Зубосохраняющие операции при заболеваниях пародонта
СОДЕРЖАНИЕ
Введение…………………………………………………………
1. Резекция верхушки корня зуба…………………………...…………….4
2. Гемисекция зуба………………………………………
3. Ампутация корня………………………………………
4. Реплантация зуба ……………………………………………......……..20
5. Коронаро-радикулярная сепарация…………………………...………29
6. Зубосохраняющие операции при заболеваниях пародонта.……...…39
6.1 Гингивопластика………………………………………
6.2 Лоскутные операции и остеопластика………………………………40
6.3 Направленная тканевая регенарция………………………………….45
Заключение……………………………………………………
Список литературы……………………………………………………
ВВЕДЕНИЕ
Вопрос сохранения зубов с деструктивными изменениями в периапикальных тканях был всегда актуальным в поиске как консервативных, так и хирургических методов лечения. На сегодняшний день существует ряд методов оперативных вмешательств, позволяющих избежать удаления зуба. Обобщение всех этих методов хирургического лечения привели к возникновению такого понятия, как «зубосохраняющие операции» [1].
Первые лекари человеческой цивилизации «лечили» больные зубы единственным способом - не выясняя причин, удаляли их. Но с течением времени, доктора в разных концах света делали попытки лечить зубы, в том числе и оперативным способом, в противовес их удалению. Это подтверждается, например, найденным археологами фрагментом челюсти, датированным примерно 2680-2563 гг. до н.э., со следами проведения успешной прижизненной хирургической операции по удалению гноя.
На Ближнем Востоке известнейший хирург Абу аль-Касим Халиф ибн аль-Аббас аль Зарави (936-1013), живший в Кордовском халифате, советовал последователям не торопиться с удалением зубов, называя их «благородными органами».
Cамый известный хирург XVI в. эпохи Ренессанса, француз Амбруаз Паре (1517–1590), разработал оперативные методы иссечения эпулиса и реплантации (пересадки) зубов.
На территории нашей страны стоматология, в том числе хирургическая, развивалась вынужденно – «благодаря» войнам. На научную основу хирургическая стоматология встала только в 1758 году, когда в Московском университете открылся самый первый в истории нашей страны медицинский факультет, где обучали, в числе прочего, навыкам хирургической стоматологии.
В дореволюционной России зубочелюстная система рассматривалась как автономный орган, для лечения которого достаточно «кустарного» врачебного ремесла. Против такой точки зрения выступали прогрессивные деятели медицины, такие как профессор Н.В. Склифосовский, который считал зубоврачебную деятельность незаслуженно забытой отраслью хирургии.
В 1896 году в зубоврачебную практику вошла операция резекции верхушки корня при хронических апикальных цементитах. Ещё одним значительным событием в сфере хирургии полости рта стали операции
Самостоятельной областью медицинской науки хирургическая стоматология стала после Первой мировой войны – по всей стране, во всех 15 республиках начали открываться факультеты и кафедры стоматологии и одонтологии.
Благодаря интенсивному развитию хирургической стоматологии в XX-начале XXI веков на сегодняшний день существует достаточное число методов хирургического лечения зубов с целью их сохранения. В результате обобщения таких хирургических вмешательств появилось понятие «зубосохраняющая операция».
В настоящий момент зубосохраняющие операции относятся к ведущим и приоритетным направлениям хирургической стоматологии. Эндодонто-эндооссальная имплантация позволяет улучшить биомеханические показатели зубов с резецированными или ампутированными корнями, сохранить целостность циркулярной связки и предотвратить микробную инвазию, резекция корня зуба – хирургическое удаление части или всего корня до или после проведения эндодонтического лечения.
Зубосохраняющие технологии – это способ хирургического лечения деструктивного хронического периодонтита, при котором удаляют часть корня, создают условия для предотвращения реинфекции из канала зуба в околокорневые ткани [2].
Сохранение зубов является фундаментальным принципом стоматологии. И наоборот, удаление зубов нежелательно из-за весьма ограниченных успехов по сравнению с протезированием [3].
