Добровольное медицинское страхование. 4

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

по дисциплине «Страхование»

«Добровольное медицинское страхование»

МОСКВА – 2014

Теоретические аспекты

добровольного медицинского страхования

1 Характеристика добровольного  медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование - один из новых «нетрадиционных» для России видов страхования. Он появился на российском рынке страховых услуг в 1991 году. За столь непродолжительное время этот вид страхования достиг большой популярности. К настоящему моменту добровольное медицинское страхование занимает прочные позиции в перечне видов личного страхования, наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев.

Добровольное медицинское страхование является одним из видов самостоятельной отрасли финансов - страхования. Предваряя рассмотрение экономических основ добровольного медицинского страхования, остановимся на некоторых базовых принципах страхования и организации страхового дела.

По своей сути страхование - это система экономических отношений, включающая совокупность форм и методов создания специального фонда средств и его использования для возмещения ущерба от неблагоприятных случайных явлений, а также для оказания гражданам и их семьям помощи при наступлении различных событий в их жизни: дожития до определенного возраста, утраты трудоспособности и т.д.

Добровольное медицинское страхование регулируется:

В качестве объекта добровольного медицинского страхования обычно указывается риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

Под страховым случаем в добровольном медицинском страховании  понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью.

Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам добровольному медицинскому страхованию может быть неограниченным.

В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают:

1. Гражданин;
2. Страхователь;
3. Медицинское учреждение;
4. Страховая компания.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия, представляющие интересы граждан. 

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе добровольного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления, которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страхователь и страховые медицинские организации имеют определенные права и обязанности. Согласно ст. 9 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" страхователь имеет право на:

1. Участие во всех видах медицинского страхования;
2. Свободный выбор страховой организации;
3. Осуществление контроля над выполнением условий договора медицинского страхования;
4. Возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Страхователь обязан:

1. Заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;
2. Вносить страховые взносы в порядке, установленном договором медицинского страхования и Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ";
3. В пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан и т.д.

Согласно ст. 15 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" страховая медицинская организация имеет право:

1. Свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
2. Участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
3. Устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
4. Принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
5. Предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или  медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

1. Осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;
2. Заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию;
3. Заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;
4. С момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
5. Осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;
6. Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
7. Защищать интересы застрахованных лиц.

Таким образом, добровольное медицинское страхование предоставляет возможность лицам, участвующим в нем, получить медицинскую помощь и сервисные услуги, особо высокого качества в дополнение к тем, которые включены в программу обязательного медицинского страхования. Кроме того, в соответствии с действующим Российским законодательством добровольное медицинское страхование предусматривает экономические механизмы поощрения лиц, сохраняющих высокий уровень здоровья и трудоспособности.

2 Программы добровольного медицинского  страхования

Программа добровольного медицинского страхования предусматривает ряд медицинских услуг, прописанных в договоре, учреждение, где можно получить медицинскую помощь, и сумму, на которую можно застраховаться. Стоимость будет зависеть от услуг и видов добровольного медицинского страхования, которые пропишут в договоре и учреждении.

1. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание - это предоставление медицинской помощи в поликлиниках, расположенных в различных районах города. Данная программа предусматривает получение следующих медицинских услуг:

1. Вызов врача и медицинская помощь на дому;

2. Оформление листков нетрудоспособности (больничных листков);

3. Оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов;

4. Комплексное амбулаторно-поликлиническое обслуживание при обострении и лечении хронических заболеваний с использованием современных клинических методов.

2. Стационарное лечение - данная программа добровольного медицинского страхования представляет экстренную и плановую госпитализацию с целью получения хирургического, консервативного и симптоматического лечения. Программа включает следующий набор услуг:

1. Организация и оплата медицинской помощи в условиях стационара в плановом порядке (плановая госпитализация);

2. Организация и оплата медицинской помощи в условиях стационара по экстренным показаниям (экстренная госпитализация);

3. Услуги бригады скорой (неотложной) медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, с оказанием всех необходимых действий.

3. Услуги скорой и неотложной медицинской помощи - оказание медицинской помощи по экстренным показаниям к месту проживания или работы застрахованного в пределах административной территории города. Программа предусматривает оказание следующих услуг:

1. Круглосуточного неограниченного количества вызовов бригады скорой (неотложной) медицинской помощи;

2. Выезд бригады скорой (неотложной) медицинской помощи за пределы города в пределах области или края;

3. Экстренная госпитализация в стационары, предусмотренные договором страхования, без оплаты госпитализации.

