Психокоррекционная работа с людьми в отдаленном периоде инсульта

СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ  ХМАО

Факультет психологии

Кафедра клинической психологии

Князева Светлана Валентиновна

ПСИХОКОРРЕКЦИОННАЯ РАБОТА С ЛЮДЬМИ 
В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА

Выпускная квалификационная (дипломная) работа

Научный руководитель:

кандидат психологических наук

Н.П. Клочко

Сургут

2004

Оглавление

Введение

В настоящее время реабилитация человека, перенесшего тяжелое заболевание  или травму, является приложением сил специалистов из отраслей многих наук. В частности традиционная медицина использует следующие методы для реабилитации пациента: иглоукалывание, массаж, физиотерапия, ЛФК, медикаментозная терапия и др. Но, несмотря, на множество, используемых в медицине методов, их нельзя считать достаточными для полной реабилитации. Так как человек, как правило, до болезни, ведет активный образ жизни (работает, учится, общается с родными и близкими), то после перенесенного заболевания он нуждается в социальной реабилитации. Она заключается в следующих мероприятиях: разворачивание полной ориентировки перед пациентом в его состоянии и нахождение возможных путей социальной адаптации. Однако только социальной и медицинской реабилитации также недостаточно, необходимо, чтобы пациент смог адекватно принять свое состояние, справиться с теми психологически травмирующими факторами, появившимися в результате заболевания, и выработать в себе направленность на выздоровление, что дает подопечному возможность осознания необходимости приложения собственных усилий для восстановления функций.

Это является общей схемой реабилитации, но для больных, перенесших локальные поражения головного мозга, необходима еще и психологическая реабилитация, которая заключается в снижении уровня тревожности, повышении самооценки, развертывании ориентировки в заболевании, восстановлении стремления к активному социальному взаимодействию и т.д. И восстановительное обучение, направленное на восстановление высших психических функций, праксиса, гнозиса и др. Задача восстановления нарушенных умений и знаний является не только гуманной, но и социально значимой. Правильно организованная система нейропсихологической реабилитации больных, включающая восстановительное обучение, позволяет вернуть человека не только в окружающую его социальную среду, но и сделать его трудоспособным. Возвращая этих больных к труду, нейропсихологическая реабилитация решает тем самым задачу как социальной, так и государственной значимости.

На сегодняшний день в работе с сосудистыми больными применяются только фармакологические средства направленные на купирование последствий заболевания, а физиотерапия назначается больным симптоматически (нарушение речи – логопед, праксиса – массажист и т.д.). Данный подход действительно способствует снижению негативных последствий заболевания, но при этом не решает проблем: восстановления ВПФ, социальной реабилитации, снижения уровня тревожности и т.д.  Таким образом данный подход однобок и не позволяет учитывать всех сторон восстановительного процесса. Больной предоставлен сам себе, он не имеет ориентировки в заболевании, в особенностях лечения и восстановительного процесса, в результате чего повышается уровень тревожности, снижается самооценка, развивается «депрессионный синдром».[6] Анализируя плюсы и минусы данного подхода к восстановлению больных перенесших инсульт, мы считаем необходимым введение нескольких линий в процесс реабилитации и восстановления. Для данной нозологической группы больных необходимо сочетание групповой и продуктивной работы, что позволяет решить проблемы социальной депривации, создать системную ориентировку в заболевании, в особенностях восстановительного периода, в причинах заболевания, дать адекватные средства для восстановления мелкой моторики, речевых нарушений, нарушений памяти, гнозиса, пространственной ориентировки. Кроме того подопечные активно включаются в деятельность и принимают ответственность за свое здоровье.

Исходя из этого, целью нашего исследования является выделение условий способствующих восстановлению нарушенных высших психических функций и преодоление социальной депривациии больных, поставленная нами цель требует решения теоретических задач:

рассмотреть возможность интеграции подходов для выбора оптимального способа  влияния;

проанализировать средства  способствующие восстановлению ВПФ;

и практических задач: Подобрать средства для оптимизации условий способствующих восстановлению ВПФ;

Уточнить тематику занятий в  программе реабилитации;

 Адаптировать проект «Архитектурная  Русь» для наиболее эффективной реабилитации больных данной нозологической группы;

Выделить критерии для фиксации динамики восстановления личностных особенностей больных, перенесших ОНМК.

