Антигипертензивные лекарственные препараты

Государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

Сызранский медико-гуманитарный колледж

 

 

Тема: «Антигипертензивные лекарственные препараты»

 

Курсовая работа

 

Исполнитель:

студентка II курса

специальности 060301

Фармация

Заболотько Светлана Анатольевна

 

Руководитель:

 преподаватель

Егорова Л.И.

Допустить к защите:

Заместитель директора

по учебной работе

____________________

Н.А. Шигина

«__»___________2013г.

г.о. Сызрань

2013г. 
 Оглавление

Список сокращений........................................................................ 3

Введение……………………………………………………………… 5

1. Артериальная  гипертензия…………………………………… .  8

  1.1 Этиология и патогенез…………………………………………. .8

   1.2 Классификация …………………………………………………11                                

 2. Лечение артериальной гипертензии…………..……………… 15

    2.1 Основные принципы терапии больных с АГ…………………16

      2.1.1 Принципы немедикаментозной терапии…………………..18

      2.1.2 Принципы медикаментозной терапии……………………..19

        2.1.2.1 Цель и эффективность антигипертензивной терапии…19

        2.1.2.2 Основные группы препаратов для лечения АГ………...21

          2.1.2.2.1 Препараты первого ряда…………………………..…21

             2.1.2.2.1.1 Ингибиторы АПФ………………………………....23

             2.1.2.2.1.2 Антагонисты  рецепторов ангиотензина  II………26

             2.1.2.2.1.3 Антагонисты кальция……………………………..28

             2.1.2.2.1.4 Тиазидные и тиазидоподобные  диуретики………33

             2.1.2.2.1.5 Бета-блокаторы…………………………………….37

          2.1.2.2.2 Антигипертензивные препараты  второй линии……..43

             2.1.2.2.2.1 Альфа-адреноблокаторы…………………………..43

             2.1.2.2.2.2 Диуретики второго ряда…………………………...44

             2.1.2.2.2.3 Агонисты имидазолиновых  рецепторов……… …45

          2.1.2.2.3 Комбинированные препараты…………………………47

        2.1.2.3 Критерии эффективности антигипертензивной  терапии..51

        2.1.2.4 Современные принципы фармакотерапии  больных с АГ..52 

Заключение……………………………………………………………...59

Список используемой литературы………………………………….. 61                                                                                            

 

 

   Список  сокращений:    

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертония

АГТ – антигипертензивная терапия

АКС – ассоциированные клинические состояния

АГП – антигипертензивный препарат

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ЛПВП – липопротеины высокой плотности

ЛПНП – липопротеины низкой плотности

МИ - мозговой инсульт

МНН – международное непатентованное наименование

САД – систолическое артериальное давление

ТН – торговое наименование

ПОМ - поражения органов мишеней

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

ФР – факторы риска

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

РААС - ренин-ангиотензиновая система

ГБ - гипертоническая болезнь

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

БАР –

БКК – блокаторы кальциевых каналов

САС – симпатоадреналовая система

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются важнейшей медико-социальной проблемой, в структуре общей заболеваемости населения РФ, она занимают 3-е место после онкологических заболеваний и болезней органов дыхания. Важность проблемы лечения артериальной гипертензии подчеркивает тот факт, что Постановлением Правительства РФ № 715 от 01.12.2004 артериальная гипертензия как болезнь, характеризующаяся повышенным кровяным давлением, впервые была отнесена к перечню социально значимых заболеваний наряду с туберкулезом, диабетом, ВИЧ-инфекцией, гепатитом, онкологическими и психическими заболеваниями.  В настоящее время общепризнано, что АГ является одним из основных факторов, способствующих развитию опасных для жизни сердечно – сосудистых осложнений: инсульта, ИБС, сердечной и почечной недостаточности, поражений аорты, периферических артерий и сосудов сетчатки глаз. По данным длительных перспективных исследований, проведенных в России, среди лиц трудоспособного возраста смерть от инсульта и ИБС обусловлена АГ на 80 и 40% соответственно.   

