Добровольное медицинское страхование. 11

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

По дисциплине: «Страховое дело» 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1. Добровольное  медицинское страховани

       Большое развитие в нашей стране  получает добровольное медицинское  страхование, предназначенное для  финансирования оказания медицинской  помощи сверх социально гарантированного  объема, определяемого обязательными  страховыми программами. В соответствии  с правилами добровольного медицинского  страхования страховая организация  (страховщик) заключает договоры  страхования, по условиям которых  гарантирует организацию и финансирование  медицинских услуг определенного  перечня и качества в объеме  страховой медицинской программы.  В объем страховой ответственности  по договору добровольного медицинского  страхования не включаются обязательства  по договорам обязательного медицинского  страхования. [3, с. 297]  

     Страхователями  при добровольном медицинском страховании  выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, заключающие  договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц (застрахованные), и (или) предприятия, представляющие интересы граждан. [3, с. 297-298]

     Договоры  страхования заключаются без  предварительного медицинского освидетельствования. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах.

     Объект  добровольного медицинского страхования  – страховой риск, связанный с  затратами на оказание медицинской  помощи при возникновении страхового случая. По договору страхования застрахованный имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями договора страхования в медицинских учреждения, перечисленных в приложении к страховому полису. Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным. Фонды добровольного страхования образуются за счет добровольного страхования:

     - предприятий и организаций;

     - различных групп населения и  отдельных граждан.

     Договоры  добровольного индивидуального  медицинского страхования с уплатой  взносов из личных доходов застрахованного  заключаются либо лицами, не охваченными другими видами договоров этого страхования, либо лицами, желающими дополнить страховую защиту на случай возникновения расходов на медицинское обслуживание. Медицинское страхование, проводимое за счет указанных источников, не распространяется на государственных служащих, безработных, не работающих по состоянию здоровья и возрасту граждан. Источником покрытия затрат на медицинскую помощь перечисленным категориям населения выступают бюджетные средства. [3, с. 298]

     Страховым случаем при добровольном медицинском  страховании является обращение  застрахованного и медицинское  учреждение в течение срока действия договора страхования при:

     а) остром заболевании;

     б) обострении хронического заболевания;

     в) травме, отравлении и других несчастных случаях;

     г) получении консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.

     Страховщик  имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных  застрахованному лицу, если застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи с:

     а) получением травматического повреждения  в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

     б) получением травматического повреждения  или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем; [3, с. 298]

     в) покушением на самоубийство, за исключением  тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния  противоправными действиями третьих  лиц;

     г) умышленным причинением себе телесных повреждений.

     Кроме того, страховщик имеет право не оплачивать лечение застрахованного, если последним получены медицинские  услуги, не предусмотренные договором  страхования, либо медицинские услуги получены в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования. Во всех перечисленных случаях решение вопроса о возможности получения застрахованным медицинских услуг в медицинских учреждениях, определенных в договоре страхования, за счет личных средств решается индивидуально, а решение об отказе в оплате лечения принимается экспертной комиссией страховщика на основании заключения медицинского учреждения.

     При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, заключающие  договоры по страхованию работников или иных физических лиц (членов семей  работников, пенсионеров и т.д.). При  индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают  граждане, заключающие договоры со страховой организацией по личному  страхованию или страхованию  другого лица за счет собственных  средств.

     Договор страхования может быть заключен на определенных условиях.

     1. На условиях «полной страховой  ответственности». В данном случае  страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными договором страхования в соответствии с конкретным перечнем услуг, выбранным страхователем при заключении договора. [3, с. 299]

     2. На условиях «гарантированного  предоставления медицинских услуг  при амбулаторном лечении». При  этом страховщик гарантирует  застрахованному предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем, выбранным страхователем при заключении договора страхования, при амбулаторном лечении в медицинских учреждениях, определенных договором страхования.

     3. На условиях «гарантированного  предоставления медицинских услуг  при стационарном лечении». На  таких условиях застрахованному гарантируется получение медицинских услуг в соответствии с их перечнем, предусмотренным в договоре страхования, при обращении в стационарные медицинские учреждения, определенные договором страхования. [3, с. 299]

     Страховые медицинские организации (страховщики) заключают договоры медицинского страхования  как со страхователями (предприятиями, учреждениями, гражданами), так и  с медицинскими лечебно-профилактическими учреждениями. Договоры со страхователями предусматривают выплату страховых сумм в связи с потерей здоровья застрахованными гражданами, которым необходимо оказание медицинской помощи в соответствующей больнице или поликлинике. Договоры с медицинскими лечебно-профилактическими учреждениями направлены на возмещение названными учреждениями затрат на лечение застрахованных лиц за счет средств страховой организации. [3, с. 299-300]

     Договор страхования, как правило, заключается  сроком на один год. Для заключения договора страхования страхователь обращается к страховщику с письменным заявлением. Если страхователем выступает  физическое лицо, в заявлении указываются  основные данные о страхователе, фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого заключается договор страхования (если таковое имеется), условия страхования (в том числе особые условия), срок страхования; предполагаемый перечень медицинских услуг и уровень  страхового обеспечения (программа  медицинского страхования). Если после  вступления договора страхования в  силу будет обнаружена недостоверность  данных, сообщенных при заключении договора страхования и влияющих на степень риска, страховщик имеет  право досрочно прекратить действие договора страхования, письменно уведомив страхователя о причинах расторжения  договора. Страховые взносы в этом случае возвращаются за неистекший срок действия договора за вычетом понесенных страховщиком расходов (ст. 23 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации»).

     Когда страхователем выступает юридическое  лицо – предприятие, организация  и т.п., в заявлении указываются  наименование страхователя, его юридический  адрес и банковские реквизиты; условия  страхования (в том числе особые условия); срок страхования; программа  медицинского страхования. К заявлению  должен быть приложен список застрахованных с указанием общих данных (Ф.И.О., адрес, возраст, пол). В данном случае страховщик принимает решение о  заключении договора страхования в  течение 5 дней после поступления письменного заявления. [3, с. 300]

     Договор страхования оформляется страховым  полисом. Если договор страхования  заключается с физическим лицом, то в страховом полисе указываются: Ф.И.О. страхователя (застрахованного), домашний адрес и телефон, условия  страхования, программа медицинского страхования; перечень медицинских  учреждений, в которые застрахованный имеет право обратиться за получением медицинской помощи или услуг, срок действия договора страхования; размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования; порядок и форма уплаты. [3, с. 300]

     При заключении договора страхования с  юридическим лицом, в страховом  полисе указываются: наименование, юридический  адрес и реквизиты банковского  счета страхователя; условия страхования; программа медицинского страхования; перечень медицинских учреждений, в  которых гарантируется предоставление услуг застрахованным; срок действия договора страхования; количество застрахованных; размер страхового взноса, подлежащего  уплате по договору страхования; порядок и форма уплаты. [3, с. 300-301]

     Страхователю  одновременно со страховым полисом  вручается страховая карточка –  документ, удостоверяющий право застрахованного  на получение медицинских услуг  по договору страхования, форма которого согласовывается с медицинским  учреждением.

     Объем программы предоставления медицинских  услуг, возможность выбора условий  получения медицинской помощи регламентируется договором (страховым полисом).

     Договор страхования вступает в силу в  сроки, установленные в договоре страхования, но не ранее даты уплаты страхового взноса (первого или единовременного). страховой полис и страховая карточка выдаются страхователю в течение трех дней после уплаты страхового взноса (первого или единовременного).

     Лечебно-профилактические учреждения, так же как и при  обязательном медицинском страховании, должны нести экономическую ответственность  за предоставление застрахованным гражданам  медицинских услуг предусмотренного договором объема и уровня качества. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждением медико-экономических  стандартов страхования организация  вправе частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

     Договор страхования охватывает:

     - выбор пациентом лечащих специалистов  и учреждений;

     - улучшенное содержание в стационарах,  лечебно-восстановительных и санаторных  учреждениях;

     - предоставление спортивно-оздоровительных  услуг и других средств профилактики;

     - развитие системы семейного врача;

     - увеличенный по срокам послебольничный  патронаж и уход на дому;

     - диагностику, лечение и реабилитацию  с использованием методов нетрадиционной  медицины;

     - участие в целевом финансировании  капитальных вложений на переоснащение  и строительство лечебно-профилактических  учреждений, предприятий по производству  медицинского оборудования и  лекарственных препаратов с предоставлением  права первоочередного получения  услуг или продукции (протезов, лекарств и т.д.) этих учреждений  и предприятий;

     - страхование пособий по временной  нетрудоспособности, беременности, родам  и материнству на льготных  условиях по срокам и размерам денежных выплат. [3, с. 301]

     Заинтересованные  предприятия или страховые организации  могут заключать договоры с больницами и поликлиниками о выделении  отдельных больничных палат или  отдельного приема врачей в поликлинике  для тех больных, которые застрахованы по договорам медицинского страхования. Условия лечения для таких  больных должны быть улучшенными. Застрахованные лица имеют право требовать предоставления медицинских услуг в соответствии с условиями договора страхования в перечисленных в нем медицинских учреждениях, сообщать страховщику о случаях непредоставления медицинских услуг, неполного или некачественного предоставления услуг.

     Страхователь  в течение срока действия договора страхования может расширить  перечень медицинских услуг, гарантируемых  по договору страхования, или повысить уровень страхового обеспечения, заключив дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив дополнительный страховой взнос. Дополнительное соглашение к договору страхования начинает действовать со дня уплаты страхового взноса.

     Больницы  и поликлиники за счет выплат страховых  сумм по медицинскому страхованию могут  производить улучшение медицинского обслуживания застрахованных. Необходимым  условием внедрения добровольного  медицинского страхования на региональном уровне является обязательная реализация добровольных страховых программ без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

     Договор страхования прекращает действие, и  застрахованный теряет право на получение  медицинских услуг по договору в  случае:

     1) истечения срока действия договора  страхования;

     2) смерти застрахованного;

     3) по требованию (инициативе) страховщика  в случае неуплаты страховых  взносов в установленные договором  сроки по истечении 10 дней с  даты, установленное для уплаты очередного страхового взноса;

     4) по требованию страхователя в  случае нарушения страховщиком  правил страхования;

     5) принятия судом (арбитражным судом)  решения о признании договора  недействительным;

     6) по соглашению сторон (о намерении  досрочного прекращения договора  страхования стороны обязаны  уведомить друг друга письменно  не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения);

     7) ликвидации страховщика в порядке,  установленном действующим законодательством; [3, с. 302]

     8) ликвидации страхователя – юридического  лица, если застрахованный не принял на себя исполнение обязанностей страхователя по уплате взносов.

     Во  всех случаях прекращения договора страхования страхователь обязан вернуть  страховщику страховой полис  и страховую карточку, действие которых  прекращается с момента окончания  срока страхования, поступления  письменного заявления о досрочном  прекращении действия договора, принятия решения страховщиком о досрочном  прекращении действия договора страхования  при несоблюдении страхователем  своих обязанностей.

     При наступлении страхового случая медицинские  услуги застрахованному оказываются на основании предъявления им страховой карточки. [3, с. 303] 
 
 
 

2.Страхование  имущества граждан.

     Страхование - это система экономических отношений, включающая обра­зование за счет предприятий, организаций и населения специального фонда средств и его использования для возмещения ущерба в имуществе от стихий­ных бедствий и других неблагоприятных случайных явлений, а также для оказания гражданам или их семьям помощи при наступлении различных событий в их жизни (достижение определенного возраста, утрата трудоспо­собности, смерть).[5]

     В страховании обязательно наличие  двух сторон: страховщика и страхователя. Кроме того, участниками страховых  отношений могут выступать застрахованный, выгод приобретатель, лицо, назначенное  для получения страховой суммы, то есть третьи лица, которым причиняется вред действиями страхователя.

