Военно-полевая хирургия

Военно-полевая  хирургия

Н. Н. Еланский

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие

I. Общая часть

Глава I. Предмет  и содержание военно-полевой хирургии

1. Особенности военно-полевой хирургии
2. Основные принципы современного этапного лечения
3. Этапы эвакуации и объем помощи на них

Глава II. Организация  помощи раненым на этапах эвакуации

1. Организация первой помощи раненым в роте
2. Организация доврачебной помощи раненым в батальоне
3. Организация первой врачебной помощи в полку
4. Организация хирургической помощи в дивизии
5. Армейские санитарные учреждения
6. Хирургические средства усиления

ПРЕДИСЛОВИЕ

Отечественная война, которую  ведет весь советский народ, вставший на защиту своей родины и свободы, против безумных захватчиков, вероломных германских фашистов, требует напряжения всех сил и средств всей советской  страны.

Естественно, что и оказание помощи, и лечение раненых в  условиях небывалой в истории  человечества войны предъявляют  к санитарной службе Красной Армии  очень большие требования. Выполнить  их санитарная служба может только силами всего медицинского коллектива, силами всей медицинской общественности. Все медицинские работники страны (профессора, врачи, сестры, санитары, фармацевты, провизоры и др.) так же, как  и весь остальной народ СССР, с  первых дней войны отдают все свои силы, знания и жизнь на спасение раненых бойцов и командиров.

Однако военная обстановка накладывает на всю медицинскую  работу, в том числе и на хирургическую  помощь, столь своеобразный и отличный от условий мирного времени отпечаток, что всякому гражданскому врачу  и всякому хирургу требуется  некоторый боевой опыт для того, чтобы он мог не только ориентироваться  в чрезвычайно сложной обстановке военного времени, но и организовать работу коллектива, руководить ею и  самому выполнять колоссальную работу, во много раз превосходящую объем  его работы в мирное время.

Книга Н. Н. Еланского “Военно-полевая  хирургия” ставит себе целью дать в краткой и сжатой форме тот  минимум хирургических знаний, который  необходим врачу для оказания хирургической помощи на войне.

Наряду с краткими санитарно-тактическими сведениями, необходимыми для усвоения излагаемого материала, в книге  достаточно полно разобраны вопросы  первичной обработки ран, транспортной иммобилизации, трахеотомия и другие операции, которые приходится делать на войне не только хирургам, но и  врачам пограничных с хирургией  специальностей.

Попутно с изложением вопросов о лечении ранений указываются  способы лечения на разных этапах эвакуации из расчета максимального  охвата хирургической помощью раненых  на тех этапах, где они в этой помощи нуждаются.

Несмотря на опыт автора и его желание дать указания относительно образа действий хирурга в различных  условиях санитарно-тактической обстановки, этого сделать ему по вполне понятным причинам не удалось. Да и невозможно и не нужно добиваться того, чтобы  все многообразие и сложность  военной обстановки уложить в  какие-то схемы или трафареты. В  военно-полевой хирургии как и  в других областях, важно дать основную идею, а способ выполнения или разрешения одной и той же задачи в разных условиях может быть различным.

Так, например, через весь учебник красной нитью проходит, основная мысль о необходимости  ранней первичной обработки, о широком  охвате максимального количества раненых  на этапах эвакуации, даже даны указания, на каких этапах и какие категории  раненых должны обрабатываться, но это отнюдь не значит, что эти  варианты решения вопроса — единственно  возможные и обязательные при  чрезвычайной изменчивости общей военной  и санитарно-тактической обстановки. Если при стойкой обороне указанные  мероприятия действительно могут  и Должны выполняться так, как  это рекомендует автор, то в маневренной  войне, при быстрых передвижениях  войск, объем хирургической помощи в войсковом районе будет сужен  за счет увеличения объема помощи в  армейском тылу, хотя основная установка  — возможно ранний вынос раненых, возможно ранняя хирургическая помощь и возможно больший охват раненых  остается в силе.

