Обязательное медицинское страхование. 12

                                               Введение

Медицинское страхование  в РФ – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Медицинское страхование  представляет собой совокупность видов  страхования, предусматривающих обязанности  страховщика по осуществлению страховых  выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

В правовом отношении этот вид страхования опирается на закон, определяющий правовые, экономические  и организационные основы медицинского страхования населения России. Закон  обеспечивает конституционное право  граждан России на медицинскую помощь. Также вспомним историю возникновения  Обязательного медицинского страхования.

Цель медицинского страхования  состоит в том, чтобы гарантировать  гражданам РФ при возникновении  страхового случая получение медицинской  помощи за счет накопленных средств  и финансировать профилактические мероприятия. Под страховым случаем в медицинском страховании понимают не только появление заболевания, сколько сам факт оказания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной медицинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика). Медицинские страхования проводятся за счёт отчисления от прибыли предприятий или личных средств населения путём заключения соответствующих договоров. Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией. Последняя, обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинскую помощь определённого вида и качества( или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного медицинского страхования). Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности.

О своем здоровье следует  заботиться и чем раньше, тем лучше. В странах с развитой рыночной экономикой медицинское страхование  является один из важнейших элементов  системы поддержания здоровья.

«Здоровье граждан - высшая забота государства». (Гай Юлий Цезарь)

Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских  расходов, наряду с пенсионным, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны.

На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные  граждане, постоянно проживающие  в России, имеют такие же права  и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

Проблемы системы обязательного  медицинского страхования вытекают из одного фактора – обязательное медицинское страхование осуществляется на основе принципа финансирования, а  не на основе принципов организации  рискового страхования. Все отношения  в системе обязательного медицинского страхования построены по тому принципу, что лечебные учреждения получают средства от страховых медицинских организаций  не в качестве возмещения затрат за проведенное лечение застрахованного, а в качестве средств на предоставление медицинской помощи. Медицинские  учреждения не заинтересованы в повышении  качества оказываемых услуг, поскольку  при организации оплаты по системе  финансирования медицинские учреждения в любом случае получать ранее  оговоренную оплату, вне зависимости  от своих реальных усилий. Целью  реформирования обязательного медицинского страхования является, в том числе, и повышение качества оказываемых  в данной системе услуг. А этого  можно добиться только в случае отказа от системы финансирования в пользу принципов оплаты с учетом не только объемов, но и качества услуг. Обязательное медицинское страхование перестанет развиваться по экстенсивному типу только тогда, когда оно станет рисковым видом страхования, по которому оплата будет осуществляться унифицированными и персонифицированными способами.

Чтобы разобраться в особенностях отечественного медицинского страхования, необходимо, прежде всего, рассмотреть  основные принципы страховой деятельности. Этому и посвящена данная курсовая работа.

Глава1. История возникновения фонда обязательного медицинского страхования в РФ.

В России становление системы  помощи населению при болезни  связывается, в первую очередь, с  развитием в конце XIX в. земской  медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Медицинское  страхование не получило в дореволюционной  России широкого распространения в  силу ее аграрности и очень малого периода пореформенного капиталистического развития.

Зарождение элементов  социального страхования и страховой  медицины в России началось в XVIII –  начале XIX вв., когда на возникших  первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать  за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи – предшественников больничных касс. Первое страховое  товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев  и страхованием жизни, появилось  в 1827 г. в Санкт-Петербурге.

Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило  в несколько этапов.

1 этап. С марта  1861 г. по июнь1903 г. В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах – вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3% заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих.

Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской  помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной.

Фабричные страховые кассы  начали создаваться в начале XX в. преимущественно на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга. Принципы их организации и функционирования были аналогичны западноевропейским.

2 этап. С июня 1903 г. по июнь 1912 г. Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично- заводской, горной и горнозаводской промышленности". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

3 этап. С июня 1912 по июль 1917 г. В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев – закон о введении обязательного медицинского страхования для работающих граждан.

В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В  январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам  страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В  январе 1914 г. начали появляться страховые  товарищества по обеспечению рабочих  при несчастных случаях. По закону 1912г. врачебная помощь за счет предпринимателя  оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах: 1. Первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях. 2. Амбулаторное лечение. 3. Родовспоможение. 4. Больничное (коечное) лечение с полным содержанием  больного.