Методологической основой нашей  работы является: культурно – историческая концепция, теория планомерно – поэтапного формирования.

В нашем исследовании участвовали  двое подопечных, мужчина и женщина, работа продлилась один месяц, занятия  проводились два раза в неделю.  

Глава 1. Нейропсихологическая реабилитация

Вопросами нейропсихологической реабилитации занимались многие ученые. А.Р. Лурия был одним из первых, кто начал разрабатывать эту проблему. Его диагностические методы признаны и используются во всем мире. Кроме того, он является основателем нейропсихологии как отрасли, и заложил основы реабилитационной нейропсихологии, как направления. Его сотрудники и последователи: Запорожец, Цветкова, Хомская и др. продолжили разработку этого направления. В частности Запорожец занимался восстановлением движений после военных травм, Цветкова – вопросами восстановления речи, письма, счета, нарушенных в результате поражения мозга, Хомская – более широко исследовала виды нарушений и возможности восстановления утраченных функций (праксиса, гнозиса, речи, счета и др.). В нашей работе мы опираемся на основные положения, сформулированные Выготским, Лурия и их учениками. Проблемы нейропсихологической реабилитации представляются нам наиболее важными и недостаточно разработанными для решения поставленных перед нейропсихологией вопросов.

§ 1. Общие вопросы реабилитации

В России реабилитационная служба появилась в 20-е годы ХХ века. Основной ее формой была социально-правовая, а с середины 30-х годов – трудовая, а затем и медицинская. В настоящее время, когда психологические факторы выступают как все более значимые в жизнедеятельности человека, в формировании его заболевания и в его преодолении, на ведущее место стала выходить психологическая реабилитация. Большую роль в формировании этой области знания и практики сыграло продвижение исследований в области психологии, появление новых концепций, в частности деятельностного подхода к формированию и развитию психической сферы человека, развитие клинической психологии, появление таких ее областей как пато- и нейропсихология, психосоматика, развитие социальной психологии и социологии. Несмотря на то, что реабилитационная служба появилась довольно давно, до сих пор теоретические аспекты, структура, задачи и методы реабилитации являются предметом широкого обсуждения, научных исследований и дискуссий. Все это обнаруживает различные взгляды на реабилитацию и на вопросы связанные с ней.

Любая практика нуждается в сильной  теоретической основе, в разработанном  концептуальном аппарате. Но в настоящее время в концепции реабилитации имеется много спорных проблем и неразработанных вопросов. Например, в этой области знания нет еще общепринятого определения реабилитации. Одни исследователи определяют реабилитацию как восстановление личного и социального статуса больных, другие – как систему, воздействующую на реадаптацию больного к окружающей среде и т.д. Что же касается терминологии, то и здесь имеется большой разброс употребления различных терминов для обозначения одного и того же явления, или наоборот одним термином обозначаются разнородные явления. Так, наряду с термином «реабилитация» применяются такие как – «ресоциализация», «реадаптация», «компенсация» и т.д.[13]

Точно такие же расхождения обнаруживаются и во взгляде различных исследователей на содержательную сторону реабилитации. В одних случаях, реабилитацию рассматривают как «долечивание» больных, в других – как восстановление трудоспособности, в-третьих, как восстановление социальных прав и т.д.

Объектом реабилитации в начале ее развития рассматривался сначала  дефект, болезнь – функционально ориентированная реабилитация. В настоящее время реабилитация все больше обращается к личности больного человека, делая ее объектом исследования и реабилитационной практики. Такая направленность просматривается в некоторых областях дефектологии, в соматических, психиатрических и неврологических заболеваниях. Но и эта часть науки о реабилитации нуждается в дальнейшем исследовании. Возможно не при всех заболеваниях именно личность больного должна стать объектом реабилитации. Очевидно, что объектом реабилитации может стать только такая личность, которая находится в состоянии дезадаптации к окружающей действительности. И воздействие на нее будет отражать психологическую сущность реабилитации, а не биологическую. Нет еще точных и общепринятых методов реабилитации больных в соответствии с заболеванием. Иногда реабилитацию сводят к психотерапии.