В условиях полевой санитарной службы объем работы и выбор методов  хирургического вмешательства и  лечения определяются чаще всего  не столько медицинскими показаниями, сколько положением дел на фронте, количеством поступающих больных  и раненых и их состоянием, количеством  и квалификацией врачей, особенно хирургов на данном этапе, наличием автотранспортных средств, полевых санитарных учреждений и медицинского оснащения, временем года и состоянием погоды.

Врачам полевой санитарной службы не следует забывать, что  смертность среди раненых в большинстве  случаев имеет место не потому, что ранение смертельно, а потому, что не была своевременно и надлежащим образом оказана самопомощь и  первая помощь, не было остановлено  кровотечение.

Исход дальнейшего лечения  и быстрое возвращение раненого бойца в строй во многом зависят  от правильно сделанной перевязки. Даже благополучный исход сложных  хирургических операций часто бывает предрешен на поле боя простой, но своевременно и правильно наложенной повязкой.

Книга Н. Н. Еланского не является отражением точки зрения только одной  какой-либо хирургической школы  или направления и не занимается академическим перечислением всех существующих научных теорий, взглядов, и направлений в современной  хирургии с точки зрения объективного ученого. Она вкратце обобщает вопросы  организации и лечения раненых  на этапах а точки зрения единой военно-хирургической доктрины, принятой Ученым советом при Главном Военно-Санитарном управлении Красной Армии. Единое направление  в организации помощи и лечения  раненых, проводимое всеми врачами, необходимо, для успешного лечения  раненых в массовом масштабе многими  врачами и на различных этапах эвакуации.

В прежних руководствах по ВПХ можно было встретить самые  разнообразные указания по основным принципиальным вопросам что, конечно, дезориентировало рядового врача и  не давало ответа, как же. вообще надо поступать в том или другом случае. Книга Н. Н. Еланского дает по большей части совершенно четкие указания в отношении того, что  именно надо сделать. Вопрос же о том, как это сделать в каждом отдельном  случае, может быть решен различно, в зависимости от общей военной  и санитарно-тактической обстановки.

В книге Н. Н. Еланского  с целью сокращения ее объема опущены  все не имеющие в настоящий  момент актуального значения статистические данные по отчетам различных войн, а также и ссылки на авторов  в тексте и рисунках. Зато даны рисунки  в большом количестве и указатель, облегчающие пользование книгой.

Можно надеяться, что эта  книга поможет советским врачам в их великой и ответственной  работе по оказанию помощи и лечению  раненых.

Председатель Ученого  совета при Главном Военно-Санитарном управлении  
дивврач Смирнов 
Председатель хирургической секции Ученого совета  
дивврач Гирголав

I. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

ГЛАВА I

ПРЕДМЕТ И СОДЕРЖАНИЕ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

Военно-полевая хирургия есть хирургия в условиях войны.

Условия военной обстановки делают военно-полевую хирургию настолько  своеобразной и отличной от хирургии мирного времени, что для всякого  военного врача, военного хирурга и  санитарного начальника изучение военно-полевой  хирургии является совершенно необходимым.

Изучать военно-полевую хирургию значит изучать и знать научные  достижения современной хирургии, изучать  условия работы полевых подвижных  санитарных учреждений, изучать оперативно-тактическое  искусство в современных войнах.

Военный хирург должен быть не только высококвалифицированным  хирургом, но и уметь разрешать  организационные вопросы оказания помощи раненым на войне.

1. Особенности  военно-полевой хирургии

1. Этапное лечение раненых,  т.е. обеспечение раненых хирургическим  пособием “там, где в этом пособии  оказалась надобность” (Оппель). Несмотря на то, что при этапном  лечении отдельные хирургические  вмешательства и манипуляции  у раненых производятся на  различных этапах и различными  врачами, все они должны составлять  стройную систему хирургических  мероприятий, объединенных единой  военно-хирургической доктриной.  При этой системе все предварительные  врачебные и хирургические вмешательства  у раненых должны обусловливать  точно определенные мероприятия  на следующих этапах, а последующие  мероприятия должны вытекать  из предварительных, произведенных  на предыдущих этапах.

2. Массовый характер поражений,  дающий полное основание сравнивать  войну; с травматической эпидемией,  когда сотни и тысячи людей  сразу поражаются тяжелейшими  и многочисленными травмами.

