БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПАНКРЕАТИТА

МИНОБРНАУКИ РОСИИ

Федеральное государственное  автономное образовательное

учреждение  высшего профессионального образования

«Южный федеральный  университет»

Биолого-почвенный  факультет

Кафедра биохимии и микробиологии

студентка 4 курса

Яценко Анна Александровна

БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПАНКРЕАТИТА

КУРСОВАЯРАБОТА

Научный руководитель -

к.б.н., профессор  кафедры биохимии Н.П. Милютина

Ростов-на-Дону — 2012

Содержание

Введение           Стр. 3

Обзор литературы

l. Этиология и биохимические механизмы патогенеза панкреатита. Стр. 6

2. Морфофункциональная  характеристика поджелудочной железы. Стр. 20

3. Состав и свойства  панкреатического сока.     Стр. 22

4. Строение билирубина, его значение для клинических исследований. Стр. 26

5. Строение, биологическая роль α-амилазы и диагностическая ценность измерения активности амилазы в сыворотке крови при панкреатите   Стр. 31

6. Выводы           Стр. 40

7. Список литературы         Стр. 41

Введение.

Актуальность темы. Изменения  окружающей среды, технологий пищевой промышленности, стиля жизни и распространение «западного питания», являются причиной роста заболеваний поджелудочной железы. За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза (Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. 2000). Являясь важной социально-экономической проблемой, хронический панкреатит составляет 0,6% случаев временной нетрудоспособности (Маев И.В. и др. 2009) и 9% среди всех причин желудочно-кишечных заболеваний (Гребенев А.Л., 1996). Заболевания поджелудочной железы приводят к снижению качества жизни, изменению социального статуса большого числа больных молодого и среднего возраста. Наиболее частыми причинами панкреатитов являются злоупотребление алкоголем и патология билиарного тракта. Повреждению поджелудочной железы способствуют поражение двенадцатиперстной кишки связанные с нарушением питания, воздействие различных медикаментов и химических факторов. Патологические состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при хронических панкреатитах характеризуются местным или диффузным воспалением, повреждением слизистой оболочки. По мнению ряда отечественных и зарубежных авторов в основе воспалительных изменений поджелудочной железы могут быть нарушения иммунного ответа, в основе которых лежат аллергические реакции, а также ответ на бактериальный фактор (Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. 2000; Трухан Д.И. 2011).

  Панкреатит как острый так ихронический составляет от 8 до 12% в структуре нозологических форм экстренной абдоминальной хирургии, занимая по частоте 4 место. Прогноз при деструктивных формах острого панкреатита очень тяжелый, летальность достигает 50%. Панкреатит представляет собой тяжелое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит внутриорганная активация продуцируемых железой пищеварительных ферментов и выраженное в различной степени ферментативное повреждение ткани (панкреонекроз), с последующим развитием фиброза, нередко распространяющееся на окружающие ткани (парапанкреофиброз), а также осложняемое вторичной инфекцией. В возникновении панкреатита решающую роль играют нарушения экзокринной функции. К стимуляторам панкреатической секреции относят соли желчных кислот, жиры, белки и продукты их распада. На секреторную функцию поджелудочной железы оказывают влияние пищевые вещества и их сочетания. Голодание приводит к снижению объема сока. Прием пищи стимулирует сокоотделение. Композиция ферментов сока зависит от состава диеты. Клинически панкреатит может протекать в острой и хронической формах, нередко тесно связанных между собой. Острый панкреатит относится к числу заболеваний, возрастающая частота которых регистрируется во многих странах мира. Учащение ряда метаболических и аллергических заболеваний, связанных с несоответствием режима питания и физической нагрузки, привело к вторичному возрастанию заболеваемости острым панкреатитом.

На протяжении последних  десятилетий распространенность панкреатита, в частности хронической его формы, весьма существенно возросла, и он приобрел важное медико-социальное значение(Милонов О.Б.,Соколов В.И.1976).

В современной панкреатологии проблема диагностики острого панкреатита (ОП) - одна из наиболее сложных и актуальных. В последнее десятилетие отмечается неуклонное возрастание частоты острого панкреатита в структуре хирургической патологии органов брюшной полости (Губергриц Н.Б., Ходаковский А.В., 1996).

