Обязательное медицинское страхование. 14

Введение

        Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

         Обязательное медицинское страхование - составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

          Актуальность представленной работы состоит в том, что медицинское страхование, является совершенно новым явлением для нашего государства и общества, требует глубокого изучения условий и методов внедрения данной системы в совокупности с другими социально-политическими и экономическими преобразованиями в нашей стране.

            Целью курсовой работы является  изучение системы обязательного медицинского страхования, оценка их роли в финансировании расходов на здравоохранение в Российской Федерации.          

          Для достижения вышеупомянутой цели необходимо поставить следующие задачи:

• Изучение социально-экономической роли обязательного медицинского страхования и источников его финансирования;
• Рассмотрение системы фондов обязательного медицинского страхования;
• Изучение развития системы здравоохранения в долгосрочной перспективе;
• Раскрытие основных программ по развитию здравоохранения.

1. Социально-экономическая роль обязательного медицинского страхования и источники его формирования

        Отсутствие в бюджете средств  для достаточного финансирования  здравоохранения, переход к рыночным  отношениям привели к реформе  в здравоохранении. В 1991 г. 24 февраля  был принят Закон РСФСР «О  медицинском страховании граждан  РСФСР» [2], в соответствии с которым в стране была введена система обязательного медицинского страхования граждан, которая призвана обеспечивать интересы населения в охране здоровья. Данный закон является важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование. [5]

         Закон предусматривал введение нового источника общественного финансирования – взносов работодателей на страхование неработающего населения – и перевод финансирования основной массы медицинских услуг на страховые принципы. Предлагаемые в Законе механизмы страхования не обеспечивали равного доступа населения к медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования как по горизонтали (между различными группами населения внутри региона), так и по вертикали (равенство между регионами). Работающее и неработающее население могло бы иметь неравные условия получения медицинской помощи экономически незащищенных слоев населения (детей и лиц пенсионного возраста), потребляющих большую часть медицинской помощи, мог быть ограничен. В Законе предусматривались механизмы выравнивания рисков страховщиков и предотвращения селективного отбора застрахованных. Анализ полученных результатов внедрения Закона в отдельных регионах показал необходимость внесения в него изменений. Поэтому в 1993 г. были приняты Закон «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», а также Закон РФ «Основы законодательства об охране здоровья граждан» [3], которые определили основные направления реформ в финансировании, организации и управления системой здравоохранения. [5]

          Социальная значимость системы  обязательного медицинского страхования  (ОМС) заключается в том, что,  с одной стороны, она является  составной частью государственной  системы социальной защиты населения,  а с другой – фонды ОМС  дополняют и замещают бюджетные  ассигнования на здравоохранение. [6]

          Обязательное медицинское страхование  имеет принципиальные отличия  от других видов страхования:

• средства фондов ОМС предназначены для оплаты медицинских услуг, а не для производства выплат в денежной форме;
• организационные функции про оплате услуг выполняют коммерческие организации – страховые медицинские компании, являющиеся страховщиками населения;
• при страховании задействованы средства бюджетов субъектов РФ, т.к. органы исполнительной власти выступают страховщиками неработающего населения. [6]

         Основной программой ОМС является Базовая программа обязательного медицинского страхования, которая разрабатывается Министерством здравоохранения РФ, согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и утверждается Правительством. Базовая программа включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение, осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования.

         Медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

          В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

           Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

           Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы.  По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС.

           Обязательное медицинское страхование строится на системе  договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности  и ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении  медицинской помощи.

           Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской  организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.

            Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или добровольного медицинского страхования. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. 
            При утере полиса бесплатно выдается дубликат. 
При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья. [7]

            Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

          Основные цели введения обязательного  медицинского страхования: [5]

1. Расширение финансовых возможностей здравоохранения за счет активного привлечения внебюджетных ресурсов и в первую очередь средств хозрасчетных предприятий;
2. Децентрализация управления всей лечебно-профилактической деятельностью путем передачи основных прав по созданию и использованию фондов медицинского страхования территориям;
3. Повышение экономической эффективности расходования средств на медицинское обслуживание;
4. Расширение хозяйственной самостоятельности учреждений здравоохранения, усиление их социальной и экономической ответственности за конечные результаты работы;
5. Создание предпосылок для перехода к рынку медицинских услуг при сохранении преимущественно бесплатного для населения медицинского обслуживания;
6. Создание материальной заинтересованности у предприятий и граждан в улучшении условий труда, природоохранной деятельности, снижения заболеваемости за счет общей профилактики и здорового образа жизни.

