Обязательное медицинское страхование. 4

Министерство образования  и науки РФ

Федеральное бюджетное  государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Тульский государственный  университет

Региональный центр  повышения квалификации

Курсовая работа по дисциплине

“Страхование”

на тему:

“Обязательное медицинское страхование”

Выполнил: ст. гр. 760182 в                                                           Царькова И.Г.

Руководитель: доц.____________________________________ Маркеева Т.П.

Тула, 2012г. 

Содержание

Введение 3

1. Обязательное страхование  5
1. Базовая программа ОМС 8
2. Страхователь по ОМС 10
3. Договор ОМС 11
4. Права страхователя 12
5. Обязанности страхователя 13
6. Ответственность страхователя 14
2. Добровольное страхование  15
1. Медицинское страхование выезжающих за рубеж

(путешественников) 17

3. Полис ОМС 18

Заключение 21

Список использованной литературы 23

Введение.

Зарождение элементов  социального страхования и страховой  медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

Обязательное медицинское  страхование - составная часть системы  социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России. [6, 74c]

В результате реформы социального  страхования при социально ориентированной  рыночной экономике должны быть достигнуты следующие основные цели:

• формирование различных видов социального страхования и разветвленной структуры его, позволяющей обеспечить застрахованным гражданам социальные  гарантии;
• построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных особенностей, обеспечивающих точный расчет финансовых средств, достаточных для выполнения обязательств по  конкретным видам страхования;
• обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования и повышение их ответственности за формирование условий своей жизни;
• осуществление социального страхования структурами, не находящимся в непосредственном ведении государства;

• развитие механизмов самоуправления и саморегуляции в страховых структурах.

Все вышеперечисленное можно отнести и к системе обязательного медицинского страхования. Конечно, сразу добиться осуществления данных целей очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные с внедрением в России обязательного медицинского страхования, организационно эта система уже внедрена. [4, 115c]

1. Обязательное страхование

Медицинское страхование  — форма социальной защиты интересов  населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.

Медицинское страхование  позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого  объёма медицинских услуг при  возникновении страхового случая (нарушении  здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

Обязательное медицинское  страхование — вид обязательного  социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. [1]

Цель ОМС – обеспечить гражданину при возникновении ситуации, требующей медицинской помощи, ее получение за счет финансовых средств, аккумулированных в фондах (территориальных и федеральном) обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства системы ОМС формируются из поступлений страховых взносов от работодателей (в виде отчислений от единого социального налога в размере 3,6%), а также платежей из бюджета на неработающее население. Обязательное медицинское страхование является частью государственной системы социального страхования. В основе системы обязательного медицинского страхования лежат следующие экономические и правовые принципы:

• Обязательное медицинское страхование распространяется на всех граждан страны независимо от возраста, пола, состояния здоровья, места жительства и доходов. Все граждане страны имеют право на получение бесплатных медицинских услуг включенных в программу обязательного медицинского страхования.
• Программа обязательного медицинского страхования финансируется государством.
• Страховые взносы перечисляются на всех граждан, однако использование перечисленных ресурсов осуществляется только при обращении за медицинской помощью – принцип "здоровый платит за больного". Граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковое право на получение медицинских услуг, однако начисление в страховой фонд осуществляется в зависимости от объема личного дохода – принцип "богатый платит за бедного".

Участниками программы  обязательного медицинского страхования  являются:

• Застрахованные лица
• Для неработающих граждан страхователем является государство в лице местных органов исполнительной власти.
• Для работающих граждан страхователями являются предприятия и организации.

2. Учреждения осуществляющие программу обязательного медицинского страхования

• Государственные и территориальные фонды реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования
• Страховые медицинские организации, а также медицинские учреждения имеющие лицензию на право деятельности в области обязательного медицинского страхования и оказания медицинской помощи, включенной в программу обязательного медицинского страхования.

Финансирование программы  обязательного медицинского страхования  осуществляется из фондов государственного и нижестоящих бюджетов, средств  различных предприятий и учреждений, благотворительных пожертвований граждан и пр.

Объем медицинской помощи предусмотренный программой обязательного  медицинского страхования:

• Обеспечение первичной и скорой медицинской помощи в неотложных ситуациях: роды, травмы, отравления;
• Лечение в амбулаторных условиях больных с хроническими заболеваниями;
• Лечение в стационарных условиях больных с острыми заболеваниями, травмами, медицинская помощь при родах и абортах;
• Оказание медицинской помощи на дому гражданам, которые не могут самостоятельно посетить больницу;
• Организация профилактических мероприятий которые включают детей, инвалидов, ветеранов войны, беременных женщин, больных туберкулезом и онкологическими заболеваниями, больных с психическими расстройствами, а также больных с инсультом и инфарктом миокарда;
• Оказание стоматологической помощи в полном объеме детям, учащимся и студентам, беременным женщинам, матерям, имеющих детей до 3 лет, ветеранам войны;
• Выдача медикаментов на льготных условиях (для больных с заболеваниями включенными в программу льготного обслуживания); [5, 23c]

