Грыжи

Введение

 

 

Дефекты брюшной стенки в виде грыж живота врожденного или приобретенного характера, а также образовавшихся в результате травм, являются распространенной патологией в животном мире. Общепризнанным считается хирургическое лечение, которому сегодня нет альтернативы, когда речь идет о крупных дефектах мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки. В хирургической практике крупные дефекты брюшной стенки наблюдаются и после лапаротомий, осложнившихся перитонитом, нагноением послеоперационной раны и эвентрацией. Причиной крупных врожденных дефектов обычно является исходное недоразвитие пупочного кольца и средней линии живота, которые с возрастом животного превращаются в еще более крупные, чем при рождении, дефекты  
С физиологической точки зрения, в основе приобретенных дефектов мышечно –апоневротического слоя брюшной стенки лежит несоответствие механической прочности этого слоя внутрибрюшному давлению, которое в отдельные моменты жизнедеятельности животного может достигать значительных величин. Естественно, что беременность и роды, мощные потуги, ожирение и другие факторы, повышающие внутрибрюшное давление и снижающие плотность ткани и прочность апоневроза и других удерживающих слоев брюшной стенки, играют неблагоприятную роль. 
Непредсказуемо крупные дефекты мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки возникают при прямой травме живота острыми и тупыми ранящими предметами, в том числе и после укусов животных. Открытые и закрытые (т.е. с сохранением кожного покрова) повреждения в зависимости от степени разрыва брюшной стенки приводят к ее дефектам, иногда довольно крупного размера. В практике отмечено наблюдение проникающих травматических повреждений боковой стенки живота с образованием дефекта мышечно-апоневротического слоя до 15 см в диаметре.  
Попытки обойтись консервативными мерами и сохранить статус-кво с помощью давящих повязок, бандажей и т.п. приводят лишь к осложнениям в виде ущемлений, кишечной непроходимости и травматизации внутренних органов брюшной полости. 
Опыт хирургии и сравнительная частота неудач свидетельствуют: решение проблемы оперативного лечения крупных дефектов брюшной стенки не столь очевидно, как при грыжах малых размеров и простых для хирургического доступа. Проблема становится сложной, когда обычный лигатурный способ вызывает существенное натяжение (напряжение) краев сшиваемого дефекта апоневроза и мышц брюшной стенки. Хирург в полной мере должен оценить значение данного фактора, поскольку после операции, по мере повышения физической активности животного, нагрузка на ткани и сшивающие нити возрастает многократно. Это обстоятельство резко ограничивает возможность аутопластики за счет местных тканей, «качество» которых при крупных дефектах всегда вызывает большие сомнения. Вот почему поиски способов закрытия дефектов брюшной стенки продолжаются и непрерывно совершенствуются.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Общие сведения о грыжах и их классификация

Грыжи у животных встречаются  очень часто. Для лечения их применяют в основном оперативные методы. При грыжах возможны осложнения.

Больных животных — молодых и не откормленных — приходится выбраковывать, что приносит значительный экономический ущерб хозяйствам.

При описании различных грыж сельскохозяйственных животных и способов операций их, которые  выполняются в условиях промышленных животноводческих комплексов, авторы обобщили опыт своей научно-исследовательской и практической работы, а также данные других исследователей.

Грыжей называют смещение внутренних органов (кишок, сальника, матки, мочевого пузыря и др.) в соседние полости или под кожу через естественное или искусственное отверстие.

Грыжа (hernia) состоит из следующих элементов: грыжевого отверстия, грыжевого мешка и грыжевого содержимого.

Грыжевым отверстием могут  быть естественные щели — пупочное кольцо, паховой канал, бедренный канал или искусственные — разрыв стенки анатомической полости.   Грыжевое   отверстие   еще   называют   грыжевым кольцом — когда оно узкое, или грыжевыми воротами — при широком разрыве, или грыжевым каналом — когда

оно удлинено.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Схема пупочной грыжи с сохранившимися пупочно-печеночной и пупочно-пузырной связками (по Задвирному): 1 — брюшина; 2 — поперечная фасция; 3 — мышечно-апоневротнческий слой; 4 — желтая брюшная фасция; 5 — кожа; 6 — печень; 7 — мочевой пузырь; 8 — пупочно-печеночная связка; 9 — пупочно-пузырная связка.

Грыжевой мешок состоит  из париетального брюшного листа с прилегающей к нему фасцией. Узкое место грыжевого мешка именуется устьем, а расширенная часть — дном (рис. 1). Патологическое явление, когда разрывается брюшная стенка и брюшина, а внутренности смещаются под кожу, именуется проляпсусом (prolapsus). В практике это заболевание часто относят тоже к брюшным грыжам. Выпадение внутренних органов из анатомической полости наружу, без всех покрытий (брюшины, фасций, мышц), называют эвентрацией (eventratio). Грыжевым содержимым чаще бывает петля кишок, сальник, реже рог матки, мочевой пузырь (это основное грыжевое содержимое). У хронических грыженосителей и полость грыжевого мешка выделяется транссудат — «грыжевая вода».

Классифицируют грыжи в зависимости от того, в какой анатомической области они находятся: пупочные, пахово-мошоночные, брюшные, грыжи белой линии, промежности, бедренные, диафрагмальные.

Некоторые из них имеют свои разновидности. Кроме того, грыжи бывают приобретенные и врожденные.

По состоянию грыжевого содержимого  они делятся на вправимые, невправимые и ущемленные.

Грыжа вправимая (hernia Libera) — грыжевое содержимое свободно и безболезненно вправляется через грыжевое отверстие в естественную полость. Припухлость грыжи мягкая, эластичная, и при вправлении грыжевого содержимого прощупывается грыжевое отверстие.

Грыжа невправимая (hernia irreponibilis) , иногда ее называют фиксированной (hernia fixata),— грыжевое содержимое срастается с грыжевым мешком. Это обычно бывает как следствие вторичных ушибов и; воспалительных процессов. Появляются первичные фибринозные спайки, в дальнейшем развивается фибринозное сращение. Такая грыжа становится упругой. В зависимости от величины грыжи и ширины спаек может периодически нарушаться пищеварение, задерживаться продвижение содержимого кишок. Животное постепенно худеет.

Грыжа ущемленная (hernia incarceratа) — грыжевое содержимое ущемляется в грыжевом кольце или сдавливается в грыжевом мешке по-разному. Это зависит от ряда факторов: диаметра грыжевого отверстия, упругости окружающей его ткани, размеров петли кишки и количества проникающей в грыжевой мешок брыжейки и пр. По механизму развития различают три ущемлениям каловое, эластическое, ретроградное.

Каловое ущемление наступает постепенно, когда выпавшая кишка переполняется содержимым до такой степени, что не может вправиться обратно в брюшную полость.

Эластическое ущемление  (странгуляция) появляется быстро и неожиданно, что обычно бывает во время работы, при повышенном внутрибрюшном давлении. При этом грыжевое отверстие сильно растягивается на короткое время, и в него проникает кишечная петля. А когда в результате сокращения окружающих тканей грыжевое отверстие ослабляется и суживается, находящаяся в нем. петля кишки ущемляется.

Ретроградное ущемление  бывает тогда, когда в грыжевой мешок проникает петля кишечника и часть брыжейки. При этом пищеварение нарушается не только в ущемленной петле кишки, но и в кишечнике, лежащем свободно в брюшной полости.

При ущемленных грыжах всегда бывает боль в виде колик; припухлость увеличивается в объеме, становится плотной и напряженной. В полости ущемленной кишки быстро размножается микрофлора, проникающая из стенок кишки, где развивается гангренозный процесс. Он переходит на брыжейку, и развивается гнойный перитонит.

Ущемленные грыжи относятся  к тяжелым заболеваниям. При первых признаках их проявления необходима срочная операция, чтобы не допустить перитонита, при котором животное нередко погибает.

Пупочная грыжа

Пупочной грыжей (hernia umbilicalis) называют выпячивание пристеночной (париетальной) брюшины и выпадение части внутренностей через расширенное пупочное кольцо. Грыжевым содержимым часто бывают тонкие кишки или сальник, реже — петля толстых кишок. Пупочная грыжа встречается у молодняка всех видов животных. Грыжевым отверстием ее является естественная щель — пупочное кольцо, которое после рождения животного в норме способно закрыться соединительной тканью. Как известно, заросшее пупочное кольцо — пупок (umbilicus) — представляет собой рубец брюшной стенки, расположенный по белой линии живота, позади середины, на уровне последнего ребра (у самцов немного впереди препуциального мешка). Белая линия (linea alba) — естественное прочное сращение, которое проходит по средней линии всего живота и образуется благодаря слиянию и перекрещиванию пластинчатых сухожилий всех широких брюшных мышц с одноименными мышцами противоположной стороны. Нижнебоковая брюшная стенка имеет 10 слоев тканей: кожа, подкожная мышца живота, рыхлая клетчатка, желтая брюшная фасция, наружная косая мышца живота, прямая мышца живота, внутренняя косая мышца, поперечная мышца живота, подбрюшинная клетчатка живота, пристенная брюшина. В области пупка все эти тканевые компоненты, видоизменяясь и срастаясь между собою, образуют только три анатомически различаемых слоя: 1) плотную кожу с рубцом; 2) пупочное кольцо, сращенное по своей окружности с кожей и подкожной клетчаткой; 3) брюшину, которая слабо сращена с пупочным кольцом и легко отделяется.

Процесс закрытия пупочного кольца иногда задерживается, оно расширяется, и в его просвет проникает грыжевое содержимое, чаще петля кишечника и сальник.

Пупочная грыжа бывает у различных  домашних животных и возникает в первые дни или месяцы их жизни. Особенно часто она встречается у поросят на современных свиноводческих комплексах (71%—по данным Н. С. Островского и Л. С. Маминова; 68,5 % —по данным А. Ф. Бурденюка и В. М. Власенко, среди всех зарегистрированных грыж).

Этиология и  патогенез. Изучение патогенеза следует начинать с анатомо-морфологических исследований элементов грыжевого кольца у свиней. Обычно через 7—10 дней после рождения пупочное кольцо со стороны кожи зарубцовывается, а с внутренней — еще видна пуповина. Здесь мумификация пуповины и закрытие пупочного кольца происходят медленно, и только через 3— 4 недели пупочное кольцо хорошо закрывается рубцовой тканью, а элементы пуповины постепенно атрофируются и у 2-месячных поросят имеют вид нитевидного остатка, вокруг которого хорошо видна белая полоска: петлевидное раздвоение белой линии.

При гистологических исследованиях  пупочного кольца установлено, что оно образовано в первые дни после рождения поросенка циркулярно идущими соединительнотканными волокнами, не прилегающими плотно друг к другу. Каждый сосуд пупочного канатика также окружен соединительно-тканными волокнами. Пространство между сосудами заполнено рыхлой тканью, более плотной на границе с пупочным кольцом {рис. 2). На второй-третьей неделе можно обнаружить некоторое уплотнение соединительной ткани пупочного кольца, а через месяц это кольцо значительно суживается за счет разрастания циркулярно расположенных соединительно-тканных волокон. Еще более интенсивно разрастается рубцовая ткань вокруг каждого сосуда. Таким образом, просвет пупочного кольца прочно закрывается. При наличии грыжи пупочное кольцо не закрывается. В него можно ввести палец (рис. 3).

Кровоснабжение пупочного  кольца вправимой грыжи мы изучали путем ангиорентгенографии. Контрастной массой для наполнения сосудов был свинцовый сурик (рис. 4). После закрытия пупочного кольца исключается

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Пупочное кольцо   у 3-х                             Рис. 3. Пупочное грыжевое кольцо у 2-х недельного поросенка                                                                 летнего грыженоснтеля.

.                                   

 

 

 

 

 

Рис. 4. Ангиорентгенограмма вправимой  пупочной грыжи у свиньи

возможность проникновения через  него грыжевого содержимого.

 

Пупочная грыжа появляется при наличии расширенного пупочного кольца, которое служит грыжевыми во ротами.  Поскольку пупочная грыжа — заболевание молодняка различных видов животных, можно полагать, что эта грыжа появляется до естественного закрытия пупочного кольца, когда по каким-то причинам на некоторое время задержался процесс естественного закрытия.

Многие авторы считают, что это  заболевание наследуется. В частности, Б. А. Башкиров с соавторами (1983) высказывает мнение о рецессивном типе наследования пупочных грыж.

Следует отметить, что грыженосители не участвуют в воспроизводстве. Их выбраковывают, кастрируют, или они после осложнений погибают. Известно, что и отдельных хозяйствах от совершенно здоровых животных рождается приплод с различными аномалиями (гермафродитизм, отсутствие ануса, наличие пахового капала у самок и др.) К аномалии можно, по-видимому, отнести нарушение естественной способности к своевременному закрытию пупочного кольца.

Не исключая врожденную предрасположенность  к пупочным грыжам, нельзя не учитывать и другие причины, в том числе механические, связанные с нарушением требований ухода и кормления животных. При этом возникают поносы, запоры, повышается внутрибрюшное давление, что, как известно, способствует расширению пупочного, кольца и появлению грыжи. Следует заметить, что часто встречаются пупочные грыжи у молодняка плохой упитанности.

К. механическим причинам можно отнести  повреждения, которые поросята получают, проходя через низкие лазы в клетках, когда они сильно прогибают позвоночник; при этом натягивается нижняя стенка живота и придавливается пуповина к полу.

По данным Ф. Л. Задвирного, с пупочными  грыжами поросята не рождаются, а  могут быть только предрасположены к этому заболеванию. Он провел следующие анатомические исследования. У плодов и новорожденных поросят пупочные сосуды, проходя через пупочное кольцо, соединяются между собой и с краями этого кольца рыхло. В брюшной полости они расходятся в противоположных направлениях: пупочная вена — краниально к печени, а пупочные артерии и урахус — каудально к поясничному отделу позвоночника. Такое расположение пупочных сосудов в пупочном кольце создает предпосылки к расширению пупочного кольца при натяжении пупочного канатика, что обычно бывает при отрывании пуповины в момент рождения поросят.

Длина рогов матки у свиней в последние дни беременности достигает 2—3,5 м (Л. Ф. Жменько). В то же время длина пуповины у поросят составляет 45—52 см. В связи с этим во время рождения поросят создаются условия для значительного натяжения пупочного канатика и расширения пупочного кольца. Особенно сильное натяжение пуповины и расширение пупочного кольца наблюдается у тех поросят, которые располагаются в верхушках рогов матки. Этим, по-видимому, объясняется тот факт, что пупочные грыжи, по наблюдениям Ф. Л. Задвирного, появляются чаще всего у поросят, родившихся последними в больших пометах (рис. 5).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 5. Расположение пупочных сосудов в брюшной полости у новорожденного поросенка: 1 — пупочная артерия и урахус; 2 — пупочная вена.

 

Аналогичные условия создаются  также при отрывании пуповины у новорожденных поросят. Известно, что в практике свинопроизводства пуповину у поросят обычно отрывают люди, принимающие опорос, или это достигается усилиями новорожденных. Однако для этого необходимо применить относительно большое усилие (по данным Ф. Л. Задвирного, разрыв пуповины у поросят наступает при нагрузке 328—490 г). В результате расходятся пупочные сосуды в пупочном кольце и развивается при этом значительное давление на его края, сформированные из нежных тканей брюшной стенки новорожденного. Следовательно, если пуповину предварительно не фиксировать вблизи брюшной стенки поросенка, то создаются условия для расширения и даже травмирования пупочного кольца расходящимися в брюшной полости пупочными сосудами с последующим образованием грыжи.

Симптомы. При пупочной грыже появляется припухлость — мягкая, эластичная, без повышенной температуры, безболезненная, округлой или грушевидной формы. Размеры припухлости различные у разных видов животных, и вначале грыжа у лошади имеет размер кулака взрослого человека, у крупного рогатого скота и овец — куриного яйца, у свиней и собак — боба. В последующие дни размер   грыжи постепенно   увеличивается, что часто зависит от диаметра грыжевого отверстия и грыжевого содержимого. При выпадении сальника грыжа особенно не увеличивается. У собак грыжа иногда после первоначального появления почти не увеличивается. При выходе петли тонких кишок грыжа увеличивается и достигает значительных размеров.Если грыжевым содержимым являются петли кишечника, то при перкуссии слышен тимпанический звук и иногда прослушивается перистальтика — слышен тупой звук.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 6. Схема пупочной грыжи, осложненной  абсцессом, у свиньи:

1 — брюшина; 2 -поперечная фасция; 3 — мышечно-апоневротическнй слой;

4 — желтая брюшная фасция; 5 — кожа; 6 — абсцесс; 7 — петля кишечника.

При вправимой грыже при надавливании грыжевое содержимое входит в грыжевое отверстие, и можно прощупать форму и определить размер грыжевого кольца. Манипуляция вправления грыжи безболезненна.

В случае невправимой грыжи при надавливании на грыжевой мешок он почти не уменьшается, грыжевое отверстие не обнаруживается. Обычно на расширенном месте грыжевого мешка обнаруживаются пролежни (декубитус), что свидетельствует о том, что грыжевое содержимое в результате воспаления фиксировано к грыжевому мешку.

При ущемленной грыже припухлость напряженная,. болезненная, с повышенной температурой, животное беспокоится, у жеребят сильные колики, овцы часто ложатся. У собак и свиней наблюдается рвота.

Дифференциальный диагноз. Вправимую пупочную грыжу легко диагностировать по клиническим признакам. Невправимые грыжи нужно дифференцировать с абсцессами, гранулемами и кистой.

Абсцесс нередко бывает одновременно с грыжей, но локализуется в стенке кожного грыжевого мешка (рис. 6). При этом грыжа часто остается вправимой. Абсцесс характеризуется плотной ограниченной, иногда болезненной. припухлостью, легко смещается по плоскости грыжевого мешка. Может появиться флюктуация, что говорит о созревании абсцесса. В дальнейшем образуется гнойный свищ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 7. Схема кисты в пупочной области. Пупочная гранулема (по Задвирному):

1 — брюшина; 2 — поперечная фасцня; 3- мышечно-апоневротический слой; 4 — желтая брюшная фасция; 5 — кожа; 6 — печень; 7 — мочевой пузырь; 8 — содержимое кисты; 9 — пупочно-печеночная связка; 10 — пупочно-пузырная связка; II — сращение кишечной петли с кистой; 12 — гранулема.

Киста в  пупочной области   характеризуется   безболезненной, флюктуирующей, без повышенной температуры припухлостью размером от ореха до   гусиного яйца. При надавливании не уменьшается, грыжевое отверстие не   прощупывается, поэтому   напоминает   невправимую грыжу (рис. 7). При пункции выделяется соломенно-желтая жидкость. Общее состояние животных не нарушено. Пупочная гранулема — это плотная припухлость, безболезненная и без повышенной температуры. В нижней части ее  на коже  часто имеются  изъязвленные  места. В своем основании имеет плотный тяж диаметром до 2— 3 см, который соединяется с пупком.

При надавливании размеры  не изменяются и пупочное кольцо не прощупывается, поэтому легко дифференцировать с грыжами.

Прогноз зависит от сложности заболевания. В литературе есть сообщения о случаях самоизлечения пупочных грыж (И. И. Шантырь и др.). А. Пранте описал самоизлечение пупочной грыжи у лошади. Мы наблюдали случаи   самоизлечения   маленьких (3X3 см)   пупочных грыж у щенков.

Принято считать, что при  вправимой пупочной грыже прогноз благоприятный, если ее своевременно оперируют. При ущемленной грыже прогноз всегда сомнительный. «Если такую грыжу своевременно (до наступления явлений некроза грыжевого содержимого) оперируют — делают резекцию кишечника, то у собак и свиней может наступить выздоровление. Неблагоприятный прогноз при ущемленных грыжах у крупных животных и особенно у лошадей. А. Ф. Бурденюк и В. М. Власенко рекомендуют выполнять операцию в раннем периоде ущемления, до наступления некроза кишечника.

Лечение. Имеется ряд паллиативных и радикальных (оперативных) способов. К первым относятся: применение лейкопластыря бандажа, давящих повязок, втирание в область грыжи раздражающих мазей, инъекции под кожу или внутримышечно спирта этилового 70°, люголевского раствора, наложение лещеток и др. Но эти способы у животных применяются редко.

Радикальные   (оперативные)   способы   лечения грыж применяются широко.

Подготовка  к операции. Назначают голодную диету на 12 ч, затем очищают у самцов препуциальный мешок, освобождают кишечник и мочевой пузырь (при ущемленной грыже приступают к операции без голодной диеты). Фиксируют животное в спинном положении.

Обезболивание. Крупным животным обычно применяют глубокий или поверхностный наркоз с инфильтрационной анестезией по месту разреза, а мелким — нейроплегики с местной анестезией.

А. Ф. Бурденюк и В. М. Власенко применяли  инфильтрационную анестезию 1 % раствором  новокаина у основания грыжевого мешка, затем инъецировали такой же раствор во влагалище прямой мышцы живота и под ретроперитонеальную клетчатку (рис. 8).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 8. Схема инфильтрационной анестезии при пупочной грыже {по Магде).

Кроме инфильтрационной анестезии  у собак (реже — у свиней) при грыжесечении используют внутрибрюшные инъекции 2,5 % аминазина из расчета 4 мг на 1 кг массы тела.

К. Д. Маслова сообщает о внутримышечном применении такого же раствора аминазина при грыжесечении у поросят за 30 мин до операции.

В более сложных случаях (часто  при рецидивах грыжи) А. Ф. Бурденюк и В. М. Власенко применяли двустороннюю надплевральную блокаду по В. В. Мосину и инфильтрационную анестезию. Эта блокада широко внедряется в практику. При такой блокаде животные ведут себя спокойно, брюшной пресс расслаблен, грыжевое содержимое не выпадает, послеоперационный период протекает без осложнений. П. М. Заболотских считает, что эту блокаду целесообразно использовать для активизации роста и развития оперированных поросят.

Сущность радикальных  методов заключается в следующем: после разреза кожи отделяют серозно-фасциальный грыжевой мешок, при вправимой грыже вправляют содержимое вместе с грыжевым мешком и накладывают шов на грыжевые ворота. При некоторых способах операции иссекают грыжевой мешок, а затем закрывают грыжевые ворота. При невправимой грыже мешок вскрывают, затем отделяют спайки грыжевого содержимого и частично иссекают грыжевой мешок, а иногда просто его вправляют в грыжевое отверстие. Операцию грыжесечения всегда заканчивают наложением швов на рану.

Способов закрытия грыжевых ворот  предложено много. Один из первых радикальных способов описан профессором Л. С. Сапожниковым в 1906 году и впервые применен профессором П. И. Дьяконовым. Особенности такой операции заключаются в том, что после экстирпации грыжевого мешка на грыжевое кольцо накладывают прерывистый, погружной, петлеобразный шов из шелка. Все петли швов располагают на одном каком-нибудь краю кольца. Лигатуры на этой стороне проходят через брюшину, брюшные мышцы и апоневрозы. Концы же лигатур, выходящие на гораздо большем расстоянии через другой край грыжевого кольца, проникают через все слои брюшной стенки. При натягивании нитей первый край становится нижним и подходит под верхний. Чтобы при таком положении края нитей не могли прорезать стенку живота, под узлы швов накладываются марлевые полоски и верхний край пришивают к лежащему под ним апоневрозу дополнительными швами. Следовательно, пупочное кольцо закроется удвоенной брюшной стенкой (рис. 9).

В настоящее время применяется  много различных способов оперативного лечения пупочной и других грыж у животных.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 9. Схема операции грыжи наложением слоев брюшной стенки (по Дьяконову).

Способ Гутмана  (рис. 10, а). Кожу грыжевого мешка (при небольшом грыжевом кольце) разрезают и отпрепаровывают от выпавшей брюшины. Последнюю вправляют, не вскрывая, в брюшную полость. На грыжевое кольцо накладывают несколько прерывистых швов. Прошивают или только мышечно-апоневротическую часть брюшной стенки, или эту часть вместе с приросшей в грыжевом кольце серозной оболочкой, но не проникают иглой в брюшную полость. Лишнюю кожу грыжевого мешка иссекают, на рану кожи накладывают второй. этаж прерывистых узловатых швов.

Способ Сапожникова. Грыжевое содержимое оттесняют в брюшную полость, а отпрепарированный грыжевой мешок перекручивают 2—3 раза по продольной оси,

прошивают кетгутом и вводят в грыжевое кольцо, края которого соединяются узловатым швом по типу Лямбера. На кожу накладывают узловатый шов.

Способ Геринга - Седамгроцкого. Грыжевое кольцо закрывают, как показано на

 рис. 11, б. Применяется он при малых грыжах с узким грыжевым кольцом.

Способ Пфейфера (рис. 11, в). Грыжевой мешок вправляют в брюшную полость и фиксируют циркулярным швом к брюшной стенке. Для этого под контролем пальцев, введенных в грыжевое кольцо, отступив от его края на 2—2,5 см, прокалывают брюшную стенку и стенку грыжевого мешка, затем вводят нить в грыжевое кольцо и связывают у места укола. Таким образом, накладывая швы на расстоянии 2—2,5 см друг от друга, прошивают кругом все грыжевое кольцо. Гофрированная стенка грыжевого мешка препятствует выпадению внутренностей. Грыжевое кольцо впоследствии закрывается рубцовой тканью.

Способы Оливкова. Первый способ (рис. 11, г) рекомендуется, если диаметр грыжевого кольца не более 2 см. После рассечения кожи и препаровання перитонеального мешка его перекручивают и прошивают длинной лигатурой. Концами лигатуры прошивают противоположные края грыжевого кольца. Стягивая, а затем и завязывая концы лигатуры, сближают края грыжевого отверстия вокруг перитонеального грыжевого мешка.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 11, Схемы оперирования пупочной грыжи:

а—по Гутману; б —по Герингу—Седамгроцкому; в — по Пфейферу; по Оливкову: г — первый способ; д - второй способ; е, ж — третий способ; з — по Задвирному; 1— брюшина; 2 — поперечная фасция; 3 — мышечно-апоневротический слой; 4 — желтая брюшная фасция; 5 — кожа; 6 — грыжевой мешок.

Второй способ (рис. 11, д) рекомендуется в случаях, когда невозможно отпрепарировать дно серозно-фасциального мешка от кожи. Отступив от дна грыжевого мешка, от места сильного сращения его слоев, делают овальные разрезы кожи. После препаровки от серозно-фасциального мешка до пупочного кольца в брюшную полость вправляют грыжевое содержимое, а перитонеальный мешок фиксируют кишечным зажимом и накладывают длинную прошивную лигатуру, оставляя одинаковые ее концы. Ниже пинцета и лигатуры отрезают дно грыжевого мешка со всеми сросшимися тканями.

Как и в предыдущем варианте, концами лигатуры прошивают противоположные края грыжевого кольца. Стягивая, а затем завязывая концы лигатуры, сближают края грыжевого отверстия вокруг культи перитонеального мешка.

Третий способ (рис. 11, е, ж) предложен для операции грыжи с широким грыжевым отверстием. После разреза и препарирования кожи перитонеальный мешок прошивают несколькими гофрированными стежками одной длинной лигатуры. Концами лигатур прошивают края грыжевых ворот. При необходимости накладывают таких лигатур несколько, на расстоянии 0,7 см друг от друга Концы лигатур стягивают и завязывают, контролируя, чтобы не попали в просвет грыжевых ворот внутрибрюшные органы. Только серозно-фасциальный мешок при этом гофрируется (собирается в складки) и фиксируется в суженном грыжевом отверстии.

Способ Задвирного (рис. 11, з) предназначается для тех случаев, когда возникают рецидивы при пупочных грыжах и грыжевое содержимое проникает не только через грыжевое отверстие, но и через появившиеся разрывы брюшной стенки на месте швов, наложенных при первичной операции.

Отпрепарированный и введенный  в брюшную полость серозно-фасциальный грыжевой мешок расправляют над грыжевым кольцом и подшивают шелковой нитью к брюшине. Для наложения швов лучше пользоваться полукруглой хирургической иглой. Иглу вкалывают сбоку от края грыжевого кольца. Под контролем двух пальцев, введенных в грыжевое кольцо, прокалывают брюшную стенку и край складки грыжевого мешка, после чего делают выкол наружу на расстоянии  1,5—2 см от места укола. Шов при умеренном натяжении фиксируют двумя валиками. Следующий шов накладывают на таком же расстоянии с противоположной стороны грыжевого кольца. В такой последовательности, расправляя складку грыжевого мешка, фиксируют ее по окружности грыжевого кольца (4—6 швами). Края грыжевого кольца соединяют несколькими стежками. Перед завязыванием последнего стежка в щель грыжевого кольца из шприца без иглы вводят 250 000 ЕД пенициллина, растворенного в 10— 15 мл 1 % раствора новокаина. Края кожной раны соединяют обычным узловатым швом.

Т. В. Турбина, А. Б. Карпетова  пришли к выводу, что те способы операции, в которых используется грыжевой мешок как биологический тампон, способствующий образованию плотного рубца, исключают рецидивы.