Страхование от несчастных случаев на производстве

Страхование от несчастных случаев на производстве

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Вырабатывание эффективных механизмов, которые  бы обеспечивали  социальную защиту работников, их семей, реализацию прав работников на труд в условиях, отвечающих  современным требованиям безопасности и гигиены, считается  важнейшим направлением государственной политики России, где без необходимого внимания  невозможно решить имеющиеся на сегодняшний день проблемы социального и демографического характера.

Согласно данных представленных Всемирной организацией здравоохранения более 100 тыс. химических веществ,- около 50 физических и 200 биологических факторов около 20 видов физических нагрузок и столько же видов эргономических факторов могут являться причинами утраты трудоспособности работников. По  ряду многих  моментов российская система обязательного социального страхования, призванна решать эти задачи, сходна с более развитыми мировыми системами социального страхования, но ее эффективность, назвать высокой, к сожалению нельзя.

В Россиипочти 150-190 тыс. человек каждый год умирает по причинам, связанным  под воздействием вредных и опасных факторов на производстве, и почти 4000 до 6000  тыс.в результате несчастных случаев на производстве. Реальная картина представляется еще хуже, так как официальным статистическим наблюдением подвержено только примерно 45% граждан работающих в России.

Для уменьшения уровня производственного травматизма, направленинститут страхования от несчастных случаев на производстве. Помимо этого, страхование производится для социальной защиты застрахованных лиц, которые пострадали на производстве, в том числе последствием возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью данных лиц при исполнении ими  трудовых обязанностей.

Объектом исследования выступает система страхования Российской Федерации, деятельность институтов в системе страхования от несчастных случаев на производстве.

Предмет исследования в данном дипломном проекте представлен  системой по организации страховых  услуг  в Компании «Страховой отдел с. Камень-Рыболов» Приморского края.

Целью моего дипломного проекта является исследование  проблем страхования от несчастных случаев на производстве.

Согласно поставленной цели, считаем необходимым решить следующие задачи:

-рассмотреть правовое  регулирование страхового дела;

-изучить историю медицинского  страхования от несчастных случаев;

-проанализировать организационно  – экономическую характеристику  страховой компании;

-рассмотреть страховые  выплаты от несчастных случаев  на производстве;  

-исследовать обеспечение  по страхованию  от несчастных  случаев на производстве; 

-рассмотреть страховое  событие  от несчастных случаев;

-выявить перспективы  и проблемы развития  медицинского  страхования от несчастных случаев.

Теоретической базой дипломного проекта явились труды российских авторов. При разработке проекта применение получили труды таких авторов, как: В.Ю. Абрамов, М.В. Аверьянова, Е.С. Алехина, О.В. Бойко, О.В. Касачева, О.А. Окорокова, Д.С. Соколова, Б.Ю. Сербиновский и др.

Дипломная работа состоит из введения, двух глав включая параграфы, заключения, списка использованных источников и приложений.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПОНЯТИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1.1. Правовое регулирование страхового дела

Отношения в сфере страхового  дела в Российской Федерации регулируются Конституцией РФ, федеральными законами, подзаконными актами, постановлениями Конституционного суда РФ, Верховного суда РФ.

В ст. 41 Конституции Российской Федерации закреплено право граждан РФ на охрану здоровья и медицинскую помощь[1]. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

В соответствии с Конституцией Российской Федерации[1], каждый гражданин имеет право на получение бесплатной медицинской помощи и именно за счёт государства, в лице внебюджетного фонда ОМС, обеспечивает финансовыми ресурсами равные возможности при получении этой помощи по перечню, установленному Правительством РФ и в объёмах, запланированных в бюджете фонда.

Особенности договорного регулирования в сфере медицинского страхования регламентируются главой 48 ГК РФ[2].

Несмотря на то, что договоры  медицинского страхования заключены достаточно большим числом граждан РФ, законодательство в этой области практически не развито. В соответствии со статьей 970 ГК РФ правила, предусмотренные главой 48 ГК РФ "Страхование", применяются к отношениям по медицинскому страхованию, поскольку законами об этом виде страхования не установлено иное[2].

Правовые основы регулирования страховых отношений заложены в Законе РФ «Об организации страхового дела в РФ»[4]. Действие указанного Закона распространяется на отношения по добровольному медицинскому страхованию.

В соответствии со ст. 4 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ» объектами личного страхования могут быть имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни, здоровью граждан, оказанием им медицинских услуг (страхование от несчастных случаев и болезней, медицинское страхование).

