Возбудители туберкулеза

Возбудители туберкулеза 

Туберкулез (от лат. tuberculum — бугорок) — первично хроническое заболевание  человека и животных, сопровождающееся поражением различных органов и  систем (органов дыхании, лимфатических  узлов, кишечника, костей и суставов, глаз, кожи, почек и мочевыводящих путей, половых органов, ЦНС), представляющих собой воспалительную реакцию тканей, имеющую вид узелка или бугорка.

Возбудители туберкулеза относятся  к семейству Mycobacteriaceae, роду — Mycobacterium. Родовой признак микобактерий —  кислото-, спирто- и щелочеустойчивость.

Заболевание вызывается 3 видами микобактерий: Mycobacterium tuberculosis— человеческий вид (в 92 % случаев), Mycobacterium bovis— бычий вид (в 5% случаев), Mycobacterium afrkanum — промежуточный  вид (в 3 % случаев).Основу патологического процесса составляет образование специфических гранулем (от лат. grartulum — зернышко).Возбудители туберкулеза характеризуются выраженным полиморфизмом. Полиморфизм возбудителей туберкулеза проявляется в образовании различных морфоваров: фильтрующихся и ультрамелких, зернистых и кокковидных, нитевидных и ветвистых, колбовидных, «синих» некислотоустойчивых,  L-форм бактерий, которые быстро образуются в ходе лечения, но длительно персистируют в макроорганизме внутриклеточно в макрофагах, индуцируя противотуберкулезный иммунитет. Образование морфоваров надо учитывать при проведении микробиологической диагностики и лечении, так как реверсия их в вирулентную бациллярную форму способствует поддержанию хронического воспаления, возникновению обострений и рецидивов, а также объясняет многообразие «масок» заболевания. Установлена связь между наличием данных форм в макроорганизме, патоморфологическими и клинико-рентгеиологическими проявлениями болезни.Фильтрующиеся и ультрамелкие формы чаще выявляются при деструктивных формах туберкулеза с наличием хронических каверн, у больных милиарным туберкулезом, «Синие варианты» чаще выделяются из закрытых очагов костного туберкулеза,  L-формы — от больных с незаметным, медленным и вялым развитием заболевания. Фильтрующиеся, ультрамелкие и L-формы бактерий могут проникать как трансплацентарно, так и через гематоэнцефалический барьер.

Эпидемиология

Туберкулез распространен повсеместно  и является социальной проблемой  здравоохранения.  Росту заболеваемости туберкулезом способствуют не только неблагоприятные социально-экономические факторы, но и широкое распространение штаммов с множественной лекарственной устойчивостью к антибиотикам.Основным источником инфекции является больной туберкулезом органов дыхания, выделяющий микробы в окружающую среду с мокротой. Больные сельскохозяйственные животные, главным образом крупный рогатый скот, верблюды, свиньи, козы и овцы, а также люди, страдающие внелегочными формами заболевания и выделяющие возбудителей туберкулеза с мочой и калом, играют второстепенную роль.Основной механизм заражения при туберкулезе — воздушно-капельный (аэрогенный, пылевой пути передачи) Реже заражение туберкулезом может происходить пищевым путем при употреблении термически не обработанных мясомолочных продуктов.Возможен контактный путь передачи инфекции от больных туберкулезом через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки при использовании инфицированной одежды больных, игрушек, книг, посуды и других предметов.Трансплацентарный путь передачи также возможен, но, как правило, не реализуется вследствие тромбоза кровеносных сосудов плаценты в местах поражения. Внутриутробное заражение плода может происходить не только через пупочную вену и плаценту, но и при заглатывании амниотической жидкости, содержащей микобактерии.

ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ 1) миколовые  кислоты,

2)корд-фактор, благодаря которому  микобактерий склеиваются и растут  в виде переплетенных девичьих  «кос» или «жгутов». Корд-фактор  — это гликолипид, состоящий из  трегалозы и димиколата, относится к факторам патогенности микобактерий

3) сульфатиды;

4) микозиды;

5) липоарабиноманан.

