ВКБ и ВКЗ

Бишкекский филиал

автономной некоммерческой образовательной организации

высшего профессионального образования

Международного славянского института

Выполнила: Волошина Марианна, КП 11-о

     Преподаватель: Кочербаева И.Д

Бишкек 2014

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА  БОЛЕЗНИ

Довольно часто источником патогенного психического воздействия на психосоматическое состояние больного оказывается врач, а порой - медицина вообще. Эти заболевания известны под именем иатрогенных (iatros - врач), т.е. таких, где врач является причиной болезни. Р. А. Лурия подробно изучил и описал механизмы возникновения иатрогений в своей книге «Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания». Речь идет о случаях, когда врач, не желая и не сознавая этого, позволяет себе неосторожное обращение с психикой больного посредством необдуманного слова или действия, оценки состояния пациента, прогноза заболевания. Опыт показывает, что число таких иатрогенных заболеваний велико, они ведут к понижению и даже к потере трудоспособности, легко распознаются, но требуют больших усилий со стороны других врачей для ликвидации результатов психической травмы, нанесенной больному совершенно невольно врачом или вспомогательным персоналом.

Р. А. Лурия, считая неверным говорить отдельно о субъективной и об объективной составляющих болезни, предлагает рассматривать внешнюю и внутреннюю картину болезни. Под внешней картиной он подразумевает все то, «что врачу удается получить всеми доступными для него методами исследования, включая сюда и тончайшие методы биохимического и инструментального анализа,...все то, что можно описать и...зафиксировать графически, числами, кривыми, рентгенограммами и т. д.»

Внутренней картиной болезни Лурия называет все то, «что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений,...общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах,...- весь огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.».

Общее понятие  ВКБ

При всем многообразии терминов и  понятий при рассмотрении проблемы субъективного отражения заболевания  целесообразно выделить наиболее общее  и полное понятие, что и было сделано  В. В. Николаевой. Понятие «внутренняя, или аутопластическая, картина болезни» (ВКБ) - это сложное структурированное образование, которое охватывает разнообразные стороны субъективного отражения заболевания и включает четыре уровня этого отражения:

1. Чувственный - уровень ощущений.
2. Эмоциональный уровень связан с различными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия.
3. Интеллектуальный уровень связан с представлением, знанием больного о своем заболевании, размышлениями о его причинах и возможных последствиях.
4. Мотивационный уровень связан с определенным отношением больного к своему заболеванию, с изменением поведения и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

Содержание уровней  ВКБ

Аутопластическая картина болезни по Гольдшейдеру состоит из сензитивной и интеллектуальной частей. Сензитивной части соответствуют чувственный и эмоциональный уровни ВКБ (субъективные ощущения, исходящие из конкретного местного заболевания или патологического изменения общего состояния больного). Интеллектуальная часть является надстройкой над субъективными ощущениями и создается самим больным, его размышлением о своей болезни, самочувствии и состоянии. Она соответствует интеллектуальному и мотивационному уровням ВКБ.

Исследование сензитивной части внутренней картины болезни, а именно - уровня ощущений больного является необходимым для распознавания ранних форм болезни. Это сложный «комплекс ощущений, имеющих совершенно конкретный источник в физико-химических процессах, вызываемых заболеванием или являющихся сущностью заболевания внутренних органов,...находящих всегда отражение в центральной нервной системе больного». Мэкензи указывал на то, что симптомы ранних стадий болезни настолько мало выражены, что нужен большой и долголетний опыт, чтобы уметь распознавать болезни на этой стадии. Поэтому возрастает значение анализа жалоб больного - того, что составляет сензитивную часть ВКБ. «Первые симптомы болезни - чисто субъективного характера, и они появляются значительно раньше, чем их можно обнаружить так называемыми физическими методами исследования»,- говорил Мэкензи. К подобному выводу пришел и Бергман, оценивая важность психофизического обследования пациентов в клинике внутренних болезней: «...хотя то, что мы получаем в результате психического контакта с больным, значительно уступает в точности результатам физического исследования, однако нередко этот материал превосходит последние тонкостью симптома». Состояние, которое находится на границе между здоровьем и болезнью, обозначается как преморбидное и требует активного вмешательства врача. Врач имеет шанс предупредить развитие необратимого органического заболевания у своего больного, если внимательно отнесется к «новым ненормальным ощущениям» пациента, заставляющих его искать врачебной помощи. Субъективные жалобы больного являются единственным феноменом его болезненного состояния, изменений биологической ситуации организма. Говоря об эмоциональном уровне ВКБ, следует отметить сожаление и некоторое чувство вины, связанное с заболеванием и неспособностью работать, как прежде, страх перед установлением окончательного диагноза и напряженное ожидание лечения. По удачному выражению Кричтон-Мюллера, «каждый больной... страдает своей болезнью плюс страх».