До принятия Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" отношения в сфере добровольного медицинского страхования регулировались Законом РФ от 28.06.1991 г. №1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"[9]. Согласно статье 1 Закона РФ от 28.06.1991 №1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" ДМС осуществлялось на основе программ ДМС иобеспечивалогражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. ДМС могло быть коллективным и индивидуальным.

С принятием Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"[6]добровольное медицинское страхование (ДМС) лишается специального законодательного регулирования.

С 1 января вступил в силу Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"[6].

Кроме названных законов правовой базой охраны здоровья населения и медицинского страхования в России являются:

Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"[5];

Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"[10];

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"[7];

Кроме законов, отношения в сфере медицинского страхования регулируются подзаконными актами. Среди них можно назвать указы Президента РФ и постановления Правительства РФ.

Например, в этом же правовом поле действует принятый в 1995 году Указ Президента России «О гарантиях прав на охрану здоровья при распространении рекламы»[11].

Указ Президента РФ от 29 июня 1998 г. N 729 "Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования"[12]регулирует особенности утверждения устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования и формирования его руководящих органов.

В последние годы принят ряд постановлений Правительства РФ, регулирующих вопросы медицинского страхования в Российской Федерации.

Так, в 2011 году были приняты: Постановление Правительства РФ от 15 февраля 2011 г. № 85 «Об утверждении Правил финансового обеспечения в 2011 - 2012 годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования»[13] в соответствии с которым была утверждены Правила финансового обеспечения в 2011 - 2012 годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Постановление Правительства РФ от 24.11.2011 N 974 "О предельной величине базы для начисления страховых взносов в государственные внебюджетные фонды с 1 января 2012 г.»[14]., кроме указанных нормативно правовых актов принято ряд других документов.

Законом РФ № 4051-1 от 27.11.1992г. «Об организации страхового дела в Российской Федерации»[4]. В данном законе прописано, что медицинское страхование в РФ может быть в двух формах: обязательное и добровольное.

По закону в ОМС субъектами отношений выступают:

1) страхователи, застрахованные лица, выгодоприобретатели;

2) страховые организации, в том числе перестраховочные  организации;

3) общества взаимного  страхования;

4) страховые агенты;

5) страховые брокеры;

6) актуарии;

7) Банк России, осуществляющий функции по регулированию, контролю и надзору в сфере  страховой деятельности (страхового  дела);

8)объединения  субъектов страхового дела, в  том числе саморегулируемые организации;

9) специализированные  депозитарии.

Страховые организации, общества взаимного страхования и страховые брокеры также  являются субъектами в страховом деле.

Деятельность осуществляемая субъектами страхового дела подлежит лицензированию. Сведения о субъектах страхового дела вносятся  в единый государственный реестр установленный для субъектов страхового дела в порядке, установленном органом страхового надзора (ст. 4.1. Закона).

При сравнительной характеристике обязательного и добровольного медицинского страхования, можно выделить следующие особенности организации страхования в РФ:

Будучи похожими, ОМС и ДМС остаются очень разными, являясь частями социального и личного страхования соответственно.

ОМС - основа медицинского страхования, а дополнением к ней может выступать ДМС - как возможность получения гражданами дополнительных услуг, сверх установленных гарантий или сверх программ ОМС;

ОМС достаточно жёстко контролируется государством. При реализации ОМС используются не совсем рыночные механизмы, например механизм обратного ценообразования или подушевого сметного финансирования. ДМС же контролируется государством в гораздо меньшей степени, функционирую исключительно на коммерческих принципах и реализуя дополнительные опции медицинского страхования для граждан;

Кардинальное отличие ОМС от ДМС состоит в том, что в ОМС реализуются принципы страховой солидарности, а в ДМС - страховой эквивалентности, то есть в соответствии с полисом ДМС страхователь может претендовать на тот вид помощи и в тех объёмах, которые предварительно были им оплачены в виде страховых взноосв;

ДМС носит либо индивидуальный, либо коллективный характер, а система ОМС покрывает всех, без исключения, граждан РФ.

Договор на добровольное медицинское страхование заключается по воле страхователя, а договор ОМС - по государственному принуждению.

Обязательное медицинское страхование имеет под собой некоммерческую основу, в то время как ДМС - это коммерческий вид страхования, регулируемый Законом Российской Федерации № 4015-1 от 27.11.1992г. «Об организации страхового дела»[4], ГК РФ[2] и другими законами, призванными регламентировать предпринимательскую деятельность.

1.2.История медицинского страхования от несчастных случаев

Появившееся вдореволюционной России, социальное страхование являлось комбинацией социального и медицинского страхования в классическом смысле, так как работодатели были одновременно обязаны обеспечить наёмных сотрудников, как медицинским обслуживанием, так и выплатами в случае наступления временной нетрудоспособности, инвалидности или смерти.

