Лечебная физическая культура при оперативном лечении заболеваний и повреждений органов грудной клетки

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ И НАУКЕ  РФ

ГОУ ВПО  ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИНСТИТУТ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА

КАФЕДРА МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИХ ОСНОВ 

ФИЗИЧЕСКОЙ  КУЛЬТУРЫ

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Лечебная  физическая культура при оперативном  лечении заболеваний и повреждений органов грудной клетки 
 
 
 
 

Выпускная квалификационная

работа

студента  группы 1653

Фролова И.А. 

Научный руководитель:

д.м.н., проф. каф. МБО ФК

Шакирова  О.В. 
 
 
 
 

Владивосток

2010

СОДЕРЖАНИЕ

Введение…………………………………………………………………………...4

Глава I. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОПЕРАЦИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ВСКРЫТИЕМ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, И СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ………………………………...7

1.1. Заболевания, вызывающие необходимость операции на легких………......7

1.1.1. Специфические  воспалительные заболевания легких……………………7

1.1.2. Гнойные  заболевания легких…………………………………………...8

1.1.3. Доброкачественные опухоли легких…………………………………….14

1.1.4. Рак легких………………………………………………………………....15

1.2. Заболевания и травмы, вызывающие необходимость операции на сердце……………………………………………………………………………..16

1.2.1. Ранения  сердца и перикарда……………………………………………...16

1.2.2. Врожденные  пороки сердца……………………………………………...17

1.2.3. Приобретенные  пороки сердца………………………………………22

1.2.4. Хроническая  ишемическая болезнь сердца………………………………..24

1.3. Современные  методы физической реабилитации, используемые в послеоперационном  периоде……………………………………………………...25

Глава II. ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ……..33

1. . Задачи исследования………………………………………………………...33

2.2 Методы исследования………………………………………………………..33

2.3. Организация исследования…………………………………………………37

Глава III. ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ …………………………...39

3.1. Оценка функционального состояния кардиореспираторной системы пациентов, перенесших операции на органах грудной клетки……………….39

3.2. Рекомендуемый комплекс физической реабилитации для пациентов, перенесших операции на органах грудной клетки…………………………….40

Глава IV. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ………...46

Выводы…………………………………………………………………………...49

Список литературы………………………………………………………………50

Приложение ……………………………………………………………………...52

ВВЕДЕНИЕ

          Актуальность исследования. Наиболее частой причиной оперативного вмешательства, сопровождающегося вскрытием грудной клетки – торакотомией, являются заболевания и травмы таких жизненно важных органов, как сердце и легкие.

          Врожденные пороки сердца образуются вследствие нарушений процессов эмбриогенеза сердца или задержки его нормального формирования в постнатальном периоде. Среди всех заболеваний сердца они встречаются в 1,0-2,0% случаев. Около 0,3-0,4% всех детей рождаются с аномалиями развития сердца и магистральных сосудов. Существует более 100 различных видов врожденных пороков, единственным методом лечения которых чаще всего является хирургический.

          Операция аортокоронарного шунтирования эффективно восстанавливает коронарное кровообращение, избавляет до 90,0% больных от приступов стенокардии, резко снижает опасность возникновения инфаркта миокарда.

    Большинству больных с различными формами  туберкулеза легких показано хирургическое вмешательство – удаление пораженной части легкого. Оперативное лечение (пульмон- или лобэктомия) необходимо при гангрене легкого, при остром абсцессе к нему прибегают тогда, когда имеются обширные очаги деструкции легочной ткани при отсутствии достаточно удовлетворительного дренирования. При пневмосклерозе, сформировавшемся после абсцесса легкого, показания к операции (удалению доли легкого) возникают при ухудшении дренирования полостей, частых обострениях, нарушающих трудоспособность больного. При инфицировании множественных кист резекция пораженной части легкого является единственным методом, ведущим к радикальному излечению.

          Послеоперационная летальность достигает 4,0-6,0%. У большинства пациентов, перенесших лобэктомию, трудоспособность восстанавливается лишь через 3-4 месяца после операции. После пульмонэктомии в течение первого полугодия необходим перевод больных на инвалидность, затем использование на физически легкой работе в теплом помещении без производственных вредностей. Летальность после операций по поводу эхинококка составляет 0,5-1,0%, рецидивы наблюдаются примерно у 1,0% больных.

    Заболеваемость  раком легкого в последние  десятилетия резко возросла в большинстве стран мира. На 100 000 населения ежегодно в нашей стране заболевает раком легкого 24-25 человек. В возрасте 40-50 лет заболевают 25,0% больных, в возрасте 50-60 лет – 50,0%, при этом соотношение числа заболевающих мужчин к числу женщин составляет 8:1. Целесообразным считается оперировать больных в возрасте до 45 лет, так как позже пациенты переносят операцию значительно хуже, и компенсаторные процессы после нее значительно нарушаются.