В настоящее время в проблеме реабилитации – ее теории и практике – наметилось два направления. Одно из них отводит центральное место и главенствующую роль в реабилитации больных восстановлению у них нарушенных функций. Второе рассматривает реабилитацию как систему различных мероприятий – медицинских, психологических, социальных, направленных не только на компенсацию имеющегося дефекта, но и на его предупреждение.

Но эти направления не исключают, а дополняют друг друга. Реабилитация на разных этапах в зависимости от динамики самой болезни должна пользоваться системой различных методов и мероприятий, имеющих общую цель – социализация больного человека, восстановление его личного и социального статуса, места в общественной и трудовой жизни. Как нельзя разделять два направления реабилитации, так же резко отделять реабилитацию больных от их лечения. Оптимальным является взаимодействие лечения и реабилитации. И чем раньше вступит в дело реабилитация, тем лучше будет идти лечение основной болезни. Так же как реабилитация больного находится в зависимости от течения самой болезни, так и течение болезни, отношение к ней больного находится в зависимости от своевременности применения реабилитационных методов и мероприятий, а также от их адекватности виду и форме заболевания.

На сегодня нет общепринятого  определения реабилитации. Наиболее полно этот термин раскрывает М.М.Кабанов  в ряде своих работ, он говорит  о реабилитации « как системе, направленной на достижение определенной цели (восстановление личного и социального статуса больного, частичное или полное) особым методом, главное содержание которого состоит в опосредовании через личность лечебно – восстановительных воздействий и мероприятий». [13 c28] Также он определяет реабилитацию как динамическую систему взаимосвязанных компонентов, которая является одновременно и методом и целью; целью является  восстановление личного и социального статуса больного. Методы должны быть разными и зависеть от многих факторов и, в частности, от болезни человека, от степени ее тяжести, с одной стороны, и от личности больного, его социального окружения, мотивов его поведения – с другой. В реабилитации достичь результатов можно только при комплексном, интегративном воздействии на дефект и на человека в целом, при взаимодействии медицинского, психологического и социального аспектов в целях преодоления дефекта и восстановления его личного и социального статуса.

Нейропсихологическая реабилитация является одним из видов реабилитации больных и относится к неврологическим и нейрохирургическим больным, с заболеваниями связанными с локальными повреждениями мозга, следствием которых является нарушение ВПФ.

Нейропсихологическая реабилитация это, прежде всего:

ряд мероприятий, направленных на реабилитацию определенного контингента больных (с локальными поражениями мозга различной этиологии: нарушения мозгового кровообращения, инсульты, черепно-мозговые травмы, опухоли головного мозга и др.);

нейропсихологическая реабилитация имеет свои задачи – восстановление нарушенных психических функций (а не приспособление к дефекту), также решаются и другие цели – преодоление изменений личности больных, негативных реакций, восстановление активных форм вербального и невербального поведения, создание нужных мотивов поведения и др.

нейропсихологическая реабилитация имеет свои пути и методы реабилитации больных. Главный и единственно правильный путь реабилитации – путь восстановления психических функций;

нейропсихологическая реабилитация имеет и свои методы реабилитации, которые состоят из двух групп. Первая группа методов направлена на восстановление нарушенных ВПФ, вторая – включает методы и мероприятия, направленные на восстановление личного и социального статуса больного путем обращения к его личности, к окружающей среде, к общению с окружающими, к различным видам деятельности. Обе группы методов тесно взаимодействуют, но на каждом этапе реабилитации то одна, то другая группа методов становится ведущей, но не изолированной;

конечной целью реабилитации –  является возвращение этих больных  в нормальную, а не в упрощенную социальную среду.[9]

Таким образом, мы будем понимать нейропсихологическую реабилитацию больных как системное воздействие на дефект с помощью специальных методов, направленное на восстановление ВПФ, и как следствие на достижение конечной цели – реабилитацию больного, т.е. восстановление его личного и социального статуса, возвращение в  нормальную социальную среду, к общественной и трудовой деятельности.

Долгое время восстановление психических  функций считалось невозможным, это было связано с представлением о прямой локализации психических функций в узких участках, «центрах» коры головного мозга. Сторонники этой теории рассматривали психические функции как врожденные, неизменные по структуре «способности», либо как их ассоциации в комплексы, а мозг рассматривался ими в качестве агрегата отдельных «центров». Такие представления о психических функциях и их узкой локализации в определенных центрах приводили к представлению о полной невозможности восстановления ВПФ, если поражение целиком разрушает соответствующий «центр».