Начиная с последней трети XIX века в нашей стране, активно шло формирование системы социального и медицинского страхования, которая, во многом копируя зарубежные образцы, ничуть не уступала им. Процесс этот был прерван социальным переворотом в 1917 году и последующим периодом социальных преобразований, в ходе которых социальное страхование в значительной мере было подменено социальным обеспечением. В этом смысле созидание новой системы социального и медицинского страхованиякоторое началось в Российской Федерации с 90-х годов прошлого века, является возвратом к хорошо забытому старому. И вспомнить о нем не мешает хотя бы для того, чтобы не повторять в будущем прежних ошибок[27, с. 74].

Система социального и медицинского страхования, какой сложилась она в современном мире, исторически образовалась вместе с появлением в XIX веке многомиллионных масс наемных работников, или лиц наемного труда. А это, в свою очередь, связано с возникновением капиталистического производства и капиталистического рынка.

Подобным же образом и в России система социального страхования начала формироваться только после того, как страна вступила на путь капиталистического развития, или, как сегодня чаще говорят, рыночной экономики. А на этот путь Россия встала только после реформ начала 60-х годов XIX века, когда с принятием манифеста 19 марта 1861 года наконец-то пало крепостное право и начал формироваться открытый рынок труда. Именно с этого момента можно говорить об истоках обязательного социального и медицинского страхования рабочих в нашей стране.

При этом следует иметь в виду, что обязательное социальное страхование рабочих является одной из форм их социальной защиты - наряду с социальной помощью, социальным обеспечением, взаимопомощью и т.д. Эти формы различаются между собой. Социальное страхование, в частности, отличается от других форм социальной защиты следующими отличительными признаками:

–наличием страховщика, через которого осуществляется сбор и расходование средств, и застрахованного;

–зависимостью размера социальных выплат от уровня заработной платы застрахованного лица (а не от уровня жизни);

–обязательный (принудительный) характер страховых выплат;

–тем, что осуществление выплат производится лишь в связи с наступлением страхового случая[27, с. 74].

Впервые идея об обязательном страховании рабочих в России начала реализоваться на практике в 1889 году. Тогда в Государственный совет был представлен проект закона об ответственности владельцев промышленных предприятий за увечье и смерть рабочих - первый документ, предполагающий социальную ответственность работодателя и меры по социальному страхованию рабочих. Однако от этой первой попытки до практической реализации идеи социального страхования понадобилось целых 14 лет. Первый общероссийский закон, который фактически вводил в России обязательное страхование рабочих, был принят только 2 июня 1903 года. Он назывался «О вознаграждении потерпевших вследствие несчастных случаев рабочих и служащих, а равно членов их семейств, в предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности» (далее - Закон). Данный закон вступил в силу с 1 января 1904 года. С этого времени следует вести отсчет истории обязательного страхования в России.

При этом сам Закон не требовал от работодателя введения на его предприятии обязательного социального страхования - статья 52 давала ему право выбора одного из двух способов обеспечения рабочих: через их обязательное страхование в частных страховых обществах или через прямую ответственность предпринимателей по правилам принятого закона.

Однако дальнейшая практика его реализации показала, что работодатели предпочитали использовать представленную возможность страхования рабочих в частных страховых обществах[27, с. 75].

Таким образом, социальное страхование было внедрено в трудовые отношения в тогдашней России самой практикой.

Социальное страхование в качестве пути обеспечения социальной защиты работника было признано предпочтительным в силу ряда обстоятельств:

–в во-первых, при страховании рабочих в частных страховых обществах и учреждениях за увечья, полученные ими на производстве, расчеты производил не сам работодатель, а страховое общество;

–во-вторых, значительно сокращались издержки производства, так . как в этом случае работодатель уходил от расходов, связанных с устранением причин несчастных случаев и экономил средства на создании безопасных условий труда;

–в-третьих, при страховании рабочих в обществах взаимного страхования, если наступал страховой случай, то вместо индивидуального имело место коллективное несение риска работодателями.

Для работодателей страхование рабочих в обществах взаимного страхования становилось более предпочтительным, так как в этом случае рабочие предъявляли свои требования уже не к конкретному работодателю, а к обществу взаимного страхования, объединяющему группу работодателей.

–в-четвертых, социальное страхование было привлекательным для работодателей и по чисто экономическим соображениям, так как они заключали при этом соглашения со страховыми организациями об участии в прибыли. При чем работодатели освобождались от выполнения правил закона 1903 года.