1. Базовая программа ОМС

В рамках базовой программы  обязательного медицинского страхования  оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением  специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

• инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
• новообразования;
• болезни эндокринной системы;
• расстройства питания и нарушения обмена веществ;
• болезни нервной системы;
• болезни крови, кроветворных органов;
• отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
• болезни глаза и его придаточного аппарата;
• болезни уха и сосцевидного отростка;
• болезни системы кровообращения;
• болезни органов дыхания;
• болезни органов пищеварения;
• болезни мочеполовой системы;
• болезни кожи и подкожной клетчатки;
• болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
• врожденные аномалии (пороки развития);
• деформации и хромосомные нарушения;
• беременность, роды, послеродовой период и аборты;
• отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Субъектами РФ гарантируется  также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Так, например, в Санкт-Петербурге по программе  ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая  и стационарная помощь в учреждениях  здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых. В рамках программы ОМС осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей.[2]

Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств  бюджета России следующие виды медицинской  помощи:

• скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
• амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;
• оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
• льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
• вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
• проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;
• медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
• стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации.[3]

2. Страхователь по ОМС

Страхователь по ОМС — в Российской Федерации — субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с Законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ заключать договора ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями.

Исчерпывающий перечень категорий  страхователей определен указанным  законом: (1) орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации или  орган местного самоуправления в отношении неработающих граждан, проживающих на соответствующей территории, (2) организации, (3) физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, (4) нотариусы, занимающиеся частной практикой, (5) адвокаты, (6) физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками и выплачивающие по ним страховые платежи,- в отношении своих работников, а также в отношении самих себя для категорий (3-5).[1]

3. Договор ОМС

в отношении формы  и условий его заключения регламентирован Правительством Российской Федерации;

является соглашением между  страхователем и страховщиком —  страховой медицинской организацией (СМО), в соответствии с которым  последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, подлежащим страхованию, медицинской помощи;

содержит наименование сторон, срок действия, численность граждан, подлежащих страхованию, порядок предоставления и актуализации списка граждан, подлежащих страхованию, а также порядок  внесения страховых взносов;

включает в качестве неотъемлемых частей: (1) Территориальную программу  государственных гарантий оказания населению субъекта РФ бесплатной медицинской  помощи, утверждаемую в установленном  порядке и определяющую объем, качество и условия предоставления медицинской помощи гражданам, подлежащим страхованию; (2) согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь по ОМС;

права, обязанности, ответственность  сторон и иные не противоречащие законам  условия.

С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года вводятся новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца. Те граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается «временное свидетельство», подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства. Замена старых полисов на новые будет производиться постепенно в течение 2011-2013 годов[2].

4.  Права страхователя

участие во всех видах  медицинского страхования;

свободный выбор страховой  медицинской организации;

контроль выполнения условий договора ОМС.

Перечисленные права  страхователя определены вышеназванным  Законом и фактически являются декларативными.

Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах  медицинского страхования означает лишь возможность его одновременного участия и в добровольном медицинском  страховании (ДМС).

Право некоторых категорий  страхователя (органа исполнительной власти субъекта РФ, орган местного самоуправления, государственных, федеральных, муниципальных организаций и т. п.) на свободный выбор СМО ограничено требованием иного Закона РФ проведения тендера на ее выбор. Результатом проведения тендера является, как правило, существенно суженный список из одной-двух СМО.

В силу этого ограничивается декларированное законом право  гражданин на свободный выбор  СМО, в частности, право на свободный  выбор СМО всех неработающих граждан. Наконец, право страхователя на контроль выполнения условий договора ОМС непосредственно вытекает из существа соответствующего соглашения сторон — страхователя и страховщика (СМО).[7, 14c]

5. Обязанности страхователя

• зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;
• заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;
• вносить страховые взносы в установленном порядке;
• принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);
• предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

Перечисленные обязанности  также декларируются вышеназванным  Законом.

Обязанность страхователя зарегистрироваться в Территориальном  фонде ОМС — самостоятельном некоммерческом финансово-кредитном учреждении, реализующим государственную политику в области ОМС, аккумулирующим финансовые средства на ОМС и распределяющим их между СМО в соотвнетствии с потребностью застрахованных ими граждан на медицинскую помощь, — связана с необходимостью контроля и учета средств платежей страхователей на территории субъекта РФ.

Обязанность страхователя заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении  граждан, подлежащих страхованию, является его основной обязанностью.

Обязанности страхователя принимать меры по устранению неблагоприятных  факторов воздействия на здоровье граждан  и предоставлять СМО информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию, являются декларативными.[7,16-17c]

6. Ответственность страхователя

за нарушение обязанности  зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС  влечет наложение административного  штрафа в размере от пятисот до одной тысячи рублей;

за нарушение установленных  законодательством РФ о страховых взносах сроков представления расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам в органы государственных внебюджетных фондов, осуществляющие контроль за уплатой страховых взносов, влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от трехсот до пятисот рублей.[7,18c.] 