         Исходя из учения И. П. Павлова  о высшей нервной деятельности очевидно, что психические процессы не являются иррациональными, а составляют специфическую биосоциальную сущность человека. Установлено, что органом, осуществляющим первичную связь между психическим и соматическим, являются ганглии промежуточного мозга - зрительный бугор и полосатое тело, тесно связанные с вегетативной нервной системой. Механизмы работы сложной сети рецепторов внутренних органов экспериментально обоснованы исследованиями К. М. Быкова. От внутренних органов в кору головного мозга движутся по афферентным системам центростремительные импульсы.  Это и составляет конкретный субстрат для суммы ощущений человека, создающих сензитивную часть его внутренней картины болезни.

        Интеллектуальная часть внутренней (аутопластической) картины болезни не имеет реального конкретного субстрата в соматических процессах, так как больной сам надстраивает ее над своими ощущениями, над отражением соматического процесса в психике. Интеллектуальная часть ВКБ имеет огромное влияние не  только на функции органов, но и на течение органических процессов в них. Это влияние обусловлено мощным центробежным воздействием психических процессов на происхождение и течение болезни, на психогенез симптомов внутренних заболеваний. Симптомы психогенного происхождения имеют причудливые и своеобразные клинические картины функциональных расстройств, нередко изменяя всю картину органического заболевания. Интеллектуальная часть ВКБ наполняется информацией, знаниями больного о своем заболевании, его размышлениями о своей жизни в условиях болезни. Очень большое значение имеет качество и количество этой информации, ее достоверность и оптимистичность. Интеллектуальная часть ВКБ может совпадать с результатами объективного обследования больного или в корне расходиться с ним.

Р. А. Лурия называет иатрогенные заболевания «лучшим» примером ВКБ. Важно рассматривать 4 момента в деятельности врача, ведущие к иатрогенным заболеваниям:

• собирание анамнеза больного,
• изучение ВКБ,
• оценка результатов лабораторного исследования больного,
• постановка диагноза и прогноза заболевания.

Даже  вполне здоровый человек может быть очень чувствителен к неосторожному  слову или поведению врача, в результате чего прививается идея болезни, а если налицо имеется органическое заболевание, создается неблагоприятная для течения болезни психическая ситуация, в результате которой течение и исход болезни ухудшается. Такая негативная психотерапия может травмировать больного в различные моменты деятельности врача и его помощников, вызывая при этом новое содержание интеллектуальной части ВКБ.

        Совершенно очевидно, что безграничным  доверием к врачу, авторитетом  врача больной подготовлен к внушению, к психотерапии, сопровождающей медикаментозное лечение. Важно, чтобы эта психотерапия была позитивной, чтобы интеллектуальная часть ВКБ пополнялась оптимистическими надеждами на выздоровление.

       Мотивационный уровень внутренней картины болезни является наиболее лабильным, подвижным образованием. Эта составляющая ВКБ более остальных зависит от субъективных факторов и может изменяться с большой амплитудой. Важное значение имеет комплекс преморбидных особенностей личности в контексте деятельности больного (социальная направленность, уровень общей активности, особенности самооценки), а также совокупность ситуационных особенностей жизни больного.

