Витальная ампутация пульпы зуба. Обезболивание при лечении. Методика витальной ампутации. Осложнения

Ставропольский государственный  медицинский университет

Кафедра терапевтической стоматологии

Зав. кафедрой

д. м. н. профессор

Караков. К. Г

УИРС

на тему: «Витальная ампутация  пульпы зуба. Обезболивание при лечении. Методика витальной ампутации. Осложнения.»

Выполнила: студентка

336 группы

Григорьева. Е. А.

Проверил: ассистент

к. м. н. Савельев. П. А.

Содержание

     Введение

1. Витальная ампутация пульпы (пульпотомия)
2. Обезболивание
3. Методика витальной ампутации
4. Осложнения

Список литературы

Витальная ампутация пульпы (пульпотомия) – это биологический метод лечения пульпита, позволяющий сохранить корневую пульпу в жизнеспособном состоянии, при этом коронковая часть пульпы удаляется. Появление пульпотомии как метода лечения было логически связано с неудовлетворительными клиническими результатами метода прямого покрытия пульпы в зубах с воспаленной пульпой. Таким образом, целью пульпотомии является удаление воспаленной части пульпы с последующим нанесением лекарственной повязки (гидроокиси кальция) на невоспаленные ткани. Прогноз лечения при выполнении этих манипуляций так же высок, как и при прямом покрытии зубов с невоспаленной пульпой. 

Показания к методу пульпотомии 

Показаниями для проведения данного метода являются случайное  обнажение пульпы, острый очаговый пульпит, неэффективность биологического метода. Пульпотомию также применяют при лечении зубов с несформированными корнями у детей. Данный метод возможен только при лечении моляров и премоляров, т.к. имеется выраженная граница между коронковой и корневой пульпой. В однокорневых зубах витальную ампутацию пульпы не применяют по причине отсутствия какой-либо границы между коронковой и корневой пульпой. Пульпотомия также применяется при непроходимости корневых каналов, хотя следует отметить, что с появлением очень гибких никель-титановых инструментов появилась возможность обрабатывать даже очень искривлённые корневые каналы, ранее не доступные для эндодонтического лечения. 
 
Исход лечения во многом зависит от способности врача определить, локализуется ли воспаление только в коронковой части зуба или же оно распространяется и на корневую пульпу. Многочисленные работы указывают на невозможность подобной оценки клиническими методами исследования, в связи с чем достоверность диагностики составляет лишь 50-60%. Таким образом, прогноз лечения относительно низкий, а соответственно, пульпотомия не может использоваться в виде окончательного метода лечения. 

Несмотря на это, пульпотомия нашла свое применение в качестве временного или полупостоянного метода лечения зубов с незавершенным формированием верхушки корня, при наличии противопоказаний к проведению прямого покрытия пульпы. Целью проведения пульпотомии в этих зубах является попытка сохранения жизнеспособности хотя бы части пульпарной ткани, т.е. в большинстве случаев корневой пульпы до завершения процесса формирования верхушки корня.

При этом лечение возможно даже в случае затрудненной диагностики, поскольку формирование верхушки корня  может осуществляться даже при хроническом  воспалении пульпы. Однако риск развития поздних осложнений требует проведения второго этапа лечения в виде пульпэктомии после завершения формирования зуба. 

Противопоказания: однокорневые зубы, зубы, подлежащие покрытию ортопедическими конструкциями, локализация кариозной полости по пятому классу, наличие общесоматических заболеваний, возраст пациента, связанный со сниженной реактивной способностью.

Закрытие раневой поверхности  пульпы 

Исторически сложилось так, что препараты фенола и другие сильные антисептики не нашли  своего применения ни для прямого  покрытия пульпы зуба, ни для закрытия раневой поверхности после пульпотомии. Однако в конце 1930-х годов в качестве препарата для лекарственной повязки была предложена гидроокись кальция. 

Реакции, развивающиеся в  тканях в ответ на воздействие  гидроокиси кальция, при пульпотомии аналогичны реакциям, возникающим при прямом покрытии пульпы.

Контакт препарата с невоспаленными тканями обуславливает образование  зоны некроза и формирование дентинного мостика, с последующей регенерацией подлежащих тканей пульпы. Ответ воспаленных  тканей на нанесение препарата может  быть непредсказуемым, от полной регенерации  до развития вяло текущего хронического воспаления или же мгновенного некроза  пульпы. 