В статье 52 Закона говорилось, что владельцы предприятий, страхующие рабочих и служащих от последствий несчастных случаев в действующих в России страховых обществах и учреждениях, освобождаются от возложенных на них данным законом обязанностей. Обязанности эти переносились в таких случаях на страховые общества и учреждения, к которым применялись соответствующие иски. Тем самым в систему обеспечения рабочих фактически вводился новый социальный институт в лице страховщика[19, с. 12].

В целом же действия работодателей по реализации Закона 1903 года показывали, что работодателей не устраивали условия прямой выплаты ими пенсий и пособий по правилам указанного закона, поскольку в случае катастроф, массовых трудовых увечий предприятие могло оказаться несостоятельным, а хозяин его - банкротом. Страхование же в страховых обществах защищало их от подобных рисков.

Закон 1903 года не обязывал напрямую работодателей страховать рабочих от несчастных случаев в частных страховых обществах. В то же время вряд ли можно считать действияработодателей-по страхованию рабочих добровольными. Государственное принуждение к социальному страхованию стало обязательной частью трудовых отношений. Иными словами, Закон 1903 года фактически вводил в России обязательное страхование рабочих.

Одним из первых симптомов того, что Закон был не мертвым, а реально действовал, стал быстрый рост числа рабочих, застрахованных по требованиям Закона своими работодателями. Число застрахованных работодателями рабочих в частных страховых обществах с 1904 по 1912 годы возросло более чем в 3,5 раза.

К тому же Закон 1903 года не только вводил обязательное страхование рабочих, но и содержал в себе ряд норм, которые имели важное значение для становления в России государственного социального страхования. В частности, он вводил систему государственного управления и надзора за выплатой пенсий и пособий через аппарат государственных чиновников - фабричных инспекторов и окружных инженеров[34, с. 4].

Таким образом, государство оставляло за собой право не только регулировать систему обеспечения рабочих путем издания законов, на основе которых строятся отношения между работодателями и наемными рабочими по их обеспечению при наступлении страхового случая, но и контролировать этот процесс. Кроме того, Закон 1903 года распространял свое действие не только на рабочих какой-то одной отрасли промышленности, но на всех фабрично-заводских рабочих. Тем самым он носил не узкую отраслевую направленность, а являлся всеобщим общегосударственным российским законом.

При этом государство постепенно стало брать организацию дела социального страхования на себя. К 1912 году оно сосредоточило в своих руках постоянный надзор и жесткий контроль выполнения правил социального страхования в России. А это создало предпосылки для следующего масштабного шага в развитии системы социального страхования в России  в виде принятия Государственной Думой 23 июня 1912 года пакета законодательных актов по «обязательному государственному социальному страхованию»[27, с. 77].

Данный пакет включал следующие законы: «О страховании рабочих от несчастных случаев», «Об обеспечении рабочих на случай болезни», «Положение о Присутствиях по делам страхования рабочих», «Положение о Совете по делам страхования рабочих»[27, с. 77].

Исходя из данных фактов, можно уверенно утверждать, что к 1912 году в России сформировалась достаточно развитая для того времени система обязательного государственного социального страхования. Причем, по своим характеристикам она ничуть не уступала системам социального страхования других экономически развитых государств, которые на начальном этапе и послужили для нее образцами.

Система социального страхования наемных работников, действовавшая в России в 1912-1917 годы, представляла собой управленческую вертикаль, замыкавшуюся на Министерство торговли и промышленности. При Министерстве действовал Совет по делам страхования рабочих. Вся система социального и медицинского страхования была построена на принципах социального партнерства рабочих и работодателей при регулирующей роли государства. Это партнерство проявлялось в форме совместных действий работодателей и рабочих по уплате страховых взносов и участию в органах управления социальным страхованием. При этом по царским законам в органах управления страхованием рабочие и работодатели могли быть представлены лишь при условии их участия в финансировании медицинского страхования.

Что касается рабочих, то их участие в несении издержек по медицинскому страхованию не только давало им право на представительство в органах управления медицинским страхованием, но, по расчету законодателей, и воспитывало у них ответственность за расходование средств[37, с. 13].