Динамика формирования ВКБ

Внутренняя картина болезни - динамическое психологическое образование, которое  формируется в процессе болезни и постоянно изменяется. Динамика ВКБ связана с переструктурированием ее, изменением иерархии уровней, сменой ведущего уровня ВКБ. Следовательно, каждый из рассмотренных выше уровней ВКБ проходит свой особый путь формирования, а также каждый из них может быть выражен в разной степени на отдельных этапах течения болезни.

Степень представленности разных уровней  ВКБ в общей ее структуре зависит  от:

• характера заболевания,
• качества диагностических и лечебных процедур,
• а также от возрастных особенностей человека. 

Динамика  формирования различных уровней  ВКБ в ситуации сложного лечения  тяжелого заболевания описана В. В. Николаевой. В качестве модели выбран процесс лечения гемодиализом больных хронической почечной недостаточностью. Картину закономерного становления и развития ВКБ создает совокупность детерминирующих факторов: личность, болезнь, ситуация лечения, социальное положение больного.

Одновременно со становлением внутренней картины болезни у человека создается  противоположная психологическая структура - внутренняя картина здоровья. Она строится на основе некоего эталона здорового человека. В процессе тяжелого заболевания происходит постепенное «вытеснение идеала здоровья».

Когда наступает период хронического лечения, происходит перестройка мотивационной сферы личности, сигналом которой служит изменение эмоционального состояния больного. Меняется общее настроение, сужается сфера интересов больного. В качестве ведущего мотива выдвигается мотив «сохранения жизни», он становится центральным, и все происходящее вокруг оценивается с одной позиции - помогает это процессу лечения или нет. Наблюдается нарастание эгоцентрического содержания ведущего мотива. Особенностью иерархической структуры мотивационной сферы может быть жесткая подчиненность деятельности одному мотиву. Говоря о целевой оснащенности деятельности субъекта, отмечается высокая мотивация достижения.  Формы деятельности, сложившиеся в преморбидном периоде, изменяют свое внутреннее содержание, лишаясь личностного смысла. Круг актуальной деятельности сужается, теряет свой полимотивированный характер, становится бедно мотивированным.

Больной теряет связи в социальной среде, становится более равнодушным  к близким людям. Таким образом, выделение мотива «сохранения жизни» ведет к формированию ограничительного поведения: инертности, снижению жизненной активности больного. Следствием такого поведения становится так называемый «уход» (либо в болезнь, либо в работу, в семью, в общественную деятельность). В результате такой перестройки мотивационной сферы личности у больного формируется новая ведущая деятельность - по сохранению здоровья, по контролю за своим состоянием. Забота о своем состоянии становится основным смыслом жизни. Наряду с перестройкой иерархии мотивов происходит сокращение временной сферы мотивации. Больной «живет одним днем», обеспокоен только ближайшими событиями и недооценивает значимость отдаленных по времени событий. Эта особенность имеет защитный характер, так как способствует снижению тревоги относительно неопределенного будущего. Внутренняя картина болезни играет большую роль в изменении личности больного, в ней отражается, словно в зеркале, весь процесс внутренней перестройки личности человека. Анализ динамики формирования ВКБ позволяет исследовать изменения ведущих смысло-образующих мотивов и превращения ситуационно обусловленных мотивов в устойчивые личностные образования.

Структура внутренней картины болезни  находится в большой зависимости  от структуры личности больного, от его психологического профиля. Способность людей реагировать на раздражение, их ощущения и моторика, являющаяся внешним отображением психических переживаний, дают богатую картину индивидуальных различий в зависимости от нервно-психического статуса человека. Пэрри говорил, что не так важно знать, какая болезнь у больного, сколько хорошо понимать, у какого человека развивается болезнь.

