Категории, способы управления качеством

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

В течение последних нескольких лет вопросы обеспечения качества медицинской помощи стали еще более острыми. Получилось так, что страховая медицина действует в России около 11 лет, а качество медицинской помощи в стране не улучшилось, и объем ее не стал больше. Показатели смертности, заболеваемости внушают тревогу и требуют принятия серьезных мер. Социологический опрос населения показал, что в 2009 году неудовлетворенность качеством медицинской помощи высказали 50%, в 2011 г. - 70%. В качестве основных причин повышения актуальности вопросов обеспечения качества медицинской помощи можно указать ряд обстоятельств приводящих к деформации компонентов и составляющих качество медицинской помощи:

1. Причины экономического характера: снижение жизненного уровня населения; недостаточное финансирование здравоохранения; привлечение средств населения в качестве дополнительного финансирования; снижение издержек на оказание медицинской помощи; формирование «теневого» рынка медицинских услуг в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях.

2. Причины организационно-правового характера: многоукладность экономики здравоохранения; отсутствие единых подходов в формировании средств и механизмов обеспечения качества медицинской помощи; значительное количество субъектов контроля качества медицинской помощи; отсутствие в законодательстве четкого выделения полномочий между участниками системы контроля.

Конечной целью обеспечения качества медицинской помощи является достижение наилучших возможных результатов для людей, которым эта помощь оказывается. Требования потребителя к качеству должны быть выполнены в обязательном порядке. Ибо основа обеспечения эффективной работы лечебно-профилактического учреждения служит конкурентоспособность, а значить - стабильность требуемого качества медицинской помощи.

Качество медицинской помощи - не частная проблема отдельных лечебно-профилактических учреждений, она неизбежно вырастает в общенациональную проблему качества жизни населения. Для выживания лечебно-профилактическим учреждениям необходимо решать проблемы, связанные с обеспечением качества медицинской помощи, т.к. лечебно-профилактические учреждения все чаще сталкивается с требованиями качества медицинской помощи.

Уровень качества может быть разным, рассчитанным на различные слои населения. Это требует умения гибко и оперативно управлять качеством, используя накопленный опыт. Управление качеством тесно соприкасается со множеством других областей, направлений практической деятельности. Основные из них - менеджмент, маркетинг, стандартизация, информатика, статистика, управление персоналом, метрология, правовые основы деятельности.

Проблема состоит в том, чтобы вывести управление качеством на первый план. При внедрении тотального управления качеством главным приоритетом в работе является качество. Для совершенствования действующих механизмов обеспечения качество медицинской помощи необходимо: четко определить критерии оценки качества медицинской помощи; определить условия при которых работа медперсонала выйдет на необходимый уровень.

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1.1. Категории, способы управления качеством

 

Управление качеством - это непрерывный процесс воздействия на оказание медицинской помощи с целью обеспечения качества путем последовательной реализации управленческих функций.

Субъект управления - управляющие органы всех уровней, призванные обеспечить качество.

Объект управления - качество медицинской помощи.

Цель управления - уровень и состояние качества медицинской помощи с учетом интересов производителя и потребителя.

Методы и средства управления - способы, которыми органы управления воздействуют на процесс, обеспечивая достижение и поддержание планируемого уровня качества.

Управление качеством использует следующие типы методов:

экономические - обеспечивают создание экономических условий, побуждающих коллективы организаций изучать запросы потребителей и оказывать медицинскую помощь, удовлетворяющую эти запросы и потребности (экономическая санкция за несоблюдение стандартов, правила возмещения ущерба и др.)

методы материального стимулирования (поощрение работников за качественный труд)

организационно распорядительная - осуществляется посредством обязательных для исполнения приказов, указаний, требований нормативной документации

воспитательная - оказывает влияние на сознание и настроение участников процесса оказания медицинской помощи, побуждает их к высококачественному труду и четкому выполнению специальных функций управления качеством (моральное поощрение за высокое качество, воспитание гордости за честь ЛПУ и др.)

Средства управления - это все то, что используют органы и лица, управляющие выполнением специальных функций в системах управления качеством (оргтехника, средства связи, база нормативной документации, регламентирующей показатели качества и организующей выполнение специальных функций управления качеством).

Управленческие отношения:

отношения субординации (подчинения) характеризуются вертикальными связями от руководителя к подчиненным, базируются на сочетании единоначалия, коллегиальности, активности членов трудового коллектива, на экономических, моральных и материальных стимулах

отношения координации (сотрудничества) характеризуются горизонтальными связями между отдельными работниками и организациями, вступающими во взаимодействие ради обеспечения или улучшения уровня качества медицинской помощи

 

1.2 Виды управления качеством

 

Оперативное - это методы и виды деятельности оперативного характера, включающие контроль качества, сбор и распределение информации о качестве, разработку мероприятий, принятие оперативных решений по качеству и их реализацию на всех этапах.

Административное - общее руководство, деятельность администрации, предусматривающая определение целей, формирование политики качества, планирования, организацию работ по качеству, обучение и мотивацию персонала, принятие решений, взаимодействие с внешней средой по вопросам качества.

Управление качеством - органическая составная часть общего управления, поэтому управление качеством развивается и выполняется в рамках действующего аппарата управления и заключается в более четкой и хорошо организованной деятельности.

Четкое распределение функций и задач управления качеством меду существующими работниками. Преимущество - все участники несут ответственность за качество. Недостаток - никто не ведет организационных и методических вопросов общего характера.

Создание специального органа - отдела управления качеством.

В любом варианте общее руководство системой управления качеством должен возглавлять руководитель, отвечающий за всю деятельность учреждения.

 

1. Основные функции управления качеством

 

Основные факторы внешней среды, влияющие на качество:

Потребитель, чьи требования должны быть учтены

Научно-технический прогресс, дающий ориентиры при определении уровня качества

Поставщики трудовых ресурсов от которых зависит формирование человеческого фактора

Поставщики материалов, уровень качества которых влияет на уровень качества медицинской помощи

Профсоюзы, государственные органы, законы, правила, регулирующие деятельность.

Политика в области качества - это основные направления и цели организации в области качества, официально сформулированные руководством.

Планирование качества - деятельность, осуществляемая исходя из политики качества, требований потребителя, рынка сбыта и устанавливающая цели и требования к качеству путем разработки планов повышения качества медицинской помощи, уровня технологий, планов подготовки персонала с установлением критериев для последующей оценки выполнения плана. Планирование позволяет оптимизировать работу, сделать ее более целенаправленной и продуктивной.

Уровни планирования:

Стратегическое планирование - намечаются основные направления работ в области качества на перспективу. Стратегия качества- часть общей стратегии организации.

Основные элементы стратегического планирования:

постоянное отслеживание тенденций, изменения потребностей, предпочтений потребителя

установление оптимальных целей в области качества

создание и внедрение системы объективных методов измерения качества

планирование процессов, способствующих достижению целей в области качества

снижение уровня ошибок как на управленческом, так и на производственном этапах

Текущее планирование, включающее планы на предстоящий год.

Планы работы:

основные - годовые, квартальные, месячные, ежедневные

дополнительные - повышения квалификации, аттестация, сертификация, периодических медосмотров лиц, работающих во вредных условиях труда, план контроля работы медперсонала, перечень отчетности и прочее

регламент - перечень повседневных работ, участия в различных мероприятиях

Перед составлением годового плана необходимо провести подготовительную работу: анализ выполнения плана за предыдущий год, анализ основных недостатков, ошибок, упущений в работе и поиск путей их преодоления, изучение поставленных перед учреждением задач на планируемый год, формулировка основных задач тактического уровня.

Основные разделы плана:

организация и пути совершенствования работы медперсонала по обеспечению качества медицинской помощи

организация работы по повышению квалификации, аттестации, сертификации, совершенствования организации труда медперсонала, по их социально-бытовой, правовой защите, охране здоровья, техники безопасности

организация лекарственного, материально-технического обеспечения работы медперсонала, создание благоприятных условий для пациентов

прочие разделы работы (проведение ремонта помещений, работа с медтехникой, ЦГСЭН и пр.)

контроль за своевременным и качественным выполнением профилактических и лечебно-диагностических мероприятий

изучение стандартов

оценка качества работы

Функция планирования должна отвечать на следующие вопросы:

где мы находимся в настоящее время?

Куда мы хотим двигаться?

Как мы собираемся делать это?

Четко организованное планирование позволяет значительно увеличить объем выполняемой работы, повысить ее эффективность.

Организация работ по качеству.

Обучение персонала.

Мотивация персонала. Основной принцип - предоставление работнику возможностей для реализации личных целей за счет добросовестного отношения к труду.

Контроль качества.

Информация о качестве - связующий процесс. Содержание - информационное обеспечение работ по качеству. Базовые элементы: отправитель информации, сообщение, т.е. собственно информация (внутренняя и внешняя), канал, получатель информации, обратная связь.

Разработка мероприятий на основе анализа информации.

Мероприятия:

Корректирующие, т.е. направленные на устранение допущенных несоответствий

Предупредительная - для устранения причин допущенных несоответствий и предотвращения их проявления

Принятие решения.

Виды решений:

Интуитивное

Рациональное

С применением научного метода

Основанное на суждениях с учетом прошлого опыта

Этапы принятия рационального решения:

Диагностика проблемы

Формулировка критериев

Определение, оценка альтернатив

Выбор оптимального решения

Научный метод принятия решений.

 

2. Система управления качеством

 

Управление качеством имеет длинную историю - от приемочного контроля с последующей выбраковкой и переделкой готовой продукцией ко всеобщему управлению качеством, предполагающему стремление к его улучшению на каждом этапе, начиная от планирования, и на каждом рабочем месте.

Этапы развития качества:

Зарождение, развитие отдельных элементов управления качеством в общем процессе управления.

Переход к комплексному управлению качеством, выделение его в самостоятельное направление работ. Комплексное управление качеством - это учет всех основных факторов качества и их взаимного влияния, охват всех этапов работ и увязка работ по качеству, выполняемых различными подразделениями, в единую систему, принятие компромиссного решения.

Тотальное управление качеством, когда качество - главная цель, т.е. когда из всех целей деятельности на первый план выдвигается обеспечение требуемого качества, когда развивается и стимулируется участие всего персонала в обеспечении качества.

Основные черты тотального управления качеством:

Выбор стратегии и политики в области качества, направленных на постоянное его улучшение

Руководство всеми аспектами деятельности ЛПУ со стороны администрации, исходя из необходимости обязательного обеспечения качества

Ориентация работ на потребителя

Создание систем качества

Непрерывное повышение квалификации персонала, обучение нескольким специальностям, методам решения проблем качества

Мотивация качественного труда персонала и вовлечение его в работу по улучшению качества

Обеспечение необходимыми ресурсами, их рациональное использование

Информационное обеспечение работ в области качества

Отслеживание и выполнение законодательства в области качества

Самооценка деятельности по различным критериям, анализ существующих проблем, разработка предупредительных и профилактических мероприятий для обеспечения и повышения качества

Целями тотального управления качества являются:

Сбор информации о потребителе для понимания его потребностей, система ценностей и удовлетворения их в текущий момент и в будущем путем предоставления соответствующей медпомощи

Снабжение информацией о потребителе весь персонал, участвующий в оказании медпомощи

Внесение на основе информации изменений в свои программы с целью повышения качества медицинской помощи

Этапы перехода к тотальному управлению качеством:

Разработка стратегии -

Постановка взаимосвязанных целей удовлетворенности пациента с другими целями (удовлетворенность персонала)

Исследования потребителя

Разработка системы стимулов

Планирование

Оценка удовлетворенности потребителя (создание системы оценок)

Анализ данных и определение приоритетов

Внедрение

Глобальный подход к реформам. Решение первоочередной задачи улучшения качества медицинской помощи и удовлетворения потребностей населения в различных видах медицинской помощи может обеспечить внедрение системы управления качеством.

Здесь необходимы согласованные усилия организаторов здравоохранения и практикующих медиков.

Согласно международного стандарта «ИСО 8402» система качества - это совокупность организационной структуры, ответственности, методик, процессов и ресурсов, необходимых для общего управления качеством. Систему качества можно определить также как совокупность структур ЛПУ, выполняющих функции управления и обеспечения качества установленными методами с использованием необходимых ресурсов. Модель воздействия системы качества на процесс оказания медпомощи путем последовательной реализации функции управления качеством можно представить в виде петли качества.

Развитие системы качества происходит поэтапно, каждому этапу соответствует свое понимание уровня качества:

Соответствие стандарту, т.е. конечному продукту (1950г.)

Соответствие использованию (1960г.) Медицинская помощь должна не только соответствовать стандарту, но и решать определенные задачи.

Соответствие фактическим требованиям (1970 г.) В идеале это означает высокое качество при низкой цене.

Соответствие скрытым потребностям, которые могут существенно влиять на выбор пациента. Для медицинских учреждений это уровень комфорта, отношений персонала, эстетическое оформление и другое.

Всеобщее управление качеством соответствует четвертому уровню понимания.

Структура документации системы качества

Руководство по качеству - описывает систему качества по элементам со ссылкой на документированные процедуры, приводит политику в области качества.

Документы, охватывающие несколько элементов системы - стандарты программы.

Рабочие инструкции по конкретным вопросам. Для эффективного управления качества необходимо представлять, что такое качество и от чего оно зависит, знать как организовать управление качества, т.е. что и как надо делать для достижения требуемого уровня качества.

В настоящее время признаны следующие концептуальные модели управления качества:

Контроль качества - методы и виды деятельности оперативного характера, используемые для выполнения требований к качеству.

Обеспечение качества - виды деятельности, планируемые и систематически осуществляемые и подтверждаемые в рамках системы качества, необходимые для создания достаточной уверенности в результатах и выполнении требований к качеству.

Непрерывное и всеобщее повышение качества - мероприятия, осуществляемые с целью повышения эффективности и результативности всех процессов деятельности для получения выгода как для организации, так и для ее потребителя, направлены на достижение долгосрочного успеха.

Новый подход к управлению качеством - регулирование качества, включает три важнейших элемента: контроль, анализ, регулирование (выбор и осуществление действий, обеспечивающих поддержание требуемого уровня качества).

Создание системы управления качеством медицинской помощи в ЛПУ включает ряд этапов.

Инициативный этап: по инициативе руководства обсуждаются цели и задачи в области улучшения качества, показатели и система оценки качества, выявление и анализ проблем и путей их решения, методы и формы контроля. Сотрудники в подразделениях вырабатывают основные предложения по формированию плана для себя и своих подразделений. Формируется сводный план в области улучшения качества.

Этап организации - руководство ЛПУ, через руководителей подразделений, определяет первоочередные проблемы, показатели оценки, методы работы, сроки и ответственных.

Этап реализации - сотрудники ЛПУ в соответствии с планами осуществляют деятельность, направленную на разрешение проблем и их причин, руководство проводит мониторинг процессов.

Этап контроля - руководство подводит итоги и оценивает деятельность по улучшению качества. Констатируется достижение или не достижение поставленных целей. Соответственно выводам определяются последующие планы.

Внедрение системы управления качеством необходимо начинать с организации группы (комитета, совета, центра) из числа руководства учреждения. Для снижения психологических барьеров и сопротивления к переменам, создания высокой мотивации и профессионального интереса к проблемам качества медицинской помощи необходимо участие сотрудников в разработке методов и методических материалов. Избежать консерватизма возможно также с помощью нововведений, которые в системах управления качеством делятся на две группы:

Функциональные - затрагивают задачи одной из функций управления качеством и не требуют структурных изменений системы, например - поощрение.

Системные - затрагивают несколько функций и вызывают необходимость внесение изменений в содержание элементов системы, например изменение формы оплаты труда.

В задачи рабочей группы по управлению качества медицинской помощи входят:

Изучение соответствующих нормативных документов в области обеспечения качества, анализ материала.

Анализ существующих проблем и возможностей организации в обеспечении качества. Для эффективного выполнения этой задачи целесообразно организовать обучение членов группы для достижения единого видения стоящих проблем и постановки реальных достижимых целей.

Определение существующих проблем, которые можно решить. При этом трудно ответить на вопрос - Что важнее? - финансовые затраты, уровень качества медицинской помощи, оказанной пациенту или интересы непосредственных исполнителей. Должен быть решен вопрос - какие проблемы со здоровьем существуют у обслуживаемого контингента, как и насколько эффективно они решаются, какие затраты несет при этом ЛПУ, какая нагрузка на медперсонал. Современная проблема здравоохранения заключается в том, что пациент «разорван на куски», каждый специалист на достаточно высоком уровне решает свои специфические задачи. В результате у пациента возникает чувство «брошенности» и недоверия качеству медицинской помощи. В решении этой проблемы ведущая роль принадлежит сестринской помощи, как связующему звену между пациентом и деятельностью различных служб ЛПУ.

Формулировка конкретных достижимых целей и задач, составление плана разработки, внедрения и контроля.

Разработка механизма внедрения, учет результата. Результат должен быть измеримым. Здесь нужны не слова, а цифры.

Механизм коррекции, внесение изменений.

Обеспечение качества - это процесс формирования необходимых свойств и характеристик медицинской помощи при ее оказании, а также поддержание этих характеристик на необходимом уровне. Для обеспечения качества медицинской помощи требуются следующие условия:

Фундаментальная база, определяющая основу для оказания качественной медицинской помощи (материальная база, персонал, его интерес и квалификация).

Глубоко продуманная организационная структура и четкое управление ЛПУ в целом и качеством медицинской помощи в частности - дополняет фундамент и позволяет реализовать возможности.

Главная особенность обеспечения качества медицинской помощи - более тесное взаимодействие с потребителем. В связи с эти необходимо учитывать дополнительные элементы, относящиеся к человеческому фактору и организации работ:

культура общения с пациентом

доступность персонала для пациентов

гибкость форм, оперативность предоставления помощи

гигиена, безопасность, комфорт, эстетика места оказания помощи

формирование благоприятного образа организации и ее репутации

Основными элементами механизма обеспечения качества медицинской помощи являются:

Сбор информации о компоненте качества на данном иерархическом уровне (рабочем месте, подразделении, ЛПУ, регионе, по стране в целом). В ЛПУ заполняется документация медицинская, о состоянии кадров, медико-техническая, бухгалтерская отчетность, также заполняется документация по результатам проверки участников контроля.

Анализ полученной информации.

Принятие на основе полученной информации управленческих решений, направленных на создание благоприятных условий для оказания качественной медицинской помощи.

Контроль за реализацией принятых решений.

Анализ эффективности управленческого решения.

При необходимости проведение корректирующего воздействия. Корректировочные мероприятия:

Ответственность (уголовная, административная, гражданская)

Поощрение (материальные стимулы)

 

3. Анализ и оценка качества и эффективности медицинской помощи как составные части управления качеством

 

Надежное информационное обеспечение необходимо в условиях реформирования в области здравоохранения. Важным разделом информационного обеспечения является управленческая деятельность с применением методов оценки, анализа качества и эффективности работы медперсонала, структурных подразделений и ЛПУ в целом. В нормативных актах МЗ РФ, Федерального фонда ОМС, в научно-практических разработках и рекомендациях освещаются методические подходы, критерии и показатели для оценки качества медицинской помощи, экономические и организационные вопросы, связанные с качеством.

Выделяют пять наиболее используемых в практике методов оценки объемов и качества медицинской помощи, применяемых в ЛПУ в зависимости от цели оценки, объектов и временных характеристик.

Статистический метод - применяется для обобщения информации об объемах и качестве медицинской помощи путем сплошного или выборочного учета, с целью оценки всех звеньев системы управления качества:

Ресурсов (кадры, финансирование, материально-техническое обеспечение, обоснование потребности в ресурсах)

Объемов работы (нагрузка)

Соответствия технологических процессов применяемым стандартам

Результативности и эффективности отдельных технологических процессов и в целом по учреждению

Метод экспертных оценок - позволяет учесть индивидуальные особенности пациентов, не типичные ситуации и другие факторы, влияющие на качество. Экспертизу проводят профессионалы, прошедшие специальную подготовку в области методологии экспертизы, обладающие опытом и владеющие аналитическими методиками. Экспертный метод широко применяется лицензионно-аккредитационными комиссиями, должностными лицами ЛПУ, экспертами страховых организаций.

Метод медико-экономического анализа - предусматривает использование экономической информации и результатов экспертных оценок, применяется при проведении контроля качества помощи страховыми организациями и территориальными фондами ОМС.

Социологический метод - применяется для оценки степени удовлетворенности пациентов качеством помощи и удовлетворенности персонала своей работой. Методика оценки удовлетворенности пациентов:

Записи в книге отзывов

Опрос

Анкетирование. Анкета должна быть тщательно и профессионально разработана, анкетирование должно быть анонимным, анализ анкет должен производится независимым экспертом.

Комплексный (комбинированный) - это сочетание различных вышеперечисленных методов. Только комплексная оценка качества медицинской помощи позволит получить необходимую информацию для создания действенной системы обеспечения качества.