  Заболеваемость у лиц пожилого и старческого возраста в 2-6 раз, а потребность в амбулаторно-поликлинической помощи в 2-4 раза выше, чем у людей трудоспособного возраста. (Л.Б. Лазебник, 2000). Сердечно-сосудистая патология занимает ведущее место в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности у людей пожилого возраста (Р.Г. Оганов и др.,1997, H.H. Крюков, 1999, 2002, Мартынов А.И., 2001, В.В. Симерзин и др., 2002, С.Д. Беляев, P.M. Заславская, 2002).

Для нашей страны эта проблема актуальнее по сравнению с большинством экономически стабильных стран, так как она связана с непоправимыми потерями в связи с преждевременной смертностью, как мужчин, так и женщин от основных осложнений этого заболевания: инфаркта миокарда, мозгового инсульта, сердечной и почечной недостаточности,особенно старшего поколения (А.Н. Бритов, 1997, H.H. Крюков, 1999, И.Н.Денисов и др.,2001).

Проблема артериальной гипертензии является национальной социальной проблемой, для решения которой необходимы и государственная поддержка, и координация действий различных ведомств. Она не может быть решена без своевременной диагностики и профилактики ее, без активного выявления лиц в любом возрасте с повышенным артериальным давлением. В большинстве случаев (90-95%) при артериальной гипертонии устанавливается диагноз гипертонической болезни или эссенциальной гипертонии (Г.П. Кузнецов, 1991, Г.Г. Арабидзе, 1996, H.H. Крюков и соавт., 1999).

Несмотря на то, что применение антигипертензивных препаратов позволяет сейчас смягчить течение болезни и уменьшить число ее осложнений, терапия не устраняет причины гипертонической болезни, и последняя все еще лишает значительную часть населения, чаще всего людей зрелого возраста с большим профессиональным опытом и потенциальными возможностями к активной жизни и деятельности. Ущерб, наносимый обществу всей совокупностью последствий гипертонической болезни, настолько велик, что это ставит изучение ее этиологии и патогенеза в ряд важнейших задач, имеющих не только медицинское, но и социальное значение».

2 ноября 2000 г. состоялось заседание Правительства РФ, на котором рассматривался вопрос о мерах по предупреждению артериальной гипертонии. По данным Минздрава РФ, артериальной гипертонией страдают 30 % россиян, то есть более 40 миллионов человек.

 

Цель: Изучить основные классы антигипертензивных препаратов.

В соответствии с поставленной целью, выделяю следующие задачи:

1. Рассмотреть понятие  артериальной гипертонии, классификацию.

2. Рассмотреть этиологию  и патогенез артериальной гипертензии.

3. Рассмотреть принципы лечения АГ, группы антигипертензивных средств, их фармакодинамику, способы применения , побочные действия .                       

4. Сделать выводы.

 

              

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Артериальная гипертензия

1.1 Этиология и патогенез артериальных гипертензий

Среди патологических состояний, сопровождающихся стойким повышением артериального давления (АД) различают первичную или эссенциальную гипертонию (гипертензию), иначе называемую гипертонической болезнью (ГБ) и симптоматические гипертензии, в которых повышение АД является одним из проявлений основного заболевания.

Повышение артериального давления является основным проявлением эссенциальной (первичной) гипертонии. Существуют различные представления о первичных механизмах гипертонической болезни, включающие стрессовую дизадаптацию высших нервных центров, задержку в организме натрия и воды в результате избыточного потребления соли с пищей в условиях наследственной предрасположенности, повышение активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон и т.д. Сейчас господствующим стало представление о генетической предрасположенности как о пусковом факторе ГБ. Конкретно, имеется в виду наследственный дефект механизма транспорта Na+ в стенках артерий, угрожающий повышенным накоплением натрий-ионов в стенках сосудов.

Каковы бы ни были первичные механизмы, повышение АД, в конечном счете, определяется двумя основными параметрами — сердечным выбросом и сосудистым сопротивлением, изменения которых и составляют гемодинамическую основу гипертонической болезни.

