Особенности обязательного медицинского страхования РФ

Тема курсовой работы: Особенности  обязательного медицинского страхования  РФ.

Содержание

Введение 3

Глава 1 Основные понятия обязательного медицинского страхования 5

1.1 Сущность  обязательного медицинского страхования 5

1.2 Основные  принципы осуществления обязательного  медицинского страхования 6

1.3 Объект  и субъект обязательного медицинского  страхования и основания возникновения прав и обязанностей участников ОМС 7

Глава 2. Организационно-правовые особенности функционирования Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации 12

2.1 Задачи и функции Федерального фонда обязательного медицинского страхования 14

2.2 Финансирование Федерального фонда обязательного медицинского страхования 15

Заключение 24

Список литературы 25

Введение

На сегодняшний день медицинское  страхование является формой социальной защиты интересов населения в  охране здоровья и составной частью системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов явилось  первым организационным шагом в  попытке реформирования системы  социального страхования в России.

С 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», принятый Государственной  Думой 29 ноября 2010 года №326-ФЗ, который  регулирует отношения, возникающие  в связи с осуществлением обязательного  медицинского страхования, определяет правовое положение субъектов и  участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения  их прав, обязанностей и ответственности, связанные с уплатой страховых  взносов на обязательное медицинское  страхование неработающего населения.

В результате реформы системы социального  страхования были определены следующие  основные цели:

–  формирование различных видов социального страхования и его разветвленной инфраструктуры;

–  построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных особенностей;

–  обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования;

– осуществление социального страхования структурами, не находящимися в непосредственном ведении государства;

–  развитие механизмов самоуправления и саморегуляции в страховых структурах.

В курсовой работе раскрыта тема особенностей обязательного медицинского страхования  РФ. Тема работы является очень актуальной на сегодняшний день, ведь новый  Федеральный закон центральным  звеном системы обязательного медицинского страхования определяет гражданина – застрахованное лицо. Закон направлен  на усиление гарантий и прав застрахованных граждан РФ на получение качественной бесплатной медицинской помощи.

Целью работы является рассмотрение особенностей обязательного медицинского страхования. Для достижения поставленной цели, в работе были выделены следующие  задачи:

- охарактеризовать основные понятия обязательного медицинского страхования;

- раскрыть сущность обязательного медицинского страхования в России;

- изучить объект и субъект обязательного медицинского страхования и основания возникновения прав и обязанностей участников;

- исследовать организационно-правовые особенности функционирования Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.

В качестве источников литературы при  написании курсовой работы использовались Федеральный закон N 326-ФЗ от 29  ноября 2010  года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в ред. Федеральных законов от 14.06.2011 N 136-ФЗ, от 30.11.2011 N 369-ФЗ, от 03.12.2011 N 379-ФЗ, от 28.07.2012 N 133-ФЗ, от 01.12.2012 N 213-ФЗ, от 11.02.2013 N 5-ФЗ), Доможиров А.З., Черник Д.Г. «Медицинское страхование и платные услуги», Самсонов И.Ф., Баранникова Н.П. «Об обязательном медицинском страховании. Сборник нормативных документов. С правовым комментарием», Толмачев Т. Р. «Медицинское страхование в Российской Федерации» и труды других авторов.

Глава 2. Организационно-правовые особенности функционирования Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

Фонды как таковые выступают  одним из элементов финансовой системы  страны в широком смысле этого  понятия. В свою очередь, одним из звеньев общегосударственных финансов являются внебюджетные фонды, в состав которых и входит Фонд обязательного  медицинского страхования.

Внебюджетные фонды –  это «средства федерального правительства  и местных властей, связанные  с финансированием расходов, не включаемых в бюджет». Помимо этого, внебюджетные фонды – это «специфическая форма  образования и использования  финансовых ресурсов, привлекаемых для  финансирования ряда общественных потребностей на основе организационной самостоятельности  фондов» [3, стр. 194].