3. Исключительная тяжесть  поражений, вызывающая смертельный  исход на поле боя в среднем  в 20% случаев на общее число  раненых — так называемые “безвозвратные  потери” — и на последующих  этапах из числа так называемых  “санитарных потерь” при некоторых  видах ранений до 60—70% случаев. 

4. Неблагоприятные условия  создания асептической обстановки  на фронте для оказания хирургической  помощираненым вследствие почти  полного отсутствия вблизи от  линии боя каких бы то ни  было помещений, опасности поражения  артиллерийским огнем или авиацией  противника, необходимости зарывания  операционных и госпитальных  помещений в землю, маскировки  их, защиты от, нападения противника  и т.д. 

5. Необходимость эвакуации  большей части раненых на значительное  расстояние в тыл для лечения  и невозможность проводить это  лечение на месте. 

6. Неустойчивость передовых  санитарных учреждений и тесная  зависимость их работы от общего  характера развития боевых операций, заставляющие хирургов и санитарных  начальников быть всегда наготове  к свертыванию, переносу и развертыванию  своих подразделений на новом  месте с преодолением новых  трудностей по разрешению вопросов  о помещениях для операционных  и для размещения раненых, об  их питании, согревании и дальнейшей  эвакуации в тыл. 

7. Крайняя изменчивость  объема и характера хирургической  помощи на этапах вследствие  изменчивости общей тактической  обстановки и значительного колебания  количеств пораженных и тяжести  поражений. 

8. С этим связана необходимость  сосредоточения резервов хирургических  кадров, санитарного транспорта  и оснащения в руках санитарных  начальников для маневрирования. А этими средствами в местах  наибольших потерь. Несмотря на  трудности полного и всестороннего  проведения в жизнь на войне  современных принципов оказания  первой помощи и оперирования  раненых, военный хирурп не  должен делать скидок на полевые  условия и не должен отступать  от твердо установленных в  мирной хирургии правил асептики  и антисептики. Наоборот, правила  асептики и антисептики, хирургическая  операционная дисциплина должны  соблюдаться на войне еще строже, чем в мирной обстановке, так  как ранения военного времени  сопровождаются еще более тяжелыми  осложнениями, чем травмы и заболевания  мирного времени, требующие хирургического  вмешательства.

2. Основные принципы  современного этапного лечения

Современное этапное  лечение и единая военно-полевая  хирургическая доктрина основываются на следующих положениях:

1. Все огнестрельные ранения  являются первично инфицированными. 

2. Большая часть ранений  нуждается в ранней хирургической  (оперативной) обработке. 

3. Единственно надежным  методом борьбы с инфекцией  огнестрельных ран является своевременная  первичная хирургическая обработка  ран. 

4. Раны, подвергнутые в  первые часы после ранения  хирургической обработке, дают  наилучший прогноз. 

5. Хирургическая помощь  раненым в войсковом тылу должна  быть тесно увязана с общевойсковой  и санитарно-тактической обстановкой.

Исходя из этих положений, в современном этапном  лечении проводятся следующие принципы:

1. Вынос раненых во  время боя под ружейно-пулеметным  огнем противника,

2. Ранняя доставка раненых  на ближайшие медицинские пункты  для оказания требующейся раненому  помощи.

3. Приближение хирургической  помощи к линии боя. Несмотря  на трудности организации хирургической  работы вблизи от линии боя,  приближение хирургических этапов  имеет целью возможно полнее  провести в жизнь раннее оперативное  вмешательство по жизненным показаниям  при ранениях. При этом имеется  в виду как время, протекшее  с момента ранения до момента  оказания помощи, так и расстояние  от места ранения до места  оказания помощи. И то, и другое  должны быть по возможности,  с учетом обстановки, сокращены.  Опыт показывает, что не только  каждый час промедления (в особенности  при тяжелых ранениях), но и  каждый километр пути ухудшает  прогноз. 

4. Широкий охват хирургической  помощью по возможности всех  раненых и по возможности в  первые часы по жизненным показаниям  и в первые сутки по срочным  показаниям. От своевременного раннего  оперативного вмешательства зависит  дальнейшее течение и участь  раненого не только при тяжелых  ранениях, но и участь так называемых  легко раненых, которые также  нуждаются в первичной хирургической  обработка раны в первые часы  после ранения.