К 1916 г. в России уже существовало 2403 больничные кассы, насчитывающие 1961 тысяч членов.[19] Такие кассы просуществовали  до революции, а после принятия запрета  о введении государственной монополии  в страховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность.

4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года. После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.), включающие следующие основные концептуальные положения: - расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных); - предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы); - повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек; - полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей. Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 г.

5 этап. С октября  1917 по ноябрь 1921 г. Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России "полного социального страхования".

Основные положения Декларации были следующие: - распространение страхования  на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту; - распространение страхования  на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы).

Проводимые Советским  правительством реформы способствовали осуществлению полного социального  страхования на началах полной централизации.

Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10.1918г., которым было утверждено "Положение о социальном обеспечении трудящихся". В новом Положении термин "страхование" был заменен на термин "обеспечение". Это соответствовало концепции Советского правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала "социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10.1918 г. полностью этому соответствовало.

19 февраля 1919 г. В.И.  Ленин подписал Декрет "О передаче  всей лечебной части бывших  больничных касс Народному Комиссариату  Здравоохранения", в результате  чего все лечебное дело передавалось  Народному Комиссариату Здравоохранения  и его отделам на местах. Таким  образом, этим Декретом кассовая  медицина упразднялась. Результаты  такой реформы на первых порах  в деле борьбы с инфекционными  заболеваниями были достаточно  убедительными. Значительно снизились  уровень заболеваемости социальными  болезнями (туберкулезом, сифилисом  и др.), детская смертность и  т.д.

6 этап. С ноября 1921 г. по 1929 г. C 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.

15.11.1921 г. издается Декрет "О социальном страховании  лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь  вводится социальное страхование,  распространяющееся на все случаи  временной и стойкой утраты  трудоспособности. Для организации  социального страхования на случай  болезни были установлены страховые  взносы, ставки которых определялись  Советом Народных Комиссаров  и дифференцировались в зависимости  от числа занятых на предприятии  лиц и условий труда.

Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального  обеспечения. По Постановлению Совета Народных Комиссаров № 19 ст.124 от 23.03.1926 г. из всех средств социального страхования  образовывались следующие операционные фонды:

1. Фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования.
2. Фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся в распоряжении органов здравоохранения.

7 этап. С 1929 г. по июнь 1991 г. Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.

В советское время надобность в медицинском страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, а сфера  здравоохранения полностью содержалась  за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств  и социальных фондов самих предприятий.

8 этап. С июня 1991 года по настоящее время. И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

В период проведения экономических  и социальных реформ, резкого снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных  и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений в 1991 г. был  принят закон о введении в России медицинского страхования граждан  в двух формах: обязательной и добровольной. При чем все положения этого закона, которые касались обязательного медицинского страхования, вводились в действие, начиная только с 1993 г. До этого времени необходимо было подготовить организационно-нормативную базу для управления и финансирования новой государственной страховой системы.

Глава 2. Законодательная опора медицинского страхования.

Правовыми основами охраны здоровья в России, прежде всего, является основной закон государства – Конституция Российской Федерации.

В соответствии со статьей 41 Конституции РФ каждый имеет право  на охрану здоровья и медицинскую  помощь. Медицинская помощь в государственных  и муниципальных учреждениях  здравоохранения оказывается гражданам  бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации  финансируются федеральные программы  охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения.

С 1 января 2011 г. вступил в  силу (за исключением отдельных положений) Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации». Данным Законом устанавливаются основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования. Так, в частности, застрахованным лицам предоставлено право на выбор страховой медицинской организации и ее замену один раз в течение календарного года либо чаще, например, в случае изменения места жительства, а также на выбор медицинской организации из числа организаций, участвующих в системе ОМС. Предусматривается введение страхового полиса, удостоверяющего право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ.

Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным  Советом Российской Федерации в 1991 году, провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную  медицинскую помощь в государственной  системе здравоохранения. Государство  принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное  медицинское обслуживание, а также  медицинское страхование, поощряет деятельность, способствующую экологическому благополучию, укреплению здоровья каждого, развитию физической культуры и спорта.

