинской  помощи

- Субъекты системы данного контроля

- Порядок проведения вневедомственного контроля

Положение о лицах, осуществляющих вневедомственный контроль

Контроль  и надзор за качеством медицинской  помощи (КМП) на федеральном уровне

Выводы

Литература

ВВЕДЕНИЕ

За последние 15 лет сформировалась негативная динамика показателей: общественного здоровья населения России и ухудшения  ресурсного обеспечения здравоохранения  страны. И это несмотря на то, что  каждым из участников действующей в  России системы контроля КМП (качества медицинской помощи) в ЛПУ (лечебно-профилактическом учреждении) ежегодно проводится значительный объем работы, до настоящего времени  не удается обеспечить надлежащее качество оказываемой гражданам бесплатной медицинской помощи.

В 1994 году Госстандарт РФ (от 29.06.94 за № 181) утвердил «Модель обеспечения качества услуг», где качество услуги рассматривается, как способность услуги удовлетворять  потребность потребителя. Медицинская  услуга в соответствии с этим документом относится к социально-культурным услугам.

В 1996 году создан Межрегиональный Экспертный Совет по экспертизе качества медицинской помощи, в обязанность которого входят разработка нормативных документов, обобщение опыта территорий по проведению экспертизы качества медицинской помощи. Приказ Минздрава РФ № 363 от 24.10.96 года «О совершенствовании качества медицинской помощи населению РФ» установил положения о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения РФ и о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи, а также определил цели и задачи контроля за качеством оказания медицинской помощи.

В 2004 году была создана  Федеральная служба по надзору в сфере  здравоохранения  и социального  развития (Росздравнадзор, Служба), в зоне внимания которой, находятся контроль и надзор за качеством оказываемой гражданам Российской федерации медицинской помощи

ВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ  ПОМОЩИ

Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской  помощи является обеспечение  прав пациента на получение  медицинской помощи необходимого объема и надлежащего  качества на основе оптимального использования  кадровых и материально-технических  резервов здравоохранения  и применения совершенных  медицинских технологий.

Объектом  контроля является медицинская  помощь, т.е. комплекс профилактических, лечебно-диагностических  и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.

Эта система (ведомственный  контроль) включает в себя:

§ оценку состояния  и использования  кадровых и материально-технических  ресурсов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ);

§ экспертизу процесса оказания медицинской  помощи конкретным пациентам;

§ изучение удовлетворенности  пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;

§ расчет и анализ показателей, характеризующих  качество и эффективность  медицинской помощи;

§ выявление и обоснование  дефектов, врачебных  ошибок и других факторов, оказывающих негативное действие и повлекших  за собой снижение качества эффективности  медицинской помощи;

§ подготовку рекомендаций для руководства  ЛПУ и органов  управления здравоохранения, которые направлены на предупреждение врачебных  ошибок в работе, повышение качества и эффективности  медицинской помощи;

Ведомственный контроль качества медицинской  помощи осуществляется экспертным путем  должностными лицами ЛПУ, клинико-экспертными  комиссиями и главными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых  случаях для проведения экспертиз могут  привлекаться сотрудники ВУЗов, НИИ и т. д. - на договорной основе. Что касается организации  экспертизы временной  нетрудоспособности, то согласно приказу  Минздравмедпрома РФ № 5 «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности» (от 13.01.1996), то выделяют 3 ступени оценки качества медицинской помощи:

1 ступень - является  функцией заведующих  подразделениями  - он (она) обязаны  в течение каждого  месяца проводить  экспертизу не  менее 50% законченных  случаев заболевания  (историй болезни);

2 ступень - функция  заместителя руководителя  по клинико-экспертной  помощи - проводить  не менее 30-50 экспертиз  в течение квартала;

3 ступень - клинико-экспертная  комиссия ЛПУ - должна обеспечивать  качество и эффективность  медицинской помощи, предоставляемым  данным ЛПУ.