Вегетирующая в макроорганизме популяция возбудителей туберкулеза  неоднородна:

Наиболее многочисленна активно  размножающаяся внеклеточно расположенная  часть микобактериальной популяции, характерная для острого, активного процесса.

Вторая часть популяции размножается интермиттирующим способом.

Третья часть популяции немногочисленная, но длительно персистируюшая в организме  и переживающая внутриклеточно.

Если терапевтическое воздействие на два первых вида популяции не вызывает особых затруднений и лечебный стерилизующий эффект достигается быстро и легко, то для подавления медленно размножающейся персистируюшей внутриклеточной популяции необходимо длительное воздействие препаратов, обладающих способностью хорошо проникать внутриклеточно и оказывать бактерицидное действие.

Вирулентные  штаммы растут более  длительно, чем авирулентные.

ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ 

Входными воротами при этом могут  быть слизистая оболочка полости  рта, миндалины, бронхи и легкие.Организм человека обладает высокой устойчивостью к действию патогенных микобактерий, поэтому большое значение дли возникновения заболевания имеют длительность контакта с источником инфекции, массивность инфицирования, вирулентность микобактерий и снижение резистентности макроорганизма. Туберкулез относится к классическим внутримакрофагальным инфекциям. Внутри макрофагов туберкулезные бактерии оказываются устойчивыми к бактерицидным факторам фагоцитов благодаря мощной липидной оболочке. В результате взаимодействия микобактерий и макрофагов под влиянием факторов вирулентности развивается воспаление гранулематозного типа. Гранулема развивается сразу после инфицирования, но в дальнейшем она получает мощный импульс к развитию, когда в организме появляются Т-лимфоциты, сенсибилизированные к возбудителю. Доиммунная гранулема через 2-3 недели под влиянием Т-лимфоцитов превращается в специфическую (постиммунную), которая называется туберкуломой. Из легких туберкулезная палочка попадает в регионарные лимфатические узлы, далее – в кровоток. Дальнейшие события связаны со специфическим воспалением, в основе которого лежит аллергическая реакция на бактериальные антигены.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Инкубационный период длится от 3—8 недель до 1 года и более (до 40 лет). Возбудитель в течение длительного времени сохраняется в «дремлющем» состоянии в фагоцитирующих клетках регионарных лимфатических узлов, прежде чем развитие фазы логарифмического размножения возбудителя не приведет к возникновению болезни. В развитии заболевания выделяют первичный туберкулез, диссеминированный и вторичный туберкулез, который, как правило, является следствием активации старых эндогенных очагов.

Клинические проявления туберкулеза  разнообразны.  Различают 3 клинические  формы заболевания:

- первичная туберкулезная интоксикация  у детей  и  подростков;

- туберкулез органов дыхания;

- туберкулез других органов  и систем.

 Чаще всего возникает туберкулез  органов дыхания (легких и лимфатических  узлов), так как возбудители туберкулеза обладают сродством к хорошо аэрируемой легочной ткани. Он проявляется субфебрильной температурой тела, кашлем с мокротой, кровохарканьем, одышкой и другими симптомами. В отличие от М. tuberculosis, M. bovis поражает детей и вызывает такие внелеточные формы заболевания, как туберкулез периферических лимфатических узлов и половых органов, туберкулез костей и суставов, сопровождающиеся лекарственной устойчивостью к изониазиду.

Особенности иммунитета

при туберкулезе:

1) нестерильный, поддерживается теми бактериями, которые персистируют в организме;

2) неустойчивый, т.е. не предохраняет  от реактивации эндогенной инфекции  и реинфекции извне; 

3) антитела образуются, но они  не имеют защитного значения;

4) основной механизм иммунитета  – клеточный; основное значение имеет инфекционная аллергия.