Психологический профиль больного является результатом не только эндокринной  стигматизации, но и установки, находящейся в тесной связи с интеллектом больного. Исследования внутренней картины болезни психически сохранных людей и олигофренов выявили зависимость содержания ВКБ от уровня интеллекта. Хорошее понимание особенностей личности больного является «необходимым условием правильного планирования процесса лечения и его последующей эффективности». Особенности структуры личности влияют на тип эмоциональных отношений больного к своей болезни (ТЭО).

Изучение ВКБ

           Основным  условием для изучения внутренней  картины болезни является, по  мнению Р. А. Лурия, психологический контакт с больным и доверие больного к врачу. Нужно «дать больному возможность сначала изложить свои переживания так, как он хочет и может, и получить таким образом представление о его личности и об особенностях его психического профиля, а затем уже приступить к выяснению отдельных, преимущественно ведущих симптомов болезни».

        Изучение ВКБ  можно проводить двумя путями. Можно получить в процессе расспроса пациента материал, являющийся результатом собственного внушения больному самой постановкой вопросов. Тогда на место истинной внутренней картины болезни встает ее артефакт, полученный воздействием врача на психику больного. Другой путь, - свободное, самостоятельное изложение больным своих ощущений, введенное врачом в плановое русло, подвергается критическому анализу и сопоставляется с результатами клинических исследований. Тогда врач, учитывая конституциональные, соматические и психические особенности больного (психофизический профиль), путем синтеза пытается получить представление о сущности и динамике заболевания.

Анализ ВКБ

        Исследователь  имеет возможность проследить  все фазы формирования ВКБ,  проанализировать условия, влияющие на ее становление. Наличие неадекватно сформированной ВКБ может опосредованно отрицательно влиять на течение и исход заболевания, создавать трудности во взаимоотношениях в семейной и общественной жизни, становиться тормозом для реализации сложных жизненных программ личности, а иногда - способствовать изменению  (уплощению) самой личности (В.М. Смирнов  и Т.Н. Резникова).  Внутренняя картина болезни позволяет экстраполировать сложный процесс самопознания заболевшего человека, выяснить средства, при помощи которых человек осуществляет этот познавательный процесс. В то же время ВКБ открывает возможность понимания особых способов и приемов преодоления сложной жизненной ситуацией, овладения собственным поведением. Анализ ВКБ позволяет проникнуть в компенсаторный потенциал личности.

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА  ЗДОРОВЬЯ

В ряду приоритетных ценностей  человека здоровью безоговорочно отводится первостепенное значение. Проблема здоровья человека ставится сегодня в ряд с такими фундаментальными науками, как физика, химия, биология. По своей практической значимости и актуальности, она считается одной из сложнейших проблем современной науки.

Обобщая мнения специалистов относительно феномена здоровья, можно  сформулировать несколько положений:

1. В абсолютном смысле здоровья не существует. Абсолютное здоровье – идеал.
2. Каждый человек здоров условно.
3. Каждый человек может быть здоров в определенных условиях (климат, пища, труд). Есть подходящие (нормальные) и неподходящие (вредные) жизненные условия для конкретного человека. Условия, нормальные для одного, могут быть ненормальные для другого.

Определение здоровья по ВОЗ: «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» (Устав ВОЗ, 1946).

Внутренняя картина  здоровья – составная часть самосознания, представление о своем физическом состоянии, которое сопровождается своеобразным эмоциональным и чувственным фоном.

Выделяют три вида здоровья: физическое, психологическое и социальное.

Физическое здоровье – важнейший компонент в сложной структуре состояния здоровья человека. Он обусловлен свойствами организма как сложной биологической системы, обладающей интегральными качествами, которыми не обладают отдельные ее составляющие элементы (клетки, ткани, органы, системы органов). Эти элементы вне связи между собой не могут поддерживать индивидуальное существование.

Физическое здоровье обусловливается  способностью организма к саморегулированию. Саморегуляция составляет сущность биологической формы развития, т.е. жизни.