Таким образом, фонды обязательного  медицинского страхования можно  определить как финансовые средства государственной системы обязательного  медицинского страхования, формируемые  за счёт отчислений страхователей с  целью обеспечения предоставления застрахованным лицам требующейся  им медицинской помощи.

С организационно-правовой точки зрения фонды являются самостоятельными государственными некоммерческими  финансово-кредитными учреждениями. При  этом территориальные фонды обязательного  медицинского страхования создаются  местными органами власти, а Федеральный  фонд – Федеральным Собранием  и Правительством Российской Федерации. Соответственно, этим же органам они  подотчётны в своей деятельности.

Освобождаются от уплаты страховых  взносов на обязательное медицинское  страхование общественные организации  инвалидов и находящиеся в  их собственности предприятия и  учреждения, созданные для осуществления  уставных целей этих организаций. Страховые  взносы начисляются по отношению  к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной  форме, в том числе по договорам  гражданско-правового характера. Не надо платить взносы с выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных выплат, призовых наград, дивидендов и некоторых других. Суммы  начисленных взносов уплачиваются в фонды обязательного медицинского страхования ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца.  Плательщиками  страховых взносов в фонды  обязательного медицинского страхования  являются:

• предприятия, организации, учреждения;
• филиалы и представительства иностранных юридических лиц;
• крестьянские (фермерские) хозяйства;
• граждане, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица;
• граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой, адвокаты, частные детективы, частные охранники, нотариусы;
• граждане, использующие труд наёмных работников.

Платежи на обязательное медицинское  страхование неработающего населения (детей, учащихся и студентов дневной  формы обучения, пенсионеров, зарегистрированных должным образом безработных) производятся органами исполнительной власти с учётом территориальных программ ОМС в  пределах средств, предусмотренных  в соответствующих бюджетах на здравоохранение (Федеральный закон от 24 марта 2001 года № 33-ФЗ «О введении в действие части второй Налогового кодекса  Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные  акты Российской Федерации о налогах»). Сроки уплаты страховых взносов  определены специальным Положением о порядке уплаты страховых взносов  в Федеральный и территориальный  фонды обязательного медицинского страхования.

2.1 Задачи и функции Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования является, как уже было отмечено, юридическим  лицом, подотчётным Правительству  РФ. Он является государственным некоммерческим учреждением. Его основные задачи сводятся к следующим:

• финансовое обеспечение установленных законодательством прав граждан на медицинскую помощь;
• обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объёма и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
• аккумулирование финансовых средств Фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

Вторая задача («обеспечение финансовой устойчивости системы  обязательного  медицинского страхования») подразумевает  возложенную на Федеральный фонд задачу выравнивания условий деятельности территориальных фондов по финансированию программ ОМС. Это выравнивание обеспечивается путём перераспределения средств  в форме субвенций территориальным  фондам, у которых собственные  доходы не покрывают расходы по программе  обязательного медицинского страхования. В последние годы, когда система  обязательного медицинского страхования  в основном сформировалась, на долю субвенций территориальным фондам приходилось около 85% расходов Федерального фонда. Остальные средства направлялись на финансирование материально-технического и лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения федерального значения, компьютеризации системы ОМС, текущее  содержание исполнительной дирекции Фонда.

Среди других, не менее важных функций Федерального фонда, кроме  аккумулирования его средств, можно  назвать такие: [1, стр. 111]:

• сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы обязательного медицинского страхования;
• контроль за рациональным использованием финансовых средств системы обязательного медицинского страхования;
• внесение предложений о страховом тарифе взносов на обязательное медицинское страхование;
• участие в создании территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
• организация подготовки специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
• организация научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования.

2.2 Финансирование Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Финансовые средства Фонда  являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Финансовые средства Фонда образуются за счёт:

• части страховых взносов хозяйствующих субъектов и других организаций на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых федеральным законом;
• ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;
• добровольных взносов юридических и физических лиц;
• доходов от использования временно свободных финансовых средств;
• нормированного страхового запаса Фонда;
• поступлений из других источников.