 

 

Диагностика

Материалом для исследования являются:

мокрота,

промывные воды бронхов, желудка,

плевральная и цереброспинальная  жидкости,

моча,

кусочки тканей и органов, взятые во время операции или биопсии.

Методы диагностики:

1) микроскопический – из мокроты  делают два мазка. Один окрашивают  по Цилю-Нильсену, другой исследуют  с помощью флюоресцентной микроскопии; 

2) бактериологический;

3) ускоренный метод Прайса- позволяет  увидеть наличие корд-фактора-бактерии складываются в косы, цепочки, жгуты;

4) ПЦР; 

5) серодиагностика – ИФА; 

6) туберкулинодиагностика – кожная  проба Манту, учитывают через  48-72 часа, свидетельствует об инфицированности, а не о заболевании; 

7) микрокультивирование на стеклах  в среде Школьникова.

Лечение

 Большинство антибиотиков на  микобактерии туберкулеза не  действуют, поэтому применяют  туберкулостатические препараты: 

1) препараты первого ряда –  изониазид, пиразинамид, стрептомицин, рифампицин, этамбутол, фтивазид;

2) препараты второго ряда – амикацин, канамицин, аминосалицилат натрия (ПАСК), дапсон, циклосерин и др.

Особенности терапии при туберкулезе:

1) лечение должно быть начато  как можно раньше, сразу после  выявления заболевания; 

2) терапия всегда комбинированная  – используется не менее двух препаратов;

3) проводится длительно (4-6 месяцев), что связано с большой продолжительностью  жизненного цикла микобактерий;

4) должна быть непрерывной, т.к.  перерывы ведут к формированию  устойчивости возбудителя и хронизации  процесса.

Профилактика

Специфическая профилактика. Живая  вакцина БЦЖ (бацилла Кальмета —  Герена (Bacillus Calmette—Guérin) — вакцина  против туберкулёза, приготовленная из штамма ослабленной живой бычей  туберкулёзной бациллы, которая  утратила вирулентность для человека, будучи специально выращенной в искусственной среде.) – вакцинация осуществляется в роддоме на 4-7-й день жизни внутрикожно. Ревакцинацию проводят лицам с отрицательной туберкулиновой пробой Манту с интервалом в 5-7 лет до 30-летнего возраста. Таким образом, создают инфекционный иммунитет, при котором возникает реакция гиперчувствительности замедленного типа.

 

 

Легионеллы 

Болезнь легионеров (син. питтсбургская  пневмония, лихорадка Понтиак, лихорадка  Форт-Брагг) — группа инфекционных болезней, вызываемых Legionella pneumophila, характеризующихся поражением респираторного тракта, развитием тяжелых пневмоний и сопровождающихся нарушениями со стороны ЦНС и почек.

Семейство Legionellaсеае,   

Род Legionella

Вид Legionella pneumophila

Факторы патогенности

Факторами патогенности являются:

термостабильный белковополисахаридный  эндотоксин, проявляющийся гемолитической активностью,

 цитолизин, обладающий цитотоксическим,  а также протеолитическим действием.

Патогенез

Входные ворота инфекции — дыхательные  пути. Возбудитель вызывает пневмонию, т. е. воспалительно-некротическое воспаление, захватывающее бронхиолы и альвеолы. При гибели бактерий высвобождается эндотоксин, который вызывает интоксикацию, обуславливает системное поражение с дыхательной и почечной недостаточностью, энцефалопатией, нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы.

Эпидемиология

Легионеллы распространены повсеместно, обитают в естественных и искусственных  водоемах, часто паразитируют в амебах. Резервуаром возбудителя в природе  является вода. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет наличие возбудителя в системах водоснабжения и кондиционирования воздуха.  Механизм передачи – воздушно-капельный, путь передачи - аэрозольный Поступление возбудителя в организм происходит при вдыхании водных аэрозолей, образующихся в душевых, в кондиционерах, в ваннах. Заболевание чаще встречаются в летне-осенние месяцы. Человек является биологическим тупиком. Легионеллез зарегистрирован в странах Европы, в том числе в России и в США.

