Финансирование здравоохранения

Содержание

Приложения 

    Глава 1 Теоретические основы планирования и финансирования расходов на здравоохранение 
 

    1.1 Общая характеристика системы  здравоохранения и правовые основы  её функционирования 

    Важнейшим элементом социального и экономического развития общества является медицинское  обслуживание населения. Здравоохранение, которое в русском языке буквально трактуется как «охрана здоровья населения, предупреждение и лечение болезней, и поддержание общественной гигиены и санитарии», – это одна из ведущих отраслей сферы обслуживания.

    Затраты общества на развитие здравоохранения имеют не только социальное, но и экономическое значение. Эффективность здравоохранения как отрасли сферы обслуживания заключается в том, что, оберегая и восстанавливая здоровье человека – главную составную часть производительных сил общества, оно тем самым способствует снижению заболеваемости, росту производительности труда, продлению трудоспособного периода трудящихся. Все это в свою очередь содействует росту национального дохода страны и повышению благосостояния народа.

    За  годы Советской власти в стране было много сделано для развития здравоохранения. Оно стало народным, обеспечивающим медицинскими услугами широкие массы. Однако по мере милитаризации экономики, уменьшения средств, выделяемых на здравоохранение, оно стало отставать от индустриально развитых стран по показателям, характеризующим его материальное обеспечение. Значительное число больниц нуждалось в капитальном ремонте, оборудование физически и морально было изношено.

    Начало 90-х годов, для которого были характерны экономическая депрессия, падение жизненного уровня большей части населения, социально-политические проблемы, усиление миграционных процессов, рост преступности, резкая смена привычных жизненных ориентиров, психологическая неуверенность в завтрашнем дне, явившиеся источником небывалых стрессовых напряжений, сопровождалась серьезными медико-демографическими проблемами.

    Значительно уменьшилось и без того скудное  финансирование отрасли. Резко сократились централизованные поставки в медицинские учреждения лекарственных средств и медицинского оборудования, а высокий уровень инфляции привел к безудержному росту цен, в том числе на медицинскую технику и лекарственные средства, существенно затруднив их приобретение учреждениями здравоохранения.

    Сегодня состояние российской системы охраны здоровья населения и здравоохранения как важнейшего ее элемента в настоящее время ученые характеризуют как кризисное. Показатели здоровья населения ухудшаются. Обостряются проблемы доступности и качества медицинской помощи. Неблагополучное состояние этой сферы перерастает в серьезную социальную проблему¹.

    В докладе Всемирного банка «Реформирование  системы здравоохранения Российской Федерации в целях улучшения  состояния здоровья населения: основные задачи на 2008 г. и последующий период»² отмечено, что по показателям состояния здоровья населения Российская Федерация значительно отстает от других стран «большой восьмерки» и стран со средним уровнем доходов, о чем свидетельствует официальная статистика. В России ожидаемая продолжительность жизни при рождении составляет 66 лет, что на 16 лет меньше, чем в Японии и на 14 лет меньше среднего уровня в странах Европейского Союза.

    По  мнению экспертов, высокий уровень  заболеваемости и смертности российского  населения трудоспособного возраста представляют угрозу для социально-экономического развития и национальной безопасности страны. Потери от заболеваний и преждевременной смертности в России в 2007 г. составили почти 400 млрд. рублей, или 15% ВВП.

    Ухудшение состояния здоровья населения Российской Федерации происходило одновременно с сокращением государственных расходов на здравоохранение в реальном выражении. Объем государственных расходов на здравоохранение сократился в реальном выражении на одну треть вследствие значительного снижения в первые годы переходного периода.

    С 2001 г. в России доля государственных расходов на здравоохранение в валовом внутреннем продукте (ВВП) колеблется в диапазоне от 2,7 до 3,6%. Это низкий показатель по сравнению со странами ЕС, которые в среднем тратят на здравоохранение 6-8% ВВП. В России общий объем расходов на здравоохранение, как из государственных, так и частных источников, составляет 5,3% ВВП, что ниже показателей стран с аналогичным уровнем доходов на душу населения. Несмотря на низкий уровень расходов на здравоохранение, даже выделенные средства распределяются нерационально и используются неэффективно на региональном уровне.

    Существуют  значительные различия в доле региональных расходов на здравоохранение в валовом  региональном продукте (ВРП). Как правило, регионы расходуют на здравоохранение 2-4% от ВРП, но эта цифра может достигать и 15%. В целом, субъекты Российской Федерации финансируют примерно 85% расходов на здравоохранение в России³.