Обезболивание

Общее обезболивание при  лечении заболеваний пульпы в  настоящее время используется ограниченно  вследствие технических трудностей, связанных с инструментальной обработкой и пломбированием каналов корней зубов, недостаточным количеством  аппаратуры для непосредственного  рентгенологического контроля качества их пломбировки, а также отсутствием  коффердама в некоторых лечебно-профилактических учреждениях.

 Поэтому основным методом  обезболивания является местная  анестезия. При использовании  ее надо иметь в виду, что  обезболивание пульпы значительно  сложнее, чем околозубных тканей. Труднее всего поддаются анестезии острые формы пульпита, легче — обострившиеся хронические, наиболее эффективно — хронические.

Применяют те же препараты, которые используются при удалении зубов. Наиболее эффективными в настоящее  время следует признать «Ультракаин-DS» и «Ультракаин-DS форте» («Хёхст», Германия), отличающиеся между собой концентрацией адреналина (1:200.000 и 1:100.000 соответственно). Фирма «Септодонт» (Франция) производит аналогичный препарат под названием «Септонест». Действующим началом этих анестетиков является артикаин в концентрации 4 %.

С успехом применяют также  для обезболивания пульпы зуба 2 % раствор скандикаина с адреналином, норадреналином («Скандонест» фирмы «Септодонт», Франция), 2 % раствор лидокаина с адреналином и другие современные анестетики. Значительно ниже эффективность 2 % растворов новокаина и тримекаина с адреналином. При их однократной инъекции в случае острого пульпита обезболивание достигается соответственно в 33,3 % и 50 % случаев (A.M. Салихов и соавт., 1993), что ограничивает применение этих препаратов только хроническими формами пульпита.

Для получения надежного  обезболивания, особенно при острых формах пульпитов, необходимо проводить  двухэтапную анестезию (В.И. Лукьяненко, 1968). Первой инъекцией анестетика устраняется  парабиотическое угнетение нервных окончаний пульпы, а вторая инъекция вызывает уже истинную анестезию.

В подавляющем большинстве  случаев при воспалении пульпы зуба рекомендуется применение растворов  анестетиков с добавлением адреналина, использование которого позволяет усилить и пролонгировать анестезию пульпы. Больным гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, пожилым пациентам и др. введение адреналина не показано. В этих случаях целесообразно использовать 3 % раствор скандикаина («Скандонест» фирмы «Септодонт», Франция). При этом следует учитывать, что анестетик скандикаин сам по себе обладает небольшим местным сосудосуживающим действием.

Применение растворов  анестетиков без адреналина показано при лечении пульпитов биологическим  методом и при лечении функциональной недостаточности пульпы курсом блокад.

Кроме традиционных инфильтрационных и проводниковых методов анестезии  в настоящее время широко применяются  внутрипульпарная и интралигаментарная анестезии, основанные на инъекции непосредственно в пульпу и в периодонтальную щель небольшого количества (около 0,1 - 0,2 мл) раствора анестетика. Для выполнения интралигаментирной анестезии необходимо использование специального шприца. Ограниченное количество вводимого препарата и высокая надежность этих способов обезболивания позволяют применять указанные методы у детей, пожилых и ослабленных больных, а также дополнять инфильтрационную и проводниковую анестезию для повышения их эффективности.

При инфильтрационной анестезии следует вводить обезболивающий раствор в переходную складку преддверия рта, где есть подслизистый слой: на верхней челюсти — несколько выше проекции верхушки зубов, на нижней — несколько ниже ее. При инфильтрационной анестезии депо анестетика можно создавать под слизистой оболочкой, в тканях лица: коже, подкожной, межфасциальной клетчатке, мышцах; по показаниям — над надкостницей, под ней и внутрикостно. Введенный анестетик при инфильтрационной анестезии, диффундируя в тканях, смешивается с тканевой жидкостью, что снижает его концентрацию.

Инъекция не должна быть неожиданной для больного. Проводя инфильтрационную анестезию, иглу погружают под углом 30°, горизонтально в мягкие ткани на глубину 1—3 мм и вводят 0,3—0,5 мл обезболивающего раствора. Образуется депо анестетика (желвак). Медленно продвигая иглу через уже инфильтрированные ткани, вводят раствор анестетика на участке, несколько превышающем размеры операционного поля. Можно инфильтрировать ткани, извлекая иглу и вновь вводя ее на границе желвака. При необходимости обезболить не только поверхностные, но и глубоко расположенные ткани, иглу постепенно погружают в них, все время выпуская анестетик.