     Главные задачи на этапе мобилизации  средств, направляемых на финансирование  здравоохранения: [5]

1. Введение нового целевого внебюджетного источника финансирования;
2. Создание структуры управления для осуществления обязательного медицинского страхования;
3. Сосредоточение основной суммы средств, направляемой на финансирование предоставления медицинской помощи, в системе ОМС.

     Основной задачей на этапе  распределения финансовых средств  являлось изменение механизмов  распределения финансов как по  горизонтали (от покупателя до  медицинского учреждения), так и  по вертикали (между регионами). [5]

     Финансовые основы обязательного медицинского страхования базируются на едином социальном налоге, суммарная ставка которого составляет для большинства налогоплательщиков 38% от начисленной оплаты труда, собранные же средства распределяются между государственными внебюджетными фондами по установленным пропорциям. В фонды ОМС зачисляется 3,8%, из которых 1,3% поступает в федеральный фонд ОМС, 2,5% - в территориальные фонды ОМС.  Поэтому финансовый и организационный механизм обязательного медицинского страхования зависит от его уровня. [6]

        Первый уровень представляет  Федеральный фонд ОМС, который  осуществляет нормативное и организационное  руководство системой ОМС. Основной  финансовой функцией Федерального фонда ОМС является предоставление субвенций территориальным фондам ОМС для выравнивания условий обеспечения медицинскими услугами населения различных по экономическому развитию регионов. Кроме того, за счет его средств осуществляются различные целевые медицинские программы, оказывается медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях, возникающих в связи с катастрофами, стихийными бедствиями, военными бедствиями. [6]

        Второй уровень представлен территориальными  фондами ОМС (ТФОМС) и их  филиалами. Этот  уровень законодательно  является основным в системе,  т.к. именно территориальные фонды  осуществляют аккумулирование и  распределение финансовых средств ОМС. [6]

         Третий уровень представляют  страховые медицинские организации  (СМО). Именно им по закону отводится  непосредственная роль страховщика.  На ряду с финансовыми функциями  страховые медицинские организации  осуществляют контроль за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг. По фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба гражданам они предъявляют регрессные требования и иски медицинским учреждениям. [6] 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2. Система фондов обязательного  медицинского страхования

2.1 Источники формирования  фонда и его  роль в системе  здравоохранения

        Законодательство о медицинском  страховании предусматривало изменение  системы управления отраслью  – создание системы фондов  ОМС и страховщиков. В соответствии  с Законом часть функций должна  перейти от органов управления  здравоохранением к фондам ОМС  (управление финансированием основной части медицинской помощи) и страховщикам.

         Фонды обязательного медицинского страхования – это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

         Основные цели создания фондов  ОМС – сохранение принципов  общественного финансирования и  создание инструментов, позволяющих  осуществлять государственное управление  объединенными источниками общественного  финансирования в части системы  ОМС. 

          Система фондов ОМС призвана  обеспечить сохранение права  каждого гражданина на получение  медицинской помощи по потребности  вне зависимости от уровня  благосостояния, места проживания  и работы, а также предотвращение  отбора страховыми медицинскими  организациями «выгодных» клиентов.

          Основная функция фондов –  создание условий для выравнивания  объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам по базовой программе ОМС на всей территории страны.

         Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

          Задачи обязательного медицинского страхования:

1. Финансовое обеспечение  прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования;
2. Обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам;
3. Аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС.

         Функции обязательного медицинского страхования:

1. Выравнивание условий деятельности территориальных фондов ОМС по обеспечению финансирования программ ОМС;
2. Финансирование целевых программ в рамках ОМС;
3. Контроль за рациональным использованием финансовых средств системы ОМС;
4. Разрабатывает и, в установленном порядке вносит, предложение о размере взносов в ОМС;
5. Выделяет средства территориальным фондам ОМС для выполнения программ ОМС;
6. Вносит предложения по совершенствованию законодательных нормативных актов по вопросам ОМС;
7. Участвует в разработке базовой программы ОМС граждан.

         Стратегическим направлением деятельности фондов ОМС является обеспечение исполнения на территории Российской Федерации Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также развитие и совершенствование нормативно-методической базы ОМС.

         Во исполнение установленных функций, фонды ОМС осуществляют аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС, выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС в рамках базовой программы ОМС путем направления в территориальные фонды ОМС финансовых средств на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС,  национальный проект «Здоровье», пилотный проект в субъектах Российской Федерации, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения.

          Расходование средств фондов ОМС осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством, регламентирующим его деятельность, в соответствии с бюджетом, утвержденным федеральным законом.                

       Финансовые средства фондов обязательного  медицинского страхования находятся  в государственной собственности  и не входят в состав федерального  и регионального бюджетов.

        Фонды ОМС формируются за счет:

1. Части страховых взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых Федеральным Собранием РФ;
2. Ассигнований из федеральных и региональных бюджетов на выполнение программ ОМС;
3. Добровольных взносов юридических и физических лиц;
4. Доходов от использования временно свободных финансовых средств фондов.