Экспертиза  проводится по медицинским  документам (медицинской  карте стационарного  больного, карте больного и др.), а также  очно. В основе - сопоставление медицинской помощи, оказанной конкретному больному со - стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор лечебно-диагностических мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней. Ведущая роль при этом принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая:

- оценивает полноту  и своевременность  диагностических  мероприятий, правильность  и точность постановки  диагноза;

- выявляет дефекты  и устанавливает  их причины;

- готовит рекомендации  по устранению  и предупреждению  выявленных недостатков. 

На  каждый случай экспертной оценки заполняется  «Карта оценки качества медицинской помощи". (см. приложение - ниже). В результате их статической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи в данном ЛПУ.

Экспертному контролю обязательно  подлежат: случаи смертельных  исходов, внутрибольничных инфицирований и осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, заболеваний с удлиненным или укороченным сроками лечения, при расхождении диагнозов, жалобах пациентов. Другие случаи оказания медицинской помощи должны иметь возможность быть подвергнутыми экспертной проверке статистическим методом "случайной" выборки.

При оценке работы всего  ЛПУ учитываются  следующие показателями его деятельности: большое распространение  и поздняя выявляемость социально значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, показатели младенческой и детской смертности. Эта и другая информация, полученная в результате оценки качества оказания медицинской помощи, доводится до сведения руководителей самого учреждения, а также органов управления здравоохранением и должна являться предметом обсуждения.

Таким образом, ведомственный  контроль оценки качества медицинской помощи является основным видом  контроля деятельности исполнителя медицинских  услуг, т.е. ЛПУ. Данные этого контроля могут  быть использованы для  дифференцированной оплаты медицинских  работников, а также  всегда сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Карта оценки качества медицинской  помощи

(для  выписанных больных)

Ф.И.О. пациента___________________ отделение ______________

Дата  поступления _________ Дата выписки __________ № истории болезни _________

Диагноз _____________________________________________________

Подпись эксперта ______________

Дата_______________

ВНЕВЕДОМСТВЕННЫЙ  КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ  ПОМОЩИ

В «Положении о вневедомственном контроле качества медицинской  помощи в РФ» (из приказа Минздрава России № 363, упомянутого выше) под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.

Субъектами  системы данного  контроля - являются 5 структур:

1. Лицензионно-аккредитационные комиссии (ЛАК), которые осуществляют:

- контроль  за безопасностью медицинских  услуг для пациентов и персонала,  их соответствие установленным  стандартам при проведении лицензирования  и аккредитации учреждений здравоохранения; 

- контроль за выполнениями учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий;

- выдачу  лицензий и сертификатов юридическим  лицам и гражданам; 

- участие  в формировании вневедомственной  экспертизы и регистра экспертов  на территории субъектов РФ.

- Исполнительные  органы фондов обязательного  медицинского страхования в пределах  компетенции осуществляют контроль за правильностью оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан.

2. Страховые  медицинские компании - в рамках  заключенных договоров обязательного  и добровольного медицинского  страхования осуществляют:

- контроль  качества, объема и сроков оказания  медицинской помощи штатными  экспертами;

- определяют  соответствие представленных к  оплате счетов за оказание  медицинских услуг их истинному  объему и качеству;

- предъявляют  претензии и иски лечебно-профилактическим  учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам; 

- информируют  органы управления здравоохранения,  лицензионно-аккредитационную комиссию о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

- участвуют  в разработке тарифов на медицинские  услуги;

- заключают  договоры на выполнение медицинских  экспертиз качества с компетентными  организациями и специалистами; 

- участвуют  в лицензировании и аккредитации  лечебно-профилактических учреждений  и физических лиц; 

- обращаются  в ЛАК с заявлением о приостановлении  или прекращении действия лицензии;

- перезаключают  договоры на предоставление лечебно-профилактическими  учреждениями медицинских услуг  по медицинскому страхованию.