Внутрисвязочная (интралигаментная) анестезия — это разновидность инфильтрационной анестезии, когда местный анестетик вводят непосредственно в периодонт зуба под некоторым давлением для преодоления сопротивления тканей. Раствор анестетика, вводимый под большим давлением, распространяется в губчатое вещество и костно-мозговые пространства кости, в пульпу зуба, а при незначительном давлении — в сторону десны и надкостницы.

Перед внутрисвязочной анестезией должна проводиться гигиена полости рта: у зуба удален налет и сделана антисептическая обработка. Вкол иглы делают в десневую борозду под утлом 30° по отношению к зубу, скос иглы должен быть обращен к поверхности корня. Затем, выпуская анестетик, продвигают иглу в периодонтальное пространство на 1—3 мм, при этом развивается максимальное давление. Анестетик проникает через отверстия в кости альвеолы в кость и далее до околоверхушечной области. Каждый корень зуба требует одной-двух инъекций. Вкол делают с медиальной и листальной поверхностей зуба. Раствор следует вводить медленно: 0,6 мл анестетика в течение не менее 7 с до ощущения сопротивления тканей, затем вводят следующие 0,6 мл; всего 0,18 мл. Для обезболивания однокорневого зуба достаточно 0,2 мл анестетика, двухкорневого зуба требуется 0,24—0,36 мл, трехкорневого — 0,36—0,54 мл. Анестезия наступает через 15—45 с, продолжительность ее 1—3 мин, если вводят анестетик без адреналина, и 30—45 мин, если к анестетику добавляют адреналин. Таким образом «выключаются» ткани периодонта. Внутрисвязочная анестезия эффективна при манипуляциях на краевой десне, пародонте, пульпе и твердых тканях зуба. Наиболее эффективны хирургические манипуляции в области передних зубов нижней челюсти. Малый расход анестетика и вазоконстриктора делает эту анестезию предпочтительной у лиц с сопутствующими заболеваниями. Интралигаментная анестезия не показана при остром гнойном процессе в периодонте и представляет определенную опасность развития осложнений при наличии эндокардита или указаний на это заболевание в анамнезе.

Палатинальная анестезия. Целевой пункт — большое нёбное отверстие. 

Техника проведения палатинальной анестезии:

1. Пациент сидит в  стоматологическом кресле с запрокинутой  назад головой (которая удерживается  подголовником) и широко открытым  ртом.

2. Одним из указанных  выше способов находят большое  небное отверстие.

3. Отступив 10 мм кпереди  от отверстия (медиально от середины альвеолы второго верхнего моляра), делают укол, срезом игла повернута к кости (отступить на 10 мм мы вынуждены, потому что сделать укол вертикально не позволяет нижняя челюсть). Таким образом, при наличии всех верхних моляров, мы делаем укол медиально от середины альвеолы верхнего второго моляра, при отсутствии зуба мудрости — медиально от альвеолы первого верхнего моляра. При отсутствии верхних моляров делаем укол на 15 мм кпереди от заднего края твердого нёба, поскольку большое небное отверстие находится на 5 мм кпереди от заднего края твердого нёба.

4. Шприц направляют  косо, иглу продвигают спереди  назад и снизу вверх к кости  на глубину 4 мм, вводят 0,3мл анестетика; через 2-5 мин наступает анестезия.  Анестетик вводят только тогда,  когда игла непосредственно коснулась  кости, в мягкие ткани обезболивающий  раствор вводить не рекомендуется.  Анестетик вводят под давлением,  но меньшим, чем при резцовой  анестезии. 

5. Зона обезболивания — слизистая оболочка твердого нёба, альвеолярного отростка с нёбной стороны, от третьего верхнего моляра к середине коронки клыка.

Ментальная анестезия (подбородочная анестезия).

Для выполнения ментальной анестезии необходимо определить расположение подбородочного отверстия. Чаще оно располагается на уровне середины альвеолы нижнего второго малого коренного зуба или межальвеолярной перегородки между вторым и первым малыми коренными зубами и на 12— 13 мм выше основания тела нижней челюсти. Проекция отверстия находится, таким образом, на середине расстояния между передним краем жевательной мышцы и серединой нижней челюсти. Подбородочное отверстие (устье канала нижней челюсти) открывается кзади, кверху и наружу. Это следует помнить, чтобы придать игле направление, позволяющее ввести ее в канал.