Что касается финансового  механизма Фонда, то важно отметить, что его временно свободные финансовые средства размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных  государственных ценных бумаг. Это  делается для защиты их от инфляции и получения фондами дополнительных доходов, которые направляются на финансирования, которые осуществляются в соответствии с задачами Фонда.

Затраты на содержание Фонда, создание и поддержание его материально-технической  базы осуществляются в пределах средств, предусмотренных на эти цели его  бюджетом. Финансовые средства, не израсходованные  в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из федерального бюджета на следующий  год не учитываются.

Фонд ежегодно разрабатывает  бюджет и отчёт о его исполнении, которые по представлению Правительства  РФ утверждаются федеральным законом. Управление Фондом осуществляется коллегиальным  органом – правлением и постоянно  действующим исполнительным органом  – директором. Контроль за деятельностью  Федерального фонда осуществляет ревизионная  комиссия. Правление Федерального фонда  по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую  проверку деятельности фонда.

Территориальные фонды обязательного  медицинского страхования создаются  законодательными и исполнительными  органами власти субъектов РФ. Финансовые средства и имущество всех фондов обязательного медицинского страхования  находятся в федеральной собственности. Порядок формирования фондов и средств  целевого назначения является единым для всех территориальных фондов, включая их филиалы.

Территориальные фонды обязательного  медицинского страхования выполняют  следующие основные функции в  области финансово-кредитной деятельности и контроля за рациональным использованием средств в системе ОМС:

• аккумулируют финансовые средства для финансирования ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями;
• выравнивают финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательного медицинского страхования;
• предоставляют кредиты, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;
• предоставляют Федеральному фонду информацию о финансовых ресурсах системы ОМС и другую информацию в пределах своей компетенции.

Финансовые средства территориального фонда обязательного медицинского страхования подразделяются на две  основные группы:

1) фонды и резервы, обеспечивающие  функционирование системы ОМС,  в том числе фонд финансовых  средств ОМС, направляемых на  финансирование территориальной  программы ОМС и нормированный  страховой запас;

2)  фонды и средства  целевого назначения, формируемые  за счёт средств, направляемых  на содержание исполнительной  дирекции территориального фонда  ОМС.

Финансовые средства территориального фонда образуются за счёт:

1. страховых взносов предприятий на обязательное медицинское страхование;
2. платежей, предусматриваемых органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на ОМС неработающего населения;
3. сумм, принимаемых в счёт погашения задолженности по уплате страховых взносов на основании взаимозачётов;
4. доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса территориального фонда;
5. финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, страховых медицинских организаций, медицинских учреждений и других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессных, штрафных и иных требований; добровольных взносов юридических и физических лиц и других поступлений.

Финансовые средства Территориального фонда, как и Федерального, являются целевыми, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Выравнивание финансовых ресурсов, предназначенных для проведения обязательного медицинского страхования, производится путём перераспределения  средств Территориального фонда  филиалам в размере, обеспечивающем достижение установленного по территории среднедушевого норматива. Норматив устанавливается  исполнительным директором по согласованию с правлением Территориального фонда.

Для выполнения своих задач  и функций Территориальный фонд может создавать в городах  и районах свои филиалы. Эти филиалы  осуществляют контроль за сбором страховых  взносов со всех страхователей-плательщиков, передают финансовые средства в соответствии с дифференцированным подушевым  нормативам страховщикам (страховым  медицинским организациям), осуществляющим медицинское страхование местных  граждан, в установленном порядке  производят отчисления финансовых средств  в Территориальный фонд [1, стр. 206].

Контроль за деятельностью  Территориального фонда осуществляет ревизионная комиссия. Правление  Территориального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает  аудиторскую проверку фонда. Отчёт  о доходах и расходах Территориального фонда, а также о результатах  его деятельности ежегодно заслушивается  соответствующими органами законодательной (представительной) и исполнительной власти.

