Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия  широко распространена в пожилом  возрасте (встречается у 30-50% лиц  старше 60 лет). Ранее считалось, что  повышение АD с возрастом - естественный и безопасный процесс. В дальнейшем было выяснено, что у пожилых пациентов с артериальной гипертензией высок риск развития других сердечнососудистых заболеваний. Эффективное лечение таких больных обеспечивает увеличение продолжительности жизни, способствует уменьшению количества инсультов, инфарктов миокарда, улучшению качества жизни.

У лиц пожилого возраста часто встречается «гипертония  белого халата» - завышенные показатели AD при его измерении медицинским  работником. Назначение антигипертензивной терапии пожилым пациентом с «гипертонией белого халата» приводит к ухудшению самочувствия из-за развития гипотензии. Выявлению «гипертонии белого халата» помогает амбулаторное суточное мониторирование AD.

В пожилом возрасте наиболее часто встречается артериальная гипертензия (систолическое AD более 10 мм рт. ст., диастолическое - ниже 90 мм рт. ст.). Повышение систолического AD является одной из основных причин таких осложнений, как инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, хроническая почечная недостаточность.

Одна из особенностей артериальной гипертензии у пожилых - высокая  частота ортостатической гипотензии (с внезапным головокружением  при переходе из горизонтального  положения в вертикальное), особенно при проведении медикаментозной  терапии; это диктует необходимость  контроля AD в положении стоя.

Довольно часто пожилые  пациенты с повышенным AD чувствуют себя хорошо, что привело к распространенному среди населения мнению, что лечить гипертонию следует только в случае плохого самочувствия. Однако, как показали эпидемиологические исследования, 70% лиц, перенесших мозговые инсульты, страдали так называемой мягкой формой артериальной гипертензией. Неблагоприятными прогностическими факторами при артериальной гипертензии являются мужской пол, начало заболевания в молодом возрасте, наличие гипертонической болезни у родственников, сопутствующие метаболические изменения.

Важное значение имеет обучение самоконтролю AD в домашних условиях. Сейчас широко доступны памятки, брошюры, посвященные проблеме повышенного AD. И все-таки многие больные полагают, что при снижении AD можно прекратить лечение: если нет симптомов, нет и болезни.

Пожилой возраст создает  предпосылки для более легкой реализации этиологических факторов гипертонической  болезни, это объясняет наибольшее число заболеваний в старости атеросклеротической (систолической) формой артериальной гипертензии. Очень  часто, кроме повышенного уровня систолического давления у больных  отсутствуют какие-либо субъективнее и объективные признаки, типичные для данной патологии. Жалобы больных имеют общий характер. Головокружение, головные боли, шум в ушах, одышка при физических усилиях хотя и беспокоят больных с атеросклеротической гипертензией, однако не имеют постоянного, тягостного характера и часто воспринимаются ими как естественные недомогания, связанные с возрастом. При систематическом наблюдении за больными можно отметить, что наибольшая выраженность этих признаков совпадает с периодами повышения уровня систолического давления. На этом фоне могут развиваться гипертонические кризы с мозговыми, коронарными и сочетанными проявлениями.

У пожилых и старых больных  кризы не имеют столь выраженной эмоциональной окраски и объективных  клинических проявлений как при  гипертонической болезни, особенно у лиц молодого и среднего возраста. Тяжесть клинической картины  нарастает постепенно. При снижении AD состояние больного нестабильно, это обстоятельство требует тщательного  наблюдения за пожилыми больными, перенесшими  гипертонический криз.

Часто клиническая картина  болезни не отражает изменений, фиксируемых  при осмотре глазного дна и  на электрокардиограмме.

Мозговые нарушения при  гипертоническом кризе могут  быть и вторичными, то есть развиваться  вследствие ишемии различных отделов  головного мозга, вызванной ухудшением сердечной деятельности.

Чем в более позднем  возрасте возникла артериальная гипертензия, тем длительнее и доброкачественнее  она протекает.

