Введение в кризисное консультирование

Введение в кризисное консультирование

Причины кризисного состояния

Кризисные состояния — это особые выходящие за рамки повседневной жизни состояния, бывающие в жизни каждого человека и возникающие как реакция на какие-либо внешние или внутренние причины и обстоятельства.

Часто говорят о внешних и внутренних причинах кризиса. Однако разделение на внешние и внутренние кризисы не совсем корректно, поскольку кризисное состояние, несмотря на то, что пусковой причиной может быть, действительно, какое-либо внешнее или внутреннее обстоятельство, — это практически всегда результат взаимодействия внешних (ситуативных, социальных, экономических, экологических и пр.) и внутренних (личностных, физиологических и пр.) факторов.

Ситуации, ставшие причиной кризисного состояния, могут быть как обратимыми, так и необратимыми. Примерами последних могут быть ситуации потери близкого человека, инвалидизация. Однако необратимость кризисной ситуации не означает необратимости кризисного состояния.

Г.Хэмбли различает кризисы обстоятельств и кризисы развития1.

1. Кризисы обстоятельств

Чаще всего это ситуативные, в определенной мере случайные кризисы, обусловленные какими-то внешними причинами, среди которых можно назвать:

• ситуации утраты (или угрозы утраты) близких людей родственников, работы и т.д.;

• ситуации невозможности достижения или обретения чего-либо;

• ситуации насилия;

• чрезвычайные ситуации, катастрофы и др.

Среди внутренних причин кризисных состояний можно назвать тяжелые болезни, травмы, которые приводят значительной инвалидизации, ограничению жизненной активность человека.

2. Кризисы развития

Это кризисы, обусловленные в основном  внутренними причинами, к которым относятся возрастные, физиологические, психологические факторы. В связи с этим кризисы развития также называют жизненными, экзистенциальными, возрастными кризисами.

Медицинский и психологический подходы к кризисным состояниям

В психотерапии кризисных состояний можно различить два подхода, кардинально отличающихся друг от друга по своим целям, задачам, средствам и результатам.

Медицинский подход

В среде специалистов наиболее распространен медицинский (клинический, симптоматический, «негативный») подход к психотерапии кризисных состояний, который рассматривает кризисное состояние как заболевание, которое надо устранить любыми способами. Его главная задача — это борьба с болезненными симптомами. Слово «медицинский» не означает, что в данном подходе используются исключительно медицинские средства. Этот подход популярен не только среди психиатров и психотерапевтов, но также среди многих психологов. Например, термин «психокоррекция», означающий «исправление», явно возник в рамках медицинской модели. Многие психотерапевтические методы (аутогенная тренировка, гипноз и др.) направлены именно на устранение нежелательных симптомов: чувство вины, страх, тревожность и пр.

Конечно, негативное восприятие кризисного состояния характерно в первую очередь для самих клиентов. Воспринимая кризис как нечто болезненное, человек «бежит» от своих переживаний, отвлекается, уходит в работу, принимает соответствующие лекарственные препараты. И такой симптоматически-ориентированный подход помогает. Причем часто, в случае, например, фармакотерапии, он практически сразу помогает снизить эмоциональную рекцию на травму. А после проведенного курса лечения человек чувствует себя «вернувшимся в нормальное русло». Однако при этом, особенно в случае сильных психических травм, развиваются так называемые посттравматические стрессовые расстройства, проявляющиеся через 0,5-1 и более лет.

Возможно, медицинский подход оправдан в двух крайних случаях: во-первых, когда кризисная реакция настолько незначительная, что не затрагивает личность человека, его Я-концепцию; во-вторых, когда кризисная реакция настолько сильная, что делает человека совершенно невменяемым и недоступным психотерапевтическому контакту. Однако в подавляющем большинстве случаев медицинскому подходу есть реальная альтернатива — психологический подход.

Позитивный подход

Джеральд Каплан, специалист по кризисному консультированию, дает следующее определение кризиса: «Кризис — это не болезнь. Напротив, его можно определить как временный период психологического разнообразия, которое низвергается внезапно и значительно изменяет жизнь человека. Меняются его внутренние и внешние ориентиры, его эмоциональность. В период этой дезориентации человек очень часто не может дать отчет о своих действиях»2. Это определение основано на позитивном отношении к кризисной ситуации, практически исключающем какое-либо медицинское толкование.