    Во  многом успех хирургического лечения  зависит от своевременного и грамотного проведения реабилитационных мероприятий  в послеоперационный период. Применение современных средств и методов  физической реабилитации позволяет  сократить длительность восстановительного периода, существенно снизить риск развития осложнений, способствовать скорейшему возвращению трудоспособности.  Объект исследования – функциональное состояние кардиореспираторной системы и толерантность к физической нагрузке у пациентов после оперативного лечения органов грудной клетки.

    Предмет исследования – влияние средств и методов физической реабилитации (физические упражнения и дыхательная гимнастика) на функциональное состояние кардиореспираторной системы у пациентов в послеоперационном периоде.

    Цель  исследования – экспериментально обосновать эффективность применения физической реабилитации (физические упражнения и дыхательная гимнастика) у пациентов после оперативного лечения органов грудной клетки.

    Научная новизна – обобщены методики физической реабилитации и особенности их применения у пациентов с различными заболеваниями органов грудной клетки, перенесших оперативное вмешательство, предложен дифференцированный комплекс физических упражнений и дыхательной гимнастики в раннем послеоперационном периоде, направленных на устранение развившихся функциональных изменений кардиореспираторной системы, предупреждение инвалидности, восстановление трудоспособности.

    Практическая  значимость – предложенный комплекс физических упражнений и дыхательной гимнастики можно использовать в лечебно-профилактических учреждениях на различных этапах медицинской реабилитации и при самостоятельных занятиях в домашних условиях с целью скорейшего восстановления трудоспособности и предупреждения развития функциональных постоперационных изменений кардиореспираторной системы.

    Гипотеза  исследования – предполагается, что дифференцированное применение средств физической реабилитации (физические упражнения и дыхательная гимнастика) будет способствовать восстановлению функционального состояния кардиореспираторной системы, что обеспечит рост толерантности к физической нагрузке и скорейшее восстановление трудоспособности, предупредив развитие инвалидизирующих последствий у пациентов, перенесших операцию по поводу заболеваний органов грудной клетки.  

ГЛАВА I. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОПЕРАЦИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ВСКРЫТИЕМ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, И СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

1.1. Заболевания, вызывающие необходимость операции на легких

1.1.1. Специфические воспалительные заболевания легких

    Показания к резекции легкого при туберкулезе могут быть сведены в следующие группы.

1. Наличие открытых каверн: а) с выделением мокроты, содержащей бактерии, при неуспехе медикаментозного лечения в течение 
   3-6 месяцев; б) угрожающие жизни кровотечения из каверн; в) постоянное  или повторное кровохарканье; г) толстостенные полости, 
   образовавшиеся из каверн, при которых рубцевание каверны 
   невозможно, постоянно имеется угроза инфекции и рецидива; 
   д) реактивация процесса [7].
2. Наличие значительных остаточных очаговых процессов без 
   бактерионосительства («блокирование» полости, туберкулема, 
   распространенный фиброказеоз). Противотуберкулезные средства 
   не проникают в эти очаги через фиброзную ткань и не обеспечивают их стерилизацию.
3. Рубцовые стриктуры бронхов после туберкулезного поражения.
4. Наличие очагов инфекции, обусловленных атипичными кислотоустойчивыми палочками, поскольку у таких больных инфекция устойчива к медикаментозным средствам.
5. Осложнение очагового поражения эмпиемой плевры и коллапсом легкого (при этом нередко требуется резекция легкого и 
   декортикация).

6. Подозрение  на развитие на фоне туберкулеза  новообразования.

    При туберкулезе легких, помимо резекции пораженного отдела легкого, по специальным показаниям могут быть выполнены кавернотомия, торакопластика, резекция стенозированного бронха, удаление казеозных лимфатических узлов, декортикация легкого.

1.1.2.  Гнойные заболевания  легких

    Гнойные заболевания легких составляют большую  группу патологических процессов, развивающихся в легочной ткани. Они многообразны по причинам возникновения, морфологическим изменениям, клиническим проявлениям. Какой-либо специфической для гнойных заболеваний микрофлоры нет. Они могут быть обусловлены стрептококком, стафилококком, диплококком, протеем, фузобактериями и другими видами микрофлоры.

    Различают следующие формы гнойных заболеваний  легких:

1. Инфекционная деструкция легких

По характеру  патологического процесса – абсцесс (гнойный или гангренозный) и гангрена легкого. По наличию осложнений они могут быть неосложненные и осложненные (пиопневмотораксом, эмпиемой плевры, кровотечением, сепсисом). Абсцессы по локализации бывают периферические и центральные, одиночные и множественные, односторонние и двусторонние.

2. Стафилококковая деструкция легких

3. Нагноившиеся кисты легких

    При абсцессе имеет место ограниченный гнойно-деструктивный процесс в легочной ткани. Ограничение воспалительного очага и переход гнилостного распада в нагноение свидетельствуют о выраженной защитной реакции организма, в то время как распространенная гангрена является результатом прогрессирующего некроза в результате слабой реактивности организма. Гангрена – наиболее тяжелая форма гнойного поражения легкого, при которой всасывание продуктов гнилостного распада и бактериальных токсинов приводит к резчайшей интоксикации больного. Основными этиологическими факторами являются безвоздушность легочной ткани (вследствие обтурации бронха, ателектаза и воспаления), расстройства кровообращения в ней, непосредственное влияние токсинов на безвоздушную легочную ткань с нарушенным кровообращением. Различают бронхолегочный, гематогенно-эмболический, лимфогенный и травматический пути возникновения легочных абсцессов и гангрены.

    Хирургическое вмешательство показано при гангрене легкого (пульмон- или лобэктомия); при остром абсцессе к нему прибегают тогда, когда имеются обширные очаги деструкции легочной ткани при отсутствии достаточно удовлетворительного дренирования. У этих больных выполняют одномоментную (при наличии сращений между висцеральным и париетальным листками плевры) или двухмоментную (при отсутствии сращений) пневмотомию.

    Рисунок 1

    Дренирование  субплеврального абсцесса:

    а) прокол  грудной  стенки  троакаром; б)  дренирование  абсцесса 

а 

    В последние годы эти операции производят все реже, так как хорошего дренирования абсцесса можно достигнуть при использовании пункции его через грудную стенку, введении в полость абсцесса дренажа с помощью троакара (рис 1). Последующая аспирация гноя и введение протеолитических ферментов и антибиотиков обычно дают хороший эффект. Консервативное лечение бесперспективно при абсцессах диаметром более 6 см, очень толстой капсуле абсцесса, выявляемой при рентгенологическом исследовании, интоксикации, не уступающей полноценной комплексной терапии. В этих случаях можно рекомендовать резекцию легкого уже в остром периоде. При кровотечении в бронхиальное дерево целесообразна эндоваскулярная операция — эмболизация бронхиальных артерий пораженного легкого, аррозия которых наиболее часто обусловливает кровотечение в дыхательные пути.

    К хроническим относят абсцессы легких, при которых патологический процесс не завершается в течение 2-х месяцев. При отсутствии противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболеваниями или преклонным возрастом больных, ставящими под сомнение возможность компенсаторных процессов, при хронических абсцессах легких показана операция. Абсолютным показанием к операции являются повторные легочные кровотечения, быстро нарастающая интоксикация. При хронических абсцессах эффективна только радикальная операция – удаление доли легкого или всего легкого (рис. 2). Пневмотомия не оправдана, так как плотная капсула хронического абсцесса, изменения легочной ткани в окружности его будут препятствовать ликвидации полости.

    Рисунок 2

    Резекция  легкого

    а) краевая резекция; б) билобэктомия; в) пульмонэктомпя

    Перед операцией необходимо снять острые воспалительные явления, добиться уменьшения количества мокроты, устранить нарушения  белкового обмена, гидроионные расстройства, улучшить сердечную деятельность, повысить функциональные возможности системы дыхания. Операции проводят под интубационным наркозом. Для предупреждения затекания мокроты и гноя из абсцесса в бронхи непораженных отделов необходимо применение специальных двухпросветных интубационных трубок Карленса, Мейджила, Гордона – Грина. Абсцесс нередко бывает расположен близко к поверхности легкого, поэтому возможно вскрытие гнойника и бактериальное обсеменение плевры с последующим развитием эмпиемы. Исходя из этого, в области гнойника целесообразно экстраплевральное выделение легкого. Спайки и сращения между висцеральной и париетальной плеврой могут достигать большой плотности, кровоточить при рассечении; в этих случаях целесообразно при выделении легкого использовать электронож или ультразвуковой волновод.

    Бронхоэктазиями называют стойкие патологические расширения просвета средних и мелких бронхов с нарушением способности эвакуации бронхиального секрета и развитием воспаления. Патологическое расширение бронхов может быть вторичным — при туберкулезе, опухоли, хронических абсцессах или самостоятельным патологическим процессом. В этом случае говорят о первичных бронхоэктазиях или о бронхоэктатической болезни.