Медицинское и социальное страхование по случаю болезни, родов, смерти и в связи с несчастным случаем на производстве (в течение первых 13-ти недель потери трудоспособности) осуществлялось по законам 1912 года за счет средств рабочих и работодателей. Поэтому те и другие были представлены в органах управления страхованием на всех уровнях: в Совете по делам страхования рабочих, присутствиях по делам страхования рабочих, в больничных кассах и их ревизионных комиссиях. В то же время по царскому законодательству рабочие не уплачивали взносы в страховые товарищества. Поэтому были полностью отстранены от участия в управлении этих органов. Идея социального партнерства рабочих и работодателей, реализованная на практике через совместное их участие в органах управления социальным и медицинским страхованием и в уплате страховых взносов, была основана на наличии у рабочих и работодателей общего экономического интереса в осуществлении и развитии страхования.

Интерес рабочих был очевиден. Они получали от соцстраха пенсии и пособия и их лечение оплачивалось из страховых медицинских фондов. Что касается работодателей, то их интерес в осуществлении социального и медицинского страхования также носил экономический характер и был связан с использованием качественной и здоровой рабочей силы.

Общеизвестно, что потеря заработка вследствие болезни или утраты трудоспособности по иной причине снижает уровень доходов работника, а, следовательно, ухудшает условия воспроизводства его способности к дальнейшему выполнению своих трудовых функций. И если работодатель желает иметь качественную рабочую силу и обеспечить ее воспроизводство, то он должен заботиться о постоянном поддержании рабочих в работоспособном состоянии, в том числе через систему медицинского страхования[37, с. 14].

Кроме рабочих и работодателей интерес к осуществлению социального и медицинского страхования имели и муниципальные (местные) органы власти - городские думы и земства, ряд функций которых переплетался с функциями органов социального и медицинского страхования (такие как оказание медицинской помощи населению, помощь сиротам, вдовам, инвалидам, бедным и др.).

Однако, несмотря на общий интерес к осуществлению и развитию социального страхования рабочие, работодатели и местные органы власти имели свои интересы, для реализации которых каждая из перечисленных групп стремилась бы усилить свое влияние в органах управления страхованием. С целью избежать конфликтов интересов всех этих сил царское законодательство разграничило сферы и масштаб влияния каждой из заинтересованных в страховании сторон, закрепив за каждой из них определенное количественное представительство и соответствующее место в вертикальной структуре органов управления страхованием.

Больничная касса создавалась при каждом предприятии с числом работающих не менее 200 человек. Такие кассы назывались фабричными, или заводскими. Участниками больничной кассы в обязательном порядке становились все рабочие и служащие предприятия, допущенные к работе. Все они подвергались обязательному медицинскому страхованию. Предприниматель, отчисляя взнос в больничную кассу с заработка каждого рабочего, должен был приплачивать 2/3 от той суммы, которую он перечислил за рабочего, то есть на каждые 3 рубля рабочего хозяин приплачивал 2 рубля своих[27, с. 80].

Таким образом, в больничной кассе были 3 части денег рабочих и 2 части хозяйских. Предел заработной платы, с которой взимались страховые взносы, был установлен в размере 1500 рублей в год. Если работник зарабатывал больше, то выплаты ему исчислялись лишь с суммы 1500 рублей. Установленное законом соотношение взносов участников кассы (работников) и приплат работодателей распространялось и на представительство обеих сторон в общем собрании больничной кассы.

Учитывая, что рабочие уплачивали в кассу больше средств, то они и имели больше голосов в общем собрании. Средства больничной кассы хранились на счете работодателя. По договоренности с больничной кассой работодатель выделял ей помещение для работы и конторских работников для ведения расчетов, оплачивал освещение и отопление за счет средств предприятия. Ведение текущих дел возлагалось на правление кассы, которое избиралось общим  собранием закрытым тайным голосованием.

Правление больничной кассы, как и общее собрание, состояло из представителей от рабочих и владельца предприятия, причем последний имел в правлении лишь одним голосом меньше, чем рабочие. Количественный состав правления был нечетным и определялся Уставом больничной кассы. Врачебная помощь предоставлялась участникам кассы за счет владельца предприятия. Последний обязан был осуществлять ее при заболевании с утратой трудоспособности в течение 4-х месяцев. Если болезнь продолжалась более 4-х месяцев (хотя участник кассы еще в течение 2-х месяцев мог получать установленное пособие), врачебная помощь за счет владельца предприятия прекращалась. Члены семей участников больничной кассы врачебной помощи от владельцев предприятия не получали. Но закон предоставлял больничным кассам, в указанных выше пределах расходования ее средств, организовывать собственные лечебные учреждения: амбулатории, приемные покои, больницы и родильные приюты. Это обстоятельство дало возможность больничным кассам активно заняться организацией врачебной помощи, как членам кассы, так и их семьям, и создать в дальнейшем институт, который получил затем название страховой рабочей медицины[27, с. 81].