В 2003 году системе обязательного  медицинского страхования в России исполнилось 10 лет. Её становление, как  известно, было чрезвычайно трудным, и связано это было, как отмечают исследователи [11, стр. 62], не только с  недостатком финансовых средств, получаемых за счёт взносов в фонды ОМС, но и с насильственным характером изменения  действующей парадигмы революционным  путём, что и привело к возникновению  целого ряда организационных, правовых и экономических трудностей на фоне скрытого и явного сопротивления  ранее действующих структур здравоохранения. В результате полный переход на систему  ОМС оказался невозможным, и сейчас в России действует компромиссная, бюджетно-страховая модель здравоохранения, предусматривающая сохранение государственного финансирования медицинских учреждений, которое дополняется внебюджетными  источниками в виде страховых  взносов работодателей и страховых  платежей органов исполнительной власти субъектов РФ на обязательное медицинское  страхование неработающего населения.

Тем не менее, результаты развития системы обязательного медицинского страхования очевидны. В настоящее  время основные институты системы  ОМС созданы и функционируют  в каждом регионе страны. Так, по данным, предоставленным Федеральным  фондом ОМС [19, стр. 6],  в 2001 году структура  системы обязательного медицинского страхования была представлена Федеральным  фондом ОМС, 91 территориальным фондом (по числу субъектов РФ + в г. Сарове и г. Байконуре), 1129 их филиалами, из которых 516 выполняли функции страховщиков. В эту организационную структуру  также входили 362 страховые медицинские  организации (СМО) и 7630 самостоятельных  лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Помимо этого, в системе ОМС  работали 16 232 ЛПУ, входящих в другие учреждения.

По состоянию на 01.01.2001 г. в Российской Федерации страховыми медицинскими организациями было застраховано 137,3 млн. человек, из них 133,9 млн., что  составляет около 94% всех россиян, были обеспечены полисами.

Однако проблема финансовой устойчивости системы обязательного  медицинского страхования продолжает оставаться крайне острой. Существует целый ряд причин, порождающих  недостаточно высокий уровень обеспеченности населения медицинской помощью  за счёт средств обязательного медицинского страхования. К их числу можно  отнести такие причины макроэкономического  уровня, как [11, стр. 62]:

• низкая доля затрат на здравоохранение в структуре ВВП;
• сокращение налогооблагаемой базы за счёт снижения занятости и доходов в официальном секторе экономики;
• увеличение доли нетрудоспособного населения.

Помимо этой группы причин можно выявить и другие причины, в частности низкий уровень организации  ОМС, а именно: достаточно низкие ставки тарифов страховых взносов и  платежей; задолженность органов  исполнительной власти по платежам на ОМС неработающего населения; сокращение нормированных страховых запасов.

В то же время финансовая устойчивость системы ОМС является, несомненно, залогом стабильности всей отечественной системы здравоохранения, основой обеспечения прав граждан  на бесплатную медицинскую помощь.

Основной источник поступления  средств в систему обязательного  медицинского страхования – соответствующие  средства единого социального налога предприятий и организаций за работающих граждан.

Проблемы, стоящие перед  отечественной медициной, настолько  серьёзны, что необходимо последовательное, но твёрдое реформирование сферы  здравоохранения в РФ. Сейчас источниками  её финансовых ресурсов являются:

1. средства бюджетов всех уровней;
2. средства государственных и общественных организаций, предприятий;
3. личные средства граждан;
4. безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;
5. доходы от ценных бумаг;
6. кредиты банков и других кредиторов;
7. другие источники.

Из перечисленных средств  формируются самостоятельные фонды  здравоохранения и фонды медицинского страхования. Финансовые ресурсы государственной, муниципальной систем здравоохранения  предназначены для реализации единой политики в области охраны здоровья населения. Финансовые средства государственной  системы обязательного медицинского страхования формируются за счёт отчислений страхователей на ОМС. Именно так расшифровывается на практике понятие  «бюджетно-страховая модель здравоохранения».