5. Ранняя госпитализация  раненых по жизненным показаниям. Опыт учит, что для тяжело раненых  необходимы, помимо ранней операции, также покой и тщательный послеоперационный  уход. Очень тяжелые раненые, а  также полостные раненые после  операции должны быть госпитализированы  на том этапе, где они были  прооперированы, на несколько дней, до тех пор пока эвакуация  не будет им противопоказана.  

6. Своевременная эвакуация  раненых по назначению. Эвакуация  раненых производится с учетом  медицинских показаний и противопоказаний  к транспорту и дифференцированным  учетом характера и области  поражения и места назначения, в котором сосредоточены специалисты  для лечения той или другой  категории раненых по узкой  специальности. 

7. Эвакуационная и лечебная  сортировка раненых на этапах. Систематически проводимая на  всех этапах сортировка раненых  позволяет охватить хирургической  помощью широкие массы раненых  и оказать всем раненым дифференцированную  помощь по медицинским показаниям.  

8. Специализация лечебной  помощи. Для повышения качества  лечебной помощи в войсковом  и армейском тылу привлекаются  специалисты и выделяются специальные  отделения и госпитали — нейрохирургическое, стоматологическое, глазное, отоларингологическое, урологическое, для лечения переломов  бедра, ранений груди и др. 

9. Единая система и  преемственность хирургического  лечения раненых, проводимого  на разных этапах. Обеспечение  последовательности мероприятий  по лечению больших количеств  раненых на многих проходимых  ими этапах возможно только  при твердо проводимой всеми  врачами единой системе, На  войне невозможно и совершенно  недопустимо применение у раненых  одновременно разных методов  лечения ран ввиду того, что  ни один раненый не остается  на попечении одного и того  же лечащего врача, а проходит  через много этапов и через  руки многих врачей. Кроме того, массовая хирургическая помощь  раненым возможна только при  строгом соблюдении единой системы,  с точным разграничением круга  деятельности отдельных этапов, их подразделений и хирургов. Руководство и контроль за  проведением единой системы лечения  раненых возлагаются на фронтовых,  армейских и корпусных хирургов.  

10. Полная и четкая документация  дает возможность проводить сортировку  раненых на этапах и обеспечить  проведение единой системы лечения  и преемственности лечебных мероприятий  на этапах эвакуации.

3. Этапы эвакуации  и объем помощи на них

В роте производится первая помощь раненым в порядке самопомощи или взаимопомощи, но главным образом  санитаром и санинструктором. Первая помощь заключается в закрытии раны повязкой — индивидуальным пакетом, в остановке кровотечения и примитивной иммобилизации в благоприятных случаях.

В стрелковом батальоне санитарный взвод организует вынос раненых  из рот, оказывает доврачебную медицинскую  помощь раненым и эвакуирует их на полковой медицинский пункт (ПМП) и  при возможности развертывает батальонный  медицинский пункт (БМП) в 0,5—1,5 км от линии боя. На БМП старший военный  фельдшер исправляет неправильно наложенные, сбившиеся и промоченные кровью повязки, проверяет правильность наложенных жгутов, иммобилизирует стандартными шинами переломы костей конечностей.

В полку санитарная рота организует вывоз раненых из батальонов, развертывает ПМП в 2—5 км от линии  фронта, сортирует поступающих раненых  и производит оказание первой врачебной  помощи. На ПМП производится иммобилизация  всех переломов и других обширных ранений стандартными транспортными  шинами, введение сывороток, борьба с  шоком, проверка правильности наложения  жгутов, исправление повязки заполнение карт передового района.

В дивизии — медико-санитарный батальон (МСБ) организует эвакуацию  раненых из полков, развертывает дивизионный  медицинский пункт (ДМП) в 6—10 км от линии фронта и пункт помощи легко  раненым (ППЛ), производит хирургическую  помощь всем раненым по жизненным  и срочным показаниям и госпитализирует  наиболее тяжело раненых по жизненным  показаниям.