Заболевания животных и птиц неизвестны.

Клинические проявления

Инкубационный период — от 2 до 10 дней.

 Выделяют три клинические  формы легионелеза:

1) болезнь легионеллов, протекающую  с тяжелой пневмонией;

2) лихорадка Понтиак — респираторное  заболевание без пневмонии; 

3) лихорадка Форт-Брагг — острое лихорадочное заболевание с экзантемой.

Заболевание начинается остро, протекает  с повышенной до 40ºС температурой, ознобом, головными болями, кашлем с мокротой (иногда с примесью крови), недомоганием, диареей и другими симптомами. Иногда развивается инфекционно-токсический шок со смертельным исходом. Летальность при легионеллезе достигает 20 %.

Иммунитет

Иммунитет после перенесенного  заболевания носит выраженный клеточный  характер, штаммоспецифичен. Антитела и фагоцитоз большой роли не играют.

 

 

 

Лабораторная диагностика 

Материалом для исследования являются:

бронхосмыв,

мокрота,

кровь,

секционный материал.

Методы диагностики:

1) бактериологический;

2) серологический (РНГА, ИФА) на  выявление антител и антигенов; 

3) ПЦР-диагностика.

Лечение и профилактика

Лечение. Применяют антибиотики: эритромицин  в сочетании с рифампицином. Могут  применяться фторхинолоны.

Профилактика.

Специфическая профилактика не разработана.

Неспецифическая профилактика заключается  в основном в гигиеническом содержании, периодической очистке кондиционеров, душевых установок и выявлении водного резервуара возбудителей и его оздоровлению.

Актиномицеты 

Ветвящиеся бактерии. В отличие  от грибов не содержат в клеточной  стенке хитина или целлюлозы, а сама стенка имеет строение грамположительных бактерий. Мицелий примитивен. Облигатные и факультативные анаэробы, капнофилы.

Род  - Actinomyces

Типовой вид — Actinomyces bovis.

Актиномикоз — хроническая оппортунистическая инфекция человека и животных, вызываемая анаэробными и факультативно-анаэробными актиномицетами, которая характеризуется гранулематозным воспалением с полиморфными клиническими проявлениями.

Антигенная структура 

В ИФА выделяют 6 серогрупп: А, В, С, D, Е и F.

Постоянно обнаруживаются в воде, воздухе, на различных предметах, покровах растений, животных и человека. Колонизируют слизистую оболочку полости рта человека и млекопитающих.

Устойчивость 

При попадании на воздух мгновенно  погибают.

Чувствительность к антимикробным  препаратам. Чувствительны к пенициллинам, тетрациклину, эритромицину и клиндамицину, но резистентны к антимикотикам. Чувствительны к действию обычно применяемых антисептиков и дезинфектантов.

 

 

Эпидемиология

Резервуар инфекции — почва. Характерна множественность механизмов, путей  и факторов передачи; хотя чаще всего:

механизм передачи — контактный

 путь передачи — раневой. 

Восприимчивость к актиномицетам, как ко всем УПМ, низкая у лиц с  нормальным иммунным статусом и повышенная у иммунокомпромиссных хозяев.

Клиника

Заболевание проявляется в формировании гранулемы, которая подвергается некротическому распаду с образованием гноя, выходящего через свищи на поверхность кожи и слизистых оболочек. Гной — различной консистенции, желтовато-белого цвета, иногда с примесью крови, часто содержит друзы. Одновременно отмечается фиброз гранулемы. В зависимости от локализации различают:

 шейно-лицевую, торакальную,  абдоминальную, мочеполовую, костно-суставную,  кожно-мышечную, септическую и другие  формы болезни.

Иммунитет изучен недостаточно.

Микробиологическая  диагностика

Материалом для исследования служат:

 мокрота, 

ликвор,

гной из свищей,

пунктаты невскрытых очагов размягчения,

соскобы с грануляций,

биопсия тканей.