Китайский иероглиф «кризис» состоит из двух частей: первая обозначает «опасность» и походит на человека, стоящего на краю пропасти; вторая часть обозначает «возможность» как напоминание о шансах, исходящих из опасности, которые хотя и кажутся очень маленькими, но в то же время являются очень важными. Кризис, таким образом, можно определить как «опасную возможность» с естественной для этой опасности тревогой3.

В основе психологического (неклинического, личностного, «позитивного») подхода лежит идея, что человек, прошедший через кризисную ситуацию, не может остаться прежним — он обязательно должен измениться. Из кризисной ситуации не может быть «возвращения». Благодаря кризисной ситуации человек переходит от одного самоощущения к другому, от одного представления о мире к другому. Это изменение можно рассматривать как приобретение нового опыта, нового знания о себе и о мире, другими словами, как личностное развитие.

Другими словами, позитивное преодоление кризиса — это путь обретения новой Я-концепции и новой концепции мира. Это очень трудный путь, и чаще всего он вызывает естественный страх: страх потери себя, страх не выдержать своих переживаний, сойти с ума. На этом пути в подавляющем большинстве случаев человеку требуется посредник, или проводник. Это может быть психолог, психотерапевт или даже непрофессионал, понимающий, какие процессы происходят в человеке во время кризисной ситуации.

Таким образом, позитивный подход способствует продуктивному преодолению кризисного состояния; он заключается в осознании и принятии человеком своей реакции на ситуацию, в переживании и выражении своего состояния, что приводит к дальнейшей интеграции (а не вытеснению) опыта, полученного в кризисной ситуации.

Почему позитивный подход не популярен?

Несмотря на свою гуманистичность и развивающую направленность, психологический подход значительно менее популярен, чем медицинский как среди клиентов, так и среди специалистов. Это обусловлено целым рядом вполне естественных причин4.

• Психологический подход более ресурсоемкий, чем медицинский.

• Для психологического подхода характерна неопределенность результата, а также медленное и нередко мучительное продвижение к нему.

• Субъективно психологический подход воспринимается более опасным как для клиента, так и консультанта.

• Чаще всего клиент не хочет встречаться лицом к лицу со своими переживаниями.

• Клиенту удобнее рассматривать проблему с точки зрения медицинского подхода: «Я — не псих, у меня просто проблемы со здоровьем».

• Консультант нередко психологически не готов столкнуться с переживаниями клиента.

• Специалисту проще рассматривать проблему с точки зрения медицинского подхода: диагностика и лечение.

• Психологический подход противоречит не только ожиданиям клиента или профессиональным возможностям консультанта, он также противоречит «социальному заказу», который заключается больше в коррекции поведения, чем в личностном росте.

Организация психологической помощи в кризисной ситуации

Существуют следующие организационные формы психологической помощи в кризисной ситуации:

1. Телефоны экстренной психологической  помощи.

2. Очное консультирование.

3. Психологический дебрифинг («кризисное  интервью»).

Первые две формы используются для индивидуальной психологической помощи в кризисе, а третья форма — это групповой метод кризисной интервенции. Настоящее пособие посвящено описанию индивидуальной работы психолога, консультанта ТЭПП или психотерапевта с клиентом, переживающим кризисное состояние. Кризисная помощь рассматривается в русле психологической модели. Описание техники психологического дебрифинга см. в Приложении к данному методическому пособию.

Механизм психологической помощи при кризисе

Ю.Е.Алешина пишет, что основным средством воздействия психолога-консультанта является «определенным образом построенная беседа» 5. Это очень важное условие для достижения главной цели консультирования, оно заключается не только в организации консультативного пространства и распределении консультативного времени, но также включает выполнение некоторых важных задач, как обязательных условий (факторов) процесса психологической помощи.

Эффективная психологическая помощь при кризисе главным образом опирается на «терапевтические условия», описанные в клиент-центрированной психотерапии К.Роджерса, среди них мы остановимся на следующих: принятие индивидуального мира клиента, эмпатическое понимание клиента, активное слушание и помощь в вербализации эмоционального опыта клиента6.