Представители противоположного направления  – «антилокализационизма» считали, что элементарные психические процессы локализуются в ограниченных участках мозга, сложные же ВПФ являются результатом работы всего мозга в целом, все части которого рассматривались ими как равноценные. Исходя из этого они делали выводы: нарушения психических функций и эффект восстановления зависят от массы, а не от локализации поражения мозга, и восстановление возможно лишь путем викариата.

Во время Великой Отечественной  войны советские психологи совместно  с физиологами, неврологами, дефектологами и др. подошли к практике восстановления ВПФ с принципиально иных научных позиций, ими был разработан новый путь восстановления психических функций – путь перестройки функциональных систем методом переобучения больных. Создание этого пути стало возможным лишь после изменения представлений о ВПФ, об их строении, законах нарушения, связях с головным мозгом и особенностях.

Первой особенностью ВПФ является их общественно-историческое происхождение, они формируются прижизненно путем усвоения социального опыта.[9]

Вторая особенность заключается  в том, что формирование психических  процессов происходит под влиянием окружающего предметного мира и людей, вступая в определенные отношения с которыми,  человек овладевает существующим языком и речью сначала как средством общения, а позже как средством познания.

Речь переводит строение и осуществление  ВПФ на более высокий уровень, слово может замещать предметы и  явления в их отсутствие, опосредуя тем самым протекание любого психического процесса. Это – третья особенность высших психических функций.

Четвертой особенностью является их системное, сложное, многоуровневое и  многозвенное строение, опирающееся на функциональную мозговую систему – образование, способное к пластичному изменению.

Учение о функциональных системах, как о психофизиологической основе психических функций легло в основу научных представлений о путях и возможностях восстановления ВПФ.

Понятие «функция» должно употребляться в двух значениях:

1)функция как отправление соответствующей  ткани или органа;

2)функция как сложная приспособительная  деятельность субъекта.

Такие функции представляют собой  сложные формы деятельности человека, для которых характерно выполнение постоянной задачи вариативными средствами, они являются функциональными системами, это избирательное динамическое образование состоящее из значительного числа анатомических и физиологических образований, всегда объединенных функционально.

Функциональная система имеет ряд характеристик:

она представляет собой рабочую  констелляцию, союз отдельных участков головного мозга;

эти участки территориально независимы;

объединены на основе выполнения общей  постоянной задачи, которая может  выполнятся вариативными средствами;

каждый участок мозга выполняет  свою роль, однако функциональная система  не проявляет своей составной  природы благодаря целостному функционированию;

каждая функциональная система  обладает определенным набором афферентных  сигналов, идущих с разных участков мозга, с разных анализаторных систем.

Различные афферентные сигналы  образуют афферентное поле, именно оно обеспечивает нормальную работу всей функциональной системы. Данное поле закладывается в онтогенезе, и его развитие идет по пути сужения афферентаций, выделения «ведущей» афферентации и ухода остальных в «резервный фонд». Они переходят в латентное состояние. При любом отклонении от конечного результата «резервные» афферентации снова вступают в работу. 

Функциональные системы не появляются в готовом виде, они формируются у человека в процессе жизни, путем предметной деятельности и общения с окружающими людьми. Идеи о психических функциях как функциональных системах, о «ведущих» и «резервных» афферентациях, о полиафферентном составе функциональной системы, ее прижизненном формировании, пластичности легли в основу теоретических принципов восстановительного обучения и делают понятным возможность восстановления ВПФ путем их перестройки. Именно на этой основе строится система нейропсихологических методов, направленных на эту пересройку.

Павловым и Ухтомским был  сформулирован принцип динамической локализации психических функций  в головном мозге. Этот принцип предусматривает  не фиксированные мозговые «центры», а «динамические системы», элементы которых не теряют своей специфичности. ВПФ осуществляются системами совместно работающих зон мозга.

«Динамическая»  локализация означает, что объединения  различных зон и уровней мозга, обеспечивающих ту или другую психическую  функцию, могут меняться по мере ее формирования, т.е. меняется структура по мере развития функции и меняются ее взаимоотношения с другими психическими процессами, следовательно меняется и локализация. Понятие «системная локализация» указывает на то, что функция локализуется как система.[9]

Подобные  взгляды на ВПФ дали основания  рассматривать восстановление психических функций как возможное.

