Клинический эксперимент и безопасность пациента: правовые и этические аспекты

Государственное общеобразовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Кафедра медицинского права

Зав. кафедрой

Член-корреспондент РАМН

Профессор, д.м.н.

Заслуженный юрист РФ

Сергеев Ю.Д.

КУРСОВАЯ РАБОТА

по учебной дисциплине «Медицинское право»

Клинический эксперимент и безопасность пациента: правовые и этические аспекты

              Выполнил    студент 3 курса,

Фармацевтического факультета,

дневного отделения, группы № 6,

                                                                   Проверил     ст. преп. Журилов. Н.В.

Москва, 2007

Введение

Врач - исследователь это одна из наиболее древних категорий исследователей. Тем не менее, сложность человека, как объекта исследования, обусловила медленное развитие методологии клинической науки. Для предыдущей эпохи был характерен аналитический методологический подход при выполнении клинических исследований, который заключается в изучении отдельных сторон объекта. Анализ объекта с последующим синтезом и построением непротиворечивых моделей является главным инструментом фундаментальной науки вообще, но моделирование, как метод исследования предусматривает контрольный эксперимент, в котором проверяется адекватность модели. При изучении человека возникает целый ряд проблем, которые связаны с двумя главными аспектами - это высокое количество степеней свободы в моделях заболеваний человека и этические проблемы при организации клинических экспериментов. Поэтому в предыдущую эпоху клинические эксперименты проводились редко, научные выводы чаще строились на основании изучения биологических явлений, а не клинических исходов и, как следствие, мы имеем целый ряд непроверенных в клинике рекомендаций.
Новая фундаментальная наука - клиническая эпидемиология систематизировала предыдущий опыт в области клинических испытаний и в настоящее время является общепризнанной методологической основой организации клинических испытаний.

В области биомедицинских исследований необходимо проводить фундаментальное различие между медицинскими экспериментами, непосредственной целью которых является установление диагноза и лечение больного, и медицинскими экспериментами, в значительной степени чисто научными и не имеющими прямого диагностического и терапевтического значения для человека, служащего объектом исследования.

Целью биомедицинских исследований с участием людей должно быть повышение качества диагностических, лечебных и профилактических манипуляций и понимание этиологии и патогенеза заболеваний.

Особой осторожности требует проведение исследований, влияющих на состояние окружающей среды; кроме того, никогда не следует забывать, что животные, используемые для экспериментов, являются живыми существами. При этом следует помнить, что при проведении клинических экспериментов, врачи не освобождаются от уголовной, гражданской и этической ответственности в соответствии с законами своей страны.

Эксперименты на людях всегда представляли опасность для их физического и психического здоровья. Однако раньше эксперименты на людях проводились в гораздо меньших масштабах и не затрагивали тех глобальных сторон жизни человека, какие затрагивают сейчас, например, генетика и трансплантология. Поэтому наиболее серьезные правовые проблемы и вопросы возникли лишь в ХХ и ХХI веках. В связи с этим данная тема является достаточно актуальной.

В своей работе я постараюсь отразить вопрос этических и правовых норм в области клинических экспериментов и безопасности пациентов при этих исследованиях, отраженные в нашем законодательтсве.

2. Клинические испытания

2.1. Основные нормативные акты

Клиническое исследование представляет собой изучение клинических, фармакологических, фармакодинамических свойств исследуемого препарата у человека, включая процессы всасывания, распределения, изменения и выведения, с целью получения научными методами оценок и доказательств эффективности и безопасности лекарственных средств, данных об ожидаемых побочных эффектах от применения лекарственных средств и эффектах взаимодействия с другими лекарственными средствами.

Правовую основу проведения клинических исследований лекарственного средства составляют следующие документы:

1) решение федерального органа исполнительной власти, в компетенцию которого входит осуществление государственного контроля и надзора в сфере обращения лекарственных средств, о проведении клинических исследований лекарственного средства;

2) договор о проведении клинических исследований лекарственного средства

Основные документы, регулирующие деятельность в сфере клинических экспериментов:

1.       Федеральный закон от 22 июня 1998 года № 86-ФЗ «О лекарственных средствах»

2.       Правила клинической практики (GCP) в Российской Федерации. 