4. Программа "Личный врач" - прикрепление врача-терапевта ко всей семье, который будет знать историю болезни каждого члена семьи и рассмотрит каждый случай заболевания более тщательно, учитывая индивидуальные особенности каждого пациента. В соответствии с данной программой страхователь имеет право в любое время дня и ночи вызвать врача на дом или получить у него консультацию по телефону.

5. Комплексное медицинское обслуживание - получение комплексного набора медицинских услуг в полном объеме, решение проблем защиты здоровья и профилактики заболеваний. Данная программа представляет собой совокупность амбулаторно-поликлинического и стационарного лечения в выбранных страхователем медицинских учреждениях.

6. Программы по ведению беременности и родам - предусматривают получение страхователем как комплексного набора по ведению беременности, так и получение медицинских услуг в любой его части. В рамках данной программы предоставляются услуги.

3 Договор добровольного  медицинского страхования

Договор добровольного медицинского страхования заключает наиболее дальновидная часть населения, - граждане которым небезразлично собственное здоровье, а также работодатели, проявляющие заботу о своем персонале.

Договор добровольного медицинского страхования может оформить любой желающий, и страховка эта дает ряд преимуществ держателю полиса. Более качественные медицинские услуги, совершенно другой уровень обследования и диагностики, комфортность пребывания в стационаре и - чего греха таить - более доброжелательное отношение медперсонала.

А какие услуги могут быть включены в договор добровольного медицинского страхования? Стандартный страховой продукт, как правило, предусматривает целый ряд услуг:

1. Прикрепление застрахованного к определенной поликлинике;
2. Возможность вызова на дом врача или специалиста;
3. «Элитная» скорая помощь;
4. Стоматологические услуги.

 Существуют, конечно, варианты договора добровольного медицинского страхования, не включающие вызов к больному специалистов, срочный приезд скорой помощи или дорогие стоматологические манипуляции. Но разве разумно экономить на собственном здоровье? Тем более, когда пациент прикреплен к конкретной поликлинике, где отделение стоматологии является прекрасно оборудованным, - зачастую, намного лучше оснащенным, чем иные элитные клиники.

 Застрахованные по договору добровольного медицинского страхования выбирают из большого количества лечебных учреждений. В одной только столице по договорам добровольного медицинского страхования сотрудничает не одна сотня поликлиник и стационаров. К каким из них прикрепиться - решать пациентам, причем, еще до подписания страхового контракта. Сделать правильный выбор поможет ориентация на репутацию учреждения, отзывы пациентов и собственная интуиция. Таким образом, прежде чем заключить договор добровольного медицинского страхования, стоит провести мини-опрос среди знакомых и коллег.

4 Полис добровольного  медицинского страхования

Наряду с обязательным, добровольное медицинское страхование - пусть и медленно - но все, же становится частью нашей жизни. Что это такое, для чего нам нужно, и что дает гражданину полис добровольного медицинского страхования?

Преимущества, которые предоставляет  добровольное медицинское страхование, и на самом деле немалые. Так уж получается, что на бесплатную медицину среднестатистическому россиянину рассчитывать особо не приходится. Очереди в районных поликлиниках, томительное ожидание под дверьми специалистов, недостаток внимания со стороны медицинского персонала и, порой, неудовлетворительное качество обследования и лечения. Все это нам знакомо. Поэтому те, кто хочет всего этого избежать, приобретают для себя и своих близких полис добровольного медицинского страхования. Ведь это очень выгодно и удобно.

Основные преимущества полиса добровольного медицинского страхования:

1. Гражданин может сам выбирать страховую компанию, ориентируясь на ее опыт действия на рынке, репутацию и отзывы клиентов. Здесь нет никакой «обязаловки» и навязывания. Человек или организация решают самостоятельно, у кого им приобрести полис добровольного медицинского страхования.
2. Выбор программы страхования также зависит только от клиента. Компания - страховщик на уровне рекомендаций может предложить гражданину те или варианты сотрудничества, озвучить перечень медицинских учреждений партнеров. Клиент сам выберет те позиции, которые позже будут вписаны в его полис добровольного медицинского страхования.
3. Также, существует простор для выбора и в области объема страхования. Человек может застраховаться на 24 часа в сутки, в течение года, а может и на время командировки. Полис добровольного медицинского страхования можно приобрести специально на время авиа перелета или морского круиза.
4. Покупка добровольной страховки - это, по сути дела, та же экономия. Случись внезапно тяжелая болезнь - и у человека будет возможность обследоваться и получить качественное лечение в по-настоящему хороших клиниках. Страховщики внимательно следят за качеством медицинских услуг, оказываемых владельцам полисов обязательного медицинского страхования. И еще немаловажный момент: если в период действия страховки произойдет повышение цен на терапевтические процедуры и лекарственные препараты, - это никоим образом не отразится на владельце полиса добровольного медицинского страхования. Для него стоимость услуг останется прежней.