Внутриротовой метод. При сомкнутых или полусомкнутых челюстях больного отводят мягкие ткани щеки в сторону. Вкол иглы делают, отступив несколько миллиметров кнаружи от переходной складки, на уровне середины коронки первого большого коренного зуба (рис. 5.25, в). Иглу продвигают на глубину 0,75—1,0 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Последующие моменты выполнения анестезии не отличаются от таковых при внеротовом методе.

Зона обезболивания при ментальной анестезии: мягкие ткани подбородка и нижней губы, малые коренные зубы, клыки и резцы, костная ткань альвеолярной части, слизистая оболочка его с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Иногда зона обезболивания распространяется до уровня второго большого коренного зуба. Выраженная анестезия наступает обычно только в пределах малых коренных зубов и клыка. Эффективность обезболивания в области резцов невелика из-за наличия анастомозов с противоположной стороны.

Торусальная анестезия.

При торусальной анестезии обезболивающий раствор вводят в область нижнечелюстного валика (torus mandibularis). Ниже и кнутри от валика располагаются нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы, окруженные рыхлой клетчаткой. При введении анестетика в данную зону эти нервы могут быть «выключены» одновременно. При торусальной анестезии рот больного должен быть открыт максимально широко. Вкол иглы производят перпендикулярно к слизистой оболочке щеки, направляя шприц с противоположной стороны, где он располагается на уровне больших коренных зубов. Местом вкола является точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего большого коренного зуба и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой. Иглу продвигают до кости (на глубину от 0,25 до 2 см). Вводят 1,5—2,0 мл анестетика, блокируя нижний альвеолярный и щечный нервы. Выведя иглу на несколько миллиметров в обратном направлении, инъецируют 0,5—1,0 мл анестетика для «выключения» язычного нерва. Анестезия наступает через 5 мин.

Зона обезболивания  при торусальной анестезии: те же ткани, что и при анестезии у отверстия нижней челюсти, а также ткани, иннервируемые щечным нервом: слизистая оболочка и кожа щеки, слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти от середины второго малого коренного зуба до середины второго большого коренного зуба. В связи с особенностями взаимоотношений щечного нерва с нижним альвеолярным и язычным нервами обезболивание в зоне иннервации щечного нерва наступает не всегда. В этом случае следует дополнительно провести инфильтрационную анестезию в области операционного поля для «выключения» периферических окончаний щечного нерва.

Методика проведения витальной ампутации.

В первое посещение ставится анестезия для обезболивания  зуба. Затем стерильными борами удаляется  весь инфицированный и разрушенный  дентин вместе с эмалью. Далее проводят медикаментозную обработку кариозной  полости. После этого с использованием стерильного абразивного бора срезают  свод полости, а затем удаляют  коронковую пульпу на уровне устья канала. Создав площадку в устьевой части корневого канала и выполнив гемостаз (остановку кровотечения) накладывают препарат гидроокиси кальция и слой иономерного цемента как временную пломбу.

Постоянная пломба накладывается  через полгода и более. В это  время причинный зуб находится  под наблюдением. Проверяют болезненность  при перкуссии, пальпируют в области  переходной складки, смотрят на наличие  изменений при рентгенологическом исследовании. Если отсутствует болезненность  и изменения в костной ткани, то это указывает на успешно проведённую пульпотомию и, следовательно, можно накладывать постоянную пломбу.

Во время второго посещения  удаляют временную пломбу, полость  обрабатывают растворами антисептиками, а затем пломбируют с использованием композита светового отверждения. Готовую пломбу шлифуют и полируют до «сухого» блеска, тем самым она  становится незаметной и к её поверхности  не прилипает зубной налёт.

С целью укрепления эмали  проводится простое или глубокое фторирование.