Методы диагностики:

 бактериоскопическии,

 бактериологический,

серологический ,

 аллергологический методы.

Лечение и профилактика

Лечение. Удовлетворительных результатов  можно достичь применением пенициллина, тетрациклина, эритромицина, клиндамицина.

Профилактика.

Специфическая профилактика не разработана. Неспецифическая профилактика направлена на повышение иммунного статуса

 

 

 

Нокардии 

Нокардии широко распространены в  природе; обычно их выделяют из почвы  и с разлагающихся органических субстратов. У человека вызывают оппортунистические инфекции — нокардиозы – инфекции, которые характеризуются преимущественным поражением легких и подкожной клетчатки с развитием гнойно-гранулематозного воспаления.

Поражения у человека вызывают Nocardia asteroides (80-90% всех случаев), N. brasiliensis (5-6% случаев) и N.caviae (около 3% поражений). Нокардии не входят в состав нормальной микрофлоры человека, хотя их иногда и выделяют от клинически здоровых лиц.

род Nocardia

 виды: N. asteroides , N. brasiliensis , N.caviae

Эпидемиология

Резервуар  инфекции — почва.

Механизм передачи — контактный.

Путь передачи — раневой. Возможна также аэрогенная передача возбудителя, а также передача алиментарным путем  с контаминированной пищей через  поврежденные слизистые оболочки ЖКТ. Восприимчивость к нокардиям, как  ко всем УПМ, низкая у лиц с нормальным иммунным статусом и повышенная у иммунокомпромиссных хозяев.

Патогенез

Вызывают оппортунистическую инфекцию.

Возбудитель захватывается альвеолярными  макрофагами, и цитоплазме которых  он сохраняет жизнеспособность, блокируя слияние фагосомы с лизосомами и  ингибируя синтез лизосомальных ферментов. Персистенция возбудителя ведет к развитию воспаления с формированием множественных сливных абсцессов и гранулем. Инфекции подкожной клетчатки развививаются при попадании в рану возбудителя и характеризуются развитием гнойною воспаления. У иммунодефипитных лиц возможно развитие диссеминированных инфекций.

Клинические проявления

Относятся к редким заболеваниям. Ежегодно в мире регистрируют 1,5—2,0 тыс. случаев заболевания, более  половины из которых — у лиц  с иммунодефицитами. Основные формы поражений — легочные и подкожные нокардиозы.

Наиболее распространены легочные поражения, вызванные Nocardia asteroides, и  подкожные поражения вызванные Nocardia brasiliensis.

При легочных поражениях в паренхиме  легких формируются множественные сливные абсцессы и гранулемы. В воспалительный процесс часто вовлекаются органы средостения, мягкие ткани грудной клетки и др. Особую опасность заболевание представляет для лиц с иммунодефицитами. у которых часто развиваются диссемииированные инфекции, сопровождаюшиеся поражением ЦНС, менингеапьными явлениями, парезами и параличами. При диссеминироваиных формах возможны поражения кожных покровов, лимфатических узлов, печени и почек.

Инфекции подкожной клетчатки  характеризуются развитием неглубоких пустул в месте проникновения возбудителя. При прогрессировании болезни образуются абсцессы и гранулемы, которые напоминают кожный актиномикоз.

Иммунитет изучен недостаточно.

диагностика

Материалом для исследования служат:

 мокрота, 

гной,

биоптаты тканей.

Методы диагностики:

Бактериоскопический;

Бактериологический.

Обычно диагноз ставят бактериоскопически по обнаружению в исследуемом  материале несептированных гиф. Окончательный диагноз устанавливают  на основании выделения возбудителя.

Лечение

Удовлетворительных результатов можно достичь, применяя сульфаниламиды или их комбинации с гентамицином или левомицетином.

Специфическая профилактика не разработана.

Неспеиифическая профилактика направлена на повышение  иммунного статуса.