Прогрессирование заболевания ведет к нарушению метаболизма и истощению резервов ряда важнейших структур и систем организма:

1. сердца (гипертрофия, недостаточность, инфаркт);
2. аорты (аневризма, эмболия или окклюзия сосудов);
3. почек (атеросклероз, недостаточность);
4. мозга (тромбоз, геморрагия, эмболия сосудов) и др.

 

При симптоматических артериальных гипертониях повышение АД обусловлено патологическими изменениями ряда органов и тканей, например почек, сердца и сосудов, желез внутренней секреции, поражением центральной нервной системы и т.д.

Среди симптоматических артериальных гипертоний наибольший удельный вес по частоте и важности занимают гипертонии, вызванные паренхиматозными заболеваниями почек или поражением почечных артерий.

Гипертония при паренхиматозном поражении почек.

Хронические и острые заболевания, вовлекающие в патологический процесс паренхиму почек, приводят к задержке в организме соли и жидкости с увеличением объема циркулирующей крови (за счет плазмы). В связи с этим отмечается увеличение сердечного выброса, что в сочетании с повышенным сосудистым тонусом ведет к развитию артериальной гипертонии. Чаще всего АД повышается при острых и хронических гломерулонефритах, хроническом пиелонефрите, поликистозной дегенерации почек, а также при амилоидозе почек.

При заболеваниях, не сопровождающихся почечной недостаточностью, чаще отмечается повышение уровня ренина в крови, у больных же с почечной недостаточностью основным механизмом повышения АД является увеличение объема жидкости в организме.

Реноваскулярная гипертензия.

Причиной артериальной гипертензии нередко служит сужение одной или обеих главных почечных артерий или их ветвей (врожденное сужение, тромбоз, атеросклероз, фибромышечная гиперплазия).

Возникающая при этой патологии ишемия почек вызывает вазоконстрикцию и повышение уровня ренина и ангиотензина. Позже происходят изменения гемодинамики — увеличение объема циркулирующей жидкости и повышение сердечного выброса.

Эндокринные гипертонии.

Нарушение деятельности эндокринных желез, принимающих участие в регуляции АД, ведет к развитию эндокринных симптоматических артериальных гипертоний. Повышение выработки кортикостероидных гормонов, наблюдающееся при болезни Иценко — Кушинга, или гиперсекреция минералокортикоида альдостерона при первичном альдостеронизме (болезни Конна) вызывают уменьшение экскреции почками натрия и воды, что приводит к повышению АД. Гипертония при феохромоцитоме обусловлена повышенной продукцией катехоламинов, которые, стимулируя b- и a-адренорецепторы сердца и сосудов, вызывают повышение сердечного выброса и вазоконстрикцию.

Гемодинамические гипертонии.

К этой группе относятся артериальные гипертензии, наблюдаемые при коарктации аорты, синдроме Такаясу, ригидности аорты и приобретенных пороках сердца (недостаточность аортального клапана). Развитие гипертонии при этих состояниях объясняют нарушением гемодинамики в связи с поражением сердца или аорты.

Артериальная гипертония при беременности.

Нарушение плацентарного кровотока вызывает усиление выработки маткой ренина и активацию системы ренин-ангиотензин, что приводит к задержке жидкости в организме, вазоконстрикции и повышению артериального давления.

Медикаментозные гипертонии.

Обычно АД повышается лишь у части пациентов, получающих то или иное лекарство, что зависит от характера патологического процесса и от механизма действия препаратов. Вазоконстрикция вызывается симпатомиметиками (адреналином, норадреналином), а также ингибиторами моноаминоксидазы. В результате задержки натрия и воды повышается АД при лечении глюкокортикостероидами, минералкортикоидами, андрогенами, эстрогенами и прогестогенами (оральные контрацептивы), редко при применении нестероидных противовоспалительных средств (индометацина). Особенно заметной бывает гипертензия как реакция на отмену некоторых гипотензивных средств — клонидина, метилдопы, b-адреноблокаторов.

Таким образом, артериальная гипертензия — стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт.ст. и выше. Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь, ГБ) составляет 90—95 % случаев АГ. В остальных случаях диагностируют вторичные, симптоматические артериальные гипертензии: почечные (нефрогенные) 3—4 %, эндокринные 0,1—0,3 %, гемодинамические, неврологические, стрессовые, обусловленные приёмом некоторых веществ (ятрогенные) и АГ беременных, при которых повышение давления крови является одним из симптомов основного заболевания.