3. Страхователь - осуществляет:

- контроль  за соблюдением условий договора  медицинского страхования; 

- получает  необходимую информацию об имеющихся  на территории организациях, наделенных  правами осуществления экспертизы качества медицинской помощи;

- получает  от страховщика информацию о  состоянии медицинской помощи  застрахованных и мер по ее  совершенствованию; 

- доводит  до сведения застрахованных граждан  результаты экспертной оценки  качества медицинской помощи  и мер по ее улучшению; 

- перезаключает  договоры медицинского страхования  в случаях выявленных нарушений  при оказании медицинской помощи.

4. Профессиональные  медицинские ассоциации - их функции:

- организуют  экспертизы качества медицинской  помощи, участвуют в разработке  стандартов качеств медицинской  помощи, программ и критериев  подготовки и повышения квалификации  медицинских кадров;

- участвуют  в формировании реестров экспертов  и работе комиссий по аттестации  медицинских работников, аккредитации  и лицензировании, квалификационных  комиссиях.

5. Комитет  общества по защите прав потребителей:

- изучает  общественное мнение о качестве  оказываемой медицинской помощи;

- информирует  субъектов вневедомственного контроля  о качестве оказания медицинской  помощи и органы управления  здравоохранением о дефектах  в оказании медицинских услуг,  защищает права пациентов путем  отстаивания их интересов в  административных и судебных  органах.

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО  КОНТРОЛЯ

Проводится  в виде: предупредительного контроля, контроля результата и планового  контроля.

1. Предупредительного контроля - осуществляется лицензионно- аккредитационной комиссией (ЛАК) перед проведением лицензирования медицинского учреждения или физического лица. Целью предупредительного контроля является определение соответствия медицинского учреждения или физического лица заявленные видам медицинской помощи, а также соответствия их деятельности установленным стандартам. При этом оцениваются:

- Структура  медицинского учреждения: организация  работы структурных подразделений;  организация работы персонала  и их квалификации; материально-техническое  обеспечение;

- Качество лечебно-диагностического процесса: организация обследования, лечения и ухода за больными, объема взаимодействия лечебных и параклинических подразделений; качество ведения медицинской документации; исходы и результаты лечения.

Предупредительный контроль осуществляется на основе стандартов оснащения, стандартов объемов лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных формах заболеваний и др.

2. Контроль результата - осуществляют субъекты вневедомственного контроля (штатные эксперты, а также внештатные эксперты, допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке). Целью данного контроля является: оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. При этом оценивается:

- медицинская  эффективность услуги - степень достижения  поставленной цели. Медицинская  эффективность тем выше, чем ближе  медицинский работник по результатам  лечения приближается к критериям  и параметрам результативности  лечения, заложенной в стандарте  для данной патологии;

- экономическая  эффективность - оценивается на  основе экономического стандарта,  характеризующего максимально допустимые  затраты на лечение типичного  случая для каждой нозологии.  Если при выполнении лечебно-диагностического  процесса и достижении при  этом максимально возможной, для  данного случая, медицинской эффективности  затраты не превышают максимальной  границы нормы, то следует считать  экономическую эффективность! достигнутой.

3. Плановый контроль качества медицинской помощи - в данном случае осуществляется страховой медицинской организации в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. В этих случаях страховая медицинская организация составляет график планового контроля медицинских учреждений (проводится не реже 1 раза в год), который доводится до сведения последних. С целью снижения количества плановых проверок, проводимых в медицинском учреждении разными страховыми медицинскими организациями, желательно, чтобы была организация скоординированной работы со стороны субъектов вневедомственного контроля.

Спорные вопросы, возникающие у сторон по финансово-экономическим вопросам, могут рассматриваться в суде в установленном порядке.

Положение о лицах, осуществляющих вневедомственный контроль

Вневедомственный  контроль осуществляется следующими лицами:

A. Внештатным  медицинским экспертом, который  должен иметь высшее медицинское  образование, подготовку по врачебной  специальности и иметь стаж  работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную  категорию или ученую степень,  пройти специальную подготовку  по экспертизе и получить лицензию  на право осуществления экспертной  деятельности.

К вопросу об организации  его работы:

- Эксперт работает (на договорной основе) с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности.