Принятие индивидуального мира клиента

Одно из главных терапевтических условий К.Роджерс видел в том, что психотерапевт испытывает и демонстрирует принятие собеседника. В контексте консультирования слово «принятие» означает «безусловное позитивное внимание к собеседнику», цель которого — создание атмосферы безопасности. Принятие также можно определить как уважение права собеседника на его собственные чувства, мысли, поведение, взгляд на мир. Позиция принятия также характеризуется отношением к чувствам, желаниям и поступкам человека как к естественным в данной кризисной ситуации для него, для его индивидуальности. Поэтому демонстрируя свое принятие собеседника, консультант говорит о естественности чувств, которые испытывает клиент, об их приемлемости и адекватности: «Это не патология, а нормальная реакция на ненормальные обстоятельства». Этим самым он нейтрализует переживания по поводу переживаний и разрывает замкнутый круг «чувства — метачувства». В результате человек принимает то, что с ним происходит, то есть позволяет себе испытывать чувства, говорить о них, переживать и осознавать их.

Почему консультанту трудно осуществить безусловное принятие?

1. Наличие интроецированных жизненных  установок, которые в силу разных  причин приняли фиксированную  форму и теперь проецируются  на остальных людей в виде  безличных категоричных формул: «можно/нельзя», «правильно/не правильно», «хорошо/плохо» и т.д.

2. Профессиональные мифы — представления  о том, что нужно человеку, что  ему полезно, а что наносит вред. В связи с этим можно говорить о том, что в разных направлениях психологического консультирования существуют разные (подчас противоположные) профессиональные мифы.

Эмпатическое понимание собеседника

Следующее терапевтическое условие состоит в том, что психотерапевт испытывает и демонстрирует эмпатическое понимание собеседника. Эмпатия — это процесс существования консультанта в субъективной системе координат клиента. Этому процессу соответствуют следующие выражения: «встать на место другого человека», «посмотреть его глазами», «вжиться в его роль»; в других языках: «войти в кожу», «влезть в ботинки». Процесс эмпатии — это экологичный процесс, поскольку консультант ничего не навязывает клиенту, он просто пытается его понять. Эмпатическое понимание можно сравнить с экскурсией по музею или другим незнакомым местам: здесь все остается на своем месте. Попытки что-то изменить в эмоциональном состоянии клиента означают уже не понимание, а воздействие.

Эмпатическая позиция консультанта характеризуется следующими особенностями:

1) сохранение собственной позиции  консультанта, наличие определенной  психологической дистанции между  консультантом и клиентом, отсутствие  отождествления между переживаниями  консультанта и его клиента (в  отличие от идентификации);

2) наличие сопереживания (каким бы по знаку ни было переживание клиента), а не просто эмоционально положительного отношения консультанта к клиенту (в отличие от симпатии);

3) динамический (а не статический) характер эмпатических отношений, глубина и качество которых  зависят и от консультанта (сензитивность, умение дистанцироваться от своей  позиции, жизненный и профессиональный  опыт и пр.), и от клиента (экспрессивность, владение языком), и от количества  доступной консультанту информации.

К. Роджерс так писал об эмпатии: «Быть в состоянии эмпатии означает воспринимать внутренний мир другого точно, с сохранением эмоциональных и смысловых оттенков. Как будто становишься этим другим, но без потери ощущения “как будто”. Так, ощущаешь радость или боль другого, как он их ощущает, и воспринимаешь их причины, как он их воспринимает. Но обязательно должен оставаться оттенок “как будто”: как будто это я радуюсь или огорчаюсь. Если этот оттенок исчезает, то возникает состояние идентификации» 7.

Активное слушание

Другой важный терапевтический фактор — это слушание, которое в контексте консультирования определяется термином «активное слушание». «Активность» слушания заключается как в активной позиции консультанта по отношению к процессу консультирования (ведение процесса беседы, осмысление получаемой информации и т.д.), так и в активизации клиента, в частности, в поощрении его вербального самовыражения.