Диагноз артериальной гипертензии (АГ) устанавливается, если повышение артериального давления (АД) выше 140/90 мм рт. ст. регистрируется по крайней мере при двух повторных визитах к врачу после первоначального обследования.

 

1.2 Классификация артериальной гипертензии

 

В таблице 1 приведена классификация уровня АД, принятая ВОЗ-МОАГ (1999).

Категория	Систолическое	Диастолическое
Оптимальное АД	<120	<80
Нормальное АД	120-129	80-84
Высокое нормальное АД	130-139	85-89
Артериальная гипертония (I степень, мягкая)	140-159	90-99
Артериальная гипертония (II степень, умеренная)	160-179	100-109
Артериальная гипертония (III степень, высокая)	>180	>110
Изолированная систолическая артериальная гипертония	>140	<90

 

 

У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, вовлечение в процесс "органов-мишеней", а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска.

Решение о характере ведении пациента с АГ следует принимать не только на основании уровня АД, но также обязательно с учетом наличия других факторов риска и сопутствующих заболеваний, таких как диабет, патологии "органов-мишеней", сердечно-сосудистых и почечных поражений. Необходимо также учитывать некоторые аспекты личного, клинического и социального положения больного. Чтобы оценить суммарное влияние нескольких факторов риска относительно абсолютного риска тяжелых сердечно-сосудистых поражений, экспертами ВОЗ-МОГ предложена стратификация риска по четырем категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий риск . Риск в каждой категории рассчитан, исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, о риске инсульта и инфаркта миокарда по результатам Фрамингемского исследования.

 

Таблица 2. Критерии стратификации риска

Факторы риска	Поражение органов-мишеней	Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния
Основные Мужчины старше 55 лет Женщины старше 65 лет Курение Дислипидемия Общий ХС>6,5 ммоль/л (>250 мг/дл) или ХС ЛПНП>4,0 ммоль/л (>155 мг/дл) или ХС ЛПВП<1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (48 мг/дл) для женщин Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин моложе 65 лет, у мужчин моложе 55 лет) Абдоминальное ожирение (окружность талии і102 см для мужчин или і88 см для женщин) С-реактивный белок (>1 мг/дл) Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного АГ Нарушение толерантности к глюкозе Малоподвижный образ жизни Повышение фибриногена	Гипертрофия левого желудочка ЭКГ: признак Соколова–Лайона >38 мм; Корнелльское произведение >2440 мм ґ мс; ЭхоКГ: ИММЛЖ>125 г/м2 для мужчин и >110 г/м2 для женщин УЗ-признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медия сонной артерии более 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки Небольшое повышение сывороточного креатинина: 115–133 мкмоль/л (1,3–1,5 мг/дл) для  мужчин или 107–124 мкмоль/л (1,2–1,4 мг/дл) для женщин  Микроальбуминурия: 30–300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин  в моче і22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для  мужчин и і31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для  женщин	Цереброваскулярное заболевание Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Преходящее нарушение мозгового кровообращения Заболевание сердца Инфаркт миокарда Стенокардия Коронарная реваскуляризация Застойная сердечная недостаточность Заболевание почек Диабетическая нефропатия Почечная недостаточность (сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (>5 мг/дл) для мужчин или >124 мкмоль/л (>1,4 мг/дл) для женщин Протеинурия (>300 мг/сут) Заболевание периферических артерий Расслаивающая аневризма аорты Симптомное поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия Кровоизлияния или экссудаты Отек соска зрительного нерва

 

 

В соответствии с вышеперечисленными факторами и уровнем артериального давления выделяют 4 степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда и инсульта.

 

Таблица 3. Стратификация уровней риска для количественной оценки прогноза. Факторы, влияющие на прогноз. 