2. Добровольное страхование 

Добровольное медицинское  страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует  для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.

Следует отметить, что  ДМС страхует не здоровье, но затраты  на лечение; последние возмещаются  застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).

Добровольное Медицинское  Страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность  конкретного заболевания конкретного  лица) и на коллективное (учитывающее  риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Согласно российскому  законодательству, обеспечением и защитой  прав застрахованных граждан занимаются:

• орган законодательной власти субъекта РФ
• орган исполнительной власти субъекта РФ
• страхователи (работодатель)
• Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы)
• страховые медицинские организации и их ассоциации
• орган управления здравоохранением
• профессиональные медицинские ассоциации
• лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)
• лицензионно-аккредитационные комиссии
• органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, росздравнадзор)
• субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)
• субъекты досудебного и судебного разрешения споров.

Платные медицинские  услуги предоставляются гражданам  медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Для осуществления данного  вида деятельности медицинскими учреждениями необходимо наличие у них соответствующего сертификата и лицензии. Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

Платными медицинскими услугами являются:

виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных  государством и субъектом РФ;

медицинские услуги, предоставляемые  по желанию граждан, свыше установленных  стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

медицинские услуги, предоставляемые  в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.[6,102c]

1. Медицинское страхование выезжающих за рубеж (путешественников)

Данный вид страхования  является добровольным видом страхования, однако наличие полиса страхования  медицинских расходов выезжающих за рубеж (ВЗР) является обязательным требованием  для получения визы в ряд стран (страны Шенгенского соглашения и др.)

Ведется обсуждение о  введении данного вида страхования  в число обязательных, при оформлении поездки через туристическую  фирму.

Правилами страхования  конкретной страховой компании определяется объем услуг, оплачиваемых полисом ВЗР, но, как правило, это:

Медицинские услуги —  лечение остро возникших заболеваний  или травм

Медико-транспортные услуги — доставка пациента до больницы, перевозка  из одной больницы в другую, при  необходимости — эвакуация пациента в страну постоянного проживания, с сопровождением.

Репатриация останков

Как правило, по правилам страхования ВЗР не оплачивается лечение:

онкологических заболеваний

состояний, связанных  с беременностью и родовспоможением

психиатрических заболеваний  и их последствий

травм, полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

системных заболеваний  соединительной ткани

солнечной аллергии и  солнечных ударов

заболеваний, возникших  во время природных катастроф  — землетрясений, извержений вулканов, цунами

Для организации медицинской помощи за рубежом страховые компании привлекают компанию-ассистанс.[9] 

3. Полис ОМС

Это документ, который  удостоверяет заключение договора обязательного  медицинского страхования в пользу гражданина. В страховом полисе указываются  сведения о владельце полиса, номер и сроки действия договора страхования, отметка о прикреплении застрахованного к выбранной им поликлинике, и телефон для связи со страховой компанией, по которому застрахованному ответят на любые вопросы, касающиеся получения медицинской помощи в системе ОМС и защите его прав.

Полис ОМС дает право гражданину на получение бесплатной медицинской помощи в базовых поликлинике, травматологическом пункте, кожно-венерологическом диспансере, стоматологической поликлинике по месту Вашего проживания, лечение и обследование в городских и межрайонных лечебно-диагностических центрах, онкологических диспансерах, а также в стационарах, участвующих в выполнении программы ОМС.

Работающие граждане получают полис у работодателя или  в страховой медицинской организации. Если гражданина не устраивает страховая компания, предложенная работодателем, он вправе выбрать другую (из числа имеющих соответствующую лицензию) и потребовать заключения договора страхования.

Если работодателем  не заключен договор страхования, работник является застрахованным районной администрацией по месту жительства, при этом он вправе требовать от работодателя заключения договора страхования.

В случае возникновения  вопросов следует обратиться за их разъяснением в Территориальный  фонд ОМС по телефону. Подробная информация содержится также на информационном портале www.ffoms.ru.[9].

Неработающие граждане, в том числе дети и пенсионеры, получают полис в пунктах выдачи полисов страховой медицинской  организации, обслуживающей их район, где они зарегистрированы постоянно или временно. Документом, подтверждающим регистрацию, для взрослых может быть паспорт, временное удостоверение, справка из милиции или форма №9, для детей – свидетельство о рождении и форма №9.

Адрес и телефоны страховой  компании и ее пунктов выдачи полисов можно узнать в ближайшей поликлинике или позвонив в Территориальный фонд ОМС по телефону.

При смене места жительства, паспортных данных застрахованный обязан вернуть полис в страховую  компанию, выдавшую его. После постановки на регистрационный учет по новому месту жительства (либо после смены паспорта) нужно получить новый страховой полис в страховой компании.