§ 2. Содержание лечения и реабилитации сосудистых больных

Прежде чем обратиться к проблемам  реабилитации сосудистых больных нам  представляется необходимым рассмотрение самого заболевания и особенностей его протекания, и собственно лечения. Этот шаг необходим для разработки адекватной реабилитационной программы для данной нозологической группы.

Существует  несколько причин возникновения  локальных поражений головного мозга: травматические, сосудистые, инфекционные, вирусные, токсические, дегенеративно-атрофические и радиационные. Для нас важны мозговые катастрофы, резко развивающиеся, имеющие скоротечный острый период, в котором происходит основное патогенное воздействие, и развернутый период восстановления. Это инсульты, черепно-мозговые травмы, опухоли, токсические энцефалопатии. Опишем кратко патофизиологическое содержание этих нозологических форм.

Инсульт, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – это быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 ч. или приводящее к смерти при исключении иного генеза заболевания. Развивается на фоне атеросклероза мозговых сосудов, гипертонической болезни, их сочетания или в результате разрыва аневризм сосудов головного мозга. [10]

ОНМК клинически проявляется субарахноидальным  или внутримозговым кровоизлиянием (геморрагический инсульт), или ишемическим инсультом:

- Субарахноидальные  кровоизлияния развиваются в  результате разрыва аневризм и реже на фоне гипертонической болезни.

- Геморрагический  инсульт – кровоизлияние в  вещество головного мозга.

- Ишемический  инсульт – заболевание, приводящее  к уменьшению или прекращению кровоснабжения определенного отдела головного мозга».[10 c78-79]

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – это собирательное  понятие, включающее в себя повреждения  покровов черепа и содержимого черепной коробки – вещества мозга, черепно-мозговых нервов, кровеносных сосудов, ликвосодержащих емкостей (желудочков мозга) и ликвопроводящих путей. ЧМТ классифицируют как:

• Открытые – с поражением мягких тканей черепа, костей, твердой мозговой оболочки;
• Закрытые – без поражения твердой мозговой оболочки.
• Сотрясение головного мозга – ЧМТ легкой степени, утрата сознания продолжительностью от 5 – 10 сек, возникает головокружение, тошнота, головная боль.
• Ушиб головного мозга – характеризуется наличием общемозговой и очаговой симптоматики.
• Размозжение головного мозга – обширные очаги выпадения, кома (2, 3), гемипарез, нарушения витальных функций.
• Сдавление головного мозга развивается на фоне сотрясения и ушиба. Чаще всего обусловлено развитием внутричерепной гематомы, реже – сдавлением мозга отломками костей черепа или развивающимся отеком головного мозга.[13]

Выделяют три степени тяжести ЧМТ:

1. Легкая степень – отличается от сотрясения тем, что на томографии будут видны зоны ишемии в районе удара и противоудара;
2. Средняя степень – нарушения сознания (оглушение, сопор), травму амнезируют, двигательные нарушения (парезы, параличи, патологические стопные знаки), на томографии – обширные зоны ишемии.
3. Тяжелая степень – угнетение сознания (сопор, кома) с явлениями нарушений витальных функций.

«Опухоли могут быть доброкачественными или злокачественными. Они располагаются в самых различных отделах головного мозга. Рост опухоли внутри замкнутого пространства черепа сопровождается нарушением циркуляции жидкости, сдавлением и отеком мозга, нарушением  обмена веществ. Это приводит к гибели нервных клеток и нарушению жизненно важных функций». [9 c321]

Все патологии, в принципе подобны, но отличаются ососбенностями лечения. В нашей работы мы остановились на вопросе реабилитации больных после  ОНМК, поэтому мы и рассмотрим более  детально тему лечения этих больных  чтобы затем перейти к разработке темы реабилитации.

Лечение больных с ОНМК строится на системе, включающей комплекс лечебных мероприятий по неотложной помощи больным мозговым инсультом, независимо от его характера (недифференцированная помощь) и дифференцированное лечение ишемического и геморрагического инсульта.[3]

В процессе течения ОНМК выделяют периоды со своими особенностями  течения и лечения. Авторами приводятся  различные периодизации, их можно обобщить следующим образом:

Острый период: быстрая смена  симптоматики, проводится комплекс медицинских процедур, в том числе и хирургические, врачи борются за жизнь больного.