Отдаленные результаты и прогноз лечения 

Оценка отдаленных результатов  после пульпотомии проводится через 3, 6, 12 мес. после лечения и далее 1 раз в год. Поскольку ампутация пульпы обычно проводится ниже уровня десневого края, использование тестов для оценки чувствительности пульпы нецелесообразно. Клиническое обследование, таким образом, сводится к оценке наличия или отсутствия симптомов воспаления. Состояние формирования дентинного мостика проводится по данным рентгенографии (см. рис. 5.17). Однако наиболее информативным методом оценки состояния пульпы является сравнение ширины корневого канала обследуемого зуба с шириной канала одноименного зуба с противоположной стороны и каналами в соседних зубах. Нередко в зубах после пульпотомии встречается внутренняя резорбция корня. Это является очевидным признаком развития хронического воспаления и лакунарной резорбции. 

Как уже отмечалось выше, прогноз лечения при пульпотомии сомнительный, благоприятный исход отмечается лишь в 40% случаев. При этом следует понимать, что даже после тщательного клинического и рентгенологического обследований не всегда представляется возможным оценить, насколько успешно прошла пульпотомия. В связи с этим с клинической точки зрения во всех зубах после пульпотомии следует провести пульпэктомию по завершении формирования верхушки корня. Вопрос в другом: следует ли в этих случаях начинать лечение с пульпотомии или же сразу проводить пульпэктомию. Ответ на этот вопрос очевиден. Корни зубов у детей в возрасте 7-12 лет настолько тонкие и слабые, что экстирпация пульпы с последующим пломбированием корневого канала гуттаперчей и корневым цементом рано или поздно приведет к горизонтальному или вертикальному перелому корня. С другой стороны, временное сохранение пульпы до завершения формирования зуба позволит провести пломбирование канала, когда его стенки будут достаточно прочными для полноценной ретенции любых реставраций в коронковой части. 

Осложнения после пульпотомии могут развиться вследствие пользования для покрытия корневой культи пастами, содержащими формалин. Воспаление корневой культи развивается также при пользовании для лечения пульпита сильнодействующими антисептиками. Возникающие после пульпотомии острые периодонтиты являются результатом инфицирования корневой пульпы гнилостной инфекцией, в связи с чем развиваются некроз корневой пульпы и гангрена. В этих случаях обязательно распломбирование зуба, удаление корневой пульпы и лечение периодонтита. Вольшей частью удаление корневой пульпы приводит к ликвидации процесса, но нередко развивающийся гнойный периодонтит вынуждает к операции удаления зуба.  

Нередким осложнением  после пульпотомии является остаточный пульпит, характеризующийся болями от холодного и горячего, особенно от холодного, а иногда и самопроизвольными болями. Ликвидация остаточного пульпита возможна только путем распломбирования зуба, удале ния корневой пульпы, пломбирования корневых каналов и повторного пломбирования зуба.

Иногда после пульпотомии появляется болевая чувствительность в зубе и даже возникает периодонтит в результате оперативных вмешательств и применения медикаментов при проведении пульпотомии. В этих случаях следует провести смазывание десны в течение 2—3 дней настойкой йода, физиотерапию (УВЧ), ионофорез пенициллина с новокаином. В отдельных случаях прибегают к инъекции раствора пенициллина с новокаином в переходную складку слизистой оболочки. Обычно боли через 2—3 дня исчезают. Если же они продолжаются или усиливаются, то это свидетельствует о развитии остаточного пульпита, который можно ликвидировать пульпоэктомией;

Некоторые пломбировочные материалы, применяемые для пломбирования  корней постоянных зубов, непригодны для  молочных зубов, например цемент, металлические  или гуттаперчевые штифы. Лучше всего пользоваться пастами, остающимися мягкими и постепенно рассасывающимися. Очень важна хорошая переносимость пломбировочного материала периапикальными тканями. Для пломбирования корней молочных зубов мы применяем йодоформпую пасту, которая не мешает резорбционному процессу. Вслед за пульпоэктомией и гемостазом или при следующем посещении пасту накачивают в канал корневой иглой. Когда пломбировочный материал попадает в заапикальную область, возникает боль, что является сигналом заполнения канала вплоть до верхушки. Часть пасты оставляют над устьями канала. Пульповую полость заполняют фосфатцементом, который служит подкладкой под постоянной пломбой. В тот же сеанс накладывают амальгамовую пломбу.

Список использованной литературы:

1. Н. Н. Гаража, С. Н. Гаража  и соавт. «Терапевтическая стоматология»

2. В.С.Иванов, Ю.Л.Винниченко, Е.В. Иванова  «Воспаление пульпы зуба»

3. Е.В.Боровский «Терапевтическая стоматология»

Ставрополь, 2013