Внешне активное слушание выражается в так называемых техниках активного слушания (техниках вербализации, рефлексивного слушания), которые основаны на принципе информационной обратной связи, вербально выраженной в сообщениях о понимании переданной собеседником информации. Вот основные техники активного слушания:

Высказывание информационной обратной связи обычно сопровождается соответствующими вводными фразами. Нагляднее всего принцип информационной обратной связи демонстрирует вводная фраза «Если я вас правильно понял…».

• Безмолвное слушание — заинтересованное молчание, прерываемое короткими словами и междометиями, направленными на поощрение вербальной активности собеседника; это также паузы, дающие возможность собеседнику встретиться со своими мыслями.

Безмолвное слушание — часто выносят за рамки активного слушания, порой, вводя даже такой термин, как «пассивное слушание». Однако в контексте консультирования нет смысла говорить о «пассивном слушании», поскольку слушатель всегда должен быть активен. Активное безмолвное слушание значительно отличается от пассивного формального молчания. Безмолвное слушание — это минимальная информационная обратная связь, по которой клиент может без труда определить, слышит консультант его или просто слушает.

• Повторение — консультант повторяет всю фразу клиента, конец фразы или отдельные слова («ключевые слова»), на которых хотелось бы заострить внимание.

• Перефразирование — пересказ смысла высказываний собеседника своими словами. Помимо общих для техник активного слушания функций (уточнение правильности понимания собеседника, активизация обсуждения, демонстрация уровня понимания собеседника и т.д.) перефразирование выполняет важную специфическую функцию: парафраза консультанта расширяет языковое пространство беседы, помогает клиенту найти новые слова для описания своего опыта8.

• Резюмирование — краткое повторение вышесказанного, подведение итогов. В сжатом виде консультант повторяет основные высказанные идеи, факты, чувства клиента и пр. Подведение итогов полезно не только в конце беседы, к резюмированию необходимо периодически прибегать также во время беседы («после каждого абзаца»), поскольку оно способствует прояснению и более четкому обозначению направления беседы.

Вербализация эмоционального опыта клиента

Эмпатическое понимание и активное слушание гармонично соединяются в так называемом «эмпатическом слушанию», целью которого является вербализация эмоционального опыта клиента.

Высказывание клиентом своего внутреннего опыта, а также вербализация этого опыта консультантом приводят к тому, что клиент начинает глубже переживать и осознавать то, что с ним происходит, свои чувства и свое отношение к окружающим. Все это можно назвать «расширение рефлективного поля беседы».

Результаты психологической помощи при кризисе

Соблюдение вышеупомянутых условий — это главные задачи консультанта в кризисном консультировании. Их цель — с одной стороны, понимание консультантом клиента, а с другой стороны — понимание клиентом самого себя (самопонимание). Механизмы и результаты этой работы показаны на рис. 2.

Рис. 2. Механизм психологической помощи при кризисе

• Клиент переходит из состояния раздробленности (хаоса, смятения, внутреннего беспорядка) к ощущению целостности (интеграции, внутреннего порядка, уверенности в себе). Можно сказать, что консультативный процесс — это структурирование внутреннего мира клиента (Г.С.Абрамова).

• Вместо ощущения безвыходности, безысходности, чувства «тупика», бессмысленности появляется видение перспективы. Одномерное видение ситуации, «тоннельное видение» обогащается новыми точками зрения на ситуацию. «Основная задача психолога-консультанта состоит в том, чтобы помочь посмотреть на свои проблемы и жизненные сложности со стороны, продемонстрировать и обсудить те стороны взаимоотношений, которые, будучи источниками трудностей, обычно не осознаются и не контролируются… В ходе консультативной беседы клиент получает возможность шире взглянуть на ситуацию, иначе оценить свою роль в ней и в соответствии с этим новым видением изменить свое отношение к происходящему и свое поведение»9.

• Клиент начинает принимать на себя ответственность за происходящее с ним, за свою жизнь и за свои отношения с окружающими.

• Клиент начинает осознавать свои мотивы и желания. Это мотивирует его к активным действиям по отношению к своей жизни, к окружающим его людям.

Этапы кризисного консультирования

Беседа с человеком, находящимся в кризисном состоянии, — это особого рода беседа. Она значительно отличается от житейского представления о той помощи, которая необходима человеку в кризисной ситуации. В то же время она отличается от консультаций психолога (или психотерапевта) по другим проблемам не кризисного характера.

Перечисленные ниже этапы кризисного консультирования отражают путь, по которому проходит клиент в сопровождении консультанта. Этот путь далеко не всегда укладывается в рамки одной консультативной беседы, например, прохождение второй и третьей стадии может занять несколько месяцев.

1. Принятие реакции на ситуацию

Первым и главным результатом кризисного консультирования должно стать осознание и принятие человеком своей реакции на кризисную ситуацию. Осознание и принятие — это не следующие друг за другом этапы, это две стороны одного процесса. Если человек не принимает нечто в себе, он вытесняет это из своего сознания; и если человек не осознает свое желание или поступок, ни о каком принятии не может быть и речи. Осознание и принятие (жаль нет единого слова) — это граница, через которую консультант помогает перешагнуть человеку, чтобы выйти из сферы привычных представлений о себе, узнать нечто новое о себе, то есть измениться.

Такой переход может произойти лишь в том случае, если человек будет уверен, что выход за эту границу не повлечет за собой неприятных последствий, например, осуждения окружающих (в частности, консультанта). У него должна быть некоторая гарантия, что его мысли, чувства, желания, поступки будут приняты слушающим. Поэтому принятию клиентом своей реакции на ситуацию (самопринятию) обязательно предшествует принятие консультантом этой реакции. И если консультант хочет, чтобы человек «раскрылся», он должен взять на себя ответственность за создание безопасной атмосферы. Только в этом случае человек может полноценно и продуктивно пережить свою ситуацию.

2. Переживание чувств

Переживание человеком кризисной ситуации — это процесс, длящийся определенное время. Со стороны консультанта ему соответствует встречный процесс — сопереживание. В слове «сопереживание» содержатся идеи со-единения, пере-хода и про-живания. Поэтому сопереживание можно определить как эмоциональное объединение с человеком и проживание с ним определенного периода его жизни.

Профессиональное сопереживание преследует две главные цели:

• человек не остается в изоляции; он знает, что есть люди, которые понимают и принимают его переживания и чувства;

• человек переживает эту ситуацию правильно, с минимумом ущерба для себя, с минимумом вероятности, что в последствии сформируется так называемый посттравматический синдром.

Процесс сопереживания включает:

• подробный разговор о кризисной ситуации;

• эмпатическое понимание и безусловное принятие консультантом эмоциональной реакции человека на кризисную ситуацию

• вербализация консультантом чувств человека, его отношения к тем или иным элементам или участникам кризисной ситуации;

• оценка переживаний человека как естественных в данной ситуации;

• рефлексия собственных чувств консультанта и предоставление искренней обратной связи клиенту.

С одной стороны, благодаря процессу сопереживания человек не чувствует себя одиноким, а с другой стороны, обращая внимание на психический опыт человека, консультант дает возможность ему, действительно, побыть наедине с собой, встретиться с собой, со своими переживаниями, со своей судьбой, ощутить свое существование в окружающем мире.

3. Обретение смысла

Только после осознания и принятия, выражения и переживания своего текущего психического состояния человек сможет решить (самостоятельно или вместе с консультантом), как ему относится к кризисной ситуации, что ему делать и как жить дальше. Только после этого можно говорить, что человек прошел через кризисную ситуацию продуктивно, что означает:

• человек приобрел благодаря этой ситуации важный для себя личностной опыт;

• человек нашел новые личностно значимые смыслы взамен утерянных в результате кризисной ситуации.

Ответственность консультанта в кризисном консультировании

На рис. 3 показано распределение ответственности между консультантом и клиентом за качество прохождения описанных выше этапов. В связи с этим необходимо отметить, что принятие клиентом ответственности за свою жизнь, за решение своей проблемы вовсе не означает, что консультант снимает с себя всякую ответственность. Одним из необходимых условий профессиональной психологической помощи является принятие психологом-консультантом ответственности за свое воздействие — осознание цели, средств, меры и возможного результата этого воздействия. Если за выбор того или иного решения, действительно, должен отвечать клиент, то на консультанте лежит ответственность за организацию и ведение консультативного процесса, то есть за качественное выполнение своих профессиональных задач: активное слушание, помощь в вербализации эмоционального опыта, эмпатическое понимание и принятие клиента, которые, как уже говорилось, создают условия, способствующие пониманию клиентом самого себя, а значит пониманию необходимости в том или ином выборе. Таким образом, опосредованно консультант также несет ответственность и за результаты консультативного процесса.