Физическое здоровье – это состояние организма  человека, характеризующееся возможностями адаптироваться к различным факторам среды обитания, уровнем физического развития, физической и функциональной подготовленностью организма к выполнению физических нагрузок.

Факторы физического здоровья:

1. Уровень физического развития.
2. Уровень физической подготовленности.
3. Уровень функциональной подготовленности организма к выполнению физических нагрузок.
4. Уровень и способность к мобилизации адаптационных резервов организма, обеспечивающие его приспособление к воздействию различных факторов среды обитания.

Содержание физического здоровья часто связывается с понятием возраста человека. Биологический возраст отражает функциональную зрелость организма, как его отдельных тканей, органов, систем, так и всего организма в целом. Для принятия решений о физическом, или биологическом, возрасте человека, а значит, и о состоянии его здоровья, в детском и юношеском возрасте используют целый ряд показателей.

Критериями биологического возраста могут быть морфологические, функциональные и биохимические показатели, диагностическая ценность которых меняется в зависимости от периода развития ребенка или юноши.

Морфологические критерии – скелетная зрелость (сроки оссификации скелета); зубная зрелость (прорезывание и смена зубов); зрелость форм тела (пропорции, телосложение); развитие вторичных и первичных половых признаков.

Функциональные  критерии – показатели, отражающие зрелость центральной и вегетативной нервных систем и опорно-двигательного аппарата.

Биохимические критерии – ферментативные, гормональные и цитохимические показатели.

В практической работе пользуются так называемой зубной и половой  формулами. Для оценки биологического возраста в период полового созревания учитывается развитие первичных и вторичных признаков.

Считается, что определить степень физического здоровья человека достаточно просто - здоровый человек удовлетворен функционированием своего организма. Эту степень здоровья достоверно устанавливает медицина, используя специальные дифференциально-диагностические приемы.

Анализируя литературу по психологии здоровья, можно выделить три основные группы психологических факторов, коррелирующих со здоровьем и болезнью:

I. Независимые

1. Предрасполагающие:

а) поведенческие паттерны;

б) поддерживающие диспозиции (выносливость, оптимизм/пессимизм, сила «Я»);

в) эмоциональные паттерны (алекситимия, репрессивный личностный стиль).

2. Когнитивные факторы:

а) представление о болезни;

б) восприятие риска и  уязвимость;

в) контроль.

3. Факторы социальной  среды:

а) социальная поддержка;

б) брак и семья;

в) профессиональное окружение.

4. Демографические переменные:

а) пол;

б) возраст;

в) этнические группы и социальные классы.

II. Передающие

1. Совладание (копинг).

2. Употребление и злоупотребление  веществами.

3. Виды поведения, способствующих здоровью.

4. Соблюдение правил по  поддержанию здоровья и приверженность  им.

III. Мотиваторы

1. Стрессоры.

2. Существование в болезни.

Рядом отечественных авторов (Громбах А.М., 1988; Карвасарский Б.Д., 1982 и др.) представили показатели психического здоровья и выделили четыре группы людей:

1-я группа - совершенно  здоровые люди, жалоб нет;

2-я группа - легкие функциональные  нарушения, эпизодические жалобы  астено-невротического характера, связанные с конкретными психотравмирующими событиями, напряжение адаптационных механизмов под влиянием отрицательных микросоциальных факторов;

3-я группа - лица с доклиническими  состояниями и клиническими формами в стадии компенсации, стойкие астено-невротические жалобы вне рамок трудных ситуаций, перенапряжение механизмов адаптации (в анамнезе у таких лиц неблагополучие беременности, родов, диатезы, травмы головы и хронические инфекции);

4-я группа - клинические  формы заболевания в стадии  субкомпенсации, недостаточность или поломка адаптационных механизмов.