      Все эти факторы, по словам  Президента РФ Д. Медведева,  обуславливают необходимость создания  эффективной модели здравоохранения, которая гарантировала бы права пациентов и обеспечивала равные возможности получения медицинской помощи во всех регионах⁴.

    В соответствии с этой задачей в 2008 г. была разработана Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г., в которой на основе анализа состояния здравоохранения в Российской Федерации определены основные цели, задачи и способы его совершенствования.

      В настоящее время в нашей  стране существует система здравоохранения,  представляющая собой разветвленную сеть медицинских учреждений, деятельность которой направлена на предупреждение заболеваний и их лечение, а также совокупность органов управления данными учреждениями.

          Министерство здравоохранения  и социального развития Российской Федерации является главным органом управления, координирующим деятельность всех учреждений здравоохранения.

          В соответствии с  Постановлением Правительства РФ от  30.06.2004 г.  № 321 Министерство здравоохранения  и социального развития Российской Федерации является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, социального развития, физической культуры и спорта и т.д.

    В ведении данного Министерства находится Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию, на которое в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 г. № 321 возложены функции по оказанию государственных услуг и управлению государственным имуществом в сфере здравоохранения и социального развития, включая оказание медицинской помощи, организацию судебно-медицинских и судебно-психиатрических экспертиз, оказание протезно-ортопедической помощи, проведение медико-социальной экспертизы, донорство крови и другие функции, а также иные подведомственные органы и учреждения здравоохранения.

    Правовое  регулирование взаимоотношений  человека и общества во все времена  не могло обойти сферу охраны здравоохранения  граждан и медицинскую деятельность. В условиях правового государства реализация государственной политики в области здравоохранения возможна лишь посредством разработки и принятия законодательных актов, как федерального уровня, так и субъектов РФ.

    Приказом  Министерства здравоохранения и  социального развития Российской Федерации от 7 октября 2005 г. № 627 утверждена новая Единая номенклатура государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, которая представлена на рисунке 1.

    Рисунок 1 - Схема учреждения здравоохранения  Российской Федерации

    Рисунок 1 показывает, что система здравоохранения  Российской Федерации отличается большим  разнообразием учреждений, как медицинских, так и управленческих.

    В настоящее время на правовое регулирование  здравоохранения направлены десятки  и сотни нормативных актов.

    В соответствии с п. 1 ст. 3 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»⁵, законодательство РФ о здравоохранении состоит из соответствующих положений Конституции Российской Федерации и Конституций субъектов Российской Федерации, настоящих Основ, иных федеральных законов и федеральных нормативных правовых актов, законов и иных нормативных правовых актов субъектов РФ.

      Основным федеральным законом  в области здравоохранения, обязательным  на всей территории Российской Федерации, является Конституция РФ⁶,  закрепляющая следующие принципы в сфере охраны здоровья (ст. 41):

      – каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская  помощь в государственных и муниципальных  учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений;

      – в РФ финансируются федеральные  программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

    Последующее принятие законодательных и государственных актов расширяет и дополняет конституционные основы охраны здоровья. Вместе с тем, действующее законодательство Российской Федерации данной области базируется на общепризнанных международных нормах. В соответствии с п. 4 ст. 15 Конституции РФ и ст. 7 Гражданского кодекса РФ  общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры Российской Федерации являются составной частью ее правовой системы.

      Актами, направленными на регулирование  здравоохранение, являются:

–  Европейское Соглашение о предоставлении медицинского обслуживания лицам, временно пребывающим на территории другой страны от 17.10.1980 г.⁷;

–  Конвенция Международной Организации Труда о гигиене в торговле и учреждениях⁸;

– Соглашение о сотрудничестве в области охраны здоровья населения⁹;

–  Соглашение об оказании медицинской помощи гражданам государств – участников Содружества Независимых Государств¹⁰;

    Центральным актом национального законодательства Российской Федерации, направленным на установление основ здравоохранения в России, является Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее – Основы).

    В соответствии со ст. 12 Основ к государственной  системе здравоохранения относятся  федеральные органы исполнительной власти в области здравоохранения, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения, Российская академия медицинских наук, которые в пределах своей компетенции планируют и осуществляют меры по охране здоровья граждан.

    К муниципальной системе здравоохранения  относятся муниципальные органы управления здравоохранения, а также находящиеся в собственности медицинские, фармацевтические и аптечные организации (ст. 13 Основ).

    К частой системе здравоохранения  относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество  которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью (ст. 14 Основ).