          Финансовые средства в фонды  перечисляются предприятиями, организациями,  учреждениями и иными хозяйствующими  субъектами независимо от форм  собственности в соответствии  с Положением об уплате страховых  взносов в Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС.

          Страховые взнос устанавливаются  как ставки платежей по обязательному  медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнением медицинского  страхования и деятельность страховой  медицинской организации.

          Страховые взносы на ОМС неработающего  населения осуществляют правительства  республик РФ, органы государственного  управления краев, областей, автономных  округов и автономных областей, местные администрации за счет  средств, предусматриваемых в  соответствующих бюджетах при их формировании на соответствующие годы с учетом индексации цен.

           Страховые взносы на обязательное  медицинское страхование для  бюджетных учреждений и организаций,  а также нерентабельных государственных  предприятий осуществляется за  счет средств соответствующих  бюджетов.

          Размер страхового взноса на  ОМС определен Законом о едином  социальном налоге. Его базовая  ставка установлена в размере  3,1%, в том числе в федеральный  фонд – 1,1% и территориальные  фонды – 2,0%.

          Источники финансирования фонда  ОМС:

• бюджетные средства;
• взносы работодателей на ОМС;
• средства населения;
• средства ведомств и предприятий на содержание ведомственных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Рисунок 1 – Система финансового обеспечения фонда ОМС

           В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

 Таблица 1 - Сравнительные показатели развития обязательного медицинского страхования в 2008 – 2009 гг., млрд. руб.       

          В  2009 году в Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8142 медицинских учреждений, (на 52 медицинских организаций больше, чем в 2008 году).

          В медицинские организации поступило 491, 5 млрд. рублей (в 2008 г.- 419,2 млрд. рублей), в т.ч. на оплату территориальной программы обязательного медицинского страхования 486,0 млрд. рублей. Структура системы ОМС была представлена 84 территориальными фондами ОМС, 106 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 246 филиалами СМО.

          Численность граждан,  застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, составила 142,3 млн. человек; в том числе 58,8 млн. работающих граждан, застрахованных 9 млн. работодателей, и 83,4 млн. неработающих граждан. 

         Страховые медицинские организации осуществляли обязательное медицинское страхование в 82 субъектах Российской Федерации и г. Байконур. В Чукотском автономном округе страховые медицинские организации не работают. 

          Из общей численности застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 14 наиболее крупных страховых медицинских организаций приходится свыше 72 % застрахованных. 

 Таблица 2 – Структура доходов и расходов ОМС, млрд.        

          В структуре поступлений средств основную долю составляют страховые платежи – 457,3 млрд. рублей или 98,0 %. Из них на ведение дела поступило 7,6 млрд. рублей, или 1,6 %. В общей сумме расходов страховых медицинских организаций 451,6 млрд. рублей (97,0%) израсходовано на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

          Расходы на ведение дела составили 7,97 млрд. рублей, что на 0,9 млрд. рублей больше, чем в 2008 году.

          При росте расходов средств на ведение дела в абсолютном выражении, их доля в структуре расходов осталась на уровне 2008 года и составила 1,7%. 

          Основными источниками доходов бюджетов территориальных фондов ОМС являются налоги, в том числе единый социальный налог в части, зачисляемой на счета территориальных фондов ОМС, и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения. 

          В 2009 году в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования поступило 551,5 млрд. рублей, что на 14,5 млрд. рублей (2,7%) больше, чем в 2008 году. Поступления налоговых платежей составили 162,3 млрд. рублей (в том числе единого социального налога – 153,1 млрд. рублей), что на 140 млн. рублей меньше, чем в 2008 году. Поступление средств на обязательное медицинское страхование неработающего населения (с учетом пеней и штрафов) по сравнению с 2008 годом возросло на 11,9 % и составило 200,9 млрд. рублей. 

           В 2009 году поступление налоговых платежей в среднем по Российской Федерации на одного работающего гражданина составило 2 682,6 рубля; страховых взносов на одного неработающего - 2445,7 рубля. 

2. Модели  системы фондов обязательного  медицинского страхования

         В систему фондов ОМС входят  Федеральный фонд ОМС (ФФОМС)  и территориальные фонды ОМС (ТФОМС), а также страховые медицинские организации.       

         Федеральный фонд обязательного медицинского страхования реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

         Федеральный фонд ОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и уставом Федерального фонда ОМС.

       Федеральный фонд ОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением.

       Федеральный фонд ОМС является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца.

       Деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства РФ.

        Председателем Федерального фонда обязательного медицинского страхования является Юрин Андрей Владимирович.