В каждом случае выбор метода лечения зависит от ряда условий:
1. Наличия анатомического
препятствия для
2. Близости верхнечелюстной
и ноосовой полостей, наличия
сросшихся корней в
3. Анатомического расположения
зуба на альвеолярном отростке,
положения пораженного корня
по отношению к корням
4. Характера патологического процесса (одонтогенная киста, остеомиелит, опухоли челюстей и др.),
5. Наличия мостовидного протеза, в котором штифтовые зубы используются в качестве опоры,
6. Наличия отломков инструментов
в канале зуба и их
7. Возможности включения зуба или отдельных его корней в мостовидный или бюгельный протез;
8. Общего состояния организма,
перенесенных иныекционных
К зубосохраняющим операциям относят:
- резекция верхушки корней зуба;
- гемисекция зуба;
- ампутация корня;
- сепарация корня зуба.
- реплантация зуба.
Отдельную категорию составляют зубосохраняющие операции при заболеваниях пародонта.
1. РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХУШКИ ЗУБА
Первыми сообщениями о резекции корней зубов были статьи, опубликованные в 1884 и 1886 гг. Следующее упоминание о данной технике, появилось в мировой литературе в 1954 г., когда различные авторы подтвердили эффективность резекции корня с целью устранения фуркационных дефектов моляров [4]. Данный метод лечения позволяет решить различные вопросы, связанные с патологией периодонта, протезированием, эндодонтическими и восстановительными проблемами. Суть операции резекции верхушки корня состоит в отсечении апекса пораженного корня и удалении патологически измененных тканей, прилежащих к ней.
Исход резекции верхушки корня, как правило, хороший; зубы с резецированными верхушками корней сохраняются многие годы, участвуя в жевании и являясь опорой для съёмных и несъёмных протезов [5].
Фундаментальные изменения в технику резекции верхушки корня привнесло внедрение хирургического операционного микроскопа и ультразвуковых инструментов, позволив эндодонтической хирургии подняться на новый, более рациональный уровень
Результатом этого технического нововведения явилась микрохирургия. Основным преимуществом микрохирургии является возможность проведения микроостеотомии и резекции верхушки корня под небольшим углом, что позволяет сохранить кортикальную пластинку челюсти и ткани корня. Кроме того, под микроскопом хорошо видны анатомические детали на поверхности корня. При наличии ультразвуковой системы в сочетании с микроскопом появляется возможность консервативной обработки канала через верхушку корня по ходу длинной оси зуба, а также точного ретроградного пломбирования канала. При этом вероятность хирургических ошибок значительно снижается или даже устраняется [6].
Основой микрохирургии являются освещение, увеличение и инструментальное оснащение. Микроскоп и новые микроинструменты, специально разработанные для этих целей, сделали микрохирургию практической реальностью. Теперь хирургические процедуры на верхушке корня можно проводить с большой точностью и уверенностью. Под ярким сфокусированным светом видны все детали апекса, что обеспечивает большую точность лечения. Микроостеотомия, позволяющая максимально сохранить костную ткань, обеспечивает более быстрое заживление и снижает дискомфорт [7].
Неудовлетворительные результаты проведения операции резекции верхушки корня являются следствием нарушения консервативных методов лечения и самой техники операции [8].
Неудачный исход комплексного лечения заставляет задуматься
Резекция верхушки корня с последующим кюретажем полезна при:
1. Хроническом гранулирующем
и гранулематозном
2. Недопломбировании корневого канала вследствие антомического препятствия (изгиб, сужение, дентикли, облитерация канала зуба);
3. Отлом инструментов
в канале зуба при их
4. Переломе корня зуба в области верхушки;
5. Наличия мостовидного протеза, когда штифтовые зубы используются в качестве опоры, и имеется разрежение кости в области верхушки корня зуба;
6. Перфорация стенки корня в верхней его трети;
7. Хроническом остеомиелите
в том случае, когда верхушка
корня находится в очаге
8. Повреждении верхушки корня во время удаления рядом расположенного ретенированного зуба;
9. Одонтогенной кисты;
10. Чрезмерном выведении за верхушку корня пломбировочного материала, когда вокруг него образуется патологический процесс или имеется длительный болевой синдром;
11. Взятии биопсийного материала для проведения дифференциальной диагностики опухолей челюстей одонтогенного происхождения.
Чаще всего показанием к операции резекции верхушки корня является наличие гранулемы, гранулирующего процесса или окорневой кисты.
Противопоказаниями к операции резекции верхушки корня служат:
1. острый и обострившийся
2. расположение корней зубов
вблизи стенок верхнечелюстной
полости или
3. подвижность зуба третьей
4. значительным разрушением
5. общие тяжелые заболевания (сердечно-сосудистая патология, острые заболевания крови, некомпенсированный диабет, органические нарушения почек и др.).
Резекцию верхушки корня, как правило, производят у резцов, клыков, премоляров верхней челюсти и резцов, клыков нижней челюсти. При лечении моляров верхней челюсти, премоляров и моляров нижней челюсти эту операцию делают значительно реже. При резекции верхушек корней моляров операция технически более сложна из-за необходимости удалять большое количество кости, плохого контроля за качеством пломбирования при ретроградном заполнении каналов зуба, близости верхнечелюстной пазухи.
Анатомо-клинические исследования, проведенные А.С. Ивановым, подтвердили возможность резекции корней многокорневых зубов. Автором были проведены операции на многокорневых зубах с резекцией верхушек при хронических периодонтитах. Положительный результат был получен у 91,6% больных.
Алгоритм выполнения «Резекции верхушки корня зуба»
Материальное обеспечение:
- набор хирургических
Фарабефа, боры (фиссурный или конический);
- карпульный или одноразовый шприц;
- иньекционная игла (для карпульного или одноразового шприца);
- карпульный анестетик (Ultracain D-S forte (Aventis); Ubistesin forte,
Mepivastesin (3M Espe); Septanest (Septodont) и др.;
- антисептик 0,02% р-р хлоргексидина, декасан или др.)
- средство для гемостаза (3% р-н
перекиси водорода, аминокапроновая
кислота). Операцию выполняют под
местной анестезией с
На нижней челюсти проводят инфильтрационную анестезию с вестибулярной и язычной сторон, а также проводниковую (мандибулярную или торусальную).
В области фронтальных зубов верхней челюсти при очаге поражения размером до 0,5-0,7 см производят традиционный дугообразный разрез слизистой оболочки альвеолярного отростка на расстоянии 0,5 см от предполагаемой нижней границы трепанационного отверстия. Разрез делают на всю глубину до кости. В области премоляров, моляров верхней и нижней челюстей и фронтальных зубов нижней челюсти некоторые авторы предлагают формировать угловой или трапециевидный лоскут. Этот разрез более физиологичен, он не пересекает сосуды и нервы, идущие к десневому краю. Вертикальный разрез делают в межкорневой области медиальнее пораженного зуба и дополняют горизонтальным по краю десны, который продолжают дистальнее пораженного зуба. При необходимости этот разрез дополняют вертикальным с дистальной стороны. Такая методика формирования лоскута позволяет создать хороший обзор операционного поля, получить лоскут, предупредить образование свища при расхождении краев операционной раны, не травмировать сосудисто-нервный пучок по выходе из подбородочного отверстия, накладывать швы на расстояние от трепанационного отверстия независимо от его размеров.
Слизисто-надкостничный лоскут осторожно отслаивают с помощью распатора и марлевого тампона и удерживают тупым крючком. Довольно часто компактная пластинка в области околоверхушечного очага бывает узуртрирована или истончена в виде пергаментного листа. Плотную компактную пластинку трепанируют фиссурным бором с помощью высокооборотных машин или турбин. В процессе трепанирования компактной пластинки альвеолярного отростка проводят орошение и вымывание костной стружки раствором фурацилина или этакридина лактата. После обнажения верхушек корня ее резерцируют фиссурным бором на уровне нижней границы трепанационного отверстия. Затем костной ложкой или экскаватором производят кюретаж полости, удалив патологически измененные ткани. Фрезой сглаживают острые края трепанационного отверстия. Полость промывают 3% раствором перекиси водорода, и проверяют качество заполнения канала угловым зондом. При некачественном заполнении канала пломбировочным материалом, проводят ретроградное пломбирование канала серебряной амальгамой.
Небольшим шаровидным бором расширяют корневой канал, а затем обратноконусным бором формируют в культе корня полость. Промывают ее спиртом, просушивают и пломбируют серебряной амальгамой, тщательно конденсируя ее и удаляя излишки. После этого обрабатывают внутреннюю поверхность лоскута, иссекают грануляции и свищевой ход. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, закрепляют швами из полиамидной нити или кетгута и накладывают давящую повязку. Больному назначают холод в течение 20-30 минут, щадящую дииету, хлорид кальция, дают рекомендации по соблюдению правил гигиены полости рта. Ослабленным больным и при обострении процесса назначают курс антибиотиков и сульфаниламидных препарратов (левомицетин, метронидазол, сульфадиметоксин и др.) одновременно с нистатином или леворином. Швы сннимают на 5-7 день.
Рис. 1. Резекция верхушки корня центрального верхнего резца (этапы операции):
а - дугообразный разрез;
б - трапециевидный разрез;
в - отсепаровывание слизисто-надкостничного лоскута;
г - трепанация наружной стенки лунки шаровидным бором;
д - трепанация стенки лунки, обнаружение верхушки корня зуба и очага поражения;
е – резекция верхушки корня зуба, удаление гранулемы;
ж - уложение слизисто-надкостничного лоскута на место, наложение узловатых швов. [9]
Иногда во время операции при осмотре поперечного среза культи корня обнаруживают, что в канале зуба нет пломбировочного материала, или заранее устанавливают невозможность пломбирования канала из-за нахождения в нем металлического штифта, застрявшего кусочка бора и др. В таких случаях после удаления верхушки корня пломбируют канал зуба ретроградно. Для этого, сошлифовав фрезой, несколько наискосок культю корня, небольшим шаровидным бором расширяют просвет канала, затем обратно-конусовидным бором формируют в культе корня полость и выполняют ее серебряной амальгамой, которую вводят небольшими порциями и конденсируют пломбировочным инструментом, тут же удаляя ее избытки (рис. 2, а - г).
Рис. 2. Ретроградное пломбирование амальгамой верхнего отдела корневого канала во время операции резекции верхушки корня.
а - спиливание верхушки корня фиссурным бором;
б - обработка культи корня фрезой;
в - пломбирование амальгамой расширенного участка корневого канала;
г - верхний отдел корневого канала запломбирован, наложены швы.
В послеоперационном периоде необходимо поддерживать гигиену ротовой полости и проводить профилактику воспалительных осложнений. После операции местно прикладывают пузырь со льдом на 30 мин. Пищу принимают не ранее чем через 3 ч после операции, её консистенция должна быть жидкой. Внутрь назначают противовоспалительные, антимикробные, десенсибилизирующие и иммуностимулирующие препараты: диклофенак (раптен рапид), фуразолидон, хлоропирамин (супрастин), метилурацил9, дибазол, демифосфон и др. До снятия швов эти больные нуждаются в амбулаторном режиме лечения с освобождением от работы.
В течение трех месяцев больному рекомендуется оберегать прооперированный зуб от больших нагрузок при приеме пищи. В дальнейшем обязательны контрольные рентгенограммы (через 3, 6 и 12 месяцев).
К серьезным осложнениям относятся вскрытие верхнечелюстной пазухи, прободение дна носовой полости, слизистой оболочки и периоста челюсти с небной стороны. Тщательное изучение соотношения корней моляров и верхнечелюстной пазухи, носовой полости на ретгенологических снимках щадящая обработка верхней стенки костной полости способствуют предупреждению этих осложнений. При случайном вскрытии верхнечелюстной пазухи и отсутствия серозно-гнойного содержимого ее не промывают, в полости оставляют смесь антибиотиков и рану зашивают наглухо. Небную стенку полости необходимо обрабатывать под контролем пальца хирурга, который при этом прижимается к слизистой оболочке неба.
Осложнения резекции верхушки корня зуба.
При операции на верхних резцах, если производят не дугообразный, а горизонтальный разрез между околоверхушечной областью и грушевидным отверстием, то ввиду тонкого костного слоя может последовать перфорация в полость носа. Края раны, несмотря на швы, могут разойтись с образованием носо-вестибулярного свища, пластика которого из-за наличия окружающих рубцов бывает затруднительной. В процессе операции на верхних малых коренных зубах (иногда на клыке) может произойти перфорация лицевой стенки пазухи, если пазуха имеет повышенную воздушность. При разрезе мягких тканей на высоте верхушки корня горизонтально может произойти расхождение краев раны и образоваться свищ между гайморовой полостью и преддверием полости рта. В результате может возникнуть полипозный гнойный синусит. Во время операции нижних малых коренных зубов тупым крючком может быть поврежден подбородочный нерв. На соответствующей половине губы в зависимости от степени травмы могут возникнуть явления парестезии, гипестезии или анестезии. Весьма редко встречающееся, но с прогностической точки зрения очень неблагоприятное осложнение — острый периостит и остеомиелит. В этих случаях рану вскрывают и при необходимости на короткий срок дренируют. Осложнения, которые могут появиться через несколько недель или месяцев: образование свища на десне, чувствительность оперированного зуба к надавливанию (хронический периодонтит), умеренная отечность мягких тканей в оперированной области. В этих случаях на контрольном рентгеновском снимке видно недостаточное пломбирование корня пломбировочным материалом (гутаперчей). При этом не наблюдается ни малейшего признака репарации костной ткани в области верхушки корня. Отсутствие репарации наблюдается также и в том случае, если резецируется слишком большая часть корня. В случае упомянутых поздних осложнений меняют пломбу корня и в околоверхушечной области производят тщательный кюретаж. В исключительных случаях, когда нет возможности ввести в корневой канал гутаперчевую пломбу до границы между средней и верхушечной третью корня и имеются условия для сохранения зуба (штифтовый зуб), то пломбирование корня производят в процессе операции ретроградным путем. Это приводит к положительным результатам лишь у центральных резцов и клыков. Успешное пломбирование корня зуба достигается формированием плоскости резекции с наклоном в сторону преддверия. Корневой канал расширяют тонкими фиссурными борами. Затем бором с обратным конусом придают ему форму полости. Рану сушат марлевой салфеткой, смоченной 10% раствором гипероля, затем обрабатывают спиртом. Канал заполняется амальгамой. Повышенное внимание нужно обратить на удаление лишней амальгамы. Что касается оценки вмешательства, то венгерские авторы (например, Хорват) отмечают положительные результаты. В процессе лечения зуба с гангренозной пульпой с последующим пломбированием корня могут образовываться острые внутриальвеолярные и внеальвеолярные абсцессы. [10]
Неудачный исход комплексного лечения заставляет задуматься специалистов как хирургического, так и терапевтического профиля, поскольку единого протокола ведения зуба после неуспешного лечения не существует. Конечно, любая операция, направленная на сохранение зуба, не всегда может завершиться успешно. Ошибка на любом этапе, будь то терапевтическом или хирургическом, может в будущем привести к осложнениям и, возможно, к удалению зуба. Профилактикой этого должно стать неукоснительное соблюдение всех этапов лечения.
На терапевтическом этапе корневой канал должен быть запломбирован на рабочую длину современными пломбировочными материалами, которые не рассасываются тканевой жидкостью. Качество ломбирования необходимо проверить при помощи рентгендиагностики, а при необходимости - компьютерной томографии.
На хирургическом этапе важно выполнить ретроградное пломбирование с использованием Рго Root МТА либо его современных аналогов.
Качество проведения терапевтического и хирургического этапов резекции верхушки корня значительно повышается при применении операционного микроскопа.
Нередко хронический процесс в области верхушки корня приводит к его резорбции, а последующая резекция – к укорочению корня, что имеет своим следствием снижение биомеханических показателей зуба. Известно, что чем меньше величина сохраненной части корня, тем больше действующая на окклюзионную поверхность зуба предельная нагрузка жевательного давления. Неадекватное восприятие функциональной нагрузки ведет к ранней потере зуба. Более того, зачастую зубы с резецированными корнями достаточно часто используют под опоры различных конструкций зубных протезов, что еще больше усугубляет напряженно-деформированное состояние модуля культя зуба – костная ткань, ведет к локальному разрушению системы, т.е. возникают необратимые осложнения и зуб приходится удалять. В этом случае предельная нагрузка жевательного давления может привести не только к потере зуба, но и к утрате зубного протеза. При превышении предельных нагрузок в системе возникает напряженно- деформированное состояние, приводящее к локальному разрушению зуба и костной ткани. В связи с этим проблема восстановления биомеханических показателей зуба с резецированной верхушкой корня решается путем их армирования либо эндодонто-эндооссальными, либо трансдентальными имплантатами. [11]
2. ГЕМИСЕКЦИЯ ЗУБА
Под гемисекцией корня зуба понимают отсечение и удаление от зуба одного из его корней вместе с прилежащей к нему коронковой частью. Эту операцию обычно проводят на молярах нижней челюсти, используя методику отслаивания слизисто-надкостничного лоскута, как наименее травматичную.
Показаниями к проведению гемисекции являются:
- невозможность
- патологический очаг в области бифуркации
- очень глубокий карман в области одного из корней зуба
- кариес корня
- фрактура одного из корней
- перфорация дна полости зуба
- перфорация корня зуба
Возможные противопоказания:
- наличие тяжелых системных заболеваний у пациента (сердечно-сосудистой системы, диабет, заболевания крови);
- пожилой возраст пациента
- значительная резорбция
- наличия сросшихся корней, не поддающихся разъединению
- наличия непроходимых каналов в корнях, подлежащих сохранению.
Этапы операции по гемисекции:
- предварительно проводится
- проводится местная анестезия в области оперируемого зуба;
- удаляется пораженный корень
и прилегающая к нему часть
коронки. В особо сложных случаях
для создания доступа к корню
производят отслаивание
- образовавшаяся пустота
- проводится ушивание раны наглухо. [12]
Рисунок 3. Гемисекция зуба.
1. Трепанация зуба.
2. Гемисекция.
3. Результат операции
Обязательно повторное
Главным преимуществом гемисекции является шанс сохранения зуба. Костная ткань сохраняется, предоставляя возможность установки импланта. Коронка на естественной опоре из сохраненных корней предупреждает атрофию костной ткани челюсти и возможные проблемы с жевательной функцией.
Недостатком гемисекции является непредсказуемость результата. Корневая система может не выдержать механического воздействия при жевании. При бережном отношении к оперированному зубу вероятность продления его функциональности увеличивается.
Следующим недостатком оперативного вмешательства является вероятность расхождения швов и кровоточивость десен. Для устранения данного осложнения необходимо строго придерживаться гигиены ротовой полости и соблюдать предписания стоматолога.
Заживление пораненных тканей происходит в течение месяца, поэтому весь послеоперационный период следует бережно следить за полостью рта и деснами. Следует придерживаться диеты: не употреблять охлажденную/горячую пищу; отказаться на время от соленой/острой пищи; не употреблять грубую пищу и алкоголь.
3. АМПУТАЦИЯ КОРНЯ ЗУБА
Ампутация корня зуба — это одна из зубосохраняющих операций, которая направлена на удаление только пораженной корневой части зуба до области бифуркации. В отличие от геминсекции, коронковая часть и физиологическая функция зуба полностью сохраняется. Поэтому такой зуб может быть пригодным для установки мостовидного протеза.
Некоторые авторы считают, что место ампутации необязательно должно совпадать с анатомической шейкой корня зуба, но необходимо производить на этом уровне. Где заканчивается участок поражения в тканях периодонта.
Метод ампутации корня моляра нижней челюсти впервые применил Black (1886). Затем этот метод получал развитие в работах Aneo (1966), Basaraba (1969) и многие другие. В нашей стране ампутацию применяли В.М. Акраменко (1959), Я.И. Гутнер (1964), А.И. Рыбаков и В.С. Иванов(1973,1980). Показаниями к операции ампутации корня многокорневых зубов являются: [13]
1. наличия глубоких, более чем на 1/2 и ѕ длины корня, внутрикостных карманов в области одного из корней многокорневых зубов;
2. поражение и убыль кости
в области фуркации и
3. переломы корней зубов, вертикальный раскол зуба;
4. перфорация в области
5. непроходимость каналов одного из корней многокорневого зуба с хроническим периодонтитом, отлом инструмента, внутриканальные анатомические препятствия, облитерация канала;
6. значительное поражение
7. случай, когда сохранение пораженного
корня может способствовать
8. наличие мостовидного протеза,
когда зуб используется в
9. наличие околокорневой кисты,
когда верхушка корня
10. хронический остеомиелит в том случае, когда корень находится в очаге поражения;
11. Невозможность проведения
Ампутацию корня осуществляют двумя способами: с отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута и без отслаивания. В первом случае в зависимости от того, какие зубы удаляются щечные или небные формируют лоскут с вестибулярной и небной стороны, обычно угловой или трапециевидной формы. После отслаивании лоскута бором проводят частичное удаление альвеолярной стенки, обнажая место фуркации. Фиссурным бором отделяем по эмалево-дентинной границе или экскаватором или щипцами. При затрудненном удалении рассекают кость по всей длине корня и удаляют его по частям. Затем сошлифовывают нависающие края зуба в области фуркации и острые края альвеолы, проводят кюретаж. Лоскут укладывают на место и фиксируют швами.
- Зубчасті передачі
- Зубчатая передача
- Зубчатая передача. Зубчато реечная передача. Винтовая передача
- Зубчатые колеса из улучшаемых сталей
- Зубчатые передачи
- Зубчатые передачи
- Зубчатые передачи
- Зубные отложения
- Зубные отложения
- Зубные пасты
- Зубные пасты-залог красоты и здоровья зубов
- Зубные щетки. Зубные нити
- Зубоврачебная помощь в период нового времени (XVII - XVIII вв.)
- Зубоврачебная помощь на Белгородчине