- Время  работы эксперта по договору  согласуется организацией, заключившей  договор с экспертом, с администрацией  учреждения по основному месту  работы эксперта.

- При  необходимости на время проведения  экспертизы эксперт освобождается  от основной работы на основании  приказа руководителя учреждения  по запросу организации, привлекающей  эксперта к проведению экспертизы.

- Эксперт  может проводить экспертизу только  по своей основной медицинской специальности.

- Эксперт имеет право отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа.

- Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с другими экспертами.

- Эксперт  не имеет права осуществлять  экспертизу в медицинских учреждениях,  с которыми находится в трудовых  или договорных отношениях, и  участвовать в разборе экспертных  случаев, когда пациентом является  его родственник или больной,  в лечении которого эксперт  принимал участие.

- По  окончании проведения экспертизы  эксперт представляет «Акт экспертного  контроля» в срок согласно  договору.

- Лечебно-профилактическое  учреждение обязано обеспечить  эксперту свободное ознакомление  с деятельностью учреждения, связанное  с исполнением условий договора.

- Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы.

Таким образом, основной задачей внештатного медицинского эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартам и условиям договора.

B. Экспертом  страховой медицинской компании. Данный специалист должен иметь  высшее медицинское образование,  стаж работы по врачебной специальности  5 лет, специализацию по организации  здравоохранения и социальной  гигиене, пройти подготовку по  экспертизе. Он является штатным  сотрудником страховой медицинской  компании.

Основными функциями этого эксперта являются:

1) Выявление  дефектов в процессе оказания  медицинской помощи застрахованным, в том числе:

- неблагоприятные  исходы заболеваний, связанные  с недостатками в проведении  медицинских мероприятий; 

- жалобы  пациентов или страхователей  на низкое качество и культуру  оказания медицинской помощи;

- несоответствие  предъявленных счетов на оплату  медицинских территориальным медико-экономическим  стандартам или включение в  счет медицинских услуг, не  входящих в территориальную программу  ОМС;

- наличие  многочисленных дефектов в оказании  помощи застрахованным людям  - отдельными специалистами, подразделениями,  учреждениями.

2) Обоснование  необходимости экспертной оценки (проведение ведомственной медицинской  экспертизы) в соответствии с  выявленными дефектами, четкая  формулировка целей и задач  предстоящей экспертизы и согласование  ее с руководством ЛПУ.

3) Подготовка документации, необходимой внештатному эксперту для проведения дополнительной экспертизы.

4) Оценка  результатов ведомственной и  дополнительной медицинской экспертизы. Эксперт обязан организовывать  проведение экспертизы и осуществлять  контроль экспертной работы, проводимой  внештатными медицинскими экспертами, на соответствие технологии экспертизы, утвержденной на территории.

5) Ознакомление руководства учреждения здравоохранения с результатами медицинской экспертизы.

6) Подготовка  по результатам экспертизы предложений  руководству страховой медицинской  организации по применению штрафных  санкций к медицинскому учреждению.

Таким образом, основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования.

Контроль  и надзор за качеством  медицинской помощи на федеральном уровне

В послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию РФ от 2004 года были определены основные цели предстоящей модернизации здравоохранения: Увеличение доступности и улучшение качества медицинской помощи (КМП) населению.

В этом же году была создана  Федеральная служба по надзору в сфере  здравоохранения  и социального  развития (Росздравнадзор, Служба) - федеральный орган исполнительной власти, функции которой определены постановлением Правительства РФ от 06.04.04 № 155 "Вопросы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития".

В основные функции Росздравнадзора и его территориальных управлений (по субъектам Российской Федерации) входят:

Контрольная функция - получение необходимой  информации о состоянии КМП и  эффективности мероприятий по его  непрерывному улучшению, а также  последующее принятие корректирующих управленческих решений.

Надзор  за качеством оказываемой гражданам  России медицинской помощи - определение  соответствия разработанных решений  современному уровню развития медицинской  науки и практики, принципам управления качеством и оценка полноты и  эффективности их реализации.