На ДМП производятся: окончательная  остановка кровотечений, ампутации, закрытие открытого пневмоторакса, чревосечения при ранениях брюшной  полости, выведение раненых из состояния  шока и анемии и по возможности  первичная обработка ран прочих областей с наложением транспортных шин.

В ППЛ производится первичная  обработка ран кисти и пальцев  и других ранений у ходячих  раненых с наложением иммобилизирующих шин, В войсковом тылу войсковые  подвижные госпитали (ВПГ) на расстоянии 15—30 км от линии фронта организуют сортировку раненых, поступающих из МСБ, производят первичную обработку  ран второй срочности, операции по поводу осложнений ран инфекцией и временную  госпитализацию раненых для подготовки их к дальнейшей эвакуации и для  ликвидации имеющихся у них осложнений (кровохаркание, пневмония, газовая  инфекция, шок, вторичное кровотечение).

В зависимости от обстановки на ВПГ может возлагаться обязанность  производства первичной обработки  и оказание специальной хирургической  помощи (нейрохирургической, стоматологической  и офтальмологической). Однако эта  помощь, как правило, будет оказываться  на следующих, расположенных в тылу, этапах.

В армейском тылу головной полевой эвакуационный пункт  армии (ГОПЭП) развертывает в районе станции снабжения армейские  подвижные госпитали (АПГ) и эвакоприемник (ЭП). Полевой эвакуационный пункт  армии (ПЭП) развертывает в районе распорядительной станции госпитальную базу армии (ГБА).

Армейские подвижные госпитали  принимают носилочных раненых из МСБ и ВПГ, производят сортировку их, оказание специальной хирургической  помощи при ранениях черепа, челюстей и глаз, лечение осложнений ран  инфекцией, временную госпитализацию раненых для подготовки к дальнейшей эвакуации. Один из АПГ ГОПЭП может быть выделен для лечения легко раненых с коротким сроком лечения — до 10—15 дней.

Эвакоприемник принимает  легко раненых из МСБ и ВПГ, производит сортировку их, первичную  обработку ранений второй срочности, необработанных на ППЛ, операции по поводу осложнений инфекцией и подготовку раненых к дальнейшей эвакуации.

При сортировке ЭП выделяет группу легко раненых и обмороженных, которые могут выздороветь через 1—2 недели, и направляет их для лечения  в специально выделенный для этого  АПГ для легко раненых.

Госпитальная база армии (ГБА) состоит из эвакуационных госпиталей, которые задерживают тяжело раненых, нуждающихся в госпитализации, раненых, нуждающихся в специальном лечении, и легко раненых, срок лечения  которых не превышает 3—4 недель. Остальных  раненых после их сортировки и  оказания им помощи ГБА направляет во фронтовой тыл — госпитальную базу фронта (ГБФ).

Для сортировки раненых, поступающих  в ГБА, и для подготовки к эвакуации  раненых, не подлежащих госпитализации в ГБА, выделяется один из ЭГ ГБА, так  называемый “сортировочный госпиталь”.

В маневренной войне или  при выходе из боя объем работы войсковых санитарных учреждений резко  сокращается, причем главное внимание уделяется быстр ому выносу раненых с поля боя и скорейшей эвакуации их в армейские госпитали (АПГ), на которые и возлагается в этих случаях задача производства первичной обработки ран по срочным и жизненным показаниям.

ГЛАВА II

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ

1. Организация  первой помощи раненым в роте

Первую помощь раненым  в роте оказывает санитарное отделение  с командиром во главе. Оснащение  — сумки санинструктора и санитаров. Основные функции санитарного отделения  роты: скорейшее выявление раненых  во взводах, оказание им первой доврачебной  помощи, защита от вторичных поражений, оттаскивание раненых в укрытые  места (гнезда раненых), вызов санитаров-носильщиков  и санитарного транспорта для  быстрейшей доставки раненых в БМП  и обеспечение бойцов роты индивидуальными  перевязочными пакетами.