 

Факторы риска, ПОМ или АКС	Категория АД, мм рт. ст.
	высокое нормальное 130–139/85–89	АГ 1-й степени 140–159/90–99	АГ 2-й степени 160–179/100–109	АГ 3-й степени і180/110
нет	Незначимый риск	Низкий риск	Умеренный риск	Высокий риск
1-2	Низкий риск	Умеренный риск	Умеренный риск	Очень высокий риск
3 или ПОМ	Высокий риск	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
АКС или СД	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

 

2. Лечение артериальной гипертензии

2.1 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ:

• Лечение (медикаментозное или немедикаментозное) необходимо начинать как можно раньше и проводить постоянно (обычно – всю жизнь). «Курсовое лечение» артериальной гипертензии недопустимо.
• Идеальной схемой признана «одна таблетка в сутки», что способствует увеличению количества эффективно лечащихся больных.
• Предпочтение отдается пролонгированным формам антигипертензивных препаратов (в том числе, ретардным), которые снижают частоту и выраженность резких колебаний уровня артериального давления в течение суток.
• Модификация стиля жизни (немедикаментозное лечение) является облигатной для всех страдающих гипертензией, независимо от актуальности фармакотерапии.
• Пациенты пожилого возраста с систолической гипертензией подлежат терапии в соответствии с общими принципами.
• В выборе лекарств нужно руководствоваться не только стадией болезни и уровнем АД, но и учитывать все функциональные нарушения, определяющие клиническую картину болезни. Поскольку в большинстве случаев остаются невыясненными индивидуальные патогенетические механизмы гипертензии, то возможен либо эмпирический путь подбора лекарств (метод проб и ошибок), либо, что более предпочтительно, дифференцированное применение антигипертензивных средств с учетом величины сердечного выброса, сосудистого сопротивления и сопутствующей патологии.
• В настоящее время используется схема «ступенчатого» назначения антигипертензивных средств.
• При неэффективности монотерапии в течение 2-4 недель лечение должно быть комбинированным, т.е. необходимо предусмотреть назначение препаратов, воздействующих на разные звенья аппарата, регулирующего АД. Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов представлены в табл. ниже. Это позволяет использовать меньшие дозы лекарств и тем самым уменьшить число побочных явлений. Монотерапия возможна при лечении любых стадий заболевания, но, естественно, что она наиболее эффективна у больных с начальными стадиями ГБ. Каждое сочетание лекарств должно быть научно и практически обоснованным.
• Лечение больных с менее тяжелой гипертензией начинают с небольшой дозы лекарств, постепенно увеличивая ее. При более тяжелой гипертензии терапию сразу начинают с полной лекарственной дозы. Вслед за подбором доз наступает фаза эффективного контроля за уровнем АД, когда требуется достаточно большие дозы препаратов. Затем больные многие годы могут обходиться небольшими, поддерживающими дозами лекарств. Полная отмена лекарств приводит к рецидиву заболевания.
• Нельзя стремиться к быстрому снижению АД до очень низкого уровня, особенно у больных пожилого возраста и лиц, страдающих атеросклерозом сосудов головного мозга, коронарной и почечной патологией. Необходимо придерживаться современных рекомендаций о так называемых зонах контроля АД, т.е. удержания его в допустимых пределах.  В идеале нужно стремиться к полной нормализации АД. Вместе с тем, приемлемым терапевтическим контролем принято считать такой лекарственный режим, который обеспечивает устойчивое, понижение диастолического давления до 90 мм рт. ст. Зона слабого терапевтического контроля – снижение диастолического давления до 110 мм рт. ст. Терапевтический контроль отсутствует, если диастолическое давление превышает 110 мм рт. ст.
• . Наряду со снижением давления необходимо постоянно заботиться о лечении коронарной и сердечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения и функции почек.
• Терапия ГБ не должна быть статичной: по ходу лечения, если возникает необходимость, следует изменить дозировку препаратов или переходить к новой комбинации.
• Необходимо избегать приема медикаментов, способных вызывать повышение АД (пероральных контрацептивов, нестероидных противовоспалительных средств, амфетаминов, глюкокортикостероидов, трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО, алкалоидов спорыньи, аэрозольных и назальных симпатомиметиков).
• Поиск и коррекция причины вторичной гипертензии является основным методом ее терапии. Собственно артериальная гипертензия также должна корректироваться.