Первоочередной задачей  является купирование гипертонического криза.

При лечении гипертонического криза следует придерживаться определенных правил: при неосложненном кризе  не рекомендуется снижать AD более  чем на 20-25% ниже исходного уровня в течение 40-60 минут; попытаться добиться нормотензии в течение нескольких дней; избегать гипотензии или нормотензии в течение первых 24 часов терапии, за исключением угрожающих гипертонических кризов, так как острое снижение AD может уменьшить кровоток в головном мозге, миокарде, почках. К сопутствующей кардиотропной терапии необходимо приступить непосредственно после начала неотложных мероприятий. При оценке состояния пациента необходимо учитывать сопутствующие заболевания.

Терапия неосложненного гипертонического криза осуществляется при помощи гипотензивных средств, чаще назначаемых  перорально или сублингвально.

При отчетной форме гипертонического криза. Прежде всего прибегают к диуретикам: внутривенно струйно лазикс 40-80 мг. При возникновении значительного диуреза 2-3 таблетки панангина (аспаркама). Для профилактики развития «рикошетного» гипертонического криза, возникающего через несколько часов после острого снижения объема циркулирующей жидкости, целесообразно назначить ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) каптоприл внутрь в дозе 25-50 мг. Препаратом резерва является празозин, назначается внутрь в дозе 1-2 мг.

Грамотно оказанная неотложная помощь позволяет эффективно и безопасно  снизить AD и предотвратить опасные  осложнения.

Пациенту должна быть назначена  постяонная гипотензивная терапия. Выбор препаратов врач осуществляет на основании жалоб, анамнеза, данных физикального, лабораторного и инструментального обследований.

Традиционная терапия  артериальной гипертензии ранее  предусматривала ступенчатый подход. В последние два десятилетия  признана эффективной комбинированная  терапия.

Наиболее рациональными  сочетаниями являются: диуретик с  ?-адреноблокатором (теноретик, лопрессор, метопресс, индерид); диуретик с ИАПФ (капозид, ранитек, энап Н, энап НL); диуретик с блокатором АТ₁ - ангиотензиновых рецепторов (гизаар: лозартан 50 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг); антагонист кальция с ингибитором АПФ (Лотрель, Тарка); ?-адреноблокатор с антагонистом кальция (Логимакс).

Таким образом, схема лечения следующая: каптоприл, нифедипин, аспирин-кардио, возможно назначение коротких курсов капель Зеленина, Корвалола. При симптомах атеросклероза применяют статины.

Немедикаментозная терапия  включает рациональную диетотерапию, нормализацию массы тела, уменьшение употребления поваренной соли, увеличение физической активности (ежедневная прогулка на свежем воздухе, легкий труд). Обязательны  отказ от курения и употребления алкоголя.

Рекомендуется для таких  больных посещение школы гипертоников, где они получают информацию о  приемах самопомощи, правилах приема лекарств, должном образе жизни, обучаются  приемам аутотренинга.

Желательно, чтобы кто-то из родственников постоянно находился  с больной. Помощь в быту, напоминание  о приеме лекарств, доброе слово  помогают таким пациентам на годы сохранить удовлетворительное качество жизни и способность к самообслуживанию.

Возрастные изменения

 Артериальная гипертензия  в пожилом возрасте.

Развитие множества болезней у пожилых и старых людей отягощается  возрастными изменениями. Возрастное снижение реактивности организма пожилого человека приводит к накоплению числа  болезней и их прогрессированию, хотя у некоторых людей в течение  долгого времени, иногда до конца  жизни, это происходит без выраженных болезненных явлений.

Возрастные изменения  в сердечно- сосудистой системе:

повышение активности симпатоадреналовой системы;

уменьшение чувствительности бета-адренорецепторов к симпатическим влияниям;

морфологические изменения  артериол с утолщением их стенки и  сужением просвета;

увеличение соотношения  коллагена к эластину в сосудистой стенке с увеличением их ригидности и в миокарде с развитием диастолической дисфункции;

снижение способности  сосудов к эндотелий - зависимой релаксации;

уменьшение сердечного выброса;

метаболические изменения  миокарда;

уменьшение емкости сосудистого  русла;

уменьшение объема циркулирующей  крови на 10-30%;

снижение тонуса вен.

Все эти факторы возрастной недостаточности кровообращения естественно  приводят к существенным изменениям параметров гемодинамики.

С возрастом:

наблюдается гиповолемия, сгущение крови;

уменьшается водный сектор внеклеточного пространства;

усиливается дефицит внутриклеточного калия, снижается концентрация натрия в крови.

С возрастом снижаются  величины основного обмена, синтез белков в организме. Происходит атрофия  поперечно-полосатой мускулатуры, деминерализация и пороз костей.

Таким образом, следует подчеркнуть, что в пожилом и старческом возрасте происходят инволюционные, функциональные и морфологические изменения  со стороны всех органов и систем.

Лишь 3-6% пожилых и старых людей можно признать физиологически стареющими.

Врачу нужно помнить, что  старый человек, приходящий к нему на прием, жалуется не на старость, а на ту или иную болезнь, которую следует  лечить у пожилого пациента с той  же настойчивостью, что и у молодого.

Следует признать, что старение и накопление болезней - параллельно  идущие процессы. Патологию старых людей нередко сравнивают с айсбергом, у которого большая часть объема скрыта под водой. Жалобы больного направляют внимание врача только на вершину  этого айсберга, между тем для  правильного лечения необходимо увидеть весь айсберг.

Уровень заболеваемости у  пожилых людей в 2 раза выше, а  в старческом возрасте - в 6 раз выше, чем среди людей более молодых  возрастов.

ОСОБЕННОСТИ АГ У ПОЖИЛЫХ:

Высокая частота

Метаболических нарушений;

Гипертонии белого халата;

ИСАГ;

Ортостатической и постпрандиальной гипотонии.

Повышенная солечувствительность и вариабельность АД.

Особенностями заболеваний  пожилых являются:

преимущественное хроническое  их течение,

множественность заболеваний (по 6-7 и более),

«синдром взаимного отягощения»,

атипичное течение заболеваний,

наличие старческих болезней (катаракта, сенильная деменция, остеопороз) и т.д.

наличие инволюционных, функциональных и морфологических изменений  со стороны органов и систем.

Для пожилых людей характерно изменение симптомов болезни. Могут  полностью отсутствовать характерные  симптомы для данного заболевания, а на первое место выходят симптомы, связанные с другим заболеванием. Например, респираторная инфекция у  пожилого человека может проявляться  декомпенсацией сердечной недостаточности, а желудочно-кишечное кровотечение может симулировать сердечную или  дыхательную недостаточность.

У пожилых больных отмечается тенденция к латентному течению  болезни с минимальными клиническими проявлениями и медленной клинической  динамикой. Небольшой субфебрилитет, невысокий лейкоцитоз, невыраженный болевой синдром является причиной отрицания таких серьезных диагнозов, как пневмония или острая хирургическая  патология.

Именно у пожилых людей  нередки случаи асимптомного течения острого инфаркта миокарда, перитонита. С возрастом увеличивается процент случаев безболевой ишемии в 10 раз (20-30% наблюдений).

Пожилые люди чаще болеют, имеют, как правило, не одно хроническое  заболевание и чаще нуждаются  в медицинской помощи. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ АГ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ:

Лечение с немедикаментозных  мер;

Польза антигипертензивной терапии доказана до 80 лет;

При появлении или «озлокачествлении» гипертонии после 60 лет исключить реноваскулярную гипертонию;

Препараты первого выбора: диуретики и пролонгированные дигидропиридиновые АК.

ПРАВИЛА БЕЗОПАСНОГО ЛЕЧЕНИЯ  АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОЖИЛЫХ  ЛЮДЕЙ:

Начало терапии с половины рекомендуемой дозы;

Медленное титрование дозы с контролем показателей в  положении стоя;

Не использовать в качестве первого выбора препараты с риском развития ортостатической гипотонии;

Избегать назначения центрально действующих препаратов из-за риска  развития депрессии и псевдодеменции;

Контроль функции почек  и содержания электролитов при использовании  мочегонных средств;

Для улучшения приверженности - использование простых режимов  лечения.

Антигипертензивная терапия и сопутствующие заболевания у пожилых пациентов

ББ-бета-адреноблокаторы

АК-антагонисты кальция

ДГП-АК дигидропиридинового ряда

БТ-АК бензотиазелинового ряда

АБ-альфа-адреноблокаторы

ИАПФ-ингибиторы АПФ

АРА-антагонисты рецепторов ангиотензина II

«++»-препараты выбора

«+»-могут быть добавлены

«!»-применять с осторожностью

«-»- противопоказаны.

Заключение

Артериальной гипертензией страдают около 40% взрослого населения  России. Хотя за последние годы количество пациентов, которые знают о своем  заболевании и принимают гипотензивные  препараты, увеличилось, но стабильной нормализации АД добиваются только 21,5% пациентов. Как известно, повышенное артериальное давление приводит к поражению  сердца, периферических сосудов и  сосудов головного мозга, почек. Пациенты при артериальной гипертензии  погибают от органных осложнений заболевания: инсультов, инфарктов, сердечной и  почечной недостаточности. Артериальная гипертензиея может привести к развитию деменции. По количеству инсультов в год Россия продолжает занимать одно из первых мест в мире.

Лекарственная терапия обязательно  должна сочетаться с немедикаментозными мерами, направленными на модификацию  факторов риска: снижением массы  тела, отказом от курения, ограничением употребления в пищу поваренной соли, алкоголя, повышением содержания в  пище калия и увеличением физических нагрузок. Причем подобные рекомендации должны даваться как с целью профилактики артериальной гипертензии у пациентов  с факторами риска и коррекции  АД у пациентов низкого и среднего риска, так и на фоне лекарственной  терапии для увеличения ее эффективности.

Известно, что различные  современные лекарственные препараты  сопоставимы по выраженности гипотензивного эффекта. Поэтому при подборе  схемы гипотензивной терапии  должны максимально учитываться  индивидуальные особенности пациента: пол и возраст, наличие факторов риска, поражения органов-мишеней, сопутствующих  состояний и заболеваний и  т.п.

Вновь подчеркивается отсутствие возрастных норм артериального давления, необходимость контроля АД у пациентов  пожилого и старческого возраста, достижения целевого уровня АД у этой категории пациентов.

Особое внимание уделяется  созданию партнерских отношений  с пациентом. Важно, чтобы пациент  осознанно выполнял рекомендации врача. Желательно давать рекомендации не только в устной, но и в письменной форме  и обеспечить регулярное наблюдение с целью контроля эффективности терапии и, при необходимости, своевременной коррекции лечения.

Диетическое питание  при сахарном диабете.

Старение - это  комплекс изменений в организме  человека результате действия фактора  времени. Дефицит биологически активны веществ в организме вызывает многочисленные заболевания, ускоряет старость, сокращает продолжительность жизни. Одним из условий долголетия, продлевающего жизнь на 25-40%, является рациональное сбалансированное питание - это мнение академика Д.Ф. Чеботарев;

Процессы старения протекают, уменьшая обновляемость структуры живой материи, ослабляя процессы ассимиляции и увеличивая, и сравнению с ними, процессы диссимиляции, снижая функции гуморальной системы (кровь, лимфа, тканевая жидкость, подчиненные нервной регуляции вместе с корой головного мозга).

Все процессы неблагоприятно сказываются на адаптации организма  к условиям внешней среды, в том числе и в характере питания.

Заключение

Заболеваемость сахарным диабетом (СД) продолжает расти, что  послужило основанием для экспертов  ВОЗ объявить его неинфекционной эпидемией. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных под руководством академика И.И. Дедова, свидетельствуют  о наличии в РФ на сегодняшний  день более 8 млн больных, причем эта цифра непрерывно растет.

Сахарный диабет представляет собой гетерогенное заболевание. Самой  распространенной формой его является сахарный диабет типа 2 (около 95% больных), который в основном встречается  у лиц зрелого и пожилого возраста. Однако до настоящего времени отсутствует  приемлемая классификация этого  типа диабета. Его классифицируют по возрасту к началу манифестации заболевания, наличию ожирения, в частности  висцеральной формы, потребности в  инсулинотерапии.

Не определен и генетический маркер СД типа 2, но очевидно то, что  инсулинорезистентность и секреторный дефект в-клеток лежат в основе патогенеза заболевания. Как инсулинорезистентность, так и секреторный дефект в-клеток могут быть генетически детерминированы. 90% больных имеют избыточный вес или ожирение, которые ухудшают течение сахарного диабета и затрудняют достижение компенсации заболевания. Снижение веса всего лишь на 5-10 кг приводит у таких больных к улучшению показателей глюкозы крови, а в ряде случаев и к их полной нормализации. Низкокалорийная пища и физическая активность являются тем фундаментом, на котором строится лечение сахарного диабета типа 2. Но многие больные пренебрегают этими мерами, обрекая себя на длительную декомпенсацию и соответственно на развитие поздних осложнений. Достаточно сказать, что инфаркт миокарда встречается у больных сахарным диабетом типа 2 в 3 раза, инсульт -- в 2-3 раза, а риск ампутации конечности -- в 40 раз чаще, чем у лиц, не страдающих диабетом. Диабетическая слепота приобрела медико-социальную значимость. Но все эти осложнения можно предотвратить или отсрочить, если держать под контролем и корректировать уровень гликемии.

Низкокалорийная пища представляет собой продукты с низким содержанием  жира и легкоусвояемых углеводов. Пища с большим содержанием растительной клетчатки -- это различные виды капусты, морковь, редис, зеленая фасоль, брюква, болгарский перец, баклажаны, несладкие фрукты. Следует употреблять нежирные сорта мяса, рыбы в отварном, запеченном и тушеном виде, жареного нужно избегать. Многие больные значительно увеличивают в суточном рационе долю растительного масла, чего делать нельзя, ибо оно так же калорийно, как и животный жир. В норме после приема пищи поджелудочная железа секретирует инсулин, уровень которого через 10-30 мин после еды увеличивается в 8 раз.

Список использованной литературы

1. Аметов А., Касаткина Э. Как научиться жить с диабетом. Интерпракс.2006. 72с.

2. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р. Осложнения сахарного диабета. ЭНЦ РАМН, Москва, 2008.

3. Анциферов М.Б., Ростовцева  Я.Г. Сахарный диабет: принципы  медико-социальной защиты больных. Москва, 2008. 148с.

4. Баешко А.А., Булай П.И. Неотложные состояния. Минск: Беларусь, 2007. 570с.

5. Дедов И.И. Фадеев  В.В. Введение в диабетологию. Москва: Берег, 2008. 200с.

6 .Древаль А.В. Учебник диабетика. Москва. 2007. 140с.

7. Лаптёнок Л.В. Пособие для больного сахарным диабетом. Минск: Беларусь, 2008. 142с.

8. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В 2-х т. М.: Медицина, 2007. Т.I . 715с.; Т.I I . 567с.

9. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Т.I I . Минск: Беларусь, 2007. 573с.

10. Старостина Е.Г. Острая декомпенсация обмена веществ при сахарном диабете. Кафедра эндокринологии ФУВ МОНИКИ, лекция. 2006.

11. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. Диагностический справочник терапевта. Минск: Беларусь, 2006. 687с.