Значительным событием в  правовом регулировании вопросов здоровья населения России и защиты прав граждан  в области здравоохранения стало  принятие Верховным Советом Российской Федерации в 1993 году Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Установленные Основами законодательства об охране здоровья граждан нормы, касающиеся прав пациентов, полностью корреспондируются  с правами граждан, изложенными  в Законе Российской Федерации «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации», принятом Верховным Советом РФ в 1991 году, с изменениями и дополнениями в редакции от 2 апреля 1993 года №4741-1. Принятие закона создало новую правовую ситуацию.

Впервые за многие десятилетия  отношения «пациент – система  здравоохранения» переведены из сферы  административного права в сферу  гражданско-правового регулирования, в которой пациент приобрел правовой паритет с другими участниками  процесса медицинского обслуживания как  равноправный субъект медицинского страхования.

В системе медицинского страхования  взаимодействие между субъектами страхования, гражданско-правовое регулирование  отношений «пациент – страховщик, пациент – страхователь» реализуется  на основе договоров медицинского страхования, предусматривающих их права и  обязанности и, что особенно важно, их ответственность. Все это создает  новые возможности для защиты прав и законных интересов граждан.

Наличие третьей стороны (страховых медицинских организаций, филиалов территориальных фондов ОМС, выполняющих функции страховщика) в системе отношений пациента с другими участниками процесса медицинского обслуживания является эффективным  средством для регулирования  взаимодействия двух основных сторон (продавца и потребителя услуг) в  сфере медицинского обслуживания. Указанная  сторона служит реальной правовой основой  для защиты прав пациентов в системе  обязательного медицинского страхования  и разрушает имевшую место  ранее ситуацию, когда пациент  в одиночку противостоял системе  здравоохранения.

Закон предусматривает два  равноправных участника (страховщика  и лечебно-профилактическое учреждение) договора на предоставление гражданам  лечебно-профилактической помощи по обязательному  медицинскому страхованию. Если нарушение  прав граждан трактуется как нарушение  договорных обязательств, то за этим следуют  санкции в соответствии с разделом договора «Ответственность сторон», предусматривающие  штрафы, а не дисциплинарные взыскания, на которые в лучшем случае мог  рассчитывать пациент при государственно-административной системе организации здравоохранения.

Основной документ в системе  ОМС – страховой полис обязательного  медицинского страхования граждан, который является юридическим оформлением  прав пациента и обязательством системы  обязательного медицинского страхования  по оказанию медицинской помощи. Страховой полис обязательного медицинского страхования персонализирует право пациента на получение медицинской помощи надлежащего качества и объема, установленных Базовой программой обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации независимо от уровня дохода, социального положения и места проживания.

В законе прямо указано: «Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения и  органы управления здравоохранением, и медицинские учреждения не имеют  права быть учредителями страховых  медицинских организаций». В то же время в нем определены обязанности  страховой медицинской организации  контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора и защищать интересы застрахованных. И в отличие от ведомственного контроля, который существовал до введения закона и существует до сих пор, по результатам вневедомственного контроля предусмотрены меры экономического воздействия на медицинские учреждения, так как в случае нарушения медицинским учреждением условий договора в части объема и качества предоставляемых медицинских услуг страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Эти положения развиваются  в подзаконных актах: Положении о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, Типовых правилах обязательного медицинского страхования и, наконец, в договорах. В Типовых договорах обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан страховщик обязуется перед страхователем осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, а в Типовом договоре о финансировании обязательного медицинского страхования страховщик берет на себя такое же обязательство перед территориальным фондом ОМС. И, наконец, в Типовом договоре на предоставление лечебно- профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию страховщик реализует это обязательство, указывая медицинскому учреждению, что он будет контролировать уже обязательство последнего по оказанию застрахованным гражданам медицинской помощи надлежащего качества.

Реализация государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования в соответствии с законом «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации», возрастающее число обращений граждан  в территориальные фонды ОМС, их филиалы, страховые медицинские  организации определяют необходимость  проведения последовательных действий по обеспечению защиты прав граждан  в системе обязательного медицинского страхования, развития системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи как важнейшей и основной части  защиты прав пациентов.

Глава 3. Понятие и принципы ОМС.

Обязательное медицинское  страхование - вид обязательного  социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных  мер, направленных на обеспечение при  наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному  лицу медицинской помощи за счет средств  обязательного медицинского страхования  в пределах территориальной программы  обязательного медицинского страхования  и в установленных случаях  в пределах базовой программы  обязательного медицинского страхования (ст. 3 Федерального закона № 326-ФЗ).