3.       Приказ Минздрава РФ от 24 марта 2000 г. № 103 « О порядке принятия  решения о проведении клинических исследований лекарственных средств»

В них определяются требования к планированию, проведению, документальному оформлению и контролю клинических исследований, а также упорядочивание процесса проведения клинических испытаний и получения разрешения на них, призванные гарантировать защиту прав, безопасность и охрану здоровья лиц, участвующих в исследованиях, при проведении которых нельзя исключить нежелательное влияние на безопасность и здоровье человека, а также обеспечить достоверность и точность получаемой в ходе исследования информации.

Принятие решения о проведении клинических исследований организация-разработчик лекарственного средства осуществляется Минзравом России при наличии и соответствии всем нормам следующих документов

1.  заявление;

2.  положительное заключение комитета по этике при Минздраве России;

3.  отчет и заключение о доклинических исследованиях лекарственного средства;

3.  инструкцию по применению лекарственного средства.

На основании представленных документов принимается решение Минздрава России о возможности проведения клинических исследований и оформляется разрешение на проведение клинических исследований.

В Договор о проведении клинических исследований лекарственного средства включены следующие сведения:

1.       о сроках, объемах и месте проведения клинических исследований;

2.       об общей стоимости программы клинических исследований;

3.       о форме представления результатов клинических исследований в федеральный орган контроля качества лекарственных средств;

4.       об условиях страхования здоровья пациентов, участвующих в клинических исследованиях.

5.       об условиях страхования профессиональной ответственности медицинского персонала, осуществляющего клинические исследования (не обязательно).

Финансирование клинических исследований лекарственного средства осуществляется из:

1) средств федерального бюджета;

2) средств организации - разработчика лекарственного средства в соответствии с условиями договора о проведении клинических исследований лекарственного средства;

            3) иных источников.

Отказ в проведении клинических исследованиях Минздрав выносит в следующих случаях:

1.       представления организацией-разработчиком неполного комплекта документов, необходимых для принятия решения о проведении клинических исследований;

2.       представления организацией-разработчиком недостоверной информации;

3.       если сведения о специфической активности и токсичности лекарственного средства, содержащиеся в отчете и заключении о доклинических исследованиях, являются недостаточными для принятия решения о проведении клинических исследований.

При этом решение Минздрава России об отказе в разрешении клинических исследований может быть обжаловано в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

2.2. Основные принципы клинических испытаний

Клинические исследования подразделяются на фазы и виды. Их проведение возможно лишь после заключения комиссии, оценившей результаты доклинических испытаний (как правило на животных) и подтвердившей безопасность и эффективность препарата по изучаемым параметрам.

I фаза проводится на ограниченном числе здоровых добровольцев (не менее 10) для оценки переносимости дозы при однократном или многократном приеме и целесообразности дальнейших исследований. Эта фаза позволяет уточнить фармакокинетику, дозу, переносимость препарата.

Во II фазе оценивают эффект и безопасность на больных:

2а - у ограниченного числа;

2б - на 100-200 больных.

III фаза включает большое число пациентов (>1000) с привлечением особых групп, например, со сниженной функцией почек. Эта фаза длится 2-4 года и позволяет уточнить не только эффект, но, в большей степени, безопасность препарата, его взаимодействие с другими лекарственными средствами, в сравнении со стандартными методами лечения.

IV фаза суммирует все данные, которые получены после разрешения клинического применения препарата. Здесь могут быть получены сведения о новых показаниях и путях введения, о выявлении побочных эффектов при длительном приеме препарата и т.д.

Клинические исследования подразделяются на следующие виды:

        открытое, когда все участники испытаний знают, какой препарат получает больной,

        простое "слепое" - только исследователь информирован о том, какой препарат получает пациент,

        в двойном "слепом" - ни штат исследователей, ни больной не знают, получает ли он препарат или плацебо,

        тройное "слепое" - ни штат исследователей, ни монитор (проверяющий), ни больной не знают, каким препаратом лечится больной

        "пристрелочные" (pilot trial) - предназначены для получения предварительных данных, особенно для планирования дальнейших этапов исследования. Они также позволяют оценить эффект различных доз вновь созданного препарата или известного, но примененного по новым показаниям;

Клинические испытания должны проводиться в соответствии с основополагающими этическими принципами Хельсинкской Декларации, Правилами GCP и действующими нормативными требованиями.

До начала клинического испытания должна быть проведена оценка соотношения предвидимого риска с ожидаемой пользой для испытуемого и общества. Клиническое испытание может быть начато и продолжено только в случае преобладания ожидаемой пользы над риском.