Промежуточный период – фармакотерапия, здесь включается работа реабилитолога

Период последствий – основное – реабилитация, но есть и фармакотерапия, в этот период скорость восстановления ВПФ крайне низкая, поэтому реабилитация не очень эффективная. А максимально эффективна она только в промежуточный период.

Недифференцированное лечение  проводится в остром периоде лечения  если характер инсульта еще не уточнен; оно, следовательно, полезно в любом случае инсульта, если при нем имеются те или другие расстройства сердечно – сосудистой деятельности, дыхания, метаболические нарушения, явления отека мозга, вегетативные расстройства. Это лечение комбинируется с дифференциальной терапией, когда характер инсульта установлен по совокупности клинических и параклинических признаков.

В восстановительном периоде инсульта лечение должно быть направлено на восстановление нарушенных функций, предупреждение осложнений. Уже на 5-10-й день болезни назначают пассивную гимнастику и массаж, затем присоединяют лечебную физкультуру, включающую активные движения. Одновременно назначают препараты, стимулирующие нервную систему. В этот же период или немного позднее целесообразны препараты, улучшающие обменные процессы в головном мозге.

Работу с речевыми нарушениями  проводят логопедическими методами. Это единственная психическая функция, которая по медицинской логике имеет возможность восстановления или компенсации, другие ВПФ остаются вне зоны внимания медиков, так как они считают, что восстановление их невозможно. [3]

С больными проводится реабилитация. Есть разные виды реабилитации, Коган  О.Г. и Найдин В.Л. выделяют четыре основных:

1. Медицинская - медикаментозная  терапия, бальнеофизиотерапия, ЛФК,  восстановительная и косметическая хирургия, трудотерапия и др.,

2. Психологическая - психотерапия, коррекционное воспитание, нейропсихологическая реабилитация и др.,

3. Профессиональная/образовательная  - обучение и профессиональное  переобучение, профориентация, производственная трудотерапия, социально-экономическое и юридическое консультирование и др.,

4. Социальная - бытовое и трудовое  устройство, социотерапия, социально-экономическое  и юридическое консультирование  и др.

Предлагаемая нами реабилитация не просто психологическая, а с включениями социальной.

Известно, что разрушенные нервные  элементы не регенерируют и что функции, исчезнувшие в результате их поражения, казалось бы, не могут восстановиться. Также по мере обратного развития заболевания, нарушенные в результате локального поражения функции, постепенно восстанавливаются. Но восстановление нарушенной функции, при органических поражениях головного мозга, может быть только при специально организованных мероприятиях, направленных на восстановление функций.

В нейропсихологии в настоящее время тема возможностей и видов путей восстановления нарушенной психической функции является хорошо разработанной. В трудах А.Р. Лурия, Л.С. Цветковой, Т.Г. Ахутиной содержится развернутое описание всех путей восстановления ВПФ. Детально Л.С.Цветковой описаны следующие пути восстановления ВПФ

ПЕРВЫЙ путь применяется в случаях, когда преобладающее место в  нарушении функции занимает её инактивация (блокирование или торможение функций). Основная цель работы - так называемое расторможение функции (снятие диашиза, восстановление синаптической проводимости). Средства для расторможения следующие:

- фармакологические – для устранения  запредельного торможения, изменения  медиаторного обмена и восстановления нарушенной синаптической проводимости,

- тренировки – позволяющие изменить  уровень, на котором функция  может быть реализована, устранить  все трудности, возникающие при  сложной, произвольной, организованной деятельности и которые позволяют вовлечь остаточные возможно-сти психических функций в привычные формы протекания деятельности.

ВТОРОЙ путь проводится в более  сложных случаях, когда в основе нарушения ВПФ лежит необратимое  разрушение нервных элементов и  поэтому восстановление нарушенной функции в её прежнем виде невозможно. Тогда может быть осуществлена работа, названная Цветковой «восстановительным переобучением», то есть это перестройка нарушенной функции с опорой на сохранные нервные элементы, а иногда и коренное изменение её психофизиологического состава так, чтобы прежняя задача осуществлялась новыми способами и с помощью совершенно новой нервной организации.