    В начальной стадии кашель непостоянный, мокрота слизисто-гнойная. Обострения заболевания с клинической картиной бронхопневмонии редкие. При бронхографии выявляются цилиндрические бронхоэктазы в пределах одного легочного сегмента. Стадия нагноения бронхоэктазов может быть подразделена на два периода:

а) заболевание протекает клинически как гнойный бронхит с обострениями в виде бронхопневмоний;

б) заболевание протекает с выраженными симптомами бронхоэктатической болезни, кашель постоянный, с выделением гнойной мокроты от 100 до 200 мл/сутки, нередко бывают кровохарканья и кровотечения; обострения в виде бронхопневмоний 2-3 раза в год. Появляется гнойная интоксикация, дыхательная недостаточность. При рентгенологическом исследовании обнаруживают распространенное поражение (1-2 доли), участки фиброза легочной ткани; в периоды обострения – фокусы пневмонии.

    Стадия  деструкции может быть подразделена на два периода:

а) тяжелое  течение заболевания с выраженной гнойной интоксикацией. Мокрота гнойная до 500-600 мл/сутки; часто кровохарканье, легочные кровотечения; появляются частично обратимые нарушения функции печени и почек. Рентгенологически выявляют множество мешотчатых бронхоэктазов, распространенный пневмосклероз, смещение средостения в сторону пораженного легкого;

б) то же, а также тяжелые расстройства сердечной деятельности, дыхательная недостаточность, необратимые дистрофические изменения печени и почек.

    У больных с бронхоэктатической болезнью во II стадии развития трудоспособность резко снижена, в III стадии – больные нетрудоспособны, часто нетерпимы в быту вследствие неприятного запаха выдыхаемого воздуха и выделения большого количества мокроты. Операция показана больным с заболеванием II-III(а) стадий при отсутствии противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболеваниями. При заболевании III(б) стадии радикальная операция невыполнима из-за распространенности процесса и необратимых нарушений функции внутренних органов.

    При подготовке больному необходимо обеспечить должный санитарно-гигиенический режим, богатое белком высококалорийное питание, общеукрепляющую терапию, введение антибактериальных препаратов в соответствии с чувствительностью флоры, улучшить условия дренирования пораженных отделов легких, проводить санационные бронхоскопии. Целесообразно оперировать больных в возрасте до 45 лет, так как позже больные операцию переносят значительно хуже и компенсаторные процессы после нее значительно нарушаются.

    Операция  заключается в удалении пораженной части легкого. Выполняют сегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию, пульмонэктомию. При ограниченных двусторонних поражениях возможны двусторонние резекции легких. Их выполняют одномоментно или последовательно сначала на одной, затем на другой стороне, начиная с легкого, в котором изменения наиболее выражены. При определении объема операции необходимо помнить о частом сочетании поражения бронхоэктазиями нижней доли с поражением язычкового сегмента (слева) и средней доли (справа). После операции даже при большом объеме удаляемой части легкого у людей молодого возраста быстро улучшается состояние и восстанавливается трудоспособность.

    Нагноившиеся  кисты легкого составляют от 2,0 до 5,0% гнойных заболеваний легких. Различают врожденные и приобретенные, солитарные и множественные кисты. Неосложненные кисты чаще протекают бессимптомно. Операцию производят главным образом при осложнениях – инфицировании кисты, ее разрыве, когда развивается спонтанный пневмоторакс, и в случаях, когда нарушается проходимость открывающегося в полость кисты бронха. Киста быстро увеличивается в размерах, ткань легкого сдавливается, наступают смещение средостения и связанные с ним расстройства дыхания и сердечной деятельности.

    При наличии остро развившегося напряженного пневмоторакса показано срочное дренирование плевральной полости с последующей постоянной вакуум-аспирацией. Если не удается достигнуть расправления легкого в течение 2-3-х дней, целесообразно произвести торакотомию, которая дает возможность обнаружить источник поступления воздуха в плевральную полость и устранить его. Это может быть достигнуто обшиванием и перевязкой бронха, открывающегося в кисту, резекцией кисты или части легкого. При нагноении солитарной кисты производят иссечение кисты, максимально щадя непораженную легочной ткани. Такая же операция должна быть выполнена при гигантских легочных кистах.

    Эхинококк легкого представляет собой кистозную стадию развития ленточной глисты (Echinococcus granulosus), окончательным хозяином которой являются домашние (собаки, кошки) и некоторые дикие животные. У подавляющего большинства больных эхинококк легкого встречается в виде гидатидозной (одно- или многокамерной) формы. Поражения легких наблюдаются у 10,0-20,0% больных с эхинококком. Различают три стадии развития болезни.