Благодаря современным  методам диагностики, лечения и  профилактики летальность при ОП в последние годы снизилась до 6-21%, однако, при деструктивных формах ОП эта цифра стабильно составляет 50-85% (Багненко С.Ф.,2005г), а среди выживших больных - у 73% возникает стойкая утрата трудоспособности, что придает данной проблеме неоспоримую социальную значимость, поскольку пик заболеваемости приходится на лиц активного трудоспособного возраста 30-50 лет.

Панкреонекроз, имевший  в начале нашего века славу одной  из наиболее внушительных катастроф  в брюшной полости, до настоящего времени остается заболеванием с  непрогнозируемым исходом (Богер М.М.,1984).

Бурное развитие инструментальных методов исследования (термографические и ультразвуковые методы, эндоскопическая ретроградная панкреатография, селективная ангиография, компьютерная томография и др.) позволили ''увидеть'' поджелудочную железу и оценить степень вовлечения ее в патологический процесс. Появление  таких иформативных методов, несомненно, в значительной степени расширило возможности распознавания морфологических изменений в железе. Однако для проведения адекватного лечения необходимо знать фазу течения панкреатита, которую можно определить по активности энзимов поджелудочной железы в сыворотке крови. (Вашетко Р.В., и др. 2000).

О сложности диагностики  панкреатитов свидетельствует и  большое количество самых различных  исследований - свыше 80 биохимических  клинических и технологических методов (Кокцева О.В., и др. 2001г).

Цель курсовой работы состояла в изучении данных литературы, характе-ризующие биохимические механизмы панкреатита, а также способы диагностики и оценку эффективности лечения.

Глава 1. Обзор литературы  
l. Этиология и биохимические механизмы патогенеза

панкреатита.

Больные ОП составляют 10-12% от общего числа пациентов хирургического профиля, заболеваемость из года в год неуклонно растет(по мировым статистическим данным от 200-800  пациентов на 1милион человек населения в год). В 15-20% наблюдений развитие ОП носит деструктивный характер, а летальность в системно-токсической фазе варьрирует в приделах 20-45%. Инфекционные осложнения в 80% случаев приводит к смерти больных  деструктивным панкреатитом, и в настоящее время инфекция считается основной причиной смерти от панкреонекроза (Бойко В.В.,Криворучко И.А., и др. 2007).

Как ясно из литературы, хронический и острый панкреатиты  чаще всего обусловливаются одними и теми же патогенными факторами (алкоголь, заболевания желчных путей, травма, гиперкальциемия при гиперпаратиреозе и др.), причем одна форма может переходить в другую (хронический панкреатит в острый и острый – в хронический). Поэтому рассматривать этиологию и патогенез хронического панкреатита в отрыве от острого, как это нередко делается в литературе, вряд ли возможно. В этом отношении уместно сослаться на авторитет такого знатока проблемы, как ( Данилов М.В.1995), который утверждает, что «в большинстве случаев следует говорить не об остром и хроническом панкреатитах, а о единственном воспалительно-дегенеративном процессе в поджелудочной железе».

Согласно классификации  В.С. Савельева с соавторами (Губергриц  Н.Б., Ходаковский А.В., 1996) в течении  панкреатита можно выделить три  периода: первый период - гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока, второй период - функциональной недостаточности паренхиматозных органов, третий период - постнекротических и гнойных осложнений. Эндогенная интоксикация и расстройства микрогемодинамики являются ключевыми звеньями патогенеза при деструктивных формах ОП, определяют тяжесть течения и прогноз заболевания. Токсическое воздействие на организм оказывают активизированные панкреатические и лизосомальные ферменты, калликреин-кининовая система, биогенные амины, пептиды средней молекулярной массы, активация ПОЛ. Одним из уровней реализации патологических эффектов панкреатогенной токсемии являются генерализованные макро- и микроциркуляторные нарушения, которые лежат в основе развития синдрома полиорганной недостаточности при ОП.

Известно, что воспаление — защитный механизм  направленный на удаление инфекций или омертвевших тканей из патологического очага. Полезное для организма в целом, оно является разрушительным для окружающих тканей. Когда теряется локальный контроль над патологическими процессами, генерализация воспалительной реакции, следствием чего является чрезмерная активация макрофагов, ведущая к неадекватной продукции ими цитокинов, потенцирующих воспалительный ответ в эндотелиальных и воспалительных клетках в местах,отдаленных от первичного очага(Бойко В.В., Криворучко И.А., и др. 2007).

Можно считать общепризнанным, что в основе патогенеза панкреатита  у подавляющего большинства больных  лежит повреждение ткани железы ею же продуцируемыми пищеварительными ферментами. В норме эти ферменты выделяются в неактивном состоянии (кроме амилазы и некоторых фракций липазы) и становятся активными лишь после попадания в двенадцатиперстную кишку. Большинство современных авторов выделяют три главных патогенетических фактора, способствующих аутоагрессии ферментов в секретирующем их органе: 1) затруднение оттока секрета железы в двенадцатиперстную кишку и внутрипротоковая гипертензия; 2) ненормально высокие объем и ферментативная активность сока поджелудочной железы; 3) рефлюкс в протоковую систему поджелудочной железы содержимого двенадцатиперстной кишки и желчи.

Биохимические механизмы  внутриорганной активации пищеварительных  ферментов поджелудочной железы сложны и вряд; ли могут быть сколько-нибудь полно представлены в рамках настоящей курсовой.(Филин В. И., Костюченко А. Л. 2004).

Длительное время основным ферментом, виновным в повреждении  ткани поджелудочной железы при  панкреатите, считался трипсин.  В  последнее время значительно  большее значение придается фосфолипазе  А, активируемой из профермента желчными кислотами и, возможно, другими факторами, в частности трипсином. Этот фермент, в отличие от трипсина, способен разрушать живые ацинарные клетки, расщепляя их фосфолипидные мембраны. Предполагается, что липазы ответственны за возникновение основной массы панкреатического и параианкреатического некроза (стеатонекроз). Трипсин же и; другие активированные протеолитические ферменты (эластаза, коллагеназа, калликреин) расщепляют преимущественно внеклеточные элементы соединительной ткани, причем важным объектом их воздействия являются сосуды интерстиция поджелудочной железы, с чем связывают геморрагический характер панкреонекроза у части больных.

Механизмы патологической внутриорганной активации ферментов  и повреждения ткани железы различаются в зависимости от причины панкреатита. Так известно, что алкоголь, особенно в больших дозах, рефлекторным и гуморальным путем резко повышает объем и активность панкреатического сока. К этому добавляется стимулирующее действие алиментарного фактора, поскольку алкоголики питаются нерегулярно, не столько едят, сколько закусывают, принимая много жирной и острой пищи. Кроме того, алкоголь способствует спазму сфинктера печеночно-панкреатической ампулы (сфинктера Одди), вызывает повышение вязкости панкреатического секрета, образование в нем белковых преципитатов, в дальнейшем трансформирующихся в конкременты, характерные для хронической формы заболевания. Все это затрудняет отток секрета и ведет к внутрипротоковой гипертензии, которая при уровне, превышающем 35-40 см вод. ст., способна обусловить повреждение клеток эпителия протоков и ацинусов и освобождение цитокиназ, запускающих механизм активации ферментов. Спазм сфинктера Одди, возможно, ведет к желчно-панкреатическому рефлюксу и внутрипротоковой активации ферментов за счет желчных кислот. Не исключают также и прямое повреждающее действие высоких концентраций алкоголя в крови на железистые клетки  (Данилов М. В., Федоров В. Д. 1995).

При панкреатите, связанном  с заболеваниями желчных путей, главным патогенетическим фактором является нарушение оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, что связано, прежде всего, с наличием упоминавшегося «общего канала», то есть печеночно-панкреатической (фатеровой) ампулы, через которую отходят желчные конкременты и куда обычно впадает главный панкреатический проток. Известно, что при раздельном впадении желчного и панкреатических протоков, а также при отдельном впадении в двенадцатиперстную кишку добавочного (санториниева) протока, сообщающегося с главным протоком поджелудочной железы, билиарный панкреатит не развивается.