    Наряду  с Основами на правовое регулирование  здравоохранения в Российской Федерации  направлены многие другие законодательные акты (специальные федеральные законы). Среди них можно выделить:

      –..Федеральный закон РФ от 17 сентября 1998 г. №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»¹¹;

      – Федеральный закон РФ  от 8 января 1998 г. №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»¹²;

      – Федеральный закон РФ от 30 марта 1999 г. №52-ФЗ «О санитарно эпидемиологическом благополучии населения»  и др.

    К законам, регулирующим функционирование системы здравоохранения в Российской Федерации, относится также Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»¹³, в котором предусматривается, что объем и условия оказания гражданам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования устанавливается в Базовой и Территориальной программах обязательного медицинского страхования (ОМС).

    В ст. 10 Закона перечислены источники  финансирования системы здравоохранения. Это – финансовые средства государственной  и  муниципальной систем здравоохранения, предназначенные для реализации государственной политики в области охраны здоровья населения. Финансовые средства  государственной и муниципальной систем здравоохранения используются для обеспечения следующих мероприятий:

      – финансирования мероприятий по разработке и реализации целевых программ утвержденных органами государственного управления Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, а также органами местного управления;

      – обеспечение профессиональной подготовки кадров;

      – финансирование научных исследований;

      – развитие материально-технической  базы учреждений здравоохранения;

      – оплаты особо дорогостоящих видов  медицинской помощи;

      –.оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и других целей в области охраны здоровья населения.

    В связи с введением в России бюджетно - страховой модели финансирования был принят ряд законодательно - нормативных актов, регулирующих процесс медицинского страхования в России.

    В то же время необходимо отметить, что  процесс формирования законодательной  базы в области здравоохранения не завершен, продолжается работа над законопроектами. Среди законопроектов, направленных на его совершенствование, необходимо отметить базовый законопроект «О здравоохранении в Российской Федерации», который нацелен на установление принципов деятельности национальной системы здравоохранения.

    Приоритетным  направлением в законопроектной  деятельности является разработка федерального закона «О регулировании частной  медицинской деятельности». Данный законопроект направлен на стимулирование формирования конкурентной среды в здравоохранении, развитие частного законодательства в РФ, правовую защиту субъектов частного здравоохранения.

    В настоящее время в субъектах  РФ принято около 300 законодательных  актов в сфере здравоохранения. Важно подчеркнуть, что законодательные акты республик в составе Российской Федерации, правовые акты автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга не должны ограничивать права граждан в области охраны здоровья, установленные Основами (п.3.ст.3 Основ).

    В Республике Башкортостан Государственные  органы РБ на основании Договора Российской Федерации и Республики Башкортостан от 3 августа 1994 г. приняли Кодекс РБ «Об охране здоровья граждан»¹⁴.

    Согласно  Кодексу охрана здоровья граждан  – это совокупность мер политического, экономического, экологического, правового, социального, культурного, научного, медико-санитарного характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

    Основными принципами охраны здоровья граждан  Республики являются:

      – соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение  связанных с этими правами  государственных гарантий;

      – приоритет профилактических мер  в области охраны здоровья граждан;

      – приоритет охраны здоровья матери и  ребенка;

      – доступность медико-социальной помощи;

      – социальная защищенность граждан в  случае утраты здоровья.

    К ведению органов государственной власти Республики Башкортостан в вопросах охраны здоровья граждан относятся:

      – принятие законов и иных нормативных  правовых актов Республики Башкортостан в области охраны здоровья граждан  и контроль за их исполнением;

      – ..защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья;

      – определение государственной политики Республики Башкортостан в области  охраны здоровья граждан; участие в  реализации федеральных программ по развитию здравоохранения;

      – определение доли расходов на здравоохранение при формировании республиканского бюджета Республики Башкортостан, формирование целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан; утверждение программ обязательного медицинского страхования граждан; установление льгот отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении;

      – предоставление льгот по налогам, сборам и иным платежам в республиканский  бюджет Республики Башкортостан для  организаций всех форм собственности  и организационно-правовых форм, деятельность которых направлена на охрану здоровья граждан;

      – охрана семьи, материнства, отцовства  и детства;

      – санитарно-гигиеническое образование  населения;

      – и другие вопросы.