Права, безопасность и здоровье испытуемого важнее интересов науки и общества. Обоснованием планируемого клинического испытания должны служить данные доклинического и клинического изучения исследуемого препарата. Клиническое испытание должно быть научно обосновано, подробно и ясно описано в протоколе исследования.

Клиническое испытание проводится в соответствии с протоколом, заблаговременно утвержденным/одобренным Экспертным Советом/Комитетом по этике.

Ответственность за оказание медицинской помощи испытуемому может взять на себя только квалифицированный врач. Все лица, участвующие в проведении клинического испытания, должны иметь профессиональное образование и опыт, соответствующий поставленным задачам.

Испытуемый может быть включен в испытание только на основании добровольного информированного согласия, полученного после детального ознакомления с материалами исследования.

Сбор, обработка и хранение информации, полученной в ходе клинического испытания, должны обеспечивать точное и правильное представление, объяснение и подтверждение данных.

Документы, позволяющие установить личность испытуемого, должны сохраняться в тайне от неуполномоченных лиц.

Производство и хранение исследуемого препарата, а также обращение с ним осуществляется в соответствии с Правилами организации производства и контроля качества лекарственных средств (Good Manufacturing Practice - GMP). Препарат должен использоваться в соответствии с утвержденным протоколом исследования.

Система процедур, используемая в процессе клинических испытаний, должна обеспечивать всестороннее качество клинических испытаний.

2.3. Безопасность испытуемых, соблюдение правовых норм и обеспечение охраны здоровья

Физическое лицо, которому назначается исследуемый лекарственный препарат или препарат сравнения (далее - испытуемый), дает письменное согласие на участие в клинических исследованиях лекарственного средства. Участие испытуемых в клинических исследованиях лекарственных средств является добровольным.

Испытуемый должен быть информирован:

1) о лекарственном средстве и сущности клинических исследований указанного лекарственного средства;

2) об ожидаемой эффективности, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента;

3) о действиях пациента в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья;

4) об условиях страхования здоровья пациента.

Вся информация, которую получает испытуемый, должна быть доведена в доступной форме для понимания. При этом он должен полностью получить информацию по необходимым вопросам законодательства. И затем у испытуемого или его стороны должно быть достаточно времени  для принятия решения, при котором категорически запрещается оказывать давление на испытуемого, вынуждая его изменить свою точку зрения.

Испытуемый имеет право отказаться от участия в клинических исследованиях лекарственного средства на любой стадии проведения указанных исследований.

Запрещается проведение клинических исследований лекарственных средств на:

1) несовершеннолетних, за исключением тех случаев, когда исследуемое лекарственное средство предназначается исключительно для лечения детских болезней или когда целью клинических исследований является получение данных о наилучшей дозировке лекарственного средства для лечения несовершеннолетних. В последнем случае клиническим исследованиям лекарственного средства на несовершеннолетних должны предшествовать исследования на совершеннолетних.

2) несовершеннолетних, не имеющих родителей;

3) беременных женщинах, за исключением случаев, если проводятся клинические исследования лекарственных средств, предназначенных для беременных женщин, когда необходимая информация может быть получена только при клинических исследованиях лекарственных средств на беременных женщинах и когда полностью исключен риск нанесения вреда беременной женщине и плоду;

4) военнослужащих;

5) лицах, отбывающих наказание в местах лишения свободы, а также на лицах, находящихся под стражей в следственных изоляторах.

При проведении клинических исследований лекарственных средств на несовершеннолетних необходимо письменное согласие их родителей.

Допускаются клинические исследования лекарственных средств, предназначенных для лечения психических заболеваний, на лицах с психическими заболеваниями и призванных недееспособными в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Между организацией - разработчиком лекарственного средства и медицинской страховой организацией заключается договор страхования здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях лекарственного средства,

Врач или исследовать обязуются в полной мере оказать необходимую медицинскую помощь испытуемому в  ходе исследования.

2.4. Обеспечение качества клинических исследований

Исследователь должен иметь образование, профессиональную подготовку и опыт, позволяющие ему осуществлять надлежащее проведение клинического исследования лекарственного средства. Им составляется программа проведения экспериментов, которая  полностью согласовывается с Комитетом по этике, назначается руководитель программы испытаний.

Договоренность между исследователем и (или) учреждением здравоохранения и организацией - разработчиком фиксируется протоколом или отдельным соглашением.