      Стадия  I – бессимптомная, может тянуться годами. Заболевание обнаруживают случайно при проведении рентгенологического исследования.

      Стадия  II сопровождается тупыми болями в груди и спине, одышкой, кашлем. Кашель вначале сухой и обусловлен раздражением нервных рецепторов плевры и бронхов. Затем с развитием перифокального воспалительного процесса, деформации бронхов и затруднением отделения секрета появляется слизистая мокрота, иногда с прожилками крови, что обусловлено разрывом мелких сосудов, окружающих кисту.

      Стадия  III характеризуется развитием осложнений – инфицирования и нагноения эхинококковой кисты, часто с прорывом ее в бронх.

    Лечение только хирургическое. Могут быть выполнены эхинококкэктомия после предварительного отсасывания содержимого эхинококковой кисты, идеальная эхинококкэктомия с удалением эхинококковой кисты без вскрытия ее просвета (при небольших эхинококковых кистах и отсутствии перифокального воспаления) или резекция легкого по строго ограниченным показаниям (обширные вторичные воспалительные процессы или сочетании эхинококкоза с другим заболеваниями, требующими резекции легкого). При двусторонних поражениях операцию выполняют в два этапа с интервалом 2-3 месяца.

1.1.3. Доброкачественные  опухоли легких

      Доброкачественные  опухоли легких наблюдаются в 10-12 раз реже злокачественных. Окончательный диагноз может быть поставлен только при пункционной биопсии, которую следует проводить под контролем рентгенологического исследования или ультразвукового сканирования. В тех случаях, когда специальные методы исследования не дают возможности поставить диагноз, выполняют торакотомию, при которой производят биопсию. В случае подтверждения доброкачественного характера опухоли производят ее удаление с минимальной частью легкого (краевая или сегментарная резекция легкого, лобэктомия). Иногда удается удалить только опухоль без резекции легкого. Удаление центральной опухоли через бронхоскоп производить не рекомендуют из-за опасности кровотечения и возможной при этом асфиксии. Радикальным вмешательством является резекция бронха, при которой должно быть удалено основание опухоли.

1.1.4. Рак легких

    Основными факторами, способствующими развитию рака легкого, являются вредные воздействия на слизистую оболочку бронхиального дерева различных веществ, попадающих в дыхательные пути. Они обусловливают развитие хронического бронхита, метаплазию мерцательного эпителия бронхов в плоский и последующее его злокачественное перерождение.

    К веществам, несомненно оказывающим  канцерогенное действие, относят продукты, образующиеся при сгорании нефти и ее производных, руды, содержащие радиоактивные вещества, кобальт, никель, мышьяк. Особое место занимают бензопирены – продукты, образующиеся при сгорании табака. Доказано, что у лиц, длительно и много курящих, рак легкого развивается в 20 раз чаще, чем у некурящих.

    В ранних стадиях рак легкого обнаруживают в виде бляшки или полипообразного выроста на слизистой оболочке бронха. В дальнейшем опухоль может распространяться в трех направлениях: 1) в просвет бронха, образуя экзофитные разрастания; 2) инфильтрует стенку бронха, распространяясь по нему как в направлении более крупных, так и более мелких бронхов; 3) прорастая между хрящевыми кольцами, распространяется затем перибронхиально и образует опухолевый узел или разветвляется по ходу бронхиальных ветвей и сосудов.

    В начальных стадиях заболевания симптоматика скудная, в более поздних характеризуется признаками, имеющими место и при других заболеваниях легких. Наиболее частые проявления рака легкого – боли в груди, кашель, одышка, повышение температуры тела, при различных формах рака легкого наблюдаются с различной частотой.

    Основным видом лечения является оперативное – радикальная пневмонэктомия, лобэктомия. Противопоказания к нему могут быть обусловлены общим состоянием больного: резкое истощение, что обычно свидетельствует о метастазах в другие органы; не поддающаяся терапии легочно-сердечная недостаточность; необратимые изменения функции печени и почек; преклонный возраст при наличии выраженных возрастных изменений. Особенностью операций при раке легкого является необходимость мер профилактики гематогенного, имплантанионного и лимфогенного метастазирования. При дифференцированных формах рака после операции, произведенной при заболевании I стадии, 5-летняя выживаемость достигает 60,0-70,0%, II стадии – 30,0-40,0%, III стадии – 10,0-15,0%. 

1.2. Заболевания и травмы, вызывающие необходимость операции на сердце