Анализ доходов и расходов федерального фонда обязательного медицинского страхования

СОДЕРЖАНИЕ 

ВВЕДЕНИЕ 2

1. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ: СУЩНОСТЬ И ВИДЫ 5

1.1 Определение понятия и сущности медицинского страхования 5

1.2 Обязательное и добровольное медицинское страхование 8

2. АНАЛИЗ ДОХОДОВ И РАСХОДОВ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 33

2.1 Формирование доходов ФФОМС и их анализ 33

2.2 Анализ расходов ФФОМС 41

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 49

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 54

ВВЕДЕНИЕ

Медицинское страхование - форма  социальной защиты интересов населения  в охране здоровья, имеющее своей  целью гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать  профилактические мероприятия (Закон  РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие).

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в  нашей стране был государственный  бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Не случайно расходы  на здравоохранение в 1995г составляли всего 2,4% от валового национального  продукта. Привлечь дополнительные источники  возможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину.

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в  здравоохранении. Медицинское страхование  позволяет человеку сопоставить  необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской  помощи и возможность ее получения  необходимо независимо от того, кем  производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.

Новая страховая система здравоохранения - это сложная структура, имеющая:

• свои собственные фонды (Федеральный и территориальные);
• отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 3,6% от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС);
• систему подчиненности;
• способность к саморегулированию.

Актуальность темы курсовой работы заключается в том, что  страхование сейчас является одной  из важнейший сфер экономики и  наименее изученной из всех. Несмотря на то, что в России страхование находится лишь на этапе своего развития, возникло оно достаточно давно. И с тех пор развивалось, имея своим конечным назначением удовлетворение разнообразных потребностей человека через систему страховой защиты от случайных опасностей.

В страховании реализуются  определенные экономические отношения, складывающиеся между людьми в процессе производства, обращения, обмена и потребления материальных благ. Оно предоставляет всем хозяйствующим субъектам и членам общества гарантии в возмещении ущерба.

Целью курсовой работы является рассмотреть понятие медицинского социального страхования, его сущность и систему в России, а так  же рассмотреть перспективы его  развития.

В ходе работы над курсовой работой следует осуществить  ряд задач:

• дать определение медицинскому страхованию;
• проанализировать понятие обязательного и дополнительного страхования;
• определить мероприятия по страхованию, фонды страхования;
• рассмотреть и проанализировать развитие медицинского страхования в России, его проблемы и перспективы развития.

Объектом исследования является медицинское страхование. В качестве предмета исследования выступает особенности медицинского страхования в Российской Федерации.

1. МЕДИЦИНСКОЕ  СТРАХОВАНИЕ: СУЩНОСТЬ И ВИДЫ

1.  Определение понятия и сущности медицинского страхования

Медицинское страхование - форма  социальной защиты интересов населения  в охране здоровья, имеющее своей  целью гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать  профилактические мероприятия. При  платной медицине данный вид страхования  является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при  бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских  затрат.

При медицинском страховании  интересом застрахованного выступает  возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

В большинстве стран с  развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель – максимальная доступность  медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей.

По  общемировым стандартам медицинское  страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с  заболеванием:

• затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;
• потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

Страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента  от внезапно возникающих расходов.

По мнению экспертов Всемирной  организации здравоохранения, основными  причинами перехода к страховой  медицине являются:

• недостаточность финансирования здравоохранения;
• увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при "бесплатном" здравоохранении;
• возрастание объема и стоимости медицинских услуг параллельно росту числа врачей;
• дефицит квалифицированной медицинской помощи;
• расцвет "теневой" экономики в медицине;
• сверхцентрализация и монополизация финансирования и управления здравоохранением.

Как всякая система, страховая  медицина должна быть основана на определенных принципах. К важнейшим следует отнести следующие из них:

1. Медицинскому страхованию подлежит все население: работающие и неработающие. Охват застрахованных должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.
2. Всем застрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании медико-экономических стандартов, включающих определенный объем и качество медицинских услуг. Все, что выходит за рамки программы, должно дополнительно оплачиваться самим пациентом при предварительном его уведомлении.
3. Страховая медицина основана на высокоэффективных, проверенных медицинских технологиях. Известно, что чем лучше оборудование, тем лучше качество лечения, а значит короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность.
4. Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на любой территории страны, независимо от места проживания, а также выбора лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила договор).
5. Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, на те медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.
6. Страховая медицина — это медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи. Всегда должен быть свободный необходимый медицинский персонал, лекарства, иначе сам принцип вступает в противоречие.
7. Страховая медицина требует высокой медицинской культуры и профессионализма. Каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности.
8. Страховая медицина — это не добыча финансов, это вклад финансов в здравоохранение, это изменение менталитета медицинского персонала, пациентов. На первых этапах развития — это способ получения дополнительных денег.

Услуги по страхованию  в России развиваются поступательными  темпами. Большинство россиян уже  знают, что такое обязательное медицинское страхование (ОМС), и даже являются владельцами полиса. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий (см. Приложение 5).

Обязательное медицинское страхование – это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми и пр.

Добровольное медицинское страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, - но в рамках положений Закона «О страховании». Следует иметь в виду, что отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными.

Правовой базой охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является, в первую очередь, Конституция РФ, декларирующая право каждого гражданина на медицинскую помощь (статья 41).

2.  Обязательное и добровольное медицинское страхование

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой  медицинской помощи в случае заболевания. Обязательное (социальное) страхование  возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. Обязательная форма медицинского страхования  используется как правило в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.

В России ОМС является государственным  и всеобщим для населения. Это  означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает  тарифы взносов, круг страхователей  и создает специальные государственные  фонды для аккумуляции взносов  на ОМС. Всеобщность ОМС заключается  в обеспечении всем гражданам  равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной  и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Так реализуются  принципы обязательного страхования: богатый платит за бедного, здоровый - за больного.

Перед системой ОМС стоят три  основные задачи :

1. обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории:
2. обеспечение финансовой устойчивости;
3. полный охват страхованием населения Российской Федерации.

Основная цель ОМС состоит  в сборе и капитализации страховых  взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной  системы социальной защиты наряду с  пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также  благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям  финансирование здравоохранения и  оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни  осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального  страхования и не является предметом  ОМС.

Обязательное медицинское страхование  является формой социальной защиты граждан  в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся  в государственной собственности  РФ.

Медицинское обслуживание в  рамках ОМС предоставляется в  соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах  Федерации. Базовая программа ОМС  граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).

Финансовые средства государственной  системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных  категорий страхователей.

Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный  фонд ОМС и территориальные фонды  ОМС, которые созданы на основании  «Положения о Федеральном фонде  обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном  фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации  № 4543-1 от 24.02.93 г.

В основе положении о фондах обязательного  медицинского страхования лежит  правовая конструкция, учитывающая  мировой опыт наиболее эффективной  защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС  позволяет обеспечить финансовые условия  для сохранения бесплатной для граждан  медицинской помощи.

В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество  проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных  ее регионов, и при необходимости  используют средства бюджета здравоохранения  на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием только медицинской  помощи, тем самым гарантируют  целевое их использование. При этом территориальные фонды ОМС обеспечивают сбор страховых взносов и их использование на оплату медицинской помощи населению конкретной территории, а Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей и др.). Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС - это некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.

Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом  законодательной власти Российской Федерации.

Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом  представительной власти территории.

Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования.

В составе правления Федерального (территориальных) фонда обязательного  медицинского страхования предусмотрено  участие двух представителей страхователей.

Правление фонда обязательного  медицинского страхования работает на общественных началах. Страхователи в составе правления фонда  участвуют в определении направлений  развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования  средств ОМС.

Непосредственно предоставлением  страховых услуг в рамках ОМС  занимаются страховые медицинские  организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие  договоры с территориальными фондами  ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских  услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и  размеры оказываемой медицинской  помощи.

Содержание договорных взаимоотношений  субъектов ОМС включает в себя в первую очередь страхователя.

Страхователи - это юридические  или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования  либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов  ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.

Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего  населения является государство  в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании  работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового  статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных  профессий. Под лицами свободных  профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы. К неработающему  населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных.

Работодатели обязаны  платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов  устанавливается федеральным законом  и в настоящее время составляет 3,6% к фонду оплаты труда. В соответствии с Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов  на ОМС страховые взносы в фонды  ОМС обязаны платить все хозяйствующие  субъекты независимо от форм собственности  и организационно-правовых форм деятельности.

Освобождаются от уплаты страховых  взносов на ОМС общественные организации  инвалидов и находящиеся в  их собственности предприятия и  учреждения, созданные для осуществления  уставных целей этих организаций.

Страховые взносы начисляются  по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том  числе по договорам гражданско-правового характера. Не надо платить взносы с выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных выплат, призовых наград, дивидендов и некоторых других.

Суммы начисленных взносов  уплачиваются в фонды ОМС ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Сумма взносов в размере 3,4% фонда  оплаты труда перечисляется на счет территориального ФОМС, а 0,2% - на счет Федерального ФОМС. Ежеквартально страхователи обязаны предоставлять в территориальный ФОМС (по месту регистрации) отчетные ведомости о начислении и уплате страховых взносов в срок не позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом.

Страхователи несут ответственность  за правильность начисления и своевременность  уплаты страховых взносов. За нарушение  порядка уплаты страховых взносов  к ним применяются различные  финансовые санкции:

• за отказ от регистрации в качестве страхователя штраф в размере 10% причитающихся к уплате страховых взносов;
• за непредставление в указанные сроки расчетной ведомости по страховым взносам – штраф в том же размере с суммы начисленных за квартал взносов;
• в случае сокрытия или занижения сумм, на которые должны начисляться страховые взносы, - штраф в размере страхового взноса с заниженной или сокрытой суммы, взимаемый сверх причитающегося платежа взносов с учетом пеней;
• за просрочку уплаты страховых взносов – пени за каждый день просрочки.

Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения  ежемесячно, не позднее 25-го числа, в  размере 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели.

Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Однако на сегодняшний день обязательства местных администраций по уплате страховых платежей весьма неопределенны. Если для страхователей – хозяйствующих субъектов тариф устанавливается федеральным законом, то для органов исполнительной власти используются только методические рекомендации, подготовленные самим Фондом ОМС.

Договор медицинского страхования  заключается между страхователем  и страховой медицинской организацией (страховщиком).

Договор составляется на основе типового договора обязательного медицинского страхования и утверждается органом  государственного управления территории.

Договор заключается в интересах  граждан и предусматривает обязательства  страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем  медицинской помощи, за организацию  и финансирование которой несет  ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного  медицинского страхования.

Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую  организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого  выполнения ими обязательств по организации  и оказанию медицинской помощи.

Страхователь обязан заключить  договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного  работающего гражданина сразу после  подписания с ним трудового соглашения.

С момента расторжения трудового  договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному  медицинскому страхованию перед  работником прекращаются и переходят  к другому страхователю, в зависимости  от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

Органы государственного управления, выступающие страхователем неработающего  населения, обязаны заключить договор  обязательного медицинского страхования при наличии двух условий:

• гражданин не должен работать;
• гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления, а также это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации.

Обязанность органа государственного управления как страхователя прекращается:

• при поступлении гражданина на работу;
• при перемене гражданином постоянного места жительства;
• в случае смерти гражданина.

Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить  договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской  организацией, вносить страховые  взносы (платежи) в порядке, установленном  законом и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных  субъектов независимо от форм собственности  от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или  занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых  взносов применяются финансовые санкции.

Ответственность страхователя за уклонение  от заключения договоров обязательного  медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации». Требовать от страхователя исполнения возложенной на него обязанности  по заключению договора ОМС могут:

• гражданин, в пользу которого должен быть заключен договор обязательного медицинского страхования;
• органы государства (прокуратура, органы здравоохранения, фонды ОМС и др.), в функции которых входят общий надзор за соблюдением законности или обязанности по защите интересов населения в области охраны здоровья и по обеспечению реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».