Характеристика  здоровых людей (по А. Маслоу):

1. Высшая степень восприятия  реальности

2. Более развитая способность  принимать себя, других и мир в целом такими, какими они есть на самом деле

3. Повышенная спонтанность, непосредственность

4. Более развитая способность  сосредоточиться на проблеме

5. Более выраженная отстраненность  и явное стремление к уединению

6. Более выраженная автономность  и противостояние приобщению к какой-то одной культуре

7. Большая свежесть восприятия и богатство эмоциональных реакций

8. Более частые прорывы  на пик переживаний 

9. Более сильное отождествление  себя со всем родом человеческим

10. Улучшение в межличностных отношениях

11. Более демократичная структура характера

12. Высокие творческие  способности

13. Определенные изменения  в системе ценностей

Переход от психологического к социальному уровню условен. На психическое здоровье воздействуют социальные факторы, семья, общение  с друзьями и родственниками, работы, досуга, принадлежности к религии и т.п. Только люди со здоровой психикой чувствуют себя активными участниками в социальной системе, а само душевное здоровье принято определять как вовлеченность в общение, в социальное взаимодействие.

Социологический подход к  здоровью основывается на негативном его определении. «Здоровое общество» - это то общество, где минимален  уровень «социальных болезней» (Никифоров Г.С., 1999).

Социальное здоровье находит отражение в следующих  характеристиках: адекватное восприятие социальной действительности, интерес к окружающему миру, адаптация к физической и общественной среде, культура потребления, альтруизм, эмпатия, ответственность перед другими, демократизм в поведении.

Социальное здоровье включает:

• социальную значимость тех или иных заболеваний в силу их распространенности вызываемых ими экономических потерь, тяжести (т.е. угрозы для существования популяции или страха перед такой угрозой);
• влияние общественного устройства на причины возникновения болезней, характер их течения и исходы (т.е. возможности выздоровления или смерти);
• оценку биологического состояния определенной части или всей человеческой популяции на основе интегрированных статистических показателей, составляющих социальную статистику.

Социальная среда действует  на психическое и поведенческое  «обрамление» болезни, поскольку она:

• формирует представления о том, какие виды поведения полезны, а какие – вредны для здоровья, на основе чего конструируется как саморазрушающее, так и самосохранительное поведение индивида
• предоставляет знания о технологических достижениях, которые могут быть использованы как для сохранения и укрепления здоровья, так и для лечения уже возникшего заболевания
• транслирует когнитивные схемы, на основе которых субъективные проявления соматического и психического дискомфорта, боль осознаются как симптомы болезни
• содержит социальные «сети», т.е. каналы неформальной коммуникации, по которым человек может получить советы относительно своего болезненного состояния.
• предъявляет ожидания, выполняющие функцию регулятивных норм при принятии социальной роли больного.
• имеет доступные для индивида специализированные институты, миссия которых заключается в сохранении и укреплении здоровья, лигитимизации статуса больного, оказании профессиональной помощи.

Выделяют следующие концептуальные модели здоровья (Калью П.И., 1998):

Медицинская модель – предполагает такое определение здоровья, которое  содержит лишь медицинские признаки и характеристики здоровья, здоровьем считают отсутствие болезней и их симптомов.

Биомедицинская модель –  рассматривает отсутствие у человека органических нарушений и субъективных ощущений нездоровья.

Биосоциальная модель –  в понятие здоровья включаются биологические  и социальные признаки, которые рассматриваются в единстве, но социальным признакам придается приоритетное значение.

Ценностно-социальная модель здоровья предполагает, что здоровье – ценность для человека, необходимая  предпосылка для полноценной  жизни, удовлетворения материальных и духовных потребностей, участие в труде и социальной жизни, экономической, политической, научной, культурной и других видах деятельности. Этой модели наиболее полно соответствует определение здоровья, сформулированное ВОЗ.

Таким образом, перспективными направлениями психологии здоровья являются изучение механизмов здоровья, развитие диагностики здоровья (определение уровней здоровья) и пограничных состояний, отношение системы здравоохранения и профилактики к здоровым клиентам. Практическая задача – создание простых и доступных для самостоятельного применения тестов по определению здоровья и начальных стадий заболеваний, по формированию разнообразных профилактических программ.