Новый закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сменил предыдущий, действовавший  в  стране с 1993 г., и позволил применить новые подходы к оказанию медицинской помощи, заложить новые принципы в сфере финансового обеспечения здравоохранения.

В прежней редакции закона страхователями работающих граждан  выступали работодатели – учреждения, предприятия и организации. Страхователями неработающего населения являлись органы исполнительной власти субъектов  Российской Федерации.

С 1 января 2011 года граждане получили возможность свободного выбора страховой медицинской организации. Теперь компаниям необходимо выстраивать  работу с конкретным человеком, благодаря  этому создаются основы для развития конкуренции на страховом рынке.

На 1 января 2011 г., в системе  ОМС функционировало 95 страховых  медицинских организаций (СМО). За прошедший  год их количество уменьшилось до 89. При этом 70% населения застрахованы в 10 СМО. Все еще остается достаточно много мелких компаний, которые не могут обеспечить работу по улучшению  качества медицинских услуг, защите прав граждан, качественно выполнять  другие свои обязательства: организовать круглосуточную работу многоканального  телефона, привести на дом полис  человеку, который нуждается в  этой услуге по состоянию здоровья.

На сегодня приняты  меры для повышения эффективности  работы страховых медицинских организаций  – повышены требования к уставному  капиталу, минимальное значение которого с 1 января 2012 года увеличится с 30 млн. до 60 млн. рублей, что определит естественный процесс сокращения и укрупнения компаний.

С 1 мая 2011 года введен в обращение  полис обязательного медицинского страхования. В первую очередь они  выдаются новорожденным, людям, которые сменили фамилию, имя, отчество или страховую медицинскую организацию. Остальным гражданам нет необходимости менять полис в срочном порядке. По закону полис обязательного медицинского страхования «старого» образца остается действующим до 1 января 2014 года.

Увеличивается число медицинских  организаций в системе обязательного медицинского страхования (Приложение №1). В 2010 году их было 8 162, в 2011 г. – 8252, в 2012 г. – 8 543. Также возрастает число негосударственных медицинских организаций в системе ОМС: в 2010 году участвовало 618 негосударственных медицинских организаций, в 2011 г. – 642, в 2012 г. – планируется 739. В 2013 году число негосударственных медицинских организаций, входящих в систему ОМС, будет значительно увеличено в связи с переходом на полный тариф. Увеличение количества медицинских организаций усиливает конкуренцию на рынке обязательного медицинского страхования и расширяет для застрахованных граждан возможности выбора.

Принят Федеральный закон  от 30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере и порядке  расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование  неработающего населения». С принятием  закона появились финансовые гарантии обеспечения системы обязательного  медицинского страхования платежами  на неработающих граждан, что послужит выравниванию условий оказания медицинской  помощи в регионах. Ожидаемое дополнительное поступление средств в систему – порядка 300 млрд. рублей.

К 2015 году общий объем  средств ОМС возрастет с нынешних 547 млрд. рублей до 1,406 трлн. рублей, или  около 10 тыс. рублей на каждого застрахованного.

Введение нового закона совпало  с реализацией программы модернизации здравоохранения, направленной на повышение  качества медицинского обслуживания населения  по трем основным направлениям:

• модернизация материально-технической базы лечебных учреждений;
• внедрение в здравоохранение современных информационных систем;
• внедрение стандартов медицинской помощи и повышение доступности оказания медицинской помощи  в амбулаторном звене.

В 2011-2012 годах системе  обязательного медицинского страхования  на программы субъектов Российской Федерации выделено 620 млрд. рублей. На 1 декабря 2011 года на финансирование программ Федеральным фондом ОМС  направлено более 171 млрд. рублей. Всего  до конца текущего года в региональные бюджеты будет перечислено 190 млрд. рублей. Еще 107 млрд. рублей на программы  модернизации направят сами регионы.

Программа реализуется во всех субъектах Российской Федерации, мероприятия осуществляются в соответствии с планами-графиками. Из 8,2 тыс. лечебных учреждений, работающих в системе  ОМС, ремонт будет осуществлен в 3,6 тыс. Для 5,2 тыс. ЛПУ запланировано  приобретение медицинского оборудования (всего около 200 тыс. единиц или 35-36 на одно учреждение), в большинстве  регионов приобретаются современно оснащенные автомобили скорой медицинской  помощи.