Главная проблема, о которой  вот уже много лет говорят  все медицинские работники страны, - это недостаточность финансирования здравоохранения в России. Следовательно, чтобы добиться большей эффективности  отечественного здравоохранения, нужно  прежде всего обратить внимание на финансовые аспекты реформирования сферы здравоохранения [4, стр. 477]:

• сбалансирование государственных гарантий обеспечения населения медицинской помощью с финансовыми возможностями государства;
• обеспечение устойчивости и прозрачности многоканальной системы финансирования сферы здравоохранения;
• внедрение механизмов финансового планирования и оплаты медицинской помощи, стимулирующие рост эффективности использования ресурсов в здравоохранении;
• завершение перехода к преимущественно страховой форме мобилизации финансовых средств для здравоохранения и к страховому финансированию медицинских организаций;
• увеличение государственного финансирования здравоохранения через систему ОМС;
• реструктуризация сети медицинских организаций;
• вывод из системы общественного здравоохранения финансово необеспеченных учреждений;
• усиление государственного регулирования платной медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях.

Проблему координации  действий органов власти разных уровней  друг с другом и с субъектами РФ предполагается решить путём введения системы комплексного территориального планирования в здравоохранении  и пересмотром механизмов управления фондами обязательного медицинского страхования. Так, для повышения  рациональности использования бюджетных  и страховых средств, направляемых в здравоохранение, необходимо обеспечить согласованную политику органов  управления здравоохранением и фондов ОМС. Средства фондов обязательного  медицинского страхования формируются  как страховые платежи, и при  распределении этих средств фонды  фокусируются в первую очередь на обеспечении необходимых объёмов  медицинской помощи, а не на обеспечении  загрузки существующей сети.

На сегодняшний день необходимым является создание устойчивой финансовой основы для оказания населению бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС. Необходимо решить такие проблемы, как нечёткость правовой базы (ряд положений Закона об ОМС 1993 года, оставшегося без изменений, расходится с законодательными актами, принятыми в более поздний период), отсутствие управления и контроля за основными финансовыми средствами ОМС со стороны федеральных ведомств и др. В связи с этим необходим поиск эволюционных, поэтапных механизмов реформирования ОМС.

Модернизация системы  финансирования обязательного медицинского страхования должна включать задачу по расширению и укреплению финансовой базы ОМС. Одним из способов решения  этой задачи, по мнению учёных [13, стр.4], является дополнительная децентрализация  источников страховых взносов на неработающее население путём расширения круга страхователей. Первым шагом  в данном направлении может стать  наделение Пенсионного фонда  Российской Федерации как финансово-устойчивого  субъекта, обладающего полной информацией  о данной категории населения, основанной на песонифицированном учёте, наряду с  уже существующими у него функциями  страховщика по обязательному пенсионному  страхованию, полномочиями страхователя по ОМС такой категории, как неработающие пенсионеры, что даёт возможность  дополнительного привлечения финансовых средств для ОМС 28,8 млн. граждан.

Таким образом, работа по совершенствованию  финансирования системы ОМС и  в первую очередь оптимизации  деятельности фондов обязательного  медицинского страхования  продолжает активно вестись как в научных  кругах, где разрабатываются теоретические  предложения и схемы, так и  среди практиков, предлагающих свои варианты решения проблем на основе собственного опыта работы. И несомненная  важность этих разработок объясняется  важностью сферы, в области которой  они ведутся, ведь от решения накопившихся в российской медицине проблем (и  прежде всего финансовых) зависит, в  конечном счёте, эффективность всей отечественной системы здравоохранения.

Заключение

Обязательное медицинское  страхование является частью государственной  системы социального страхования. Договор обязательного медицинского страхования - это договор, в соответствии с которым застрахованные граждане имеют право на получение медицинских  услуг. Перечень и объем таких  услуг устанавливаются территориальными программами обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного  медицинского страхования.

В данной курсовой работе подробно исследована  тема Обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. В работе изложены такие вопросы, как основные понятия обязательного медицинского страхования и сущность обязательного медицинского страхования в России, также в работе  приведены организационно-правовые особенности функционирования Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, представляемой за счёт средств  обязательного медицинского страхования  в объёме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования.