Анализ развития страховой медицины РФ в современных условиях

  Содержание 

Введение………………………………………………………………………

1. Экономическая сущность и роль страховой медицины в РФ………….

       1.1 Понятие и сущность медицинского  страхования……………..

       1.2 Обязательное медицинское страхование…………………….

       1.3 Добровольное медицинское страхование…………………….

2. Анализ развития страховой медицины РФ в современных условиях…

        2.1 Анализ развития ОМС и ДМС на современном этапе…………

       2.2 Анализ структуры доходов и расходов фонда ОМС.

       2.3Проблемы развития обязательного медицинского страхования в России………………………………………………………………………….

3.Проект закона об ОМС – попытка перспективного и эффективного развития системы здравоохранения.

Заключение…………………………………………………………………………

Список  использованных источников…………………………………………….

Приложение  А………………………………………………………………….. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Введение 

       Зарождение  элементов социального страхования  и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда  на возникших первых капиталистических  предприятиях появились первые кассы  взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

       Страховая медицина как одна из форм общегосударственной защиты населения представляет собой определенную организационную систему медицинской помощи, основанную на методе страхования. Финансирование здравоохранения может осуществляться государством, предприятиями, частными лицами. Это чрезвычайно мобильная система товарно-рыночных отношений, где в качестве товара выступает конкретная медицинская услуга, а покупателем является государство, предприятие, гражданин. Медицинское страхование на современном этапе в широком понимании - это новые экономические отношения в условиях рынка. Их суть в создании системы охраны здоровья и социального обеспечения, гарантирующей всем гражданам свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь независимо от социального положения и уровня доходов.

       Медицинское страхование в процессе своего развития стало неотъемлемой частью жизни  во многих странах, позволяющее приобрести уверенность человека в завтрашнем дне. Оно используется во многих странах  в той или иной форме.

       Медицинское страхование в условиях рыночных отношении является составной частью здравоохранительной системы, призванной устранять или смягчать влияние непредвиденных обстоятельств, возникающих в жизни человека и негативно отражающихся на его здоровье, путем полного или частичного восстановления трудоспособности. Цель медицинского страхования - гарантирование гражданам при наступлении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных целевых средств страхового фонда, а также финансирование профилактических мероприятий. При этом если страховая медицина - это институт организационно-экономического и правового обеспечения процесса оказания медицинской помощи населению, то медицинское страхование - это организационно-финансовый механизм обеспечения граждан лечебно-диагностическими и реабилитационными услугами.

       Задача  повышения качества и доступности  медицинской помощи во всем мире признана одной из важнейших проблем. Решение  этой задачи в России предполагало существенную модернизацию здравоохранения.

     Таким образом, актуальность данной работы обусловлена тем, что страховая медицина является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

     Цель  данной работы - рассмотреть медицинское  страхование в России, его финансирование и проблемы функционирования.

       Задачи:

       -рассмотрение значения страховой медицины, принципы ее организации в Российской Федерации;

       - анализ функционирования и развития ОМС;

       -проведение анализа расходов и доходов фонда ОМС;

       -выявление  проблем развития обязательного медицинского страхования;

       -поиск  решения проблем для эффективного  развития системы страховой медицины.

       Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая. Субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованные лица; страхователи; Федеральный фонд. Участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

       Курсовая  работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованных источников и литературы. Во введение аргументирована актуальность темы исследования, определены объект, предмет, цели, задачи. Отмечены теоретическая, практическая значимость, структура и объем исследования.

       В первой главе рассмотрены теоретические основы медицинского страхования в России.

       Во  второй главе рассмотрены проблемы развития страховой медицины.

       В третьей главе рассмотрены  перспективы развития страховой медицины в РФ на современном этапе.

       В заключение представлены основные выводы по результатам курсовой работы. 
 
 
 
 
 
 
 
 

1 Экономическая сущность и роль страховой медицины в РФ. 

       1.1 Понятие и сущность  медицинского страхования. 

       Медицинское страхование служит для охраны здоровья населения и отдельно взятого  человека.

       С экономической точки зрения медицинское страхование представляет собой механизм полной или частичной компенсации застрахованному расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая./6,7-8/

       Медицинское страхование – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Под медицинским страхованием понимают страхование на случай потери здоровья от любой причины, в том числе в связи с несчастным случаем или в связи с болезнью. Объектом его является страховой риск по покрытию затрат на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При платной медицине оно выступает, как инструмент покрытия расходов на медицинскую помощь. При бесплатной – как дополнительный источник финансирования медицинских затрат. При потере здоровья граждане имеют право получить денежное пособие за период нетрудоспособности в размерах, устанавливаемых в зависимости от стажа работы. Если нетрудоспособность продолжается 4 и более месяцев, застрахованный переводится на пенсию по инвалидности. При медицинском страховании интересом застрахованного выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

       В нашей стране медицинское страхование  позволяет обеспечивать всем гражданам  РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объёме и на условиях,  соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Правовые вопросы страхования регулируются Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». /4,294-295/

       В настоящее время все системы  здравоохранения сводятся к трём основным экономическим моделям: 1) платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования;

       2) государственная медицина с бюджетной  системой финансирования; 3) система  здравоохранения, основанная на  принципах социального страхования  и регулирования рынка с многоканальной  системой финансирования.

       В страховой медицине выделяется два  взаимодополняющих друг друга комплекса: обязательное (ОМС) и добровольное (ДМС).

       За  счет средств ОМС всем гражданам  обеспечивается медицинская и лекарственная  помощь в объеме и на условиях, соответствующих государственным гарантиям и социальным программам ОМС. Работодатели через налоговую систему вносят в фонд  ОМС взносы за своих работников, а местные органы власти – за неработающее население. В рамках ОМС муниципалитеты непосредственно финансируют некоторые важные медицинские программы и муниципальные лечебные учреждения, находящиеся в их компетенции.

       Добровольное  медицинское страхование – дополнение к гарантированной законодательством  медицинской помощи, оказываемой  в рамках ОМС. /5,129-131/

       Общая схема оказания услуг по договорам  медицинского страхования, отражающая порядок взаимодействий между медицинским учреждением, страховой медицинской компанией и застрахованными лицами представлена на рис. 1 

     Рис. 1 Схема взаимодействия участников рынка медицинского страхования

       Медицинское страхование осуществляется в форме  договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. В качестве субъектов медицинского страхования выступают страхователь, страховая медицинская организация и медицинское учреждение. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, имеющие лицензию на право осуществления медицинского страхования.

       Договор  медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем  и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя  обязуется организовывать и финансировать  предоставление застрахованному контингенту  медицинской помощи определенного объёма и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования. В договоре указываются наименование сторон, сроки действия договора, численность застрахованных, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного и добровольного медицинского страхования, права, обязанности, ответственность сторон.

       Договор медицинского страхования считается  заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РФ, а также на территории государств, с которыми имеется соглашение о медицинском страховании граждан.

       Согласно  Закону «О медицинском страховании граждан в РФ» любой гражданин имеет право на:

       - обязательное и добровольное  медицинское страхование;

       - выбор медицинской страховой  организации;

       -выбор  медицинского учреждения и врача;

       -получение  помощи на всей территории  РФ;

       - получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

       - предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

       -возвратность  части страховых взносов или  добровольном медицинском страховании,  если это определено условиями  договора./4,296/ 

       1.2 Обязательное медицинское страхование. 

       Система обязательного медицинского страхования  создана с целью обеспечения  конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской  помощи, закрепленных в статье 41 Конституции  Российской Федерации /2/.

       Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

       В системе обязательного медицинского страхования по состоянию на 1 января 2010 года осуществляли деятельность Федеральный  фонд и 84 территориальных фондов обязательного  медицинского страхования, 107 страховых медицинских организаций, имеющих статус юридического лица, и 246 филиалов страховых медицинских организаций, 8142 самостоятельные медицинские организации.

       Численность граждан, застрахованных по обязательному  медицинскому страхованию, составила 142,3 млн. человек, в том числе 58,8 млн. работающих граждан, застрахованных 9 млн. работодателей, и 83,4 млн. неработающих граждан /10/.

       Структура системы обязательного медицинского страхования в 2009 году представлена на рисунке 2.

     Рисунок 2. Структура системы ОМС

       Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование  является Закон Российской Федерации  «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» (далее - Закон) принятый в 1991 году /1/.

       Закон установил правовые, экономические  и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определил средства обязательного  медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения.

       Обязательное  медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

       Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральные и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

       В качестве субъектов медицинского страхования  Законом определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

       В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные  некоммерческие финансово-кредитные  учреждения Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования и 85 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

       По  данным форм ведомственного статистического  наблюдения на 1 октября 2007 года в Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8115 медицинских учреждений, в которые поступило средств ОМС: всего — 224 396, 0 млн. рублей, в том числе из территориального фонда — 26 367, 8 млн. рублей.

       Структура системы ОМС была представлена 87 территориальными фондами ОМС, 120 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 262 филиалами СМО.

       Численность граждан, застрахованных согласно спискам к договорам ОМС, составила 143 065, 0 тыс. человек; численность граждан, обеспеченных страховым медицинским полисом ОМС — 139 346, 0 тыс. человек, в том числе: работающих — 57 217,5 тыс. человек, неработающих — 82 128,5 тыс. человек.

       В 2007 году в среднем на одного застрахованного  поступило налогов и взносов на ОМС неработающего населения в сумме 2 298,4 рублей, или 118,7% от подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС — 1936,3 рублей, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2006 № 885 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год".

       На 1 января 2008 года работу по организации  и проведению вневедомственного  контроля качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляли 12108 специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных граждан, в том числе 1412 штатных специалистов ТФОМС, 3253 штатных специалистов СМО, 7443 внештатных медицинских экспертов, включенных в территориальный регистр. Страховщиками выступают страховые медицинские организации (СМО) – юридические лица, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения на некоммерческой основе и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься данным видом деятельности /10/.

       Страховые медицинские организации осуществляли обязательное медицинское страхование в 82 субъектах Российской Федерации и г. Байконур. В Чукотском автономном округе страховые медицинские организации не работают.

       Сейчас  в  Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, как и все внебюджетные фонды, работает по новой системе - вместо налога работодатели платят страховые взносы за своих работников.

       С 2011 года планируют увеличить  ставку обязательного медицинского страхования с 3,1 процента до 5,1 процента - более чем в полтора раза. Это решение согласовано с работодателями, с российским бизнесом и, естественно, связано с сегодняшней ситуацией в экономике /22/.

       Обязательное  медицинское страхование имеет  определенные организационные и  финансовые отличия от других отраслей социального страхования. Во - первых, в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению. Финансовые средства используются только на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно. Во- вторых, в организации ОМС принимают участие коммерческие компании- страховые медицинские организации(СМО), которым по действующему Закону РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» отведена роль непосредственного страховщика. В- третьих, в финансировании ОМС задействованы средства бюджетов местного уровня и субъектов РФ, так как выступают страхователями неработающего населения и обязаны уплачивать страховые взносы в территориальные фонды ОМС. В- четвертых, ОМС является в РФ всеобщим, страховые взносы платятся за каждого застрахованного человека./6,416-420/   

       Основной  целью ОМС является сбор и капитализация  страховых взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты населения наряду с пенсионным и социальным страхованием. С другой стороны, ОМС представляет собой механизм привлечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

       Обязательное  медицинское страхование - один из наиболее важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС организуется и осуществляется государством и носит всеобщий характер. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам РФ равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

       Финансовые  средства государственной системы  ОМС формировались за счет обязательных взносов различных категорий страхователей. Субъекты, которые уплачивают страховые взносы, выступают хозяйствующие субъекты и местные органы исполнительной власти.

       Все хозяйствующие субъекты обязаны  были платить страховые взносы за работающих в составе единого социального налога. Тарифы страховых взносов по регрессивной шкале в зависимости от категории налогоплательщика (Таблица 1).  

Таблица 1. Ставки единого социального налога в фонды ОМС 

       Страховые взносы уплачиваются со всех выплат, начисленных  в пользу работников в денежной и  натуральной форме, за исключением  выплат, осуществляемых за счет чистой прибыли, компенсационных выплат, социальных выплат и некоторых других. Суммы начисленных взносов уплачиваются на счета Федерального казначейства ежемесячно не позднее 15-го числа следующего месяца. Платежные поручения на перечисление страховых взносов страхователи представляют в банк одновременно с представлением документов на выдачу средств на оплату труда. Органы Федерального казначейства в течении суток обязаны перечислять поступающие суммы взносов на счета соответствующих фондов ОМС. Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов.

       За  неработающее население страховые  взносы на ОМС обязаны платить  органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение.

       С 1 января 2010г. перестала действовать гл. 24 «Единый социальный налог» НК РФ. Организации и предприятия, осуществляя выплаты физическим лицам, должны уплачивать страховые взносы во внебюджетные фонды – фонды обязательного медицинского страхования (федеральный – ФФОМС и территориальные - ТФОМС). В качестве органов контроля за уплатой страховых взносов определены:

       - ПФР – в отношении взносов на ОМС;

       - ФСС РФ – в отношении страховых взносов на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

       О правилах, по которым ПФР будет  делиться информацией с фондами  ОМС, ведомства договорятся сами. Плательщика «медицинских» взносов  это не касается.

       В Законе № 212-ФЗ не применяется термин «авансовые платежи», платежи должны поступать обязательно, ежемесячно.

       При оформлении платежных поручений  по перечислению страховых взносов  в ФФОМС и ТФОМС в поле назначения платежа рекомендовано указывать  регистрационный номер плательщика  в ТФОМС.

       Страхователи  уплачивают страховые взносы отдельно в каждый государственный внебюджетный фонд. Уплатить взносы во все фонды  нужно не позднее 15-го числа каждого  календарного месяца, следующего за календарным  месяцем, за который начисляется  ежемесячный обязательный платеж. Сумма платежа определяется исходя из тарифа и базы для начисления взносов с начала расчетного периода, а зачетом ранее уплаченных взносов за этот период.