Проходя через фатерову ампулу, желчные  конкременты временно задерживаются в ней, вызывая спазм сфинктера Одди и преходящую протоковую гипертензию, обусловливающую ферментативное повреждение ткани железы и, возможно, приступ острого панкреатита, в ряде случаев протекающий малосимнтомно или же маскирующийся приступом желчной колики. Повторное «проталкивание» желчных камней через ампулу за счет высокого панкреатического и билиарного давления может привести к травме слизистой дуоденального сосочка и стенозирующему пан пиллиту, все более затрудняющему пассаж желчи и панкреатического сока, а также и повторное отхождение камней. Иногда наступает стойкое ущемление желчного конкремента в ампуле, ведущее к обтурациониой желтухе и тяжелому панкреонекрозу ( Кузин М.И. 1995).

Определенную роль при рассматриваемой  форме панкреатита может играть и рефлюкс желчи в панкреатический проток, причем при наличии холангита микробные энзимы, по-видимому, также способствуют активации панкреатических ферментов.

Самостоятельную роль в патогенезе панкреатита могут играть также  заболевания двенадцатиперстной кишки, связанные с дуоденостазом и гипертензиеи в ее просвете и способствующие рефлюксу дуоденального содержимого в панкреатический про-ток (в том числе «синдром приводящей петли» после резекции желудка по типу Бильрот П). Некоторые авторы указывают и на значение дивертикулов двенадцатиперстной кишки, в особеннос-ти перипапиллярных, которые могут обусловливать как спазм, так и (редко) атонию сфинктера Одди.

Травматический панкреатит может  быть связан как с прямым, так  и с опосредованным воздействием на поджелудочную железу. При прямой травме к внутриорганной активации фер-ментов ведет механическое повреждение железы с выделением из омертвевающих клеток уже упоминавшихся активаторов (цитокиназ) и последующим развитием в дополнение к травмати-ческому еще и ферментативного панкреонекроза. При эндоскопических вмешательствах на большом дуоденальном сосочке (РХПГ, ЭПСТ) часто травмируется слизистая оболочка фатеровой ампулы и терминального отдела главного панкреатического протока. В результате травмы кровоизлияний и реактивного отека может затрудняться отток панкреатического секрета и развиваться протоковая гипертензия, роль которой в патогенезе паикреатита уже рассматривалась. Стенки протока могут повреждаться и от избыточного давления при введении контрастного вещества при РХПГ.

При опосредованном воздействии случайных  и операционных травм на поджелудочную  железу (травматический шок, кровопотеря, кардиохирургические вмешательства с длительной перфузией) повреждение железистой ткани с высвобождением активирующих клеточных факторов связано в основном с микроциркуляторными расстройствами и соответствующей гипоксией (Данилов М. В., Федоров В. Д. 1995г).

Следует обратить внимание на еще  один важный аспект патогенеза хронического панкреатита, недостаточно освещаемый в литературе. По представлениям большинства клиницистов панкреонекроз считается определяющей особенностью наиболее тяжелых форм острого деструктивного панкреатита. Однако повреждение и гибель (омертвение, некроз) ткани поджелудочной железы под воздействием виутриорганной активации и аутоагрессии пищеварительных ферментов определяет возникновение и течение любых, в том числе и хронических, форм рассматриваемого заболевания. Так, хорошо известно, что при наиболее часто встречающейся отечной форме острого панкреатита, обычно противопоставляемой формам деструктивным, в железе, наряду с отеком, возникает множество мелких и мельчайших очагов омертвения, то есть мелкоочаговый панкреонекроз.( Гирголав С.С.1951) называл такую форму омертвения ткани диссеминированным некрозом.

При хроническом панкреатите, не являющемся следствием острого, также имеет  место ферментативное повреждение, некробиоз, некроз и аутолиз панкреатоцитов, происходящие как постепенно, под влиянием длительно действующего фактора, так и остро скачкообразно в период обострений хронического процесса.

В соответствии с законами общей  патологии судьба омертвевшей ткани в организме может быть троякой ( Гирголав С.С , Т. Я. Арьев Т.Я., 1951). Некротизированный участок может подвергнуться: а) рассасыванию (резорбции) с организацией омертвевшего субстрата новообразованной соединительной тканью; б) инкапсуляции с образованием вокруг некротического очага фиброзной капсулы, отграничивающей его от жизнеспособной ткани; в) отторжению с удалением (или тенденцией к удалению) омертвевшей ткани из организма больного. Исключением из этого правила является некроз тканей, сообщающихся с внешней средой (кожа, стенки желудочно-кишечного тракта), когда рассасывание с организацией или инкапсуляция исключается и возможно только отторжение. Важно хорошо понимать, что именно судьба (исход) панкреонекроза, как правило, определяет форму панкреатита и особенности его течения.

Существуют хорошо выраженная закономерность, в соответствии с которой судьба омертвевшей ткани находится в четкой; зависимости от объема не кротического субстрата. Так, мелкие очаги склонны к резорбции или стойкой инкапсуляции, крупные - к нестойкой инкапсуляции и отторжению, причем в последнем играет роль вторичная инфекция.

Рассасывание мелких диссеминированных  очагов панкреонекроза с организацией их рубцовой тканью ведет к склерозированию железы, сдавлению ацинусов, деформации и Рубцовым стриктурам выводных протоков, что играет важную роль в нарушении оттока секрета и патогенезе хронического панкреатита вообще. Прогрессирование рубцового процесса в железе может привести к значительному снижению как внешне-, так и ее внутрисекреторной функции (расстройства пищеварения, диабет), а также к сдавлению проходящего через толщу головки поджелудочной железы общего желчного протока (обтурационная желтуха), воротной вены или ДПР.

В случае инкапсуляции мелких очагов некроза часто возникает их вторичное обызвествление особенно характерное для алкогольного хронического панкреатита, а также для панкреатитов, связанных с нарушениями кальциевого обмена (гиперпаратиреоз, дефицит кальцийстабилизирующего фактора). Обызвествление паренхимы поджелудочной железы при хроническом панкреатите является косвенным доказательством перенесенного в прошлом мелкоочагового панкреонекроза, поскольку соли кальция обычно откладываются в девитализированную, омертвевшую ткань, например, в лимфоузлы при туберкулезном бронхоадените. Инкапсуляция, как и резорбция очагов панкреонекроза, связана со склерозированием ткани железы и его последствиями.

Более крупные очаги панкреонекроза при его исходе в инкапсуляцию в ряде случаев могут протекать  асептично и трансформироваться в ложную панкреатическую, парапанкреатнческую комбинированную кисту с фиброзными стенками, выполненную вначале некротизированной тканью, а после ее постепенной деградации и растворения - мутной, постепенно просветляющейся жидкостью, часто содержащей ферменты панкреатического секрета. Присоединение, как правило, маловирулентной инфекции обусловливает возникновение вялотекущего панкреатического или парапанкреатического абсцесса, обычно содержащего гной и элементы панкреонекроза, находящегося на различных стадиях деградации. Впрочем, присоединение инфекционного воспаления в принципе означает изменение судьбы некротизированной ткани и переход от нестойкой инкапсуляции к отторжению. Вместе с тем особенности топографической анатомии поджелудочной железы (глубина расположения), а также труднообъяснимая замедленность расплавления панкреонекроза, находящегося под сочетанным воздействием пищеварительных и микробных протеаз, делают самопроизвольное отторжение некротического субстрата практически невозможным, тогда как затруднения в процессе отторжения и его незавершенность являются важнейшими факторами рецидивирующего течения хронического панкреатита и возникновения тяжелых осложнений (Анзимиров В. Л., Баженова А. П.,2000).

Несомненное значение в патогенезе ОП имеет каналликулярная гипертония в результате рефлекса и последующего разрыва протоков поджелудочной железы с освобождением цитокиназ. Однако простого поступления в панкреатический проток желчи недостаточно для развития ОП, так как процесс самопереваривания железы без разрыва банальных мембран ацинусов не наступает. В экспериментах на животных доказано, что желчь, проникающая в протоки ПЖ без повреждения ацинарных клеток, полностью безвредна (Бойко ЮГ., Прокопчик П.И., 1992). Кроме того„даже в условиях банальной секреции, в проксимальном отделе панкреатического протока давление в несколько раз выше, чем в желчном протоке и полости двенадцатиперстной кишки, а при стимуляции секреции ПЖ давление в протоке возрастает в несколько раз по сравнению с физиологической нормой. Поэтому для возникновения ОП необходимо создание таких условий, чтобы дуоденальное содержимое и желчь поступали в главный панкреатический проток под давлением, превышающим давление в дистальных панкреатических протоках (Богер М.М., 1984).

Краснорогов В.Б.и соавт. (1988) в эксперименте на собаках показали, что чем выше давление, под которым вводилась в панкреатический проток желчь, активированная трипсином, тем тяжелее были клинические и морфологические проявления ОП. Следовательно, с помощью теории "общего канала" нельзя полностью объяснить этиологию и патогенез ОП.

В соответствии с инфекционно-аллергической теорией на первый план в развитии ОП выдвигается инфицирование протоков поджелудочной железы. В ПЖ инфекция может проникать гематогенным или лимфогенным путем из окружающих инфицированных органов путем рефлекса содержимого ДПК или инфицированной желчи (Скуя Н.А., 1986). При бактериологическом исследовании операционного материала в 50% случаев выявлена гнилостная микрофлора (Цацаниди К.Н., и др., 1987).

В клинических работах описывается развитие ОП на фоне бактериальной и вирусной инфекции - перитонита, пупочного сепсиса, тонзиллита; однако тот факт, что в 63 — 75% наблюдений встречается отечная форма ОП, а гнойные осложнения возникают у 2 — 12% больных и появляются через 2 — 3 недели после развития панкреатита, дает основание полагать, что инфекция - не обязательное звено патогенеза ОП (Филипенко П.С.,1984).

Существует ряд работ, авторы которых склонны рассматривать возникновение ОП как проявление общего аллергического процесса с элементами аутоагрессии (Шапошников Ю.Г., 1984; Белый И.С. и др., 1986). Сенсибилизация организма различными экзо - и эндогенными факторами приводит к повреждению ацинарных клеток и поступлению антигенов в общий кровоток с образованием антител к ним (Богер М.М., 1984). Развитие аллергического панкреатита происходит в три этапа. Первоначально организм  сенсибилизируется антигенами, роль которых играют продукты распада ПЖ, поступающие в кровь, затем вырабатываются антитела к ткани ПЖ. При последующем поступлении антигена развивается анафилактическая органоспецифическая реакция с поражением ПЖ. Роль аллергической реакции в генезе ОП подтверждается также выявлением в крови больных антител к ПЖ. У больных острым панкреатитом обнаружено повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (Лаптев и др., 1986; Калмыкова и др., 1991), выраженное снижением абсолютного и относительного содержания Т-активных и общих Т-лимфоцитов. Патогенный эффект ЦИК определяется их способностью фиксации на рецепторах иммуноглобулинов клеток, связыванием комплемента, высвобождением протеолитических ферментов. Это приводит к тканевой деструкции стенок капилляров и одновременным разрушением экзокринных клеток ПЖ (Сыромятникова и др., 1997).

Однако антитела к ПЖ выявлены только у 50% больных ОП (LLlox, 1981). При прогрессировании заболевания отмечается рост титра антител, свидетельствующий о вторичности аллергической реакции, развивающейся на фоне ОП. Следует отметить, что патоанатомическая картина ОП не совпадает с таковой при аллергической реакции (Богер, 1984).

Целый ряд наблюдений указывает на характер питания как фактор, способствующий развитию панкреатита. Так, нарушение питания оказалось причиной ОП в 29 — 56% наблюдений. И определенную роль в возникновении ОП имеет белково-дефицитное питание, которое ведет к аутофагоцитозу, за счет которого клетки восполняют дефицит аминокислот (Кузин и др., 1985; Гребнев и др., 1996). Н.К.Пермяков и соавт. (1985) в эксперименте на крысах показали, что одностороннее (преимущественно жировое или углеводное) питание вызывает нарушение эндогенного ритма» работы панкреатитов, при этом уже на 8 — 10 сутки в ПЖ развиваются острые деструктивные воспалительные изменения.

Другим важным этиологическим фактором ОП является прием алкоголя и его суррогатов. От 5 до 80% больных связывают возникновение ОП со злоупотреблением алкоголем. По мнению исследователей, алкоголь стимулирует внешнесекреторную активность ПЖ и вызывает спазм сфинктера Одди, что приводит к повышению давления в панкреатическом протоке с исходом в панкреатит (Лащевкер, 1982; Кузин и др., 1995; Яхонтова, Помазовская, 1990). Однако патогенез "алкогольного панкреатита" окончательно не ясен (Вашетко и др., 2000).

Алкогольная интоксикация нарушает белковый и жировой обмены (Singer, 1985). Однократное употребление алкоголя в значительных количествах сопровождается подъемом активности липазы и амилазы (Siiigli. Simsek, 1990). Алкогольный панкреатит развивается после ежедневного приема 150 — 200 мл алкоголя в течение 26 лет. В результате алкогольной интоксикации происходит резкое нарушение жирового обмена, развивается первичная гиперлипидемия, которая играет важную роль в патогенезе ОП (Вашетко и др., 2000).

Панкреациты имеют незначительное количество ферментов, метаболизирующих этанол, что является причиной их высокой чувствительности к алкоголю. Алкоголь нарушает транскапиллярный обмен и оказывает токсическое действие на стенку кровеносных сосудов. При этом тяжелые дистрофические изменения отмечаются в эпителии протоков ПЖ, панкреацитах и печени, где часто развивается жировая дистрофия.

Существует мнение, что ОП - это болезнь адаптации, а в основе всех изменений лежит ишемия клетки или ишемический стресс; такой вывод сделан на основании сходства морфологических изменений в ПЖ при панкреатитах различной этиологии (Kaplan, 1985).

Разнообразие взглядов на патогенез ОП свидетельствует о чрезвычайной чувствительности панкреатической ткани, определяющей полиэтиологичность заболевания. Вместе с тем во всех патогенетических концепциях обнаруживается единство по вопросу о непосредственных механизмах повреждения органа. Полагают, что в основе его лежит аутолиз экзокринной паренхимы вследствие преждевременной активами и секретируемых ацинарными клетками пищеварительных ферментов. Сама же внутриорганная активация гидролаз объясняется по-разному (Пермяков, Подольский, 1973).

В последнее время появился ряд работ, в которых большое внимание уделяется изучению внутриклеточных механизмов развития патологического процесса.

Принципиально важно, что вне зависимости от сложности процесса и вовлеченности в него множества нервных и гуморальных связей именно патологический процесс на уровне клетки представляет собой основу возникновения и развития общего поражения организма (Келли, 2000). Известно, что в большей степени патологическому воздействию подвергаются те органы, в которых велики скорость физиологического обновления и число функциональных элементов. Для ПЖ характерны несколько видов функциональных элементов и высокая скорость метаболизма в них. С этим, вероятно, связаны особенности развития в ней патологических процессов, в том числе ОП (Владимиров, Сергиенко, 1986).

По мнению многих исследователей, основная роль в патогенезе ОП принадлежит ферментам ПЖ (Савельев и др., 1983; Шалимов и др 1990; Вашетко и др., 2000; Костюченко, Филин, 2000) (рис.1).

Патогенетические  механизмы ОП

(Вашетко и др., 2000)

Рис. 1

Согласно этой теории, любое повреждающее действие этиологических факторов на ПЖ вызывает образование фермента цитокиназы (Акжигитов, 1974), которая активирует освобождающийся из разрушенных панкреатитов внеклеточный трипсиноген и переводит его в активный трипсин. Трипсин становится внутриацинарным активатором всех основных панкреатических ферментов (химотрипсина, липазы, эластазы). Трипсин развязывает аутоката-литическую реакцию, что приводит к образованию больших количеств этого фермента в интерстициальном пространстве ПЖ. Трипсин может оказывать патологическое влияние как в результате прямого протеолитического воз-действия на структуры ПЖ, так и в результате нарушения проницаемости сосудистой стенки (Богер, 1984).

Вследствие действия трипсина на стенки кровеносных сосудов развиваются отек, кровоизлияния и тромбозы (Бойко, 1981).

Из разрушенных панкреатитов освобождается липаза, для активации которой необходимы соли желчных кислот, содержащиеся в излившейся крови. Это приводит к возникновению очагов жирового некроза. В связи с этим некоторые авторы выделяют последовательно развивающиеся патобиохимические фазы: ОП-трипсиновую и липазную (Богер, 1984).