   Исследователь должен иметь в своем распоряжении достаточное число квалифицированных сотрудников, ознакомленных с протоколом, информацией о препарате и со своими функциями и обязанностями в испытании. и соответствующую материально-техническую базу (в течение всего срока исследования) для проведения исследования качественным и безопасным для испытуемых образом. Также он и (или) руководитель должны быть ознакомлены с результатами доклинических исследований изучаемого лекарственного средства и имеют право на получение любой дополнительной информации, относящейся к доклиническим исследованиям.

Руководитель или исследователь программы клинических исследований лекарственного средства осуществляет набор пациентов, которые по медицинским показаниям могут быть привлечены к участию в клинических исследованиях лекарственного средства.

Исследование должно проводиться в соответствии с протоколом, одобренным Комитетом по этике, согласованным с организацией - разработчиком и разрешительными органами.

Исследователь должен объяснить правила приема исследуемого препарата всем испытуемым и систематически проверять соблюдение испытуемыми этих правил.

   Во время эксперимента учреждение здравоохранения и (или) исследователь не должны препятствовать проведению процедур постоянного контроля и обеспечения его проведения, сбора данных и представления результатов согласно настоящим Правилам, стандартным процедурам и протоколу клинического исследования (далее - мониторинга) и независимой оценки соответствия проводимого клинического исследования и деятельности его участников требованиям законодательства, которая проводится как с целью подтверждения самого факта клинического исследования, а также государственному контролю.

Все исследователи получают инструкции по соблюдению протокола, единых стандартов оценки клинических и лабораторных данных, а также по заполнению карт испытуемых.

Исследователь и (или) учреждение здравоохранения не должны допускать отклонений от протокола или вносить в него изменения без согласия организации - разработчика и Комитета по этике. Возможно отклонение от протокола или внесение в него изменения без предварительного одобрения Комитета по этике только в случае устранения угрозы здоровья испытуемых и когда изменения затрагивают только материально-технические или административные аспекты исследования. Информация о допущенных отклонениях или изменениях, а также их причина и предлагаемая поправка к протоколу должны быть предоставлены комитету по этике для рассмотрения и утверждения, организации – разработчику, разрешительным органам для согласования.

Исследователь может принять решение о прекращении клинического исследования лекарственного средства в случае, если в процессе его проведения обнаружена опасность для здоровья испытуемых.

2.5. Комитет по этике

В состав Экспертного совета/Комитета по этике должно входить достаточное число лиц, обладающих необходимыми суммарным опытом и квалификацией для экспертной оценки научных, медицинских и этических аспектов планируемого исследования.

Рекомендуется включение в состав Экспертного совета/Комитета по этике:

-    не менее пяти членов;

-    одного и более члена, не являющегося научным работником;

- одного и более члена, не являющегося сотрудником медицинского учреждения/исследовательского центра, в котором проводится испытание.

Только члены Экспертного совета/Комитета по этике, не являющиеся сотрудниками исследователя или спонсора, могут принимать участие в голосовании по вопросу разрешения/одобрения на проведение исследования.

Экспертный совет/Комитет по этике действует в соответствии с утвержденными стандартными процедурами, ведет необходимую документацию и протоколирует заседания. Его деятельность должна соответствовать Правилам GCP и действующим нормативным требованиям. На официальных заседаниях Экспертный совет принимает решения при наличии кворума, определенного соответствующим положением. Только те члены Комитета по этике, которые принимают непосредственное участие в рассмотрении документации по исследованию и его обсуждении, могут участвовать в голосовании и давать рекомендации по вопросу разрешения/одобрения на проведение испытания.

Основной задачей комитета по этике являются  защита прав и здоровья испытуемых, а также гарантия их безопасности. Особое внимание уделяется тем клиническим исследованиям, участниками которых могут быть испытуемые, чье добровольное согласие на участие в клиническом испытании может быть результатом их чрезмерной заинтересованности, связанной с обоснованными или необоснованными представлениями о преимуществах участия в исследовании и (или) с санкциями со стороны руководства в случае отказа.

Комитет по этике рассматривает вопрос о проведении клинического исследования в установленные сроки и дает письменное заключение, указывая название исследования, рассмотренные документы и дату одного из следующих возможных решений:

1) одобрения на проведение исследования;

2) требования о внесении изменений в предоставленную документацию для получения одобрения на проведение исследования;

3) отказа в одобрении на проведение исследования;

4) отмены и (или) приостановления выданного ранее одобрения на проведение исследования.