Командир санитарного  отделения и санитары должны знать  задачу роты и решение командира, хорошо ориентироваться днем и ночью  на местности, занятой ротой и  противником на ближайшем участке, должны уметь находить наиболее скрытые  от противника места для приближения  к раненому и оттаскивания раненых. Санитары должны в совершенстве владеть  методом маскировки в любых условиях при переползании по открытому месту, должны уметь накладывать в лежачем  положении повязку и жгут и  ползком оттачивать раненых в  укрытое место. Первая помощь и вынос  раненых с поля боя должны производиться  при активном содействии командования.

Первая помощь производится в следующей последовательности: подползание к раненому со своей  стороны, ориентировка относительно места  и характера раны, наложение жгута  при наличии сильного кровотечения, подкладывание камня или за отсутствием  его — собственной ноги под  раненого, разрезание одежды над раной, наложение подушечек индивидуального  пакета на входное и выходное раневые  отверстия и наложение бинта.

Укрытие раненого от вторичного поражения производится или на месте  путем окапывания его, или путем  оттаскивания раненого за укрытие (выступ земли, воронка).

Правила предварительной  остановки кровотечения и наложения  жгута см. на стр. 156.

Оттаскивание раненых  в укрытое место производится разными способами: на плащ-палатке, на шинели, просто волоком петлей от лямки, обведенной вокруг туловища под  плечи.

2. Организация  доврачебной помощи раненым в  батальоне

Санитарный взвод батальона  состоит из командира взвода —  старшего военного фельдшера, санинструктора и санитаров. Оснащение — полевой  фельдшерский комплект, комплект стерильных перевязочных средств, сокращенный  комплект шин и сумки санитаров  и санинструктора. Главной задачей  командира санитарного взвода является организация быстрого выноса и вывоза раненых из рот и взводов и  отправки их на ПМП, так как возможности  для оказания помощи в БМП очень  ограничены.

Доврачебная помощь раненым  оказывается в специально вырытой  в земле (или снегу) щели, землянке или случайно уцелевшем укрытом  помещении (подвал). Командир санитарного  взвода исправляет и дополняет первую повязку, наложенную в роте, если она  недостаточно закрывает рану, накладывает  шину и останавливает кровотечение,

3. Организация  первой врачебной помощи в  полку

Санитарная рота, полка  состоит из старшего врача и нескольких младших врачей, санинструкторов  и санитаров. Оснащение санитарной роты состоит из нескольких палаток, комплектов стерильных перевязочных средств, комплектов шин и форменных укладок  с медицинским имуществом и медикаментами.

Личный состав санитарной роты полка и его оснащение  предназначены как для работы на самом ПМП, так и для усиления БМП, для каковой цели могут быть выделены врачи, средний, младший медицинский  состав и форменные укладки.

Перевязочная ПМП развертывается в двух малых мачтовых палатках, из которых одна служит собственно перевязочной, а другая—приемно-сортировочной. Палатки могут быть поставлены рядом  в укрытой от наблюдения и обстрела противника местности или на некотором  расстоянии друг от друга на открытой местности. Маскировка палаток обязательна  во всех случаях.

План развертывания палаток  для приемно-сортировочной, перевязочной и эвакуационной палаток (или  землянок) изображен на схематическом  рис. 1. 

В перевязочной должны быть развернуты два перевязочных стола: 1) для перевязок носилочных носилки  с ранеными ставятся прямо на козлы; 2) для перевязок ходячих раненых  устраивается низкий стол из носилок, установленных на две форменных  укладки. На инструментальном и в  то же время материальном столе, разложенном  из форменной укладки, располагаются: 1) бутыли с растворами иода 5%, хлорамина 1%, риванола 1:1000, марганцовокислого  калия 2%; бутыли с бензином, денатурированным спиртом; 2), эмалированный тазик  с прокипяченными инструментами; 3) туалетные принадлежности — бритва, ножницы для стрижки волос. На втором столике помещают прокипяченный  шприц для инъекций в спирту, прокипяченные  иглы для шприца, пинцет, ампулы с  сердечными и болеутоляющими средствами и сыворотками и готовые для  переливания ампулы с кровью. Вблизи этих столов располагают ящик с примусом для кипячения инструментов, ящики  с перевязочными материалами  и портплед с шинами.

Что должно быть сделано  на ПМП