Добровольное и обязательное медицинское страхование

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

     Медицинское  страхование – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в РФ»). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине – это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

     Медицинское  страхование осуществляется в  двух видах: обязательном и  добровольном. Обязательное страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

     Как  известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие).

     Долгое  время единственным источником  финансирования здравоохранения  в нашей стране был государственный бюджет. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину.

     Переход  к страховой медицине обусловлен  спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.

     Актуальность  темы контрольной работы заключается в том, что страхование сейчас является одной из важнейший сфер экономики и наименее изученной из всех. Несмотря на то, что в России страхование находится лишь на этапе своего развития, возникло оно достаточно давно.

     Целью  контрольной работы является рассмотреть понятие медицинского социального страхования, его сущность и систему в России, а так же рассмотреть перспективы его развития.

     В  ходе работы над контрольной работой следует осуществить ряд задач:

• дать определение медицинскому страхованию;
• проанализировать понятие обязательного и дополнительного страхования;
• определить мероприятия по страхованию, фонды страхования;
• рассмотреть и проанализировать развитие медицинского страхования в России, его проблемы и перспективы развития.

     Объектом  исследования является медицинское  страхование. 

В качестве предмета исследования выступает особенности  медицинского    страхования  в Российской Федерации.

ГЛАВА I. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ: ПОНЯТИЕ, СУЩНОСТЬ И ВИДЫ

1. . Определение понятия и сущности медицинского страхования

Медицинское страхование – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине – это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

При медицинском  страховании интересом застрахованного  выступает возможность компенсации  затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

В большинстве  стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель – максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает  две группы рисков, возникающих в  связи с заболеванием:

• затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;
• потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

Страхование медицинских  затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

Услуги по страхованию в России развиваются поступательными темпами. Большинство россиян уже знают, что такое обязательное медицинское страхование (ОМС), и даже являются владельцами полиса. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий.

Обязательное медицинское  страхование – это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми и пр.

Добровольное медицинское  страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, - но в рамках положений Закона «О страховании». Следует иметь в виду, что отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными.

Правовой базой охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является, в первую очередь, Конституция РФ, декларирующая право каждого гражданина на медицинскую помощь (статья 41). Помимо этого существует ряд законов, направленных на охрану здоровья населения, а именно:

• Закон о медицинском страховании граждан в РФ, принятый в 1991 году   (с дополнениями в 1993 году);
• Закон о психиатрической помощи населению и правах граждан при ее проведении (1992 год);
• Основы законодательства об охране здоровья населения (1993 год);
• О мерах по предупреждению распространения заболеваний, вызванных ВИЧ (1995 год).

В этом же правовом поле действует и принятый в 1995 году Указ Президента России «О гарантиях прав на охрану здоровья при распространении рекламы».

1.2. Обязательное медицинское страхование

Обязательное  медицинское страхование (ОМС) –  один из наиболее важных элементов  системы социальной защиты населения  в части охраны здоровья и получения  необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом.

В России ОМС  является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что  государство в лице своих законодательных  и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Так реализуются принципы обязательного страхования: богатый платит за бедного, здоровый – за больного.

Перед системой ОМС стоят  три основные задачи:

1. обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории;
2. обеспечение финансовой устойчивости;
3. полный охват страхованием населения Российской Федерации.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации  страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.

Обязательное медицинское  страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Финансовые  средства государственной системы  ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей.

Средствами обязательного  медицинского страхования управляют  Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 г.

В основе положении о  фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи.

Фонды ОМС – это некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом – исполнительной дирекцией.

Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом  законодательной власти Российской Федерации.

Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом  представительной власти территории.

Председатель правления  избирается членами правления Федерального (территориальных) фонда обязательного  медицинского страхования.

В составе правления  Федерального (территориальных) фонда  обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей.

Содержание  договорных взаимоотношений субъектов ОМС включает в себя в первую очередь страхователя.

Страхователи – это юридические или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь – один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.

Страхователями  при обязательном медицинском страховании  неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании работающего населения – предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы. К неработающему населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных.

Освобождаются от уплаты страховых взносов на ОМС общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия и учреждения, созданные для осуществления уставных целей этих организаций.

Страховые взносы начисляются по отношению к начисленной  оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том числе по договорам гражданско-правового характера. Не надо платить взносы с выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных выплат, призовых наград, дивидендов и некоторых других.

Договор медицинского страхования  заключается между страхователем  и страховой медицинской организацией (страховщиком).

Договор составляется на основе типового договора обязательного  медицинского страхования и утверждается органом государственного управления территории.

Договор заключается  в интересах граждан и предусматривает  обязательства страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страхователь обязан заключить договор обязательного  медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения.

С момента расторжения  трудового договора обязанности  работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию  перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

Органы государственного управления, выступающие страхователем  неработающего населения, обязаны  заключить договор обязательного  медицинского страхования при наличии двух условий:

• гражданин не должен работать;
• гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления, а также это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации.

Обязанность органа государственного управления как страхователя прекращается:

• при поступлении гражданина на работу;
• при перемене гражданином постоянного места жительства;
• в случае смерти гражданина.

Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования. Органы власти и управления не имеют права навязывать страхователю условия по заключению договора со страховой медицинской организацией, не устраивающей страхователя.

Право страхователя на осуществление  контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).

Обязательное медицинское страхование охватывает практически все население и удовлетворяет основные первоочередные проблемы, но оно не может охватить весь объем рисков. Поэтому неудовлетворенный страховой интерес реализуется организацией добровольного медицинского страхования.

          Средств обязательного медицинского страхования (3,6 % от фонда оплаты труда) достаточно лишь для оплаты 30 % сложившегося объема медицинской помощи. Чтобы сохранить бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном объеме, необходима компенсация недостающих средств из государственного и местных бюджетов.

Фонды обязательного  медицинского страхования – это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. 
Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основными задачами фондов являются:

• аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование;
• обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение;
• обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.

1.3. Добровольное медицинское страхование

Добровольное  медицинское страхование, так же как и обязательное медицинское страхование призвано обеспечить гарантии граждан на получение медицинской помощи. Данная цель закреплена в Законе РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации».

Исходя из этой общей цели добровольного медицинского страхования можно выделить несколько частных задач, к которым относятся:

• охрана здоровья населения;
• обеспечение воспроизводства населения;
• развитие сферы медицинского обслуживания;
• финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы;
• защита доходов граждан и их семей;
• перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между отдельными группами населения.

Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основании договора между страхователем и страховщиком. Договор добровольного медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программе добровольного медицинского страхования (ст. 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).

Субъектами  договора добровольного медицинского страхования являются: гражданин, страхователь, страховые медицинские организации и учреждения.

Страховыми  медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Добровольное  медицинское страхование может  быть коллективным и индивидуальным. В качестве страхователей могут  выступать как физические, иностранные  граждане или лица без гражданства, заключающие договор страхования  в свою пользу, или в пользу третьих лиц, так и юридические лица, заключившие договор медицинского страхования для своих сотрудников. Страхователями могут быть российские и иностранные юридические лица всех форм собственности.

Страхователями  по договору добровольного медицинского страхования могут выступать отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью. При признании судом страхователя в период действия договора добровольного медицинского страхования полностью и частично недееспособным все права и обязанности по договору страхования переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Добровольное  медицинское страхование в отличие  от обязательного является отраслью коммерческого страхования и  относится к сфере личного  страхования. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает определенные виды медицинских услуг в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. Данный вид страхования обеспечивает страхователям медицинское обслуживание более высокого качества, отвечающее индивидуальным требованиям клиента.

Полис добровольного медицинского страхования  дает возможность застрахованному  получить следующий перечень услуг: поликлиническое обслуживание (в  заранее оговоренной поликлинике); стоматологическое обслуживание; возможность вызова врача на дом; оказание скорой и неотложной медицинской помощи.

Договор страхования может заключаться  как без предварительного медицинского освидетельствования, так и с  предварительным медицинским освидетельствованием застрахованного лица для определения принадлежности к группе здоровья с целью дифференциации размера подлежащего уплате страхового взноса (страховой премии).

Для определения  принадлежности застрахованного лица к группе здоровья на момент заключения договора страхования необходимо заполнение им анкеты или проведение предварительного медицинского освидетельствования.

На  основании данных, сообщенных в анкете, или по результатам предварительного медицинского освидетельствования  застрахованного лица могут быть установлены следующие группы здоровья:

• 1 группа – включает практически здоровых лиц с отсутствием хронических заболеваний, функциональных отклонений в органах и объективных изменений;
• 2 группа – включает лиц с установленным диагнозом хронического заболевания при отсутствии обострения в течение 2 лет;
• 3 группа – включает лиц, имеющих одно или несколько хронических заболеваний, а также инвалидов 2 или 3 группы.

Страховщик  вправе потребовать проведения предварительного медицинского освидетельствования  застрахованного лица. При отказе застрахованного лица от прохождения предварительного медицинского освидетельствования страховщик вправе установить застрахованному лицу вторую или третью группу здоровья.

Страховщик  вправе не принимать на страхование  лиц, которые на момент заключения договора страхования:

• являются инвалидами 1 группы по любому заболеванию;
• больны синдромом приобретенного иммунодефицита или являются носителями вируса СПИД;
• состоят на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, онкологических, кожно-венерологических (по поводу венерических заболеваний) диспансерах;
• госпитализированы.

Если  в период действия договора страхования  установлено, что застрахованное лицо в связи с диагностированным у него заболеванием подлежит учету в перечисленных выше диспансерах, получило первую группу инвалидности, больно синдромом приобретенного иммунодефицита или является носителем вируса СПИД, страховщик не производит оплату услуг по этим заболеваниям.

Все права  и обязанности по договору страхования  детей в возрасте до 18 лет за исключением права на получение услуг в соответствии с договором страхования осуществляют, в соответствии с действующим законодательством их законные представители.

Страховым риском по договору медицинского страхования  является обращение страхователя за любой медицинской помощью, которая может потребоваться застрахованному.

Число страховых случаев по правилам добровольного медицинского страхования может быть неограниченным.

Договор страхования заключается сроком на один год, если его условиями не предусмотрено иное. Срок действия договора страхования начинается в момент его вступления в силу. Для заключения договора страхования страхователь может обратиться к страховщику либо с письменным заявлением с указанием списка застрахованных лиц, выбранных программ страхования и страховых сумм, либо иным доступным способом заявить о намерении заключения договора.

Факт  заключения договора страхования удостоверяется либо путем подписания одного документа  – договора страхования, либо путем  выдачи страховщиком страхователю страхового полиса установленной формы, подписанного страховщиком. Договор страхования, заключенный путем подписания одного документа, должен содержать: для страхователей–юридических лиц – наименование, юридический адрес и банковские реквизиты страховщика, численность застрахованных лиц; наименование, юридический адрес и банковские реквизиты страхователя; для страхователя–физического лица – наименование, юридический адрес и банковские реквизиты страховщика, фамилию, имя, отчество, адрес места жительства (регистрации) и паспортные данные страхователя; для всех договоров – срок действия договора страхования, объект страхования, программу страхования, страховую сумму, размер страховой премии (страховых взносов), подлежащей уплате по договору страхования, сроки и порядок ее внесения, условия и сроки вступления договора в силу, а также его прекращения, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

При заключении договора страхования путем выдачи страхователю страхового полиса в нем указывается номер страхового полиса; фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, телефон страхователя; срок действия полиса (дата и количество дней); вариант выбранной программы; страховая сумма и страховая премия; при страховании нескольких лиц указывается их количество, фамилии, имена, отчества, даты рождения и иные сведения. К страховому полису прилагаются правила страхования, разработанные страховщиком в соответствии с законодательством РФ, и программа страхования.

По  данному виду договора страхования выгодоприобретатель не назначается.

Договор страхования вступает в силу с 00 часов дня, следующего за днем поступления  страховой премии (или первого  страхового взноса, если договором  страхования предусмотрена уплата страховой премии в рассрочку) в кассу страховщика (его представителя) или на расчетный счет страховщика, если иное не установлено в договоре страхования.

Страховая сумма определяется по соглашению между  страхователем и страховщиком.

Страховая премия по договору страхования уплачивается страхователем единовременно (разовым платежом за весь срок действия договора страхования) или в рассрочку. Порядок уплаты страховых взносов при уплате страховой премии в рассрочку определяется в договоре страхования.

Страхователь  по согласованию со страховщиком имеет право в течение срока действия договора страхования увеличить размер страховой суммы, расширить или изменить перечень программ страхования для конкретного застрахованного лица с доплатой соответствующего страхового взноса, что оформляется дополнительным соглашением.