Рис. 3. Распределение ответственности в кризисном консультировании

Условия успешной кризисной помощи

Успех кризисной консультации зависит от многих условий. Вот некоторые из них, которые зависят от самого консультанта.

• Создание атмосферы принятия, или «безопасной атмосферы».

• Взаимоотношения между клиентом и консультантом — это, прежде всего, человеческие отношения.

• Наличие у консультанта соответствующих профессиональных навыков: техники активного слушания, техники вопросов, техники эмпатического слушания и т.д.

• Внутренняя готовность специалиста обсуждать маргинальные темы, то есть темы, обсуждение которых обычно не поддерживается обществом, —  темы смерти, самоубийства, сексуального и физического насилия и т.д.

• Презумпция значимости кризисной ситуации: любая кризисная ситуация, какой бы незначительной она ни казалась постороннему человеку, может быть крайне серьезной для того, кто ее переживает.

Основные правила кризисной помощи

1. Не спеши

Переживание — это процесс, происходящий во времени, часто весьма длительный процесс. Человек, находящийся в кризисной ситуации, переполнен множеством чувств, мыслей, воспоминаний. Необходимо время, чтобы человек принял, пережил и интегрировал — «вобрал в себя», ассимилировал — свой собственный опыт. В кризисном консультировании консультанту кажется, что ситуация требует быстрого вмешательства и активных действий. Однако его задача — сбавить темп. Эта задача осложняется тем, что обратившийся человек сам находится в суетливом настроении и требует от консультанта активных действий.

2. Обращай внимание на внутренний  опыт

Часто, описывая ситуацию, собеседник не заостряет внимание на том, что он переживает, чувствует, ощущает в тот или иной момент, он просто рассказывает «сценарий», схему событий. Например: «После того, как он пришел и наговорил кучу гадостей, я не могу его больше видеть...» Задача консультанта «замедлить» ход событий и раскрыть психологическое содержание, их наполняющее, — чувства и желания, появляющиеся и сменяющие друг друга на протяжении всей ситуации, возникающие физические ощущения, отношение к происходящему (поступкам действующих лиц, собственному поведению, собственному положению и т.д.) в каждый момент ситуации.

Консультант может задавать прямые открытые вопросы («Что вы почувствовали в тот, момент, когда он это сказал?», «Как вы относитесь к тому, что произошло?»), однако часто предпочтительнее использовать более мягкие способы, например, техники вербализации в виде закрытых вопросов («Наверно в этот момент вам стало не по себе», «Я думаю, очень обидно слышать такие вещи»).

Кроме этого вопросы, задаваемые консультантом, можно разделить на две группы. Первая группа включает вопросы, которые направлены на выяснение содержания («Как вы себя чувствовали?», «Что вы ощущали?», «Какие чувства вы испытывали?» и т.д.) и способствуют сохранению клиента в «режиме переживания». Другая группа включает вопросы, которые предназначены в основном для поиска причинно-следственных связей, а потому отвлекают клиента от переживания своего чувственного опыта в пользу рационализирования («Почему вы обиделись на него», «Зачем вам это нужно?»). Задавая «причинные вопросы» мы перескакиваем через этап переживания чувств на этап поиска смысла, что приводит к неполноценным результатам.

3. Иди туда, где боль

«Разговор о чувствах» обычно сопровождается тем или иным внешним выражением этих чувств: клиент может начать плакать, злиться и пр. Иногда консультант старается не говорить на больные темы, чтобы не вызвать эти реакции. В житейских представлениях о психологической помощи существует мнение, что в кризисной ситуации не надо причинять дополнительную боль, а напротив — успокаивать человека. Однако в психологическом консультировании существует принцип, согласно которому консультант находит эти болезненные области и помогает клиенту их вербализовать. Это приводит к действительному эмоциональному освобождению, а не временной остановке.