В прогностическом плане (риск развития осложнений) для жизни страдающего артериальной гипертензией собственно снижение артериального давления является более важным, чем спектр используемых средств. Поэтому назначение «неактуальных» или дешевых антигипертензивных препаратов предпочтительнее, чем отсутствие терапии вообще.

 

2.1.1 Принципы немедикаментозной терапии

 

Немедикаментозные методы лечения следует рекомендовать всем больным АГ, независимо от степени АГ и применения медикаментозных средств.

 

• Прекращение курения. Один из наиболее важных изменений образа жизни с точки зрения профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, в первую очередь ИБС.

 

• Снижение избыточной массы тела. Уменьшение массы тела сопровождается снижением АД, а также благоприятно влияет на некоторые факторы риска (сахарный диабет, гиперлипидемия, гипертрофия миокарда).

 

• Уменьшение употребления поваренной соли. Результаты контролируемых исследований показали, что уменьшение потребления поваренной соли с 10 до 4,5 г/сут приводит к снижению систолического АД на 4-6 мм рт. ст. Наиболее выраженный эффект при этом наблюдается у пациентов с избыточной массой тела и пожилых людей.

 

• Уменьшение потребления алкоголя. Рекомендованная доза алкоголя в пересчете на чистый этанол составляет 20-30 г для мужчин (соответствует 50-60 мл водки, 200-250 мл сухого вина, 500-600 мл пива) и 10-20 г для женщин.

 

• Комплексная коррекция диеты. Следует увеличить количество овощей и фруктов, продуктов, богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров.

 

2.1.2 Принципы медикаментозной терапии

2.1.2.1 Цель и эффективность антигипертензивной терапии

Антигипертензивными называются средства, понижающие повышенное артериальное давление.

Данные средства используют как для лечения эссенциальной (первичной) гипертонической болезни, так и для лечения больных с симптоматической (вторичной) гипертензией.

 Основная цель лечения артериальной гипертензии – снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Стратегия антигипертензивной терапии разрабатывается с целью профилактики поражения органов-мишеней и смертности, связанной с повышенными уровнями артериального давления. Наиболее высокий риск развития у больных с высоким уровнем АД инфаркта миокарда или мозгового инсульта возникает именно при прекращении (даже временном) антигипертензивной терапии.

Для повышения эффективности лекарственной терапии существует ряд общих рекомендаций для пациентов:

— быстрое действие препарата обеспечивается его приемом за 1 час до еды или через 2 часа после еды, т. к. всасывание происходит в кишечнике;

— если препарат принимают во время еды, то пища должна быть теплой, в этом случае ускоряется процесс ее эвакуации из желудка;

— потребление пищи с высоким содержанием белков снижает терапевтическую эффективность препаратов;

— целесообразно запивать препараты кипяченой водой в количестве 50—100 мл;

— если пропущено время приема препарата при одноразовой дозе в день, то его необходимо принять сразу, как только вспомнили об этом; если при многоразовом приеме в течение суток — следует принять сразу же, как только вспомнили, при перерыве не более 2 часов; если он был большим, то необходимо дождаться следующего времени приема препарата. В обоих случаях доза не удваивается;

— при лечении гипотензивными препаратами не следует принимать никаких других лекарственных средств без консультации с врачом, а также воздерживаться от алкоголя;

— если на фоне лечения гипотензивными препаратами появились низкое давление, озноб, лихорадка, обморок, судороги, боль в горле и груди, удушье, расстройства сознания, отеки и кожная сыпь, то необходимо срочно обратиться к врачу.

 

2.1.2.2 Основные группы препаратов для лечения артериальной гипертензии

 

2.1.2.2.1 Препараты первого ряда:

-ингибиторы АПФ;

-блокаторы рецепторов  ангиотензина II;

-антагонисты кальция;

-диуретики;

-бета-адреноблокаторы.

 

        На I – II стадиях ГБ лечение начинают с небольших доз препаратов 1ряда, постепенно увеличивая до достижения целевого АД. Низкодозовая комбинированная терапия может служить альтернативной монотерапии. При стойком уровне АД > 160/100 рекомендуется начинать лечение с комбинированной терапии. При недостаточном эффекте проводят лечение 2-3 препаратами 1 ряда в необходимых дозах.

 
На III стадии ГБ рекомендуется комбинированная терапия 2-4 препаратами 1 ряда, одним из которых должен быть тиазидоподобный диуретик. При наличии ХПН обязательны петлевые диуретики. Для лечения осложненного гипертензивного криза используются нитраты, нитропруссид натрия, бета-блокаторы, петлевые диуретики и пр.

Под рефрактерностью к терапии понимается такое состояние, при котором, несмотря на коррекцию факторов риска и комбинированную терапию в адекватных дозах, не удается снизить давление ниже 140/90 мм рт.ст. 

Причинами рефрактерности к терапии могут быть:

-недиагностированная вторичная  гипертония (особенно почечная или  эндокринная);  
- плохая приверженность пациента к терапии; 
-употребления лекарств, повышающих АД;  
-недостаточная коррекция образа жизни; 
-перегрузка объемом (в результате неадекватной терапии диуретиками,

-прогрессирования почечной  недостаточности, высокого потребления  соли).

Причинами псевдорефрактерности к терапии могут быть: гипертония «белого халата», погрешности при измерении АД (чаще – несоответствие размеров манжеты тонометра и плеча больного)

Результаты исследований по программам ВОЗ показали, что при применении любого препарата в качестве монотерапии можно ожидать снижения АД на 4-8% от исходного. Таким образом, для пациентов с уровнем АД выше 160/95 мм рт.ст. чаще всего бывает необходима комбинированная терапия.

Медикаментозное лечение при мягкой и умеренной артериальной  гипертензии следует начинать с монотерапии препаратом первого ряда, при тяжелой артериальной гипертензии – с комбинированного использования двух или трех медикаментов.

Согласно распространенной схеме терапии артериальной гипертензии «шаг за шагом», после назначения одного из перечисленных препаратов первого ряда в средней дозе его эффект оценивается (на протяжении 4 недель монотерапии) как удовлетворительный (с продолжением приема данного медикамента) или неудовлетворительный, что требует увеличения дозы, смены лекарства или использования комбинации препаратов.  

 

2.1.2.2.1.1 СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНОВУЮ СИСТЕМУ (ИНГИБИТОРЫ АПФ)

 

Ингибиторы АПФ подавляют синтез ангиотензина II с накоплением в плазме и тканях кининов – тканевых гормонов-вазодилататоров, что клинически ассоциировано с антигипертензивным действием (за счет уменьшения периферического сопротивления) и улучшением почечной гемодинамики (за счет расширения выносящей артериолы – главной точки приложения ангиотензина II на уровне почки). Используются в терапии мягкой, умеренной и тяжелой артериальной гипертензии. Эффект особенно значителен при высокой активности плазменного ренина, у принимающих диуретики (так как препараты способствуют увеличению содержания ренина в крови)

Одним из несомненных плюсов препаратов этого класса считают влияние ингибиторов АПФ на регресс субклинических поражений органов-мишеней при АГ за счет:

- уменьшения гипертрофии  левого желудочка,

- положительного влияния  на состояние сосудистой стенки  при бессимптомном атеросклерозе,

- уменьшения микроальбуминурии  и дисфункции почек.

Кроме того, ингибиторы АПФ высокоэффективны при уже развившихся клинически значимых поражениях органов-мишеней: наличии инфаркте миокарда или инсульта в анамнезе, при пароксизмальной фибрилляции предсердий, сахарном диабете.

Основными показаниями к назначению ингибиторов АПФ на первом этапе медикаментозного вмешательства в течение артериальной гипертензии являются: молодой и средний возраст, повышенная активность ренин-ангиотензиновой системы, сердечная недостаточность, ренопаренхиматозная гипертензия и начальная стадия почечной недостаточности, сахарный диабет, протеинурия, существенная гипертрофия левого желудочка, перенесенный инфаркт миокарда.