     Фонд создаваемый посредством страхования является одним из видов страхового фонда.

     Характерные черты страхования: целевое назначение аккумулируемых средств, они расходуются, лишь на покрытие потерь (предоставление помощи) в заранее договоренных случаях; вероятностный характер отношений, поскольку заранее не известно, когда  наступит соответствующее событие, какова будет его сила и кого из страхователей оно затронет; возвратность средств, так как они предназначены  для выплаты все совокупности страхователей (но не каждому страхователю в отдельности).[2]

     Страхование производится в основном в денежной форме, хотя при определенных предпосылках имело место также натуральное  страхование. Исторически первоначальной была раскладочная система страхования, при которой основным моментом взаимоотношений  между страхователями являлось реальное возникновение убытка у одного или  нескольких владельцев имущества. Исходя из величины убытка определяющие взнос  каждого участника страхования  необходимый для покрытия фактической  суммы ущерба, то есть он раскладывается на всех страхователей. В современных условиях преобладающей является система страхования, построенная на внесение страхователем твердо установленной, заранее исчисленной суммы платежей, независящей от размера возникших в данном году убытков, соответствующее возмещение потерь производится за счет созданного из предварительных взносов фонда.[6]

     Страхование имущества граждан многообразно и распространяется на относительно самостоятельные виды страхования:

● личного  автомобильного транспорта;

● жилых  помещений (квартира или комната  в городской застройке) и совокупности их конструктивных элементов (перекрытия, несущие и ограждающие перегородки), а также отделки пола, стен, потолка;

● строений (дачи, коттеджи, жилые дома внегородской застройки, бани) и совокупности их конструктивных элементов (крыша, стены, перекрытия, фундамент) с их внешней  и внутренней стороны;

● домашнего  и другого имущества, то есть предметов  домашнего обихода, личного потребления, а также предметов подсобного хозяйства;

● домашних животных.

Различаются:

● имущественное  страхование, объектом которого выступают  всевозможные материальные ценности;

● личное страхование, где основой экономических  отношений являются события в  жизни физических лиц;

● страхование  ответственности, предметом которого служит возмещение обязательства страхователя по возмещению ущерба (вреда) третьим  лицам.

     Страхование может проводиться в добровольном порядке на основе соглашения сторон, а также в обязательном порядке, когда это предписано соответствующим  законодательством. Особыми формами  страхования выступает перестрахование  и сострахование, позволяющие распределять и перераспределять крупные риски между многими страховыми организациями.[7] 
 
 
 
 

Список  использованной литературы

1. Гражданский кодекс Российской Федерации: офиц. текст. – М.: Издательство «Юридическая литература», 2003. – 320 с. (гл.48).
2. «Основы страхования», учебник, 2-е изд. перераб. и доп., под ред. Гвозденко А.А., изд. М.: «Финансы и статистика», 2009г., с.320.
3. Сплетухов Ю.А. Страхование: учебное пособие / Ю.А.Сплетухов, Е.Ф. Дюжиков. – М.: ИНФРА - М, 2002, 505 с.
4. Сербиновский Б. Страховое право: учебное пособие для вузов / Б. Сербиновский, В. Гарькуша. – М.: Феникс, 2004, 856 с.
5. «Страхование», учебник для студентов вузов, под ред. Ахвледиани Ю.Т., изд.  М.: «Юнити - Дана», 2009г., с. 534.
6. «Страхование. Теория и практика», учебное пособие для студентов вузов, 20-е изд. перераб. и доп., под ред. Никулина Н.Н., изд. М.: «Юнити - Дана», 2007г., с. 511.
7. «Страхование», учебник для вузов, под ред. Профессора Шахова В.В., изд. М.: «Анкил», 2008г., с. 480.