Контрольная работа по "Страхованию". 3. 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Содержание 

 

Вопрос 1.

Методические основы расчета страховой премии. Структура страховой премии и общие подходы к ее расчету…………………………………………3

Вопрос 2.

Медицинское страхование (добровольное и обязательное). Правовые основы медицинского страхования. Назначение обязательного  и добровольного медицинского страхования. Понятие страхового случая в медицинском  страховании……………………………………………………..9

Задача № 6…………………………….………………..……………….…22

Список литературы…………………………………………………….....23

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вопрос 1.

Методические  основы расчёта страховой премии.

 Структура страховой премии и  общие подходы к её расчёту.

Страховой тариф, или тарифная ставка, представляет собой денежную плату страхователя с единицы страховой суммы (как правило, за единицу страховой суммы принимаются 100 руб.) или объекта страхования, либо процентную ставку от совокупной страховой суммы. С помощью тарифной ставки исчисляется страховой взнос, вносимый страхователем страховщику.

Страховой взнос, или страховая премия, — это плата страхователя за страховую услугу, которую он обязан уплатить страховщику в соответствии с договором страхования или законом. Из страховых взносов формируется страховой фонд, идущий на покрытие ущерба вследствие страховых случаев. Таким образом, основное назначение страховых тарифов связано с определением и покрытием вероятной суммы ущерба, приходящейся на каждого страхователя или на единицу страховой суммы. Если тарифная ставка достаточно точно отражает вероятный ущерб, то в этом случае обеспечивается необходимая раскладка ущерба между страхователями. В тарифных ставках находит также свое отражение установление объемов страховой ответственности страховщика. Иначе говоря, страховой тариф представляет собой критерий формирования страхового фонда, обеспечивающий рентабельное проведение страховой деятельности.

Проводя страхование, страховщик стремится найти оптимальное  решение — при минимальных тарифах обеспечить значительный объем страховой ответственности. Обоснованные тарифные ставки гарантируют как необходимую финансовую устойчивость страховых операций (равновесие доходов и расходов, либо превышение доходов над расходами), так и приемлемое для страхователя изъятие части доходов в виде страховых взносов. Следовательно, с помощью научно обоснованных страховых тарифов обеспечивается оптимальный размер страхового фонда как необходимое условие успешного развития страхового дела.

В международной  практике тарифная ставка, лежащая  в основе страхового взноса, называется брутто-ставкой. Брутто-ставка по своей структуре состоит из двух частей: нетто-ставки и нагрузки (рис.).

          Брутто-ставка (страховой тариф)

Нетто-ставка

Пм

Рв

Пп

          Нагрузка (Н)

Пм - расходы на предупредительные мероприятия,

Рв - расходы на процесс страхования,

Пп - планируемая прибыль.

Брутто-ставка —  тарифная ставка взносов по страхованию, представляющая собой сумму нетто-ставки, обеспечивающей выплату страховой суммы, и надбавки (нагрузки) к ней, предназначенной для покрытия других расходов, связанных с проведением страхования.

Нетто-ставка составляет до 90% брутто-ставки. Нетто-ставка предназначена для формирования основной части страхового фонда, который расходуется на страховые выплаты страхователям (страхового обеспечения — при личном страховании и страхового возмещения — при имущественном страховании), т. е. для выполнения финансовых обязательств страховщика по заключенным договорам страхования. Синоним нетто-ставки — нетто-премия.

Нагрузка —  часть страхового тарифа, не связанная  с формированием фонда, предназначенная для выплат страхового возмещения (страховых сумм). Нагрузка обеспечивает поступление средств для покрытия расходов на проведение процесса страхования (оплата труда страховых работников, содержание зданий, приобретение и эксплуатация вычислительной и др. техники и т.д.), формирование запасных фондов по рисковым видам страхования, финансирование мероприятий по предупреждению стихийных бедствий, несчастных случаев, пожаров, аварий и т. п., а также уменьшение причиняемого ими ущерба. Нагрузка также может включать определенную прибыль страховых организаций.

Нагрузка составляет меньшую  часть брутто-ставки. В зависимости  от  формы и вида страхования  она  колеблется от 9% до 40%. Нетто-ставка, как  вероятность нанесения страхователям определенного ущерба, отражает каждый вид страховой ответственности, которую взял на себя страховщик. Если условия страхования данной группы имущества или личного страхования содержат несколько видов страховой ответственности, то совокупная нетто-ставка может состоять из суммы нескольких частных нетто-ставок.

Страховая премия как цена страховой  услуги имеет определенную структуру, ее отдельные элементы должны обеспечивать финансирование всех функций страховщика. Основными компонентами страховой премии являются: нетто-премия, надбавка на покрытие расходов страховой компании и надбавка на прибыль.

Нетто-премия предназначена для покрытия ущербов при наступлении страховых случаев и формирование страховых резервов. Специфика страхования в обосновании этой части премии состоит в том, что в момент калькуляции цены величина ущерба не определена.

Нетто-премия по риску + страховая  надбавка = нетто-премия по риску с  учетом страховой надбавки

Структура страховой премии

На основе данных об ущербах за прошлый период можно рассчитать их частоту, т. е. вероятность наступления, определить среднюю величину ущерба и их распределение. В соответствии с принципом эквивалентности в качестве минимальной премии за риск выступает ожидаемая величина ущерба, которую называют собственно нетто-премией по риску.

Однако этой суммы недостаточно для того, чтобы с высокой вероятностью обеспечить страховое покрытие в необходимых размерах. Назначение страховой надбавки состоит в том, чтобы финансировать случайные отклонения реального ущерба над ожидаемыми показателями. Кроме того, страховая надбавка имеет большое значение для сокращения другой компоненты страхуемого риска, а именно риска, связанного с информационными ошибками. Неправильная оценка случайного распределения ущерба может существенно снизить гарантированность страховой защиты. Введение страховой надбавки снижает все эти риски до приемлемого уровня.

Часть страховой премии, которая служит для покрытия расходов и формирования плановой прибыли страхового предприятия, в практике страхования называется нагрузкой.

Надбавка на покрытие расходов страховой компании представляет собой элемент премии, предназначенный для покрытия издержек страховой компании. При этом налоги, связанные с издержками, например налог на имущество, должны быть включены в калькуляцию премии.

Надбавка на прибыль — это процент на собственный капитал, она выступает как вознаграждение владельцев капитала за его применение. Эта надбавка должна рассчитываться с учетом налогов на прибыль.

Исчисление нетто-премии по риску  традиционно относится к области  страховой математики, определение  других элементов премии — к экономике страхового предприятия.

Самая важная задача в обосновании  страховой премии — это калькуляция  нетто-премии по риску. Главная проблема состоит в неопределенности ущерба в момент калькуляции. Калькуляция  должна быть выполнена таким образом, чтобы с высокой вероятностью покрыть в будущем возможные ущербы, чтобы обеспечить гарантии выполнения страховых обязательств. Для определения случайной закономерности по частоте и размерам ущербов необходимо иметь информацию за прошедший период.

Все риски, которые обнаруживают одинаковые характеристики по отношению к данным тарифным факторам, включаются в одну тарифную группу.

При формировании исходной базы для  тарифных расчетов используют три вида информации: данные индивидуальных ущербов по единичным рискам, ущербы по тарифным группам и данные по всему рисковому сообществу.

В теории риска существует хорошо разработанная теория калькуляции премий, которая основана на предпосылке наличия информации о случайной закономерности калькулируемого риска и важнейших характеристик этой закономерности.

Страховая надбавка пропорциональна ожидаемой оценке риска, либо стандартному отклонению, либо коэффициенту вариации. Может быть использована комбинация этих показателей. Параметры а, b, с регулируют уровень страховой надбавки.

Оценка нетто-премии по риску для множества гомогенных рисков производится по формуле

нетто-премия по риску = средний  ущерб х частота ущербов.

При этом средний ущерб определяется как частное от деления общей  суммы ущербов на число случаев  ущерба, а частота ущербов определяется как частное от деления числа случаев ущерба во множестве на величину множества.

Согласно теории риска величина выплаты по конкретному договору является случайной  величиной, поэтому сумма выплат по договорам – случайная из диапазона , равная страховой сумме по всем договорам.

Договор страхования представляет собой двустороннюю сделку, согласно которой страхователь уплачивает страховой взнос, а страховщик обязуется выплатить страховую сумму при наступлении указанных в договоре событий. Страховая премия представляет собой цену этой сделки, и с точки зрения определения ее величины необходимо подчеркнуть два момента: страховая премия уплачивается в начале договора страхования, а выплата страховой суммы, как правило, происходит через некоторое время (если вообще имеет место), и события, в случае наступления которых страховщик обещает выплатить страховую сумму, должны носить случайный характер.

Ситуация, когда оплата услуги производится заранее, до ее предоставления, представляет собой обратный («перевернутый») экономический цикл. Такой порядок действий имеет место в страховании. Обратный экономический цикл в страховании существенно затрудняет расчет страховых премий и служит причиной появления математических резервов.

Если страховщик хочет обеспечить 100%-ную гарантию того, что сумма нетто-премий превысит сумму выплат, он должен сформировать страховой фонд в размере совокупной страховой суммы. В этом случае нетто-премия по каждому договору будет равна страховой сумме. В результате с учетом нагрузки страхователь должен был бы заплатить больше, чем может получить при наступлении страхового случая. Разумеется, такие условия неприемлемы для страхователей. Поэтому при расчете страховых премий страховщики вынуждены принимать гарантию безопасности меньше 100%, хотя и достаточно близкую к ней. На практике величина гарантии безопасности находится в пределах от 85 до 99,9%.

Исходное неравенство для определения  величины нетто-премий можно записать следующим образом:

вероятность {сумма выплат < сумма  нетто-премий} ≥ у,

где у — заданная страховщиком величина гарантии безопасности.

 

Вопрос 2.

Медицинское страхование (добровольное и обязательное). Правовые основы медицинского страхования. Назначение обязательного  и добровольного медицинского страхования. Понятие страхового случая в медицинском  страховании.

Право на охрану здоровья граждан  Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (как работающие, так  и неработающие). При этом долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Однако бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину.

В Российской Федерации медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. В их основу положены разные организационно-правовые и экономические  принципы.

 Целевое предназначение обязательного  медицинского страхования (ОМС) – удовлетворение минимально необходимой потребности  населения в медицинской помощи за счет дополнительных сумм налогов  и иных финансовых источников, позволяющих  распределить бремя затрат на медицинскую  помощь. Добровольное медицинское страхование (ДМС) реализуется на возмездных началах  и позволяет получить дополнительные медицинские услуги, сверх гарантированных. Добровольное медицинское страхование по общему правилу признается личным, однако можно встретить мнение, что его следует признать имущественным, поскольку объектом страхования является имущественный интерес застрахованного в сохранении своего имущества при возникновении потребности в медицинской помощи. С такой точкой зрения можно согласиться только частично, поскольку основной интерес застрахованного лица заключается, прежде всего, в получении качественной медицинской помощи.

К субъектам обязательного медицинского страхования относятся страховые:

• медицинские организации (страховщики),
• страхователи, граждане (застрахованные),
• медицинские организации (выгодоприобретатели).

Страховая медицинская организация  действует на основании лицензии, и помимо обязательного медицинского страхования имеет право осуществлять только добровольное медицинское страхование.

Страхователями по обязательному медицинскому страхованию являются:

-   работодатели и иные плательщики единого социального налога, заключившие договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

-   органы исполнительной власти субъекта РФ, заключившие договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией в отношении неработающего населения, за исключением пенсионеров;

-   Пенсионный фонд РФ, заключивший договор обязательного медицинского страхования в отношении пенсионеров;

-   Фонд обязательного медицинского страхования России, в случае если плательщики ЕСН, орган исполнительной власти субъекта РФ, Пенсионный фонд РФ не заключили договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

Плательщики ЕСН заключают договор обязательного  медицинского страхования со страховой  медицинской организацией. В такой  ситуации плательщик ЕСН получает налоговый  вычет по единому социальному  налогу в размере всей части ЕСН, уплачиваемой фондам обязательного  медицинского страхования. Размер страхового взноса, уплачиваемого плательщиком ЕСН по договору обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации, должен быть меньше размера части ЕСН, уплачиваемой фондам обязательного медицинского страхования, примерно на сумму, равную расходам фонда обязательного медицинского страхования на осуществление своих функций, в случае если фонд обязательного медицинского страхования в отношении с застрахованными такого плательщика ЕСН будет выступать страхователем.

У плательщиков ЕСН есть выбор - вместо заключения договора обязательного медицинского страхования и уплаты взноса страховой  медицинской организации плательщик ЕСН может просто уплачивать соответствующую часть единого социального налога Фонду обязательного медицинского страхования России. В такой ситуации страхователем в отношении работников этого плательщика ЕСН и (или) его самого будет выступать Фонд обязательного медицинского страхования.

Застрахованные  получают полисы обязательного медицинского страхования непосредственно у  страховой медицинской организации. Исключением может быть ситуация, когда плательщик ЕСН, заключивший  договоры обязательного медицинского страхования, самостоятельно получает полисы в страховой медицинской  организации и передает их застрахованным лицам.

Если органы исполнительной власти субъекта РФ не заключают договоры обязательного  медицинского страхования со страховой  медицинской организацией, то они  перечисляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего  населения Фонду обязательного  медицинского страхования России.

Фонд обязательного  медицинского страхования является страхователем работающего и  неработающего населения, в отношении  которого не заключены договоры обязательного  медицинского страхования плательщиками  ЕСН, органами исполнительной власти субъектов  РФ, Пенсионным фондом РФ.        

 Таким образом, у Фонда  обязательного медицинского страхования  России будет сформирован банк  данных о всех гражданах РФ, подлежащих обязательному медицинскому  страхованию, о гражданах, в отношении  которых заключены договоры обязательного медицинского страхования плательщиками ЕСН, органами исполнительной власти РФ и Пенсионным фондом России, а также сведения о лицах, в отношении которых Фонд обязательного медицинского страхования России должен выступать страхователем по договорам обязательного медицинского страхования.         

 Существующая в настоящее  время система фондов обязательного  медицинского страхования (ФФОМС  и ТФОМС) не обеспечивает должного  уровня организации обязательного  медицинского страхования. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, считая себя самостоятельными юридическими лицами, фактически не подчиняются Федеральному фонду обязательного медицинского страхования, не исполняют требования нормативно-методических документов Федерального фонда обязательного медицинского страхования. При этом Федеральный фонд обязательного медицинского страхования не имеет действенных механизмов обязывающих территориальные фонды обязательного медицинского страхования к исполнению нормативных актов, регулирующих обязательное медицинское страхование, поскольку территориальные фонды обязательного медицинского страхования реально подчиняются органам исполнительной власти субъекта РФ. Средства Фонда обязательного медицинского страхования являются государственной собственностью, но при этом не входят в состав бюджетов и изъятию не подлежат.       

 Средствами обязательного  медицинского страхования управляют  Федеральный фонд ОМС и территориальные  фонды ОМС, которые созданы на  основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.1993 г. Фонд обязательного медицинского страхования не имеет права расходовать средства обязательного медицинского страхования на иные, нежели предусмотрено, цели, в том числе Фонд не имеет права перечислять полученные от плательщиков взносы и платежи на обязательное медицинское страхование непосредственно лечебным учреждениям или за счет указанных денежных средств приобретать медицинское оборудование и лекарственные препараты для лечебных учреждений.

Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).

Страхователь обязан заключить  договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного  работающего гражданина сразу после  подписания с ним трудового соглашения. Ответственность страхователя за уклонение  от заключения договоров обязательного  медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации».

С момента расторжения трудового  договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному  медицинскому страхованию перед  работником прекращаются и переходят  к другому страхователю, в зависимости  от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

Договор ОМС заключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая является приложением к договору ОМС.

Страховой медицинский полис является документом, удостоверяющим факт заключения договора по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию (п. 2 ст. 940 ГК РФ). Поскольку договор страхования  может быть заключен путем вручения страховщиком страхователю страхового полиса, страховой полис в данном случае должен содержать все существенные условия договора страхования, предусмотренные  ст. 942 ГК РФ, в частности сведения:

-   о застрахованном лице;

-  о характере события, в случае наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая);

-   о размере страховой суммы;

-   о сроке действия договора;

-  а также иные условия, предусмотренные в ст. 4 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Особо необходимо оговорить положение  иностранных граждан, временно находящихся  на территории России. Согласно ст. 8 закона РФ "О медицинском страховании  граждан в РФ" иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права  и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное.

Права иностранных граждан на получение  медицинской помощи в рамках обязательного  медицинского страхования определяются для неработающих граждан характером их проживания на территории Российской Федерации (постоянным или временным), а для работающих на территории Российской Федерации иностранных граждан - правом работы на предприятиях, расположенных на территории Российской Федерации, независимо от характера проживания на территории Российской Федерации.

Работающие на территории Российской Федерации иностранные граждане подлежат обязательному медицинскому страхованию независимо от факта  постоянного проживания на территории Российской Федерации. Работодатель платит единый социальный налог (в рамках которого и предусмотрены отчисления в  фонд обязательного медицинского страхования) с вознаграждения, выплачиваемого работнику - иностранному гражданину, равно как  и с вознаграждения, выплачиваемого работнику - гражданину Российской Федерации.

В отличии от обязательного, добровольное медицинское  страхование основано на принципе свободы договора, означающего  добровольное принятие решения страхователем  о заключении договора, отсутствие законодательно закрепленного размера  страховых взносов и т.п.В ряде случаев страховые полисы добровольного медицинского страхования продаются гражданам в медицинских учреждениях в день обращения за медицинской  помощью, однако это не изменяет его  добровольного характера.

Особенностью такого договора, является обязанность медицинского учреждения предоставлять застрахованному  контингенту качественную медицинскую  помощь в объеме, определяемом программой добровольного медицинского страхования, а добровольного медицинского страхования, а страховой медицинской организации  – оплачивать стоимость оказанной медицинской помощи.

Добровольное медицинское страхование  представляет собой совокупность видов  страхования, предусматривающих обязанности  страховщика по страховым выплатам в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванного его обращением в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в определенную программу медицинского страхования. В системе добровольного медицинского страхования взаимоотношения между страховщиком и медицинским учреждением складываются на основе соответствующего договора, в котором стороны самостоятельно определяют порядок взаиморасчетов за оказанные медицинские услуги.

Договор добровольного медицинского страхования является смешанным, поскольку  помимо собственно страховых услуг  он включает также условие об оказании других видов услуг, в частности, осуществление контроля за объемом, сроками и качеством медицинского обслуживания, обоснованности оказанного лечения и т.д.

По своей  правовой природе - это всегда возмездная сделка. Однако его возмездность заключается в обязанности страхователя вносить страховые взносы, а не в обязанности оплачивать медицинские услуги. Договор добровольного медицинского страхования часто заключается в форме коллективного страхования, где в качестве страхователя выступают предприятия и организации, заключающие договор со страховщиком о страховании своих работников или иных физических лиц (например, членов семей работников). Ставки страховых взносов по коллективному страхованию обычно ниже, чем по индивидуальному.

В соответствии с ч. 4 ст. 4 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Особенностью добровольного медицинского страхования является также субъектный состав. Субъектами данного договора здесь являются: страховщик, страхователь и так называемые третьи лица. Правовое положение этих лиц в договоре страхования, их основные права и  обязанности регулируются Гражданским  кодексом РФ, Законом о медицинском  страховании граждан в Российской Федерации.

Как следует из ч. 3 ст. 2 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного. Термин предприятие здесь не совсем корректен, поскольку правильнее было бы говорить "юридические лица".

Согласно ст. 14 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страховыми медицинскими организациями  выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством  Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления  медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций принадлежат органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10 процентов общего пакета акций страховой медицинской организации.