Добровольное медицинское страхование. 8

Содержание

Введение             

1 Добровольное медицинское страхование             

1.1 Сущность добровольного медицинского страхования             

1.2 Особенности добровольного медицинского страхования             

1.3 Договор добровольного медицинского страхования             

2 Правила добровольного медицинского страхования             

Заключение             

Список использованной литературы             

Задание № 1             

Задание № 2             

Введение

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения РСФСР и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

1 Добровольное медицинское страхование

Ограниченность базовой программы обязательного медицинского страхования, отсутствие мотивации у медицинских работников, недоступность современной клинической и лабораторной базы в условиях ухудшения финансирования здравоохранения привели к обострению проблем, связанных с получением квалифицированной медицинской помощи.

В связи с этим единственно возможной системой предоставления медицинских услуг на качественном уровне остается система добровольного медицинского страхования.

1.1 Сущность добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Правила добровольного медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «О страховании». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.

В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. При признании судом страхователя в период действия договора ДМС недееспособным полностью или частично его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе добровольного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страхователь имеет право на:

˗                      участие во всех видах медицинского страхования;

˗                      свободный выбор страховой организации;

˗                      осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

˗                      возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Страхователь обязан:

˗                      вносить страховые взносы в порядке, установленном договором добровольного медицинского страхования;

˗                      в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

˗                      предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Фонды добровольного медицинского страхования формируются в страховых медицинских организациях за счет средств, получаемых от страховых взносов. Они предназначены для финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых по данному виду страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

1.2 Особенности добровольного медицинского страхования

Основными признаками обязательного страхования в соответствии с главой 48 ГК РФ ч.2 являются:

˗                      обязанность страхования вытекает из закона,

˗                      объектами страхования является личное и имущественное страхование, страхование гражданской ответственности,

˗                      обязанность страховать может быть возложена на указанных в законе лиц в случае возникновения страхового риска, то есть в случае причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других определенных в законе лиц, или нарушения договоров с другими лицами.

Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования состоят в следующем:

1. Обязанность страхования при ОМС вытекает из закона, а при ДМС - основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2).

2. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.

4. Отношения по ДМС также, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС.

Однако ДМС, в отличие от ОМС, не относится к государственному социальному страхованию.

5. Вследствие вышесказанного, преследуя общие цели и имея общий объект страхования - ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.

6. ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС - налогоподобные сборы и налоги.

1.3 Договор добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами ДМС.

Договор добровольного медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования.

Договор добровольного медицинского страхования должен содержать:

˗                      наименование сторон;

˗                      сроки действия договора;

˗                      численность застрахованных;

˗                      размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

˗                      перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования;

˗                      права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

Договор ДМС считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В период действия договора ДМС  при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор добровольного медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

2 Правила добровольного медицинского страхования

По настоящим правилам страховая организация (в дальнейшем - Страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует организацию и финансирование медицинских услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы, являющейся неотъемлемой частью Правил.

В объем страховой ответственности по договору ДМС не включаются обязательства по договорам ОМС.

1. Страхователи

1.1. На условиях настоящих Правил могут быть заключены договоры медицинского страхования со Страхователями, которыми могут выступать:

˗                      Дееспособные граждане, заключающие договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц (в дальнейшем – Застрахованные).

˗                      Юридические лица - предприятия, организации и т.п. любой организационно-правовой формы, зарегистированные и действующие в соответствии с законодательством Российской Федерации, заключающие договоры страхования в пользу третьих лиц (в дальнейшем – Застрахованные).

2. Объект страхования

2.1. Объектом ДМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

2.2. По договору страхования Застрахованный имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных условиями договора страхования, в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису.

3. Страховой случай

3.1. Страховым случаем является обращение Застрахованного в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.

Страховым случаем признается обращение Застрахованного в медицинское учреждение в течение срока действия договора страхования.

3.1.1. Страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных Застрахованному, если Застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи:

˗                      с получение травматического повреждения, в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

˗                      с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения Застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;

˗                      с покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда Застрахованный был доведен то такого состояния противоправными действиями третьих лиц;

˗                      с умышленным причинением себе телесных повреждений.

3.1.2.Страховщик имеет право не оплачивать лечение Застрахованного, если:

˗                      Застрахованным получены медицинские услуги, которые не предусмотрены договором страхования;

˗                      Застрахованным получены медицинские услуги в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.

3.2. Договор страхования может быть заключен на следующих условиях:

˗                 На условиях «Полной страховой ответственности».

При заключении договора страхования на таких условиях Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление медицинских услуг стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными договором страхования, в соответствии с конкретным перечнем услуг, выбранным Страхователем при заключении договора страхования.

˗                      На условиях «Гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении».

При заключении договора страхования на таких условиях Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем, выбранным Страхователем при заключении договора страхования, при амбулаторном лечении в медицинских учреждениях, определенных договором страхования.

˗                      На условиях «Гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении».

При заключении договора страхования на таких условиях Застрахованному гарантируется получение медицинских услуг, в соответствии с их перечнем, предусмотренным в договоре страхования, при обращении в стационарные медицинские учреждения, определенные договором страхования.

4. Страховая сумма, страховые взносы, форма и порядок их уплаты

˗                      Страховой суммой является предельный уровень страхового обеспечения по договору медицинского страхования, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг, предусмотренных договором медицинского страхования.

˗                      Перечень медицинских услуг и предельный уровень страхового обеспечения (стоимости лечения) по договору страхования устанавливается Страхователем индивидуально, но не может быть ниже минимального уровня, установленного Страховщиком.

˗                      Страховые взносы, уплачиваемые Страхователем по договору страхования, устанавливаются в зависимости от условий страхования, предусмотренных договором страхования.

˗                      Страховые взносы по договору страхования могут быть уплачены Страхователем единовременно – разовым платежом за весь срок страхования, или уплачиваться периодически в течения срока страхования. Порядок уплаты страховых взносов определяется в договоре страхования.

˗                      Страховые взносы могут быть уплачены Страхователем наличными деньгами представителю Страховщика или перечислены на расчетный счет Страховщика путем безналичных расчетов.

5. Срок действия договора страхования

Договор страхования заключается сроком на один год, если условиями договора не предусмотрено иное.

6. Порядок заключения и оформления договора страхования

6.1. Для заключения договора страхования Страхователь обращается к страховщику с письменным заявлением.

Если Страхователем выступает физическое лицо – гражданин, в заявлении указываются:

˗                      фамилия, имя, отчество Страхователя;

˗                      фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого заключается договор страхования (если таковое имеется);

˗                      возраст Страхователя (Застрахованного) в полных годах на момент подачи заявления о страховании;

˗                      пол Страхователя (Застрахованного);

˗                      домашний адрес и телефон;

˗                      условия страхования (в том числе особые условия);

˗                      срок страхования;

˗                      предполагаемый перечень медицинских услуг и уровень страхового обеспечения (программа медицинского страхования).

Если Страхователем выступает юридическое лицо - предприятие, организация и т.п., в заявлении указываются:

˗                      наименование Страхователя, его юридический адрес и банковские реквизиты;

˗                      условия страхования (в том числе особые условия);

˗                      программа медицинского страхования.

К заявлению должен быть приложен список застрахованных с указанием:

˗                      фамилий, имен, отчеств;

˗                      домашних адресов и телефонов;

˗                      пола.

6.2. Страховщик принимает решение о заключении договора страхования в течение пяти дней после поступления письменного заявления Страхователя.

Договор страхования оформляется страховым полисом.

Если договор страхования заключается с физическим лицом, то в страховом полисе указываются:

˗                      фамилия, имя, отчество Страхователя (Застрахованного);

˗                      домашний адрес и телефон Страхователя (Застрахованного);

˗                      условия страхования;

˗                      программа медицинского страхования;

˗                      перечень медицинских учреждений, в которые Застрахованный имеет право обратиться за получением медицинской помощи или услуг;

˗                      срок действия договора страхования;

˗                      размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования;

˗                      порядок и форма уплаты.

Если договор страхования заключается с юридическим лицом, то в страховом полисе указываются:

˗                      наименование, юридический адрес и реквизиты банковского счета Страхователя;

˗                      условия страхования;

˗                      программа медицинского страхования;

˗                      перечень медицинских учреждений, в которых гарантируется предоставление услуг застрахованным;

˗                      срок действия договора страхования;

˗                      количество застрахованных;

˗                      размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования;

˗                      порядок и форма уплаты.

6.3. Одновременно со страховым полисом Страхователю вручается страховая карточка, являющаяся документом, удостоверяющим право Застрахованного на получение медицинских услуг по договору страхования, форма которой согласовывается с медицинским учреждением.

6.4. Застрахованному запрещается передавать именную страховую карточку другим лицам с целью получения ими медицинских услуг по договору страхования.

6.5. При утрате Застрахованным страхового полиса или страховой карточки, он должен незамедлительно известить об этом Страховщика. Утраченные документы признаются недействительными и не могут являться основанием для получения медицинских услуг в соответствии с договором страхования, взамен Страхователю выдаются новые.

6.6. Договор страхования вступает в силу в сроки, установленные в договоре страхования, но не ранее даты уплаты страхового взноса (первого или единовременного).

Если условиями договора страхования не предусмотрено иное, договор страхования вступает в силу:

а) при уплате страхового взноса наличными деньгами - с 0 часов дня, следующего за тем, в котором был уплачен страховой взнос;

б) при уплате страхового взноса путем безналичных расчетов - с 0 часов дня зачисления страхового взноса на счет страховщика.

6.7. Страховой полис и страховая(ые) карточка(и) выдаются Страхователю в течение трех дней после уплаты страхового взноса (первого или единовременного).

7. Права и обязанности сторон

Права страхователя по договору страхования.

˗                      Страхователь имеет право требовать предоставления Застрахованному в медицинских учреждениях медицинских услуг, определенных в договоре страхования, в соответствии с условиями страхования и страховой программой.

˗                      Страхователь имеет право в течение срока действия договора страхования расширить перечень медицинских услуг, гарантируемых по договору страхования, или повысить уровень страхового обеспечения, заключив дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив при этом дополнительный страховой взнос. Дополнительное соглашение к договору страхования начинает действовать со дня уплаты страхового взноса.

˗                      Страхователь имеет право досрочно расторгнуть договор страхования, обратившись с письменным заявлением к Страховщику.

Права Застрахованного по договору страхования.

˗                      Застрахованный имеет право воспользоваться правами Страхователя.

˗                      Застрахованный имеет право принять на себя обязанности Страхователя - юридического лица.

Права страховщика по договору страхования.

˗                      Страховщик имеет право проверять сообщенную Страхователем (Застрахованным) информацию, а также выполнение Страхователем (Застрахованным) требований и условий договора.

˗                      Страховщик имеет право досрочно расторгнуть договор страхования при невыполнении Страхователем (Застрахованным) условий договора с письменным уведомлением Страхователя о причинах расторжения договора.

Обязанности Страхователя по договору страхования. Он обязан:

˗                      своевременно и в полном размере уплачивать обусловленные договором страхования страховые взносы;

˗                      предоставить Страховщику необходимые для заключения договора страхования сведения, а также иную необходимую информацию, связанную с действием договора страхования;

˗                      обеспечить сохранность документов по договору страхования.

Обязанности Застрахованного по договору страхования. Он обязан:

˗                      соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской помощи, соблюдать порядок, установленный медицинским учреждением;

˗                      заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских услуг.

7.6. Обязанности Страховщика по договору страхования. Он обязан:

˗                      ознакомить Страхователя с правилами страхования;

˗                      выдать страховой полис (договор) установленной формы;

˗                      при наступлении страхового события произвести страховую выплату в порядке, установленном в договоре страхования;

˗                      обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страхователем (Застрахованным).

8. Прекращение действия договора страхования

8.1. Договор страхования прекращает действие, и застрахованный теряет право на получение медицинских услуг по договору в случае:

˗                      истечения срока действия договора страхования;

˗                      смерти Застрахованного;

˗                      по требованию (инициативе) Страховщика - в случае неуплаты страховых взносов в установленные договором сроки по истечении 10 дней с даты, установленной для уплаты очередного страхового взноса, а также невыполнения Застрахованным обязанностей;

˗                      по требованию (инициативе) Страхователя - в случае нарушения Страховщиком правил страхования;

˗                      принятия судом (арбитражным судом) решения о признании договора недействительным;

˗                      по соглашению сторон (о намерении досрочного прекращения договора страхования стороны обязаны уведомить друг друга письменно не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения);

˗                      ликвидации Страховщика в порядке, установленном действующим законодательством;

˗                      ликвидации Страхователя - юридического лица, в случае если Застрахованный не принял на себя исполнения обязанностей Страхователя по уплате взносов.

8.2. Во всех случаях прекращения договора страхования Страхователь обязан вернуть Страховщику страховой полис и страховую(ые) карточку(и), действие которых прекращается с момента окончания срока страхования, поступления письменного заявления Страхователя о досрочном прекращении действия договора страхования, принятия решения Страховщиком о досрочном прекращении договора страхования при несоблюдении Страхователем (Застрахованным) своих обязанностей, в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством и настоящими Правилами.