Оформляя страховой договор, нужно иметь ввиду, что вас должны в обязательном порядке ознакомить со списком медицинских учреждений, с которыми сотрудничает выбранный вами страховщик. Вы должны располагать полной информацией о том, куда вам обращаться в случае проблем со здоровьем или несчастного случая. Кроме этого, вам должны сообщить телефон консультанта страховой компании, по которому вы, как держатель полиса добровольного медицинского страхования, сможете звонить в любое время суток, - в случаях, если в этом возникает необходимость. Как показывается практика, чем больше у страховой компании опыт действия на рынке, тем больше аргументов в пользу того, чтобы приобрести у нее полис добровольного медицинского страхования.

Заключение

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.            Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Целью добровольного медицинского страхования  является компенсация застрахованному лицу расходов, связанных с наступлением страхового случая (затрат на получение медицинской помощи, потерю дохода, вызванную страховым случаем и его последствиями и пр.).

Страхователями по договору добровольного медицинского страхования являются юридические лица и физические лица.

Страховщиком по операциям добровольного медицинского страхования является страховая компания любой организационно-правовой формы, имеющая лицензию на проведение конкретного вида страхования.

Застрахованными являются физические лица, в пользу которых заключен договор добровольного медицинского страхования.

Каждый застрахованный получает полис добровольного медицинского страхования. Договор добровольного медицинского страхования, как правило, не заключается с инвалидами I группы, ВИЧ-инфицированными и пр.

Правила проведения добровольного медицинского страхования разрабатываются страховыми компаниями самостоятельно. Общим моментом является то, что страхователь при заключении договора определяет перечень услуг, а также в договоре фиксируется перечень медицинских учреждений, в которых предоставляются медицинские услуги по данному договору.

Конкретный перечень медицинских услуг определяется программой добровольного медицинского страхования, которая разрабатывается каждой медицинской организацией самостоятельно. Программа добровольного медицинского страхования является неотъемлемой частью договора страхования и конкретизирует условия страхования.

В связи с тем, что добровольное медицинское страхование  появилось в России относительно недавно, данный вид страхования еще не получил должного распространения и развития. В настоящее время этот вид страхования популярен больше среди юридических лиц, желающих добиться большей привлекательности для сотрудников посредством предоставления им социального пакета с включением в него полиса добровольного медицинского страхования.

Тем не менее, добровольное медицинское страхование в России продолжает развиваться и получает все больше новых клиентов. Для того чтобы так продолжалось и дальше, необходим периодический пересмотр законодательной базы в области добровольного медицинского страхования.

Список литературы

1. «Налоговый кодекс Российской Федерации (часть вторая)» от 05.08.2000 №117-ФЗ (ред. от 28.12.2013) (с изм. и доп. вступ. в силу с 01.04.2014) // Справочная правовая система КонсультантПлюс
2. «Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая)» от 26.01.1996 №140ФЗ (ред. от 28.12.2013) // Справочная правовая система КонсультантПлюс
3. Закон РФ от 27.11.1992 №4015-1 (ред. от 28.12.2013) «Об организации страхового дела в Российской Федерации» // Справочная правовая система КонсультантПлюс
4. Закон РФ от 28.06 1991 №1499-1 (ред. от 24.07.2009) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» // Справочная правовая система КонсультантПлюс
5. Аземша, Е.А., Черных, М.Н. Методика определения финансовой устойчивости страховой организации/ Е.А. Аземша, М.Н. Черных// Налогообложение, учет и отчетность в страховой компании - 2009, N1
6. Кагаловская Э.Т. Добровольное медицинское страхование; формирование фондов оплаты для лечения. Монография. Издательство: «Анкил», 2005 – 48 с.
7. Мартынчик, С.А. Совершенствование механизмов оплаты стационарной помощи в системе добровольного медицинского страхования/С.А. Мартынчик// Здравоохранение – 2009, №5 – с. 25-33