    К ведению органов местной власти в области охраны здоровья граждан  относятся:

      – контроль за соблюдением законодательства в области охраны здоровья граждан;

      – .защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья;

      –..формирование органов управления медицинской системы здравоохранения;

      –..развитие сети учреждений муниципальной системы здравоохранения, определение характера и объема их деятельности; создание условий для развития частной системы здравоохранения;

      – .формирование собственного бюджета на здравоохранение;

      –..координация и контроль деятельности организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения в пределах своих полномочий, контроль за качеством оказываемой медико-социальной помощи в частной системе здравоохранения;

      –..охрана окружающей природной среды и обеспечение экологической безопасности; ликвидация последствий катастроф и стихийных бедствий;

      – .другие вопросы. 

    1.2 Бюджетно - страховая модель финансирования  здравоохранения 

    Состав  и структура источников финансирования деятельности медицинских учреждений определяется исходя из финансовой политики государства.

    За  годы экономических и социальных реформ произошли принципиальные изменения  в источниках финансирования социально-культурной сферы. Помимо бюджетных ассигнований используются, внебюджетные источники. При этом доля бюджетных ассигнований в общем объеме финансирования на социально-культурную сферу снижается.

    В соответствии с законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РФ» источниками финансирования системы здравоохранения в Российской Федерации являются:

      – средства федерального бюджета, субъектов  Российской Федерации и местных бюджетов;

      – средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов;

      – личные средства граждан;

      – безвозмездные и благотворительные  взносы и пожертвования;

      – доходы от ценных бумаг;

      – кредиты банков и других кредиторов;

      –.иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

    К настоящему времени сложились три  формы финансирования здравоохранения: госбюджетное, социально - страховое и внебюджетные средства. Каждая из этих форм имеет как свои преимущества, так и недостатки.

    Бюджетный источник ассоциирован со всей системой государственных финансов, что обеспечивает его высокую надежность. С другой стороны, бюджет любого уровня имеет множество направлений расходования средств, в результате этого благополучие здравоохранения в бюджетной системе зависит не от уровня экономического развития страны, а от приоритетов финансирования, которые она имеет.

      Преимуществом страховой формы  финансирования является то, что  страховые платежи имеют целевой характер, что обеспечивает гарантированное направление собранных средств на финансирование здравоохранения. К тому же она более защищена от остаточного принципа финансирования. Отрицательное свойство данного источника обусловлено объемом средств, который обеспечивается страховыми взносами. Они гораздо более скуднее, чем те, которые могут обеспечиваться за счет средств бюджетов.

    Внебюджетные  средства как источник финансирования напрямую связаны с экономическими традициями и уровнем развития государства.

    Наиболее  эффективным способом финансирования здравоохранения является сочетание всех вышеперечисленных источников, то есть смешанное финансирование. Таким образом, можно нейтрализовать имеющиеся недостатки каждой из форм финансирования, которые превращаются при одностороннем доминировании одной из них в дестабилизирующий фактор.

    В СССР здравоохранение финансировалось полностью за счет средств государственного бюджета. Это привело к постоянному снижению доли расходов на медицину в общей сумме бюджетных ассигнований. В результате недостаточное финансирование, с одной стороны, и нерациональное использование средств – с другой, привело отрасль к критическому состоянию.

    Для обеспечения гарантий прав гражданину на охрану здоровья и получения бесплатной, качественной медицинской помощи в России была введена система обязательного медицинского страхования, которая определила формирование бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения и должна была стать экономической основой проведения реальных реформ системы здравоохранения.

    Бюджетно - страховая модель здравоохранения  предусматривает сохранение государственного финансирования медицинских учреждений, которое дополняется внебюджетными источниками в виде  страховых взносов работодателей и страховых платежей органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

    При введении бюджетно - страховой модели финансирования здравоохранения предполагалось решить два основных вопроса. Во - первых, формирование дополнительного, постоянного, сопоставимого с бюджетным источника финансирования медицинской отрасли, во - вторых, внедрение экономических законов в функционирование систем государственного здравоохранения, основанного на использовании принципов страхования: анализ, контроль и прогнозирование вероятности реализации страховых рисков, частоты возникновения страховых случаев и объема наносимого ущерба; проведение расчетов для разработки экономически обоснованной программы ОМС и другое.

    Основными задачами, которые решались при переходе к ОМС в России были:

      –..привлечение в систему здравоохранения дополнительных средств на основе взносов организаций на ОМС;

      – повышение эффективности использования  расходов здравоохранения за счет перехода к системе договорных отношений  между заказчиком и лечебно-профилактическими  учреждениями, а также внедрения методов оплаты медицинской помощи по результатам деятельности;

      – повышение качества медицинской  помощи и обеспечение защиты прав потребителя за счет включения в  систему независимого посредника в  лице страховых медицинских организации (ОМС);