Комитет по этике оценивает квалификацию исследователя на основании имеющихся у него документов на настоящий момент и (или) других необходимых материалов, полученных по запросу Комитета по этике.

Комитет по этике может потребовать, чтобы испытуемым были предоставлены дополнительные сведения об исследовании, если, по мнению Комитета по этике, это необходимо для защиты прав и здоровья испытуемых.

Если согласие на участие испытуемого в исследовании дает его представитель, Комитет по этике должен убедиться в том, что в предоставленном протоколе и (или) другой документации полноценно отражены этические аспекты данного исследования.

Комитет рассматривает порядок и суммы выплат испытуемым, чтобы убедиться в отсутствии необоснованной заинтересованности или принуждения испытуемых. Также должен убедиться в том, что информация о материальном вознаграждении испытуемых, включая методы, суммы и порядок выплат, полностью отражена в форме письменного информированного согласия и (или) других материалах.

Исследователь, в свою очередь, должен предоставлять информацию Комитету по этике по любым аспектам исследования, однако не принимает участие в его прениях или в голосовании по вопросу одобрения на проведение испытания.

2.6. Порядок отчетности

Отчет о результатах клинических исследований лекарственного средства составляется руководителем программы клинических исследований лекарственного средства. Исследователь предоставляет Комитету по этике краткие письменные отчеты о ходе исследования ежегодно или чаще, по его требованию.

Исследователь должен незамедлительно предоставлять письменные отчеты организации - разработчику, Комитету по этике и, если необходимо, учреждению здравоохранения обо всех изменениях, оказывающих существенное влияние на проведение исследования и (или) увеличивающих риск для испытуемых.

Исследователь должен уведомлять организацию - разработчика обо всех серьезных нежелательных явлениях, кроме определенных в протоколе или в другом документе и не требующих предоставления немедленного отчета или немедленного уведомления. Серьезное нежелательное явление в дальнейшем подробно отражается в письменном отчете, где испытуемые идентифицируются по их индивидуальным кодам, а не по фамилии, адресу или другим данным, позволяющим установить личность испытуемого.

В соответствии с требованиями к отчетности и в определенные протоколом сроки исследователь должен сообщать организации - разработчику о негативных проявлениях и (или) патологических изменениях лабораторных параметров, предусмотренных протоколом для оценки безопасности и эффективности.

Вместе с сообщением о смерти испытуемого исследователь должен предоставить по требованию организации - разработчика и Комитета по этике любую дополнительную информацию.

Исследователь и (или) учреждение здравоохранения не начинают исследования до тех пор, пока Комитет по этике не одобрит с указанием даты протокол клинического исследования, форму письменного согласия, ее новые редакции, материалы для привлечения испытуемых к участию в исследовании и другие предназначенные для предоставления испытуемым, материалы.

Вместе с другими документами исследователь и (или) учреждение здравоохранения должны предоставить Комитету по этике копию Брошюры исследователя в последней редакции или ее новой редакции, если она переработана в процессе проведения клинического исследования.

2.7. Прекращение клинического исследования

В случае преждевременного прекращения или приостановки исследования по любой причине исследователь и (или) учреждение здравоохранения должны:

- незамедлительно сообщить об этом испытуемым, обеспечить им соответствующее лечение и последующее наблюдение, а также уведомить разрешительные органы, если это предусмотрено действующими нормативными требованиями.

- незамедлительно проинформировать организацию - разработчика о прекращении или приостановке исследования с подробным объяснением причин в письменной форме.

- незамедлительно проинформировать Комитет по этике о прекращении или приостановке исследования с подробным объяснением причин в письменной форме.

Если организация - разработчик прекращает или приостанавливает исследование или Комитет по этике окончательно или временно отзывает решение о проведении исследования, исследователь должен незамедлительно сообщить об этом администрации медицинского учреждения. В то же время должна быть незамедлительнго проинформирована организация - разработчик об окончательном или временном отзыве решения на проведение клинического исследования с подробным письменным объяснением причин.

Исследователь должен сообщить администрации медицинского учреждения о завершении клинического испытания, и совместно с учреждением здравоохранения или отдельно от него предоставить резюме результатов исследования в Комитет по этике, а также любые